Грыжи поясничных дисков
Видео: Лечебная гимнастика при грыже диска поясничного отдела позвоночника. | Лечебная физкультура | лфк
Клинические данныеЗадняя продольная связка обладает наибольшей прочностью по средней линии. Задне-латеральные отделы кольца могут подвергаться большей нагрузке. Поэтому большинство грыж поясничных дисков (ГПД) наблюдается сзади, несколько в сторону от средней линии, сдавливают нервные корешки, вызывая характерную радикулярную боль.
Для описания степени выпячивания диска на основании секций или оперативных данных используются различные термины: выпячивание, секвестрация, свободный фрагмент и т.д. (см. с.289). Клинически эти различия обычно не имеют большого значения, единственным отличием является «ограниченное выпадение» (см. с.289), при котором можно использовать внутридисковые вмешательства. Характерные данные анамнеза:
1. жалобы часто начинаются с боли в спине, которая через несколько дней или нед постепенно, а иногда и резко переходит в радикулярную боль с уменьшением боли в спине
2. редко удается выявить факторы, усиливающие боль65
3. боль уменьшается при сгибании ноги в бедре и колене
4. больные обычно избегают повышенной двигательной активности, однако длительное пребывание в любом положении (сидя, стоя или лежа) может усиливать боль, поэтому обычно требуется изменение положения через каждые 10-20 мин. В этом отличие от сильной боли, наблюдающейся напр., при закупорке мочеточника, когда больные корчатся от нее
5. боль усиливается при кашле, чихании или натуживании при дефекации: в серии наблюдений66 положительный «симптом кашлевого толчка» наблюдался в 87% случаев
6. мочевые симптомы: частота нарушений мочеиспускания составляет 1-18%67(с.966). В большинстве случаев наблюдаются затруднение мочеиспускания или задержка мочи. Наиболее ранним симптомом может быть понижение чувствительности мочевого пузыря. Позднее нередко наблюдаются симптомы «раздражения»: учащенные позывы, учащенное мочеиспускание (включая ноктурию), повышение остаточного кол-ва мочи. Реже при радикулопатии наблюдаются энурез и недержание мочи68 (замечание: истинная задержка мочи может быть при синдроме конского хвоста, см. ниже). Иногда ГПД может проявляться только мочевыми симптомами, которые могут улучшиться после операции69. Ламинэктомия может улучшить функцию мочевого пузыря, но в этом нельзя быть уверенным
Клинические проявления радикулопатии
Боль в спине как таковая не является существенной жалобой (только у 1% пациентов с острой ПБ имеется ишиас4). Если это единственная жалоба, то необходимо исключить другие причины (см. Поясничная боль, с.870). Ишиас является настолько специфичным симптомом ГПД, что вероятность наличия клинически значимой ГПД при отсутствии ишиаса составляет всего ?1/1000. Исключениями являются центральные грыжи, которые могут вызывать симптомы поясничного стеноза (напр., нейрогенную хромоту) или СКХ.
Сдавление нервного корешка приводит к определенным симптомам разной степени выраженности. Для наиболее часто вовлекаемых корешков описаны характерные синдромы (см. Синдромы нервных корешков ниже).
В серии пациентов, направленных на консультацию к нейрохирургу по поводу боли, иррадиирующей в ногу, двигательные нарушения были у 28% (хотя только 12% указывало мышечную слабость в качестве жалобы), чувствительные нарушения – у 45% и нарушения рефлексов – у 51%71.
Нижеприведенные симптомы могут указывать на сдавление нервных корешков. Чувствительность и специфичность некоторых симптомов у пациентов с ишиасом приведена в табл. 11-8.
Табл. 11-8.
Чувствительность и специфичность клинических данных грыж поясничных дисков у пациентов с ишиасом1
1. жалобы и симптомы при радикулопатии (см. табл. 11-9, с.297)
A. боль, отдающая вниз по ноге
B. мышечная слабость
C. чувствительные нарушения по дерматомам
D. нарушения рефлексов: умственные факторы могут влиять на симметричность рефлексов
2. положительные симптомы натяжения нервных корешков: включая симптом Лассега (см. ниже)
Табл. 11-9.
Синдромы поясничных дисков
Видео: Лечебная гимнастика при грыже диска в поясничном отделе позвоночника. Полный комплекс упражнений
† рефлекс с полуперепончатой мышцы является ненадежным (не всегда это только корешок L5), при проверке можно также стимулировать и приводящие мышцы
‡ чувствительные нарушения чаще наблюдаются по нижней границе дерматом
Симптомы натяжения нервных корешков
1. симптом Лассега: т.н. тест поднимания выпрямленной ноги. Помогает отличить ишиас от боли в тазобедренном суставе. Методика: пациент лежит на спине, больную ногу поднимают за голеностопный сустав до тех пор, пока не возникнет боль74 (боль должна появиться при угле <60?, при большем угле натяжение нерва увеличивается незначительно). При положительном тесте наблюдается боль или парестезии в зоне распределения боли (появление боли в спине не является положительным симптомом). Для уменьшения угла пациент может выпрямлять бедро (отрывая при этом тазобедренный сустав от поверхности, на которой он лежит). Хотя это и не является частью симптома Лассега, но подошвенное сгибание стопы при поднятой выпрямленной ноге может усиливать боль в результате сдавления нервного корешка. Поднимание выпрямленной ноги вызывает наибольшее напряжение в корешках L5 и S1 и меньшее в L4. Более проксимальные корешки при этом почти совсем не натягиваются. Сдавление нервного корешка приводит к положительному симптому Лассега в ?83% случаев66 (положительный симптом более вероятен у пациентов <30 лет с ГПД75). Симптом может быть положительным при пояснично-крестцовой плексопатии (см. с.527). Замечание: больной может лучше переносить сгибание обоих бедер с выпрямленными коленями (выпрямление колена в положении сидя), чем сгибание только одной «больной» ноги
2. тест Крама: пациент лежит на спине- поднимают «больную» ногу, слегка согнув ее в колене, а затем выпрямляют. Результаты такие же как и при поднимании выпрямленной ноги
3. перекрестное поднимание выпрямленной ноги, т.н. тест Фаерстайна: поднимание выпрямленной «здоровой» ноги вызывает боль на противоположной стороне (при этом требуется поднимание на больший угол, чем на «больной» стороне). Более специфичный, но менее чувствительный тест, чем симптом Лассега (97% пациентов, подвергшихся хирургическому лечению, у которых этот тест был положительным, имели подтвержденную ГПД76). Может коррелировать с более центральным положением грыжи
4. тест растяжения бедра77 или т.н. обратный тест поднимания выпрямленной ноги: пациент лежит на животе, рука исследующего находится на подколенной ямке, колено max согнуто. Тест часто положителен при сдавлении корешков L2, L3 и L4 (т.е. грыжах верхних поясничных дисков) или при крайне латеральных грыжах (также может быть положительным при диабетической бедренной нейропатии или гематоме поясничной мышцы). В этих ситуациях тест поднимания выпрямленной ноги (симптом Лассега) часто отрицательный (т.к. корешки L5 и S1 не вовлечены)
5. симптом тетивы лука: после того, как при поднимании выпрямленной ноги возникла боль, согните колено и опустите стопу на кровать, продолжая удерживать ногу согнутой в тазобедренном суставе. При этом маневре боль, вызванная ишиасом, ослабевает, а боль в тазобедренном суставе остается
6. выпрямление ноги в положении сидя: пациент сидит, оба бедра и колена согнуты под 90?. В этом положении медленно разгибают одно колено. При этом возникает такое натяжение нервных корешков, как и умеренном поднимании выпрямленной ноги
Другие полезные симптомы при радикулопатии
1. тест Патрика: голеностопный сустав помещают на колено другой ноги, а затем ипсилатеральное колено двигают в сторону поверхности, на которой лежит пациент. Это создает напряжение в тазобедренном суставе и обычно не увеличивает истинной компрессии нервных корешков. Тест часто положителен при поражении тазобедренного сустава (напр., вертельный бурсит, см. с.318) или механической ПБ
2. симптом Тренделенбурга: экзаменующий смотрит на таз сзади в то время как стоящий больной поднимает одну ногу. В норме таз должен оставаться в горизонтальном положении. При положительном симптоме таз наклоняется вниз на стороне поднятой ноги, что свидетельствует о слабости мышц, отводящих противоположное бедро (основная иннервация L5)
3. перекрестные приводящие мышцы: при проверке коленного рефлекса мышцы, приводящие противоположное бедро, сокращаются. При повышенном ипсилатеральном коленном рефлексе это может указывать на поражение верхнего мотонейрона (ВМН), а при пониженном – на патологическое распространение, свидетельствующее о возбудимости нервного корешка
Синдромы нервных корешков
В соответствии с нижеприведенными данными ГПД обычно не затрагивает корешок, выходящий на уровне этого промежутка, а сдавливает корешок, который выходит через межпозвонковое отверстие на один уровень ниже (напр., ГПД L5-S1 обычно вызывает радикулопатию S1). Это приводит к формированию характерных синдромов поясничных нервных корешков, приведенных в табл. 11-9.
Важные анатомические факты о поясничных дисках:
1. в поясничной области нервные корешки выходят ниже и вплотную к корню дужки соответствующего им по номеру позвонка
2. межпозвоночный промежуток располагается ниже уровня корня дужки
3. при наиболее типичном варианте строения позвоночника человека имеется 24 пресакральных позвонка, хотя в некоторых случаях их может быть 23 или 25А. Поэтому ГПД последнего промежутка обычно сдавливает 25-ый нервный корешок (хотя в соответствии в вышеуказанными индивидуальными особенностями это могут быть 24-ый или 26-ой корешки)79
А возможные варианты: 11 или 13 позвонков с ребрами или пояснично-крестцовый переходный позвонок- термины «люмбализация S1 позвонка» или «сакрализация L5 позвонка» являются неточными и могут вводить в заблуждение
Рентгенологическая диагностика
См. Рентгенологическая диагностика, с.288 в разделе Поясничная боль.
Консервативное лечение
См. Консервативное лечение, с.292.
Хирургическое лечение
Показания
Несмотря на многочисленные попытки определить, у кого из пациентов наступит самостоятельное улучшение, а кого лучше быстрее оперировать, установить это пока не удалось.
1. неэффективность консервативного лечения: более чем у 85% пациентов с острой ГПД улучшение наступит без операции в среднем в течение 6 нед80 (у 70% в течение 4 нед81). Большинство специалистов рекомендуют выждать где-то 5-8 нед после начала радикулопатии до того, как решать вопрос об операции(имея ввиду, что нет нижеприведенных показаний)
2. «ЭКСТРЕННОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО» (до того, как прошли 5-8 нед): показания:
A. синдром конского хвоста (СКХ): см. ниже
B. прогрессирующие двигательные нарушения (напр., висячая стопа): парез неизвестной длительности является сомнительным показанием для операции65,82,83 (ни в одном исследовании не было показано, что пациенты в этой ситуации после операций имеют менее выраженный двигательный дефицит). Тем не менее острое наступление или прогрессирование двигательных нарушений считается показанием для срочной хирургической декомпрессии
C. «экстренная» операция может быть показана для пациентов, у которых боль остается непереносимой несмотря на достаточное кол-во наркотических препаратов
3. ± пациенты, которые не хотят ждать и пробовать поможет ли им консервативное лечение, если все равно потом будет стоять вопрос об операции
Синдром конского хвоста
СКХ может быть вызван большой ГПД, обычно расположенной по средней линии, чаще всего L4-5, часто на фоне предшествующей патологии (поясничный стеноз, фиксированный СМ и т.д.)84. Другие состояния, которые могут вызвать СКХ: опухоль, травма, спинальная эпидуральная гематома, свободный фрагмент жировой ткани, использованный во время дискэктомии85 и т.д. Признаки отличия СКХ от поражений спинномозгового конуса см. табл. 14-65, с.491. Частота СКХ среди всех пациентов с ПБ составляет 0,0000470.
Возможные клинические проявления:
1. нарушение функции сфинктеров:
2. задержка мочи: наиболее постоянный симптом. Чувствительность ?90% (в какой-то момент в течение заболевания). После того как пациент помочился, следует проверить кол-во остаточной мочи. При отсутствии задержки мочи СКХ может быть только у 1 из 1000 пациентов. Если произведена цистометрограмма, что она может показать гипотоничный пузырь с пониженной чувствительностью и повышенной емкостью
3. недержание мочи и/или стула (у некоторых пациентов проявлением задержки мочи может быть недержание в результате переполнения мочевого пузыря)
4. тонус анального сфинктера: снижен у 60-80% пациентов
5. анестезия промежности: наиболее часто встречающееся нарушение чувствительности. Распространение: перианальная область, нижние гениталии, промежность, ягодицы, задне-верхняя поверхность бедер. Чувствительность: ?75%. Если развивается тотальная анестезия промежности, паралич мочевого пузыря скорее всего будет стойким88
6. значительные двигательные нарушения: обычно вовлечено более одного нервного корешка (если не проводится своевременное лечение, может наступить параплегия)
7. ПБ и/или ишиас (ишиас обычно двусторонний, но может быть и односторонним или вообще отсутствовать- при его отсутствии или двустороннем характере прогноз будет хуже87)
8. может быть двустороннее отсутствии Ахиллова рефлекса
9. нарушение половых функций (обычно устанавливается в более позднем периоде)
СКХ при ГПД: среди пациентов с ГПД, которым проводятся операции частота СКХ составляет только ?1-2%70. Можно выделить 3 варианта развития СКХ90: 1)внезапное начало СКХ без какой бы то ни было предшествующей ПБ- 2)повторные эпизоды ПБ и ишиаса в анамнезе, с возникновением СКХ во время последнего из них- 3)начало с ПБ и двустороннего ишиаса с последующим развитием СКХ. СКХ может возникать остро или (что менее характерно) медленно (в группе с острым развитием прогноз хуже, особенно в отношении восстановления функций мочевого пузыря, что наблюдается только в ?50% случаев)86.
Рекомендуется двусторонняя ламинэктомия84. Иногда, когда очень трудно удалить срединно расположенный диск, приходится прибегнуть к трансдуральному удалению89.
Сроки операции: спорные, что обусловлено многочисленными судебными обращениями. Несмотря на более ранние сообщения, агитирующие за быструю декомпрессию89, в других работах не было установлено связи между сроком операции после появления симптомов и восстановлением функций86,87. В последних работах в качестве временного ориентира указывается срок проведения операции до 48 ч (конечно, если это возможно, то предпочтительнее срок до 24 ч- однако, нет статистически достоверного подтверждения, что задержка до 48 ч влияет на исход)368,369.
Варианты хирургических вмешательств при поясничной радикулопатии
1. трансканальный доступ
A. стандартная открытая ламинэктомия и дискэктомия
B. «микродискэктомия»91,92: сходна со стандартной операцией, но используется меньший разрез. Ее преимущества: косметический эффект, меньший срок нахождения в стационаре, меньшая кровопотеря. Могут быть большие трудности при удалении некоторых фрагментов93(с.1319),94. Эффективность такая же, как и при стандартной дискэктомии95
2. внутридисковые вмешательства (см. ниже)
A. хемонуклеолиз: с использованием химопапаина (см. ниже)
B. автоматическая чрескожная поясничная дискэктомия: с использованием нуклеотома
C. чрескожная эндоскопическая дискэктомия (см. ниже)
D. лазерная декомпрессия диска
Хемонуклеолиз
Приемлемый способ лечения, но менее эффективный, чем обычная дискэктомия или микродискэктомия1. Производится внутридисковое введение химопапаина (Chymodiactin®). Показано, что это более эффективно, чем инъекция плацебо96,97. Сравнительная типичная успешность вмешательств: после дискэктомии хорошие и отличные результаты в течение 1-го года наблюдаются у 85% пациентов, а после хемонуклеолиза только у 44-63%99. Хотя проявления ишиаса уменьшаются в обеих группах, существенное уменьшение ПБ наблюдается только после дискэктомии98. В работе100 в течение 6 мес 56% пациентов, которым сначала произвели хемонуклеолиз, затем были вынуждены подвергнуться операции в связи с сохраняющимися симптомами.
Риски, связанные с хемонуклеолизом101,102: риск существенных осложнений, вызванных анафилактическим шоком (иногда смертельных) можно уменьшить применяя кожную пробу на чувствительность к препарату. Другие осложнения: дисцит103, неврологическое повреждение, сосудистое повреждение, тромбофлебит, ТЭЛА, поперечный миелит104 (очень редко).
Внутридисковые вмешательства
Внутридисковые вмешательства (подробнее о каждом из них см. ниже) относятся к числу самых противоречивых операций в спинальной хирургии. Теоретическим обоснованием является то, что не образуется эпидуральной рубцовой ткани, а также то, что используется очень небольшой разрез или даже только пункция. Это способствует уменьшению п/о боли и продолжительности нахождения в стационаре (часто производятся амбулаторно). Концептуальной проблемой с внутридисковыми операциями является то, что они направлены на удаление вещества диска из центральной его части (которая сама не вызывает никаких симптомов) в расчете на уменьшение внутридискового давления для декомпрессии нервного корешка выпятившейся частью диска. Только ?10-15% пациентов, которых рассматривают в качестве кандидатов на хирургическое лечение по поводу различных поражений дисков могут быть кандидатами на внутридисковое вмешательство. Обычно эти операции производят под м/а для того, чтобы больной мог отреагировать тогда, когда на корешок надавливают инструментом или иглой. В общем, проведение таких вмешательств не может быть рекомендовано до тех пор, пока их эффективность не будет подтверждена контролированными испытаниями1.
Показания, используемые сторонниками внутридисковых вмешательств:
1. тип выпячивания: подходит только для «ограниченной» грыжи диска (т.е. внешние границы фиброзного кольца не нарушены)
2. подходящий уровень ГПД: наилучшим является уровень L4-5, могут быть использованы на уровне L3-4. На уровне L5-S1 имеются трудности в связи с накладывающимися гребнями подвздошных костей, поэтому требуются специальные угловые инструменты или другие методики
3. не рекомендуются при наличии выраженного неврологического дефицита
Результаты: частота «успешных» операций (? отсутствие боли и возвращение к работе в приемлемый срок) составляет 37-75%.
Автоматическая чрескожная поясничная дискэктомия: для удаление центральной части диска используется нуклеотом. Значительно менее эффективное вмешательство по сравнению с химопапаином108, успешные результаты ?1 года составляют 37% (по сравнению с 66% при хемонуклеолизе). Осложнения: СКХ в результате неправильного положения нуклеотома110.
Лазерная декомпрессия диска: в диск вводят иглу и подключают к ней фиброволоконный кабель, который позволяет лазеру выжигать центральную часть диска (с/или без эндоскопической визуализации).
Чрескожная эндоскопическая поясничная дискэктомия: главное применение этого эндоскопического вмешательства при ограниченной грыже диска, хотя можно также удалить и небольшие выпавшие фрагменты113. Нет больших рандомизированных испытаний, сравнивающих этот метод со стандартной открытой дискэктомией (с/или без использования микроскопа). В работе114 из 326 пациентов с ГПД L4-5 только 8 оказались подходящими кандидатами для этого вида операции (т.е. только 2,4%). Из этих 8-ми пациентов хороший результат был только у 3-х. Эта работа не является адекватной для полноценной оценки метода.
Дополнительные методы при поясничной ламинэктомии
Эпидуральное введение стероидов после дискэктомии
В одном слепом нерандомизированном испытании использования эпидуральной ирригации стероидами [метилпреднизолон ацетат (Depo-Medrol®), доза не указана] дурального мешка и нервного корешка после дискэктомии до зашивания раны не было установлено статистически значимого положительного эффекта в отношении таких параметров, как кол-во обезболивающих препаратов, используемых в ПОП, продолжительность нахождения в стационаре, сроки возвращения к рабое115. Однако, комбинация стероидов, назначаемых системно в начале операции [Depo-Medrol® 160 мг в/м и сукцината метилпреднизолона (Solu-Medrol®) 250 мг в/в в сочетании с инфильтрацией 30 мл 0,25% р-ра бипувикаина (Marcaine®) в околопозвоночные мышцы при разрезе и зашивании раны], может способствовать уменьшению срока нахождения в стационаре и кол-ве требующихся после операции наркотических препаратов116.
Методы уменьшения формирования рубцовой ткани
Перемещение свободного жирового фрагмента в эпидуральное пространство является достаточно обычной практикой. Используется для уменьшения формирования эпидуральной рубцовой ткани в ПОП. Мнения об эффективности этого приема широко варьируют, некоторые считают его полезным, другие считают, что это, наоборот, приводит к усилению рубцевания117. У некоторых пациентов при реоперации через несколько лет не удается обнаружить никаких следов жирового трансплантата. В крайне редких случаях жировой фрагмент может вызвать компрессию корешка118 или СКХ85 в ближайшем ПОП. Имеется описание случая компрессии через 6 лет после операции119.
Другие методы: помещение барьерных пленок или гелей120.
Риски, связанные с проведением поясничной ламинэктомии
Общий риск летальности в больших сериях наблюдений: 6 случаев на 10.000 (т.е. 0,06%). Наиболее частыми причинами были септицемия, инфаркт миокарда, ТЭЛА. Частоту осложнений точно оценить трудно123, но следующая информация может быть ориентиром.
Типичные осложнения (их следует обсудить с больным при получении информированного согласия на операцию)
1. инфекция:
A. поверхностная раневая инфекция: 0,9-5% (риск повышается с возрастом, при длительном использовании стероидов, ожирении, СД?). Наиболее частым возбудителем является S. aureus (лечение см. Раневая инфекция при ламинэктомии, с.216)
B. глубокая инфекция: <1% (см. ниже в разделе Редкие осложнения)
2. усугубление двигательных нарушений: 1-8% (в некоторых случаях может быть временным)
3. неумышленная «случайная» дуротомияА: (см. ниже) частота 0,3-13% (возрастает до ?18% при повторных операциях)125. Возможные последствия приведены в табл. 11-10
А термин «неумышленная дуротомия» предпочтительнее, чем «разрыв ТМО» (см. ниже)
A. ликворная фистула (наружная ликворея): частота наружной ликвореи, требующей оперативного закрытия, составляет ?10/10.000 случаев
B. псевдоменингоцеле: 0,7-2%125 (рентгенологически может выглядеть как спинальный эпидуральный абсцесс (СЭА), но п/о СЭА обычно накапливает КВ, имеет более неровные контуры и обычно сочетается с отеком мышц)
4. повторная ГПД (на том же уровне с любой стороны): 4% (при 10-летнем сроке наблюдения) (см. с.310)
Редкие осложнения
1. прямое повреждение нервных структур. При большой ГПД следует использовать двусторонний доступ
2. повреждение структур, расположенных впереди от тел позвонков (ТП): повреждения в результате проникновения через переднюю продольную связку (ППС) сквозь межпозвонковый промежуток, напр., гипофизарными кусачками. Глубина погружения инструментов в диск должна быть ?3 см, т.к. в 5% случаев наименьший диаметр поясничных дисков составляет 3,3 см127. Бессимптомная перфорация ППС составляет вплоть до 12% от всех дискэктомий. При перфорации ППС возможны повреждения следующих образований:
A. крупных сосудов128: при этом имеется угроза смертельного кровотечения или образования артерио-венозной фистулы, которая может проявиться годы спустя. В большинстве случаев такие повреждения происходят при дискэктомии L4-5. Кровотечение в дисковое пространство наблюдается только в ?50% случаев, в остальных случаях происходит ретроперитонеальное кровоточение. Показана срочная лапаротомия, по возможности с участием сосудистого хирурга. Летальность составляет 37-67%
1. аорты: бифуркация аорты располагается слева в нижней части тела L4 позвонка, поэтому повреждение аорты может быть только выше этого уровня
2. ниже L4 возможно повреждение общих подвздошных артерий
3. вены (повреждаются чаще, чем артерии)
a. нижней полой вены на уровне L4 и ниже его
b. общих подвздошных вен ниже L4
B. мочеточников
C. кишечника: на уровне L5-S1 наиболее часто повреждаемым внутренним органом является тонкая кишка
D. симпатического ствола
3. редкие инфекционные осложнения:
A. менингит
B. глубокая раневая инфекция: <1%. Включает:
1. дисцит: 0,5% (см. с.244)
2. спинальный эпидуральный абсцесс: 0,67% (см. с.240)
4. синдром конского хвоста: может быть вызван п/о спинальной эпидуральной гематомой (см. ниже). Частота в одной серии129 на 2842 поясничные дискэктомии составила 0,21%
5. осложнения, связанные с положением больного во время операции:
A. компрессионные нейропатии: локтевой и малоберцовый нервы. Следует использовать прокладки под локти и избегать давления на подколенные ямки
B. синдром переднего большеберцового сдавления: в результате сдавления передней поверхности ноги (описан при использовании рамы Андрю). Является ортопедическим неотложным состоянием, при котором может потребоваться срочная фасциотомия
C. давление на глаза: повреждения роговицы и передней камеры глаза
D. повреждение шейного отдела позвоночника во время укладывания больного с релаксированными мышцами под наркозом
6. п/о арахноидит: факторами риска являются эпидуральная гематома, склонность больного к образованию гипертрофированных рубцов, п/о дисцит, интратекальное введение Pantopaque®, наркозные препараты и стероиды. Хирургическое лечение является неэффективным. Кратковременное облегчение может дать интратекальное введение депо-медрола (несмотря на то, что стероиды являются фактором риска для развития арахноидита). Также см. с.307
7. тромбофлебит и тромбоз глубоких вен с риском ТЭЛА121: 0,1% (см. Тромбоэмболия в нейрохирургии, с.32)
8. рефлекторная симпатическая дистрофия: по имеющимся описаниям наблюдается в 1,2% случаев, обычно после задней декомпрессии со спондилодезом, часто после реопераций130. Начинается через 4 д – 20 нед после операции. Обсуждение термина «рефлекторная симпатическая дистрофия» см. с.371. Лечение с помощью следующих методов (всех вместе или по отдельности): физиотерапии, симпатических блокад, РО метилпреднизолона, удаления конструкций (если они есть)
9. крайне редко: в качестве осложнения спинальных операций или травм, применения спинальной или эпидуральной анестезии, mts в позвоночник и миелографии был описан синдром Огилви (псевдообструкция толстой кишки)131
Неумышленная дуротомия
Частота ненамеренного вскрытия ТМО во время спинальных операций составляет 0-14%.
Терминология: в предпочтение термину «разрыв ТМО», который может указывать на возможную небрежность, которой на самом деле не было, рекомендуется пользоваться выражениями «неумышленная дуротомия», «случайная дуротомия»132 или просто «дефект ТМО». В делах о небрежном хирургическом лечении, касающихся операций на поясничном отделе позвоночника, вскрытие ТМО связывается с различными осложнениями и последствиями.
Повреждение: само по себе намеренное или ненамеренное вскрытие ТМО не должно оказывать вредного воздействия на пациента. В самом деле вскрытие ТМО является закономерной частью операции по поводу интрадуральной ГПД134, опухоли и т.д. Неумышленная дуротомия не является частой, но в то же время не является и чем-то совершенно необычным. Сама по себе она не должна рассматриваться как признак некачественного проведения операции. Однако, она может быть связана с другими действиями, которые могут привести к более серьезным повреждениям.
Возможные последствия приведены в табл. 11-10. Истечение ЦСЖ может привести к «спинальной» Г/Б с сопутствующими симптомами (см. с.63), а при наружной ликворее возникает угроза развития менингита. Повреждение корешков или их выпячивание в дефект ТМО может сопровождаться болью или чувствительными/двигательными нарушениями.
Табл. 11-10. Возможные последствия дуротомии
Хорошо
A. ликворея
1. ограниченная: псевдоменингоцеле
2. внешняя: ликворная фистула
B. выпячивание корешков через дефект
C. сопутствующая контузия корешков, повреждение конского хвоста
D. ликворея приводит к спадению дурального мешка, при этом может увеличиваться кровопотеря в результате эпидурального кровотечения
Не столь хорошо документированные
A. арахноидит
B. хроническая боль
C. нарушения функций мочевого пузыря, кишечника и половых функций
Этиология: частоту см. выше. Возможные причины многочисленны: неожиданные анатомические варианты, спайки ТМО с удаляемой костью, соскальзывание инструмента, попадание скрытой складки ТМО в кусачки или кюретку, истончение ТМО в случае длительно существующего стеноза, возможность отсроченной ликвореи в результате протыкания ТМО образовавшимся в ходе операции костным шипом135. Риск может быть выше при передней декомпрессии по поводу окостенения ППС, при повторных операциях и при использовании высокооборотных дрелей132.
Лечение: если повреждение ТМО обнаружено во время операции следует осуществить его герметичное первичное ушивание (с/или без заплаты) с помощью нерассасывающегося шовного материала для того, чтобы всеми возможными способами предотвратить формирование псевдоменингоцеле и/или ликворной фистулы. Фибринный клей может быть использован для укрепления первичного шва132. {Кусочек ватника, прикрывающий дефект ТМО, предохраняет корешки от присасывания к отсосу127. Следует не допускать попадания корешков в шов ТМО. В большинстве случаев закрытие дефекта не приводит к каким-либо осложнениям или последствиям для пациента. Если дефект ТМО расположен далеко (кпереди), то его можно ликвидировать интрадурально. Для этого следует произвести заднюю дуротомию, ушить передний дефект ТМО, а затем естественно ушить и произведенный разрез ТМО (при этом увеличивается риск повреждения корешков).
В некоторых ситуациях осуществить первичное закрытие дефекта ТМО невозможно (напр., дефект не виден или недоступен, что бывает иногда, когда он располагается в области дуральной воронки корешка). В этих случаях можно произвести тампонаду предполагаемого места повреждения кусочком жировой клетчатки или мышцы, использовать кровь больного для «кровяной пломбы» (один из вариантов: анестезиолог набирает в шприц 5-10 мл венозной крови больного, дает ей постоять в шприце в течение нескольких мин, пока она не начнет сворачиваться, а после этого эту кровь наносят на ТМО), желатиновую губку, фибриновый клей и т.д. Некоторые авторы рекомендуют не устанавливать в этих случаях дренажа, а зашить фасцию наглухо, а также жировую клетчатку и кожу, чтобы были дополнительные слои. Другие авторы используют подкожный дренаж или эпидуральный катетер. Также можно использовать методики отведения ЦСЖ.}
Для ? выраженности симптомов и ускорения заживления часто рекомендуется ПР ?4-7 д. Однако, если во время операции было произведено герметичное ушивание дефекта ТМО, то при нормальной п/о мобилизации не наблюдается более высокой частоты несостоятельности ушитого дефекта (ПР рекомендуется только в том случае, если появились соответствующие симптомы)132.
В сообщении о 8 больных с п/о ликвореей повторной операции удалось избежать путем ушивания кожи под м/а с последующим ПР в умеренном положении Тренделенбурга (для уменьшения давления на место истечения ликвора), применения АБ широкого спектра и местного использования крема с АБ на область кожного разреза, а также ежедневных пункций и дренирования подкожного скопления жидкости136.
Также см. с.64 в отношении других методов лечения Г/Б, связанной с истечением ликвора.
Послеоперационное ведение
Послеоперационные назначения
Следующая информация является только примером назначений после поясничной ламинэктомии без интраоперационных осложнений- необходимо принимать во внимание различия между хирургами и различными учреждениями:
1. больного направляют в п/о палату
2. основные показатели каждые 2 ч ?4 ч, затем каждые 4 ч ?24 ч, затем каждые 8 ч
3. активность: мобилизация с помощью, расширение по мере переносимости
4. сестринский уход:
A. водный баланс
B. катетеризация мочевого пузыря по необходимости каждые 4-6 ч
C. на Ваше усмотрение: противоэмболические чулки (могут уменьшить риск тромбоза глубоких вен) или пневматические компрессионные устройства
D. на Ваше усмотрение (если есть дренаж): опорожнять дренаж каждые 8 ч или по необходимости
5. диета: только жидкая, с последующим расширением
6. в/в: 0,5% ФР с 5% р-ром глюкозы и 20 мэкв KCl/литр со скоростью 75 мл/ч- прекратить, когда больной будет способен принимать достаточное кол-во жидкости РО (после прекращения АБ, если АБ используется с профилактической целью)
7. лекарства:
A. слабительное по выбору по необходимости
B. натрия докуссат (напр., Colace®) 100 мг РО 2 р/д, когда больной может принимать лекарства РО (смягчает стул, но не является слабительным)
C. на Ваше усмотрение: профилактические АБ, если используются в Вашем учреждении
D. ацетаминофен (Tylenol®) 650 мг РО или PR каждые 3 ч по необходимости
E. наркотические анальгетики
F. на Ваше усмотрение: некоторые хирурги используют стероиды для уменьшения раздражения корешков в результате хирургических манипуляций
8. анализы
9. на Ваше усмотрение (если во время операции была значительная кровопетеря): общий анализ крови
Послеоперационный осмотр
В дополнение к обычному осмотру следует проверить:
1. силу в нижних конечностях, особенно в мышцах, иннервируемых корешком, на котором проводилось вмешательство, напр., силу икроножной мышцы при операции на уровне L5-S1, разгибателя большого пальца при уровне L4-5 и т.д.
2. внешний вид повязки: следы кровотечения или ликвореи
3. признаки СКХ (см. с.298), напр., в результате п/о эпидуральной гематомы:
4. нарушение чувствительности в промежности («седельная анестезия»)
5. задержка мочеиспускания: может наблюдаться достаточно часто после поясничной ламинэктомии, является более тревожной, если сочетается с нарушением чувствительности в промежности
6. чрезмерная для ПОП боль
7. слабость различных мышечных групп
Исходы хирургического лечения
В серии из 100 больных после дискэктомии через 1 год после операции полное исчезновение боли в ноге было у 73% пациентов, а ПБ – у 63%. Через 5-10 лет эти показатели составили 62% для обоих видов боли66. Через 5-10 лет только 14% пациентов жаловались на такую же или более интенсивную боль, как и до операции [т.е. 86% пациентов чувствовали улучшение, а 5% считали, что операция была неудачной- т.е. у наблюдался т.н. синдром неудачных операций на позвоночнике (не смогли вернуться к работе, нуждались в обезболивающих препаратах, получали компенсации с работы, см. Синдром неудачных операций на позвоночнике, с.307)].
В единственном рандомизированном испытании, сравнивавшем результаты стандартной дискэктомии и консервативного лечения, были 2 группы по 60 больных, у которых были подтверждены ГПД и у которых улучшение не наступило через 2 нед пребывания в покое. Среди них не было пациентов с такими состояниями, как СКХ или непереносимая боль, которые могли потребовать более ранних вмешательств. Больные были рандомизированы в соответствии с видом дальнейшего лечения (операция или продолжение консервативного лечения). При этом ?25% пациентов из консервативной группы перешли в дальнейшем в хирургическую в связи с продолжением или усугублением боли. Через 1 год исходы в хирургической группе были намного лучше, однако, через 4 года разница была незначительной, а через 10 лет вообще никто не жаловался на ишиас или ПБ65. При этом надо иметь ввиду, что тем пациентам, у которых не наступало улучшения на фоне консервативного лечения, были проведены операции.
Среди пациентов со сниженными коленным или ахилловым рефлексами 35% и 43% (соответственно) имели снижение этих рефлексов через 1 год после операций71. Исчезновение этих рефлексов после операций наблюдалось у 3% и 10% пациентов соответственно. В этом же исследовании было показано, что улучшение двигательных нарушений наступило в 80% случаев, нарастание в 3%, а вновь появившиеся нарушения были у 5% пациентов. Улучшение чувствительных нарушений после операций было в 69% случаев, а ухудшение – в 15% случаев.
Рецидивы ГПД: см. с.310.
Грыжи верхних поясничных дисков (уровни L1-2, L2-3, L3-4)
ГПД уровней L4-5 и L5-S1 составляют большинство ГПД (вплоть до 98%70). 24% пациентов с грыжами уровня L3-4 имеют в анамнезе грыжи уровней L4-5 и L5-S1, что позволяет говорить о генерализованной тенденции к образованию грыж дисков. В серии из 1.395 ГПД было 4 грыжи уровня L1-2 (частота 0,28%), 18 – уровня L2-3 (1,3%) и 51 – уровня L3-4 (3,6%)137.
Клинические проявления
Типичным проявлением является ПБ- в 51% случаев начало связано с травмой или нагрузкой. В дальнейшем в передней поверхности бедра наблюдаются парестезии и боль, а потом появляются жалобы на слабость ноги (особенно вверх по лестнице).
Симптомы
Наиболее часто страдает четырехглавая мышца бедра, что проявляется ее слабостью и иногда атрофией.
Тесты: поднимания выпрямленной ноги положителен только в 40% случаев- напряжения поясничной мышцы – в 27% случаев- растяжения бедра может быть положителен (см. с.297).
В 50% случаев наблюдается снижение или отсутствие коленного рефлекса- нарушения ахиллова рефлекса имеются в 18% случаев. Рефлекторные нарушения наблюдаются чаще при грыжах L3-4 (81%), затем следуют грыжи уровня L1-2 (не было) или L2-3 (44%).
Крайне латеральные грыжи поясничных дисков
ГПД в области фасеточного сустава (фораминальная) или дистальнее него (экстрафораминальная), хотя некоторые авторы не относят фораминальные грыжи к «крайне латеральным». Частота (см. табл. 11-11): 3-10% от всех ГПД (в серии с большим кол-вом наблюдений138 были некоторые включенные ГПД на самом деле не были крайне латеральными).
Табл. 11-11.
Частота крайне латеральных грыж поясничных позвонков в соответствии с уровнем
Видео: микрохирургическое удаление грыжи межпозвонкового диска в поясничном отделе
(138 больных)
Отличия от более часто встречающихся более медиальных ГПД:
• обычно страдает корешок, который выходит на этом уровне (в отличие от корешка следующего уровня)•
• тест поднимания выпрямленной ноги является негативным в 85-90% случаев ?1 нед после начала заболевания (за исключением двойных грыж- если учитывать и двойные грыжи, то он будет отрицателен в ?65% случаев)- может быть положителен тест растяжения бедра (см. с.297)
• наклон в больную сторону в 75% случаев приводит к воспроизведению боли
• миелография сама по себе редко дает достаточную диагностическую информацию (обычно требуются КТ или МРТ)
• выше частота выдавленных фрагментов (60%)
• выше частота двойных грыж на той же стороне и на том же уровне (15%)
• боль сильнее, чем при обычной ГПД (возможно в результате прямого сдавления ганглия заднего корешка)
Чаще всего наблюдаются на уровне L4-5, а затем L3-4 (см. табл. 11-11), поэтому наиболее часто повреждаемых корешком являются L4, а затем L3. При наличии клинической картины компрессии верхнего поясничного корешка (т.е. радикулопатия при отрицательном тесте поднимания выпрямленной ноги) вероятность наличия крайне латеральной грыжи, а не грыжи верхних поясничных дисков составляет ?3:1.
Клинические проявления
Наиболее часто наблюдаются слабость четырехглавой мышцы бедра, снижение коленного рефлекса и снижение чувствительности в дерматомах L3 или L4.
Дифференциальный диагноз включает:
1. стеноз латерального кармана или гипертрофию верхней суставной фасетки
2. ретроперитонеальную гематому или опухоль
3. диабетическую нейропатию (амиотрофию): см. с.527
4. спинальную опухоль
5. доброкачественную (шванному или нейрофиброму)
6. злокачественную
7. лимфому
8. инфекцию
9. локализованную (спинальный эпидуральный абсцесс)
10. абсцесс поясничной мышцы10.
11. гранулематозное заболевание
12. спондилолистез (с дефектом межсуставной части)
13. компрессию объединенного нервного корешка
14. на МРТ увеличенные фораминальные вены можно принять за крайне латеральную ГПД
Рентгенологическая диагностика
Рентгенологическая диагностика может быть трудной и в a случаев диагноз первоначально не устанавливают. Однако, если эту патологию искать активно, то тогда на КТ и МРТ можно обнаружить много асимптомных крайне латеральных грыж.
Миелография: в 87% случаев диагноз поставить не удается даже при использовании водорастворимого КВ в связи с тем, что компрессия корешка происходит дистальнее дуральной манжетки (а соответственно и вне зоны контрастирования)142.
КТ140: показывает наличие образования, смещающего эпидуральный жир и влияющего на межпозвонковое отверстие или боковой карман, вызывающего компрессия проходящего там корешка. Образование может располагаться и латеральнее отверстия. Чувствительность ?50% и соответствует КТ/миелографии142. Более чувствительным тестом может быть КТ после дискографии (94%)142.
