Основные направления раннего выявления гинекологического рака

Видео: Жить Здорово! ПАП-тест – цитологическое исследование шейки матки

А.Э. Протасова1, Р.В. Орлова1- 2, Г.А. Раскин2-3



1Медицинская академия последипломного образования, Санкт-Петербург,

2Городской клинический онкологический диспансер, Санкт-Петербург,

3Клиническая больница №122, Санкт-Петербург

Федеральная целевая программа Российской Федерации предупреждения и борьбы с онкологическими заболеваниями до 2020 года предусматривает снижение смертности от злокачественных новообразований (на 4% до 2012 г., на 15% до 2020 г.) за счет совершенствования методов профилактики, ранней диагностики, обеспечения качества лечения и реабилитации онкологических больных.

Воплощение в жизнь программы «Европа против рака», в странах Евросоюза уже позволила снизить смертность от рака за последние 10 лет на 15%. Например, в странах, где налажен цитологический скрининг рака шейки матки, встречаемость инвазивных форм снизилась на 90%, а смертность – на 60%.

К наиболее часто встречающимся гинекологическим опухолям относятся рак яичников, рак эндометрия и рак шейки матки. Доля их в общей структуре онкологической заболеваемости составляет в США – 13%, в России – 18%, в Санкт-Петербурге – 15%.

Для основных онкогинекологических опухолей сохраняется высокий уровень заболеваемости с тенденцией к росту (рак эндометрия), неудовлетворительные цифры запущенных первичных случаев заболевания (рак шейки матки и яичников), не снижающиеся показатели смертности, что и обуславливает необходимость внедрения новых методов их ранней диагностики.

Понятие «скрининг» (англ. Screening, от screen – просеивать, cортировать, отбирать) подразумевает использование различных тестов или методов исследования с целью выявления бессимптомного процесса. Конечная цель онкологического скрининга – снижение смертности больных, а немедленная цель сводится к обнаружению рака до его клинического проявления.

В профилактике онкогинекологических заболеваний принята концепция трехэтапной системы выявления гинекологического рака.

1. Прескрининг (анкетирование с целью выявления факторов риска).

2. Первичный скрининг (например – цитологические исследование эпителия наружной части шейки матки и цервикального канала).

3. Углубленная диагностика при подозрении на онкопатологию (морфологическая верификация патологического очага).

В настоящее время необходимо акцентировать внимание не только на выявлении начальных форм онкогинекологических заболеваний, но и на формировании групп риска женщин, имеющих наибольшую вероятность заболевания и подлежащих углубленным диагностическим исследованиям или мониторингу с целью отбора лиц, действительно являющихся носителями данной патологии.

Так к предопухолевым процессам относятся интраэпителиальные неоплазии вульвы и шейки матки с риском малигнизации до 90% и 30-50% соответственно. При диагностировании атипической гиперплазии эндометрия риск злокачественной трансформации достигает 50-100%.

Рак эндометрия занимает первое место в структуре онкогинекологической заболеваемости женщин в странах Европы, Северной Америки и в нашей стране. Эта злокачественная опухоль характеризуется гетерогенной природой, что проявляется как на уровне факторов риска, так и патогенеза. Эндокринные элементы составляют, хотя и важную, но лишь часть общей картины и взаимодействуют с комплексом молекулярно-генетических и иных факторов.

К наиболее частым факторам риска развития злокачественных опухолей эндометрия относятся: ожирение, синдром склерокистозных яичников, эстрогенсекретирующие опухоли яичников, облучение органов малого таза, рак молочной железы, толстой кишки или яичников, синдром Линча II (наследственный неполипозный КРР) и прием тамоксифена.

Для раннего выявления рака эндометрия у женщин репродуктивного возраста необходимо сочетание трансвагинального УЗИ и обследование эндометрия методом жидкостной цитологии. Чувствительность только трансвагинального УЗИ у этой категории женщин не превышает 25% из-за возможности развития злокачественного процесса без признаков гиперплазии эндометрия. Дифференциальная диагностика ранних атипических изменений с доброкачественной патологией эндометрия, таких как беспорядочная пролиферация, железистая гиперплазия и др., проводится методом иммуноцитохимического исследования экспрессии белка PTEN, маркера Ki-67, эстрогеновых и прогестиновых рецепторов. В постменопаузальном периоде оправдан скрининг рака эндометрия только методом УЗИ, чувствительность которого превышает 90%, так как наличие рака чаще ассоциируется с признаками гиперплазии эндометрия.

