Коматозные состояния. Патогенетические механизмы, принципы, классификации, клинические проявления
( лек+ инетрент)КОМАТОЗНЫЕ И БЛИЗКИМ К НИМ СОСТОЯНИЯМ.
Кома- 1. Патологическое состояние, которое характериз.полной утратой сознания 2.Никакими внешними возд-ми нельзя вернуть это сознание.
Для медика сознание имеет 2 стороны:
1) Содержание сознания (психологи)
2) Состояние сознания (психофизиология) – функциональное состояние мозга
Функцион.состояние – общий режим работы мозга.
4 функцион.состояния мозга:
1) Напряжённое бодрствование
2) Расслабленное бодрствование
3) Медленный сон
4) Быстрый сон
Открытие активирующих и деактивирующих систем мозга Мегуном и Моруцци.
РФ – сеть из нейронов, наход. в дорсальных отделах ствола, это неспецифич.стр-ры, от них идут мощные пути во все отделы мозга, в первую очередь к коре мозга, эта сис-ма регулир.параметр, лежащий в основе сознания и этот параметр получил название активация мозга.
Неспецифические регулирующие.
Наиболее высокий уровень активации напряжённое бодрствование, низкая активация во время медленного сна. Быстрый сон стоит особняком.
Сознание вкл. 2 компонента – активацию и содержание сознания. За содержание сознания отвечают сложнейшие нейронные контуры.
Снижение активации мозга, угнетение сознания. По степени угнетения сознания можно выдел.неск.уровней:
1) Оглушение (человек что-то восприним.из внешн.среды, но воспр-е ограничив.пределами комнаты, двигат.активность заторможенная, односложные ответы)
2) Сопор (минимальные эл-ты сознания сохран., больные не реагир.на словесные обращения, неподвижны, безусловные рефлексы сохранны-зрачковые рефлексы на свет, роговичные реакции на болевые раздражения, сохранны глубокие рефлексы на верхних и нижних конечностях)
3) Кома – наиболее глубокое выключение сознания, при котором угасают как условные. Так и безусловные рефлексы.Выявл.патологич.стопные рефлексы –рефлекс бабинского.
Классификация. По происхождению различают три основных варианта коматозных состояний :
• тяжелое одно– или двустороннее очаговое поражение больших полушарий головного мозга (гематома, инфаркт, абсцесс, опухоль) с влиянием на диэнцефально-стволовые структуры-
• значительное первичное повреждение ствола мозга (инфаркт, гематома, опухоль) или его вторичное повреждение вследствие давления различных образований мозжечка-
диффузная двусторонняя дисфункция коры больших полушарий и ствола головного мозга (различные виды метаболических и гипоксических энцефалопатий, воспалительные заболевания головного мозга и его оболочек). Предложен ряд отечественных и зарубежных классификаций ком: шкала Глазго, шкалы Н.К. Боголепова (4 степени коматозных состояний) и др. В основе этих классификаций лежит оценка уровня сознания, двигательной активности больного, состояния вегетативных и других функций.
В самой коме выдел.неск.стадий (Боголепов):
Тяжелая кома предшествует развитию терминального состояния.
По глубине поражения функций головного мозга различают четыре степени тяжести комы.
Кома I степени. Сознание отсутствует. Сухожильные рефлексы снижены. Реакция зрачков на свет вялая. Больной не отвечает на вопросы, не реагирует на звук и свет. Болевая чувствительность сохранена и проявляется защитной реакцией на болевое раздражение.
Кома II степени. Глубокая утрата сознания с отсутствием всех видов чувствительности, реакции зрачков на свет. Нарушение акта глотания и функции тазовых органов - непроизвольное мочеиспускание, дефикация. Появляются патологические типы дыхания - Чейна-Стокса, Бийота, Куссмауля.
Кома III степени. Полное угнетение рефлексов, мышечная атония, сердечно-сосудистые нарушения в виде гипотонии, аритмий. Грубые расстройства дыхания.
Кома IV степени. Полная арефлексия, атония мышц, расширение зрачков, критическая гипотония, пульс на периферических артериях не пальпируется. Постепенный переход в преагональное состояние.
3 механизма нарушения сознания:
А.Двустороннее диффузное поражение коры ГМ. Приводит к нарушению сознания, несмотря на сохранность механизмов активации. Чаще это наблюд. при диффузной гипоксии мозга.
Б. Поражение ствола ГМ, нарушающее функцию ВАРС. Состояние корковых механизмов созннаия в этом случае проверить невозможно, т.к. в результате выключения развив. беспробудный патологический сон.Поражение ствола может быть обусловлено:
1. Первичные повреждения
Шкала комы Глазго.
Ответ на внешние стимулы ключ к оценке глубины утраты сознания.
Если пациент понимает хотя бы элементарные вещи, то это не кома.
Неспецифич.реакция – открывание глаз на звуки, реакция на боль.
Исп.давление на надкостницу или суставы ( давление у внутр.угла орбиты).
Ущемление фаланг пальцев, ущемление соска у женщин – при неглубоком угнетении речевая, двигательная: адекватная и неадекватная.
Кома (сопа) – глубокий сон, препарат сополитики.
2. Вторичные повреждения вследствие смещения внутричерепных структур, например височно-тенториального или мозжечкового вклинения Сдавление ствола мозга нередко сопровождается натяжением и перекручиванием его сосудов, что приводит к нарушениям кровоснабжения с необратимыми повреждениями (например, геморрагиями Дюре).
В. Сочетание стволового и двустороннего коркового поражения чаще всего встречается при отравлениях и метаболических энцефалопатиях. В зависимости от токсического вещества и выраженности метаболических нарушений преобладает корковое или стволовое поражение.
Шкала комы Глазго:
Открывание глаз
? Произвольное — 4 балла
? Как реакция на голос — 3 балла
? Как реакция на боль — 2 балла
? Отсутствует — 1 балл
Речевая реакция
? Больной ориентирован, быстрый и правильный ответ на заданный вопрос — 5 баллов
? Больной дезориентирован, спутанная речь — 4 балла
? Словесная окрошка, ответ по смыслу не соответствует вопросу — 3 балла
? Нечленораздельные звуки в ответ на заданный вопрос — 2 балла
? Отсутствие речи — 1 балл
Двигательная реакция
? Выполнение движений по команде — 6 баллов
? Целесообразное движение в ответ на болевое раздражение (отталкивание) — 5 баллов
? Отдёргивание конечности в ответ на болевое раздражение — 4 балла
? Патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение — 3 балла
? Патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение — 2 балла
? Отсутствие движений — 1 балл
Интерпретация полученных результатов
? 15 баллов — сознание ясное
? 10—14 баллов — умеренное и глубокое оглушение.
? 9—10 баллов — сопор.
? 7—8 баллов — кома-1.
? 5—6 баллов — кома-2
? 3-4 балла — кома-3
3 основных типа супратенториальных смещений мозга:
1. Вклинение поясной извилины – прибоковом смещении полушария поясная извилина образует грыжевидное выпячивание под серповидный отросток
2. Транстенториальное вклинение при смещении полушарий книзу, при этом происх.смещение диэнцефальной области и прилежащих отделов среднего мозга через тенториальную вырезку.Последовательные стадии.
3. Вклинение крючка гиппокампа – при объёмном процессе в височной доле или ср.черепной ямке, при этом крючок гиппокампа выпячив. Над краем намёта мозжечка. Отличительная особенность – раннисм симптомом явл. признаки дисфункции стр-р вне вещ-ва мозга (сдавление нерва).
Меняется характер дыхания – дыхание Чайна-Стокса –периоды гипервентиляции, во время которых глубина дыхания сначала нарастает, а затем убывает, сменяются периодами апноэ различной продолжительности. Дыхание Чейна—Стокса свидетельствует о двустороннем поражении глубинных структур полушарий и базальных ядер или верхней части ствола. Чаще всего дыхание Чейна—Стокса наблюдается не при неврологических, а при соматических заболеваниях (например, при тяжелой сердечной недостаточности). показатель автономной работы ствола мозга, зрачки суживаются, появл.феномен кукольных глаз, появл.патологич.рефлексы.
Смещения мозга выявл.дополнит.методами исследования – ЭЭГ,
Субтенториальные поражения мозга как причины смерти мозга:
Разрушен.парамедианных стр-р РФ ствола мозга
Акинетический мутизм - описан Кайенсом. Киста внутри 3-го желудочка и она наполнялась содержимым, в какое-то время у пациентки наступала полная обездвиженность и она перестала говорить, в то же время она лежала с открытыми глазами и смотрела.
Синдром замыкания – развив. при поражении основании моста ( инфаркт с 2 сторон у основания моста) разруш.все двигат.пути и черепно-мозговые ядра двигательные, остаются только движения глазных яблок и мигание. Больной всё слышит, всё понимает, но отреагировать не может.
Ступоры – наступает обездвиженность и отсутствие речи, реактивный ступор. Депрессивный ступор, истерический ступор.
Аппагический синдром.
Больной обычно наход.на ИВЛ, сохранены стволовые рефлексы – он начин.жевать и глотать пищу, есть ритм сна-бодрствования.Элементы сознания, общения с больным могут быть.
Смерть мозга – С1 ПОГИБАЕТ, а далее СМ полностью сохранён. Обычно смерть наступает из-за сдавливания ствола мозга, перестаёт дыхание, остан.сердце. Если у полости черепа идёт кровоизлияния, то объём полости станов.меньше, давление увеличив. И достиг.уровень артериального давления.
Патогенез. В развитии комы принимают участие различные патогенетические механизмы, специфичные для отдельных заболеваний, приводящих к коме. Вместе с тем имеются общие особенности патогенеза всех видов коматозных состояний: связь развития комы с нарушением функций коры больших полушарий мозга, подкорковых образований и ствола мозга. Особое значение имеют поражение РФ ствола мозга и выпадение ее активирующего влияния на кору больших полушарий, расстройства рефлекторной деятельности ствола мозга и угнетение жизненно важных вегетативных центров. Среди общих основных патогенетических процессов следует подчеркнуть нарушения клеточного дыхания и обмена энергии в головном мозге, к чему приводят гипоксия и изменения микроциркуляции- нарушение всех видов метаболизма, прежде всего окислительного фосфорилирования с уменьшением уровня АТФ и фосфокреатина, нарастание количества АДФ, молочной кислоты и аммиака- изменения осмотических отношений в клеточном и межклеточном пространствах, нарушение обмена калия, натрия, кальция и магния в сочетании с кислотно-основным дисбалансом, развитием ацидоза- нарушение образования и выделения медиаторов в синапсах центральной нервной системы- изменение физико-химических свойств и структуры головного мозга и внутричерепных образований, набухание и отек мозга и мозговых оболочек, повышение внутричерепного давления- нарушение регуляции вегетативных функций, приводящее к дополнительным изменениям метаболизма в мозге и во всем организме, что создает порочный круг в патогенезе комы.В обычных условиях определенный уровень бодрствования поддерживается ретикулярной формацией мозгового ствола и таламуса. В клинических условиях угнетение ретикулярной формации или активности больших полушарий приводит к изменениям сознания. С этих позиций все виды ком имеют «церебральный» характер
Поделиться в соцсетях:
Похожие