МРТ: чувствительность соответствует КТ/миелографии. Сагиттальные изображения через межпозвонковые отверстия могут показать выпадение грыжи диска141. Ложно положительные результаты наблюдаются в ?8% случаев в связи с тем, что увеличенные фораминальные вены могут напоминать крайне латеральную ГПД144.
Хирургическое лечение
Фораминальные грыжи
Для доступа к области, расположенной латеральнее дурального мешка, без излишней тракции корешка или конского хвоста обычно требуется мезиальная фасетэктомия. Предупреждение: тотальная фасетэктомия в сочетании с дискэктомией сопровождается большой частотой нестабильности (тотальная фасетэктомия сама по себе сопровождается ?10% спондилолизтеза). Однако, в других сериях наблюдений этот риск был менее значительным (?1 случай на 33 больных145,146). Другим вариантом может быть удаление только латеральной части нижерасположенного суставного отростка147. Для ГПД этой локализации могут быть подходящими эндоскопические методики удаления148.
Грыжи дисков, расположенные латеральнее межпозвонкового отверстия
Предложены различные доступы, включая:
1. традиционную срединную ламинэктомию: можно частично либо полностью удалить суставной отросток на своей стороне. Наиболее безопасным способом определить выходящий нервный корешок является проведение достаточно высокой ламинэктомии нижней части вышележащего позвонка (напр., L4 при ГПД L4-5) для того, чтобы обнажить место отхождения корешка от дурального мешка, а затем проследить его путь латерально через межпозвонковое отверстие путем удаления суставного отростка до тех пор, пока не удастся выявить грыжу
2. латеральный (т.е экстраканальный) доступ через парамедианный разрез149. Преимушества: сохраняется фасеточный сустав (удаление фасеточного сустава вместе с дискэктомией может вести к нестабильности), легче осуществить разведение мышц. Недостатки: большинство хирургов не знакомы с этим доступом и нельзя проследить корешок в медиально-латеральном направлении. {Разрез кожи длиной 4 см производят на 3 см латеральнее средней линии. Выше L4 можно расслоить и развести multifidus (медиально) и длиннейшую (латерально) мышцы и подойти к латеральному фасеточному суставу. Следует определить положение поперечного отростка, после чего пересекают мышцу и фасцию, расположенные между поперечными отростками. Определяют расположение корешковой артерии, вены и корешка, обычно слегка медиальнее этого положения. При желании латеральный фасеточный сустав можно резецировать, а потом удалить ГПД}
Грыжи дисков у молодых
Менее чем 1% операций по поводу ГПД производится у лиц в возрасте 10-20 лет (в одной серии из клиники Мейо 0,4% пациентов, оперированных по поводу ГПД, были <17 лет150). У этих больных редко находятся какие-либо другие симптомы за исключением положительного теста поднимания выпрямленной ноги151. Вещество грыжи диска у молодых обычно плотное, фиброзное, крепко спаяно с хрящевыми замыкательными пластинками в отличие от такого у лиц зрелого возраста. На обзорных спондилограммах с необычно высокой частотой встречаются врожденные аномалии позвоночника (переходные позвонки, гиперлордоз, спондилолистез, расщепление позвонков и т.д.). Хороший результат после первой операции наблюдается в 78% случаев150.
Интрадуральные грыжи дисков
Частота выпадения фрагмента диска в дуральный мешок и дуральную манжетку корешка (последнее иногда называют «интрарадикулярной» грыжей диска) составляет 0,04-1,1% от всех ГПД134,152. Хотя такую грыжу можно заподозрить на основании предоперационной миелографии или МРТ, поставить диагноз до операции удается редко152. Во время операции его можно заподозрить на основании наличия твердого образования внутри манжетки нервного корешка или при отсутствии предполагаемого по четким клиническим данным или рентгенологическим признакам образования на соответствующем уровне (после подтверждения правильности интраоперационного определения уровня).
Хирургическое лечение: для удаления выпавшего фрагмента можно вскрыть ТМО, однако, ряд авторов считают, что необходимость в этом бывает редко.
Околофасеточные кисты в поясничном отделе позвоночника
{Материал приведен в этом разделе, поскольку эти кисты часто вызывают радикулопатию и иногда могут быть ошибочно приняты за свободные фрагменты ГПД или за другие эпидуральные образования.}
Термин «околофасеточные кисты» (ОФК), предложенный Као с соавт., включает синовиальные кисты (имеющие синовиальную выстилающую мембрану) и ганглионарные кисты (не имеющие синовиальной выстилки), расположенные вблизи от межпозвонковых фасеточных суставов или происходящие из желтой связки. Различие между этими двумя вариантами может быть затруднительным (см. ниже) и клинически не имеет существенного значения155.
ОФК наблюдаются в основном в поясничном отделе позвоночника (хотя они описаны и в шейном156-158, и в грудном отделах). Впервые их описал фон Грукер в 1880 г. по данным аутопсии160, а клинически их удалось диагностировать только в 1968 г161. Этиология неизвестна (возможно: выдавливание синовиальной жидкости через суставную капсулу, замедленный рост в результате особенностей развития организма, миксоидная дегенерация, кистообразование в коллагеновой соединительной ткани и т.д.). Во многих случаях может иметь значение повышенная подвижность. Также обсуждается значение в патогенезе фактора травмы157,162, которая, однако, играет главную роль в небольшом числе случаев (?14%)163.ОФК являются относительно редкими, в серии 1.500 КТ исследований позвоночника они были выявлены только в 3 случаях164. Кол-во диагностированных случаев может вырасти за счет широкого распространения МРТ и повышения осведомленности об этой патологии.
Клинические проявления
В серии наблюдений163 средний возраст составил 63 г., а в обзоре литературы из 54 случаев он был 58 лет (пределы: 33-87 лет) с некоторым преобладанием & в обеих сериях. В большинстве случаев наблюдались на фоне тяжелого спондилеза и дегенеративных изменений фасеточных суставов166, у 25% пациентов был дегенеративный спондилолистез163. Наиболее часто встречались на уровне L4-5163167. Могут быть двусторонними. Наиболее частым симптомом является боль, которая обычно имеет радикулярный характер. Некоторые ОФК могут приводить к поясничному стенозу с симптомами нейрогенной перемежающейся хромоты168 (см. с.137), а иногда и СКХ. Симптомы могут быть более меняющимися, чем при сдавлении таким плотным образованием, как ГПД.Внезапное усиление боли возможно при кровоизлиянии в кисту. В некоторых случаях ОФК могут протекать асимптомно169.