В целях диагностики злокачественных новообразований эндометрия чувствительность цитологическое исследование достигает 98%. Последующее углубленное обследование в любой возрастной группе включает гистероскопию с прицельной биопсией или, при невозможности ее выполнения, – рутинное раздельное диагностическое выскабливание.

Рак шейки матки – злокачественная опухоль, этиологическим фактором которой являются вирусы папилломы человека (ВПЧ) серотипов № 16- 18- 33- 35 и др. Белок Е7 вируса папилломы человека онкогенных серотипов при своем взаимодействии с продуктом гена ретинобластомы приводит к активации пролиферации. Кроме того, данное событие приводит к увеличению экспрессии гена р16(INK4?), что является биомаркером инициации канцерогенеза в эпителии шейки матки.

Наиболее эффективным методом снижения смертности от инвазивного рака шейки матки является проведение популяционного цитологического скрининга в возрасте от 25 до 65 лет – сначала 2 года подряд, а при отрицательных результатах далее каждые 3 года с максимальным охватом женского населения.

В рандомизированном мультицентровом исследовании Ronco М. с соавт. было показано, что мазки, полученные и исследованные традиционным способом, в 10 раз чаще оказываются неинформативными в сравнении с мазками, обработанными методом жидкостной цитологии (10% и 1% соответственно).

В 2002 году жидкостная цитология была рекомендована для использования в скрининге рака шейки матки ASСО и Американским обществом кольпоскопии и цервикальной патологии (2006 Consensus Guidelines for the Management of Women with Cervical Cytological Abnormalities).

Для проведения адекватной жидкостной цитологии важен методически правильный забор материала. Для этого применяется стандартизованная методика, которая заключается в заборе материала двумя щеточками цервикс-браш и цито-браш (в то время как процедура забора материла для традиционной цитологии произвольная). Считается, что использование приспособленных инструментов и средств забора материала недопустимо, так как это приводит к снижению эффективности скрининга, вплоть до нулевых результатов. Внедрение метода жидкостной цитологии повышает информативность цитологического исследования до 10 раз и позволяет провести иммуноцитохимическое исследование экспрессии белка р16ink4?, являющегося биологическим маркером инициации канцерогенеза в эпителии.

В настоящее время пересматривается необходимость скринингового обследования женщин методом ПЦР на инфицированность НРV. Определение вируса НРV различной степени онкогенности возможно только методом Hybrid Capture II.

Метод ПЦР для оценки НРV-статуса запрещен в Европейском союзе и США, ввиду большого количества ложно-позитивных и негативных результатов.

Таким образом, жидкостную цитологию в сочетании с иммуноцитохимическим исследованием p16ink4? необходимо широко внедрять в практику, так как они являются более эффективными в скрининге патологии шейки матки в сравнении с традиционной цитологией и ПЦР-анализом ВПЧ высокого онкогенного риска.

Возможности раннего выявления злокачественных опухолей яичников ограничены в связи со скрытым течением заболевания, крайней агрессивностью опухоли, коротким периодом удвоения опухоли и универсальным характером метастазирования.

УЗИ не позволяет достоверно дифференцировать характер патологических образований яичников, а чувствительность и специфичность СА 125 низка. Скрининг женщин, у которых нет симптомов новообразований яичника, не рекомендуется.

При сочетании наличия объемного новообразования яичников и повышение уровня СА125 – показана диагностическая лапароскопия с морфологической верификацией диагноза (чувствительность 100%).

Внедрение нового маркера НЕ-4 возможно повысит эффективность раннего выявления злокачественных опухолей яичника. В норме белок экспрессируется эпителием респираторного тракта и репродуктивной системы. В результате злокачественной трансформации значительно повышается экспрессия НЕ-4 при серозных опухолях до 93%, в 100% случаев эндометриоидных злокачественных опухолях, у половины пациентов, страдающих светлоклеточными новообразованиями, при раке эндометрия. В случаях муцинозных злокачественных опухолях в 0%.

При СА 125– раке яичников НЕ-4 повышен в 50% случаев.

Женщинам с отягощенным наследственным анамнезом необходимо генетическое обследование мутации BRCA I, BRCA II, СНЕК2, NBS1, CD20, p53, BAT26, K-Ras.

Таким образом, при более активном поиске и, что самое главное, внедрении современных высокочувствительных методов ранней диагностики, возможно, удастся снизить уровень смертности от основных онкогинекологических опухолей.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!