Социальное и медицинское страхование
Видео: Обязательное социальное медицинское страхование в Казахстане
Страховать - предохранять от чего-то неприятного, нежелательного, оберегать, обеспечивать безопасность.Страхование - способ снижения (предотвращения) материальных потерь от рисковых ситуаций, путем выплаты взносов страховой организации, которая берет на себя обязательство возместить возможный ущерб в специально оговоренных случаях.
Страхование является самостоятельным звеном финансовой системы Российской Федерации. Оно выступает в двух обособленных формах: в форме социального страхования и собственно страхования, связанного с непредвиденными чрезвычайными событиями. Страхование в зависимости от объекта страхования подразделяется на две основные отрасли – имущественное страхование и личное страхование. Объектом личного страхования выступают личные блага гражданина, связанные с его жизнью, здоровьем, трудоспособностью. Закон о страховании предусматривает две формы страхования: добровольную и обязательную.
Страхование в целом может осуществляться государственными и не государственными страховыми организациями, быть добровольным и обязательным. Но ответственность по медико - социальному страхованию граждан практически все государства мира берут на себя.
Цели страхования:
2. предохранение от рисковых ситуаций, обеспечение безопасности и защиты граждан
предотвращение материальных потерь от рисковых ситуаций путем выплаты взносов страховой организации, которая берет на себя обязательство возместить возможный ущерб, в специально
3. оговоренных случаях.
Законодательная база: «Закон о страховании граждан»
Социальное страхование – это гарантированная законом социальная защита, возмещение убытков и оказание социальной помощи и услуг. Оно включает в себя гарантию права на труд, заработок, справедливое распределение общественного продукта и др. И выражается в материальном обеспечении за счет государства фондов и граждан (и их семей) в случае нетрудоспособности, инвалидности, смерти, старости и т.д.
Для социального страхования характерно:
1. массовый, обязательный характер
2. гарантированный минимум услуг
3. государственный контроль
4. подчинение общим целям сохранения здоровья и благополучия граждан РФ.
5. многообразие форм материального обеспечения
Система социального страхования защищает граждан от факторов социального риска:
1. болезнь
2. несчастный случай
3. потеря трудоспособности
4. материнство
5. старость
6. безработица
7. смерть родственников
Страховать - предохранять от чего-то неприятного, нежелательного, оберегать, обеспечивать безопасность.
Страхование - способ снижения (предотвращения) материальных потерь от рисковых ситуаций, путем выплаты взносов страховой организации, которая берет на себя обязательство возместить возможный ущерб в специально оговоренных случаях.
Страхование является самостоятельным звеном финансовой системы Российской Федерации. Оно выступает в двух обособленных формах: в форме социального страхования и собственно страхования, связанного с непредвиденными чрезвычайными событиями. Страхование в зависимости от объекта страхования подразделяется на две основные отрасли – имущественное страхование и личное страхование. Объектом личного страхования выступают личные блага гражданина, связанные с его жизнью, здоровьем, трудоспособностью. Закон о страховании предусматривает две формы страхования: добровольную и обязательную.
Страхование в целом может осуществляться государственными и не государственными страховыми организациями, быть добровольным и обязательным. Но ответственность по медико - социальному страхованию граждан практически все государства мира берут на себя.
Цели страхования:
4. предохранение от рисковых ситуаций, обеспечение безопасности и защиты граждан
предотвращение материальных потерь от рисковых ситуаций путем выплаты взносов страховой организации, которая берет на себя обязательство возместить возможный ущерб, в специально
5. оговоренных случаях.
Медицинское страхование - форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, имеющее своей целью гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия (Закон РФ от 28 июня 1991 г. "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации"). При платной медицине данный вид страхования является инструментом для покрытия расходов на медицинскую помощь, при бесплатной медицине - это дополнительный источник финансирования медицинских затрат.
Медицинское страхование- страхование на случай получения медицинской помощи, которое может осуществляться в материальном выражении (МП, оплачиваемая из средств страховых медицинских организаций (СМО) – взносов) и в денежном выражении (выплаты пособий для полного или частичного возмещения средств, потраченных застрахованным на оплату МП).