Дифференциальный диагноз
Также см. ДД, Ишиас, с.867. ДД от других объемных образований строится в основном на их внешнем виде и локализации. Другие заболевания, с которыми следует дифференцировать ОФК:
1. нейрофиборома: вряд ли будет кальцификация
2. свободный фрагмент ГПД: не имеет кистозного вида
3. эпидуральный met или met нервный корешок: не имеют кистозного вида
4. расширение дуральной манжетки нервного корешка: см. Спинальные менингеальные кисты, с.337
5. арахноидальные кисты (в результате выпячивания арахноидальной оболочки через дефект ТМО): не связаны с фасеточными суставами, стенки тоньше, чем у ОФК170
6. периневральные кисты (Тарлова): происходят из пространства между периневрием и эндоневрием, обычно на крестцовых корешках171, иногда на миелограммах имеется их позднее заполнение
Гистологические изменения
Кисты состоят из фиброзной соединительной ткани разной толщины и клеточного плотности. Обычно нет признаков инфекции или воспаления. Может быть синовиальная выстилка165 (синовиальные кисты) или ее может не быть166 (ганглионарые кисты). Различие между этими двумя типами может быть затруднительнымм155, в частности в связи с тем, что в ганглионарной кисте может образоваться выстилка из фибробластов, напоминающая синовиальную172. В соединительной ткани наблюдается пролиферация мелких венул. Может быть прокрашивание гемосидерином и может быть, а может и отсутствовать указание на связь с травмой163.
Диагностика
Д/о установление ОФК помогает хирургу, поскольку доступ к ним несколько отличается от стандартного, используемого при ГПД, что может привести к тому, что киста не будет обнаружена или вскрыта непредумышленно, а потом будет потеряно время на поиски объемного образования, вызвавшего сдавление. Кроме того, неопытный хирург может принять кисту за «трансдуральную ГПД» и без необходимости вскрыть ТМО. Дооперационный диагноз был неправильным у 30% пациентов, оперированных по поводу ОФК163,
Миелография: задне-латеральный дефект наполнения (в то время, как большинство ГПД располагаются спереди, в некоторых случаях свободный фрагмент может мигрировать назад- в то же время ОФК всегда располагаются сзади), часто имеют вид округлого экстрадурального образования.
КТ: показывает эпидуральное кистозное образование пониженной плотности обычно задне-латеральной локализации вблизи фасеточного сустава. В некоторых случаях имеет место кальцифицированный ободок169, а иногда внутри кисты можно обнаружить газ173. Иногда может быть эрозия дужки позвонка167,174.
МРТ: различные проявления (возможно в результате разного состава кистозной жидкости: серозной или богатой белком). Изменения сигнала в ОФК при отсутствии кровоизлияния и без КВ очень сходны с таковыми при ЦСЖ. ОФК с кровоизлиянием имеет повышенную плотность. Кисту можно не обнаружить на сагиттальном изображении без КУ. На аксиальных срезах кисты видны лучше. Применение гадалиниума для КУ увеличивает чувствительность исследования166. Эрозию кости на МРТ обычно обнаружить не удается.
Лечение
Оптимальное лечение неизвестно. Имеется описание одного случая спонтанного исчезновения кисты. Если на фоне консервативного лечения жалобы сохраняются, может быть рекомендована операция.
Особенности хирургического лечения: киста может быть спаяна с ТМО. Киста может спасться во время доступа, и ее можно не обнаружить. ОФК может быть признаком возможной нестабильности позвоночника, поэтому требуется проверить есть ли она на самом деле. Некоторые автору рекомендуют осуществлять стабилизацию позвоночника, т.к. киста может возникнуть в результате нестабильности. Однако, результаты показывают, что для достижения хороших исходов во многих случаях стабилизация не требуется176. Поэтому рекомендуется принимать решение о стабилизации при наличии объективных признаков нестабильности, а не только на основании наличия ОФК.
Иногда на другой стороне от операции по поводу ОФК может образовываться другая симптоматическая ОФК.
Синдром неудачных операций на позвоночнике
Состояние, когда после операций на позвоночнике по поводу грыж межпозвонковых дисков, ламинэктомий по поводу стеноза и т.п., у больных не наступает улучшения состояния. Эти пациенты часто нуждаются в обезболивающих препаратах и не могут вернуться к своей деятельности. Вероятность неудач при поясничных дискэктомиях обеспечить длительное стойкое облегчение боли составляет ?8-25%177. Ожидание законных или производственных компенсаций было наиболее частой причиной, неблагоприятно влияющей на исходы126.
Факторы, которые могут иметь значение в возникновении синдрома неудачных операций на позовночнике:
1. неправильный первоначальный диагноз
A. неадекватные дооперационные исследования
B. несоответствие клинических данных изменениям, обнаруженным при исследованиях
C. другие причины имеющихся у пациента симптомов (иногда при наличии изменений на изображениях, которые вроде бы могут соответствовать клиническим проявлениям, но в то же время могут быть и асимптомными): напр., вертельный бурсит, диабетическая амиотрофия и т.д.
2. сохраняющаяся компрессия нервного корешка или конского хвоста, вызванная:
A. остаточным веществом диска
B. рецидивом грыжи диска на этом же уровне: обычно после безболевого периода >6 мес после операции (см. с.310)
C. грыжа диска на другом уровне
D. сдавление нервного корешка рубцовой тканью (грануляциями) (см. ниже)
E. псевдоменингоцеле
F. эпидуральная гематома
G. сегментарная нестабильность: 3 вида178: 1)латеральная ротационная нестабильность, 2)п/о спондилолистез, 3)п/о сколиоз
H. поясничный стеноз
1. рецидив стеноза на оперированном уровне у пациентов, оперированных по поводу стеноза (через много лет179
2. развитие стеноза на соседних уровнях179
3. развитие стеноза на уровнях со срединным спондилодезом (высокая частота возникновения такого стеноза послужила причиной того, что хирурги стали предпочитать делать латеральный спондилодез)
3. стойкое повреждение корешка в результате воздействия грыжи диска или операции, включая деафферентационную боль, которая обычно носит ощущение постоянного жжения или, наоборот, резкого холода
4. слипчивый арахноидит: является причиной стойких симптомов у оперированных пациентов в 6-16% случаев180 (см. ниже)
5. дисцит: обычно вызывает только боль в спине через 2-4 нед после операции (см. с.244)
6. спондилез
7. другие причины боли в спине, не связанные с первоначальным заболеванием: спазм околопозвоночных мышц , миофасциальный синдром и др. Проверьте наличие триггерных точек, наличие спазма
8. п/о рефлекторная симпатическая дистрофия: см. с.301
9. «неанатомические факторы»: преследование других целей, отсутствие сильной мотивации для выздоровления, лекарственная зависимость, психологические проблемы и т.д. (см. Психо-социальные факторы, с.291)
Арахноидит
Воспаление поясничных корешков. Фактически является неправильным названием, т.к. слипчивый арахноидит является истинным воспалительным процессом или фиброзом, который захватывает все 3 слоя мозговых оболочек (мягкая, арахноидальная, твердая). Описано много «факторов риска», способствующих развитию арахноидита:
1. спинальная анестезия: или в результате действия препарата, использованного для анестезии, или загрязнения шприца веществами для предварительной подготовки кожи
2. спинальный менингит: гнойный, сифилитический, ТБ
3. опухоли
4. КВ для миелографии: особенно Pantopaque® (частота ?1%, см. с.553), но также возможен