Страхование здоровья – неотъемлемая часть обязательного медицинского страхования (ОМС), обязательного социального страхования (ОСС) и добровольного медицинского страхования (ДМС) и включает в себя комплексное страхование:
1. Оплата МП
2. Оплата профилактических мероприятий, предотвращающих страховой случай (болезнь, нетрудоспособность, смерть)
3. возмещение потерь при временной нетрудоспособности, инвалидности
4. страхование жизни
2 вида медицинского страхования: ОМС и ДМС
ОМС - носит социальный, не коммерческий, всеобщий, массовый, обязательный характер, является частью системы ОСС. Правила ОМС определяются госструктурами, осуществляется и контролируется государством. Страхователи – работодатели, государство, органы местной исполнительной власти, т.е. юридические лица. Источник средств: взносы работодателей, включаемые в себестоимость продукции (ЕСН), госбюджет. Программа ОМС – гарантированный минимум услуг, определяется МЗ РФ, утверждаются территориальными органами власти. Тарифы устанавливаются государством. Доходы могут быть использованы только для развития основной деятельности - ОМС.
ДМС – финансово - коммерческая деятельность СМО, относящаяся к личному страхованию. Правила ДМС определяются СМО, носит индивидуальный или групповой характер, осуществляется СМО различных форм собственности. страхователи как юридические, так и физические лица (граждане). Источник финансирования - личные средства граждан, прибыль предприятия (1%). Программы, гарантии и тарифы обеспечиваются договором страховщика и страхователя. Доходы от ДМС используются в любой коммерческой и некоммерческой деятельности.
ЗО как отрасль является участником общего экономического рынка.
Сравнительный анализ основных отличительных особенностей добровольного и обязательного медицинского страхования
Видео: Обязательное социальное медицинское страхование (ОСМС)
.
Видео: Обязательное социальное медицинское страхование
Принципиально эти два вида страхования отличаются, но имеют право на существование в новых экономических условиях и должны быть использованы в интересах повышения уровня общественного здоровья, здравоохранения.
Комплексное (полное) страхование здоровья предполагает:
• больничное страхование (стационарное и амбулаторно – поликлиническое, включая оплату оперативных вмешательств
• лекарственное страхование (обеспечение лекарствами за счет страховых фондов)
• стоматологическое страхование
• профилактическое страхование
• реабилитационное страхование
• страхование на случай несчастного случая, травмы
• страхование на случай временной утраты трудоспособности
• страхование на случай стойкой утраты трудоспособности
• репродуктивное страхование женщин
• экологическое страхование
• страхование детей от несчастных случаев
• страхование жизни (по достижению какого – то возраста выплачивается страховка)
Правовые основы (они являются ведущими) медицинского страхования включает следующие основные документы:
• Конституция (основной закон) РФ
• Основы законодательства РФ по охране здоровья населения
• Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР» от 28 июня 1991 г.
• Закон «О внесении изменений и дополнений в закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР» от 2 апреля 1993 г.
• Закон «О страховании» от 27 ноября 1992 г.
• Постановление правительства РФ « О мерах по выполнению Закона РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР» от 23 января 1992 г. № 41
• Постановление правительства РФ «О мерах по выполнению закона РФ «О внесении изменений и дополнений в закон РФ о медицинском страховании» от 11 октября 1993 г. № 1018.
Есть еще ряд постановлений парламента и правительства РФ, нормативных документов отраслевого и территориального значения, значения для введения медицинского страхования.
Субъекты процесса страхования:
В системе медицинского страхования определены 4 носителя юридических прав и обязанностей
1. Застрахованные – гражданине - работники- лица, в пользу которых заключены договоры ОМС. Они являются конечными пользователями результатов деятельности системы ОМС.
2. Страхователи – организации - плательщики – предприятия, которые обеспечивают систему входными финансовыми и информационными ресурсами. Для неработающих – это органы исполнительной власти.
6. Страховщик - СМО- страховая компания -самостоятельный хозяйствующий субъект, юридическое лицо любой формы собственности, обладающее необходимым уставным фондом. СМО оплачивает оказанную застрахованным МП, перечисляя на счета ЛПУ средства за фактически выполненные объемы услуг по установленным тарифам, осуществляют ОМС на некоммерческой основе.
7. Исполнитель – ЛПУ – медицинское учреждение любой формы собственности, оказывающее МП застрахованным согласно договору с СМО.
Всякое взаимодействие между субъектами МС осуществляется на договорной основе, согласно закону «О страховании граждан РФ» и типовым правилам МС. Необходимым условием этого взаимодействия является полномасштабное, без исключений, выполнение договорных обязательств. Все условия взаимодействия между всеми субъектами страхования заранее оговариваются в юридических документах – договорах, которые создаются в 2 экземплярах (для каждой стороны) и заверяются подписями и печатями с обеих сторон.
Для управления деятельностью системы ОМС для обеспечения интересов всех 4 субъектов существуют ТФОМС, которые реализуют гос. политику ОМС.
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ТФОМС) - учреждение, предназначенное для аккумулирования страховых взносов и платежей, обеспечение финансовой стабильности, всеобщности государственной системы ОМС и выравнивание финансовых ресурсов для его проведения. ТФОМС управляется ФФОМС.
Договоры:
1. Договор ОМС - соглашение между страхователем и страховщиком, в котором страховщик обязуется организовать и финансировать предоставление застрахованным медицинскую помощь определенного объема и качества, или иных услуг по МС.
2. Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (МУ)- соглашение между Лечебным учреждением и СМО, на основании которого строятся их отношения по МС. Он определяет условия покупки МУ, качество МП, взаимные обязательства и ответственность сторон.
В условиях ОМС застрахованные вправе выбирать ЛУ- производителя МУ, а СМО вправе заключать договоры с теми ЛУ, чьи услуги наиболее затребованы застрахованными. СМО оплачивает не содержание ЛУ, а конечный результат его деятельности, т.е. фактически оказанную МП надлежащего объема и качества.
Согласно этому договору страховщик поручает, а ЛУ берет на себя обязательство оказывать МП гражданам, которым выдан медицинский полис.
3. Медицинский страховой полис- государственный (по ОМС) или негосударственный (по ДМС) документ подтверждающий право застрахованного на получение бесплатных медицинских услуг в объеме установленном программой. Полис подтверждает факт заключения договора страхования.
4. Типовой договор- соглашение между ТФОМС и СМО, в котором фонд принимает на себя обязательства по финансированию деятельности страховщика в объеме, обеспечивающем выполнение обязательств страховщика по заключенным договорам ОМС.
Объем финансирования ЛУ и его порядок определяется согласно оговоренному тарифу (в ДМС – прейскуранту).
Взаиморасчеты ведутся на основе финансовых документов: счет, счет - фактура, акт выполненных работ, реестр. Все эти документы, образцы их заполнения, правила их ведения оговариваются договором и прилагаются к нему в качестве приложения (пакет документов по страхованию).
Программа ОМС – Основа организации и функционирования ОМС., разработана МЗ и утверждена Советом министров РФ. В программу входит гарантированный минимум медицинских услуг, оплачиваемый из фонда ОМС. На основе базовой программы и, исходя из местных условий, разработаны территориальные программы ОМС, объем которых не может быть меньше базовых.
Статья 2. Субъекты медицинского страхования
В качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.
Страхователями при обязательном медицинском страховании являются органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органы местного самоуправления - для неработающего населения- организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования, - для работающего населения.
(часть вторая в ред. Федерального закона от 23.12.2003 N 185-ФЗ)
Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан.
Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием.
Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.
Правовые основы (они являются ведущими) медицинского страхования включает следующие основные документы:
• Конституция (основной закон) РФ
• Основы законодательства РФ по охране здоровья населения
• Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР» от 28 июня 1991 г.
• Закон «О внесении изменений и дополнений в закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР» от 2 апреля 1993 г.
• Закон «О страховании» от 27 ноября 1992 г.
• Постановление правительства РФ « О мерах по выполнению Закона РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР» от 23 января 1992 г. № 41
• Постановление правительства РФ «О мерах по выполнению закона РФ «О внесении изменений и дополнений в закон РФ о медицинском страховании» от 11 октября 1993 г. № 1018.
Есть еще ряд постановлений парламента и правительства РФ, нормативных документов отраслевого и территориального значения, значения для введения медицинского страхования.
Программа ОМС – Основа организации и функционирования ОМС., разработана МЗ и утверждена Советом министров РФ. В программу входит гарантированный минимум медицинских услуг, оплачиваемый из фонда ОМС. На основе базовой программы и, исходя из местных условий, разработаны территориальные программы ОМС, объем которых не может быть меньше базовых.
Раздел 4. Деятельность медицинских учреждений в системе медицинского страхования
Статья 20. Права и обязанности медицинских учреждений
Медицинскую помощь в системе медицинского страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности, аккредитованные в установленном порядке. Они являются самостоятельно хозяйствующими субъектами и строят свою деятельность на основе договоров со страховыми медицинскими организациями.
По лицензиям медицинские учреждения реализуют программы добровольного медицинского страхования без ущерба для программ обязательного медицинского страхования.
Медицинские учреждения, выполняющие программы медицинского страхования, имеют право оказывать медицинскую помощь и вне системы медицинского страхования.
Медицинские учреждения в системе медицинского страхования имеют право на выдачу документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность застрахованных.
Статья 21. Лицензирование и аккредитация медицинских учреждений
Лицензирование - это выдача государственного разрешения медицинскому учреждению на осуществление им определенных видов деятельности и услуг по программам обязательного и добровольного медицинского страхования. Лицензированию подлежат все медицинские учреждения независимо от форм собственности.
Лицензирование проводят лицензионные комиссии, создаваемые при органах государственного управления, городской и районной местной администрации из представителей органов управления здравоохранением, профессиональных медицинских ассоциаций, медицинских учреждений, общественных организаций (объединений).
Аккредитация медицинских учреждений - определение их соответствия установленным профессиональным стандартам. Аккредитации подлежат все медицинские учреждения независимо от форм собственности.
Аккредитацию медицинских учреждений проводят аккредитационные комиссии, создаваемые из представителей органов управления здравоохранением, профессиональных медицинских ассоциаций, страховых медицинских организаций.
Аккредитованному медицинскому учреждению Советы Министров республик в составе Российской Федерации, органы государственного управления автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местная администрация выдают сертификат.
(в ред. Закона РФ от 02.04.1993 N 4741-1)
Статья 22. Программы обязательного медицинского страхования
Базовую программу обязательного медицинского страхования разрабатывает Министерство здравоохранения Российской Федерации и утверждает Совет Министров Российской Федерации. На основе базовой программы Советы Министров республик в составе Российской Федерации, органы государственного управления автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местная администрация утверждают территориальные программы обязательного медицинского страхования. Объем и условия оказания медицинской помощи, предусматриваемые территориальными программами, не могут быть ниже установленных в базовой программе. (в ред. Закона РФ от 02.04.1993 N 4741-1)
Статья 23. Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по медицинскому страхованию
Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) - это соглашение, по которому медицинское учреждение обязуется предоставлять застрахованному контингенту медицинскую помощь определенного объема и качества в конкретные сроки в рамках программ медицинского страхования.
(в ред. Закона РФ от 02.04.1993 N 4741-1)
Взаимоотношения сторон определяются условиями договора. Договор должен содержать:
• наименование сторон-
• численность застрахованных-
• виды лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг)-
• стоимость работ и порядок расчетов-
• порядок контроля качества медицинской помощи и использования страховых средств-
• ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству Российской Федерации условия.
(в ред. Закона РФ от 02.04.1993 N 4741-1)
Статья 24. Тарифы на услуги в системе медицинского страхования
Тарифы на медицинские услуги при обязательном медицинском страховании определяются соглашением между страховыми медицинскими организациями, Советами Министров республик в составе Российской Федерации, органами государственного управления автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местной администрацией и профессиональными медицинскими ассоциациями. Тарифы должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений и современный уровень медицинской помощи.
(в ред. Закона РФ от 02.04.1993 N 4741-1)
Тарифы на медицинские и иные услуги при добровольном медицинском страховании устанавливаются по соглашению между страховой медицинской организацией и предприятием, организацией, учреждением или лицом, предоставляющим эти услуги.
Поделиться в соцсетях:
Похожие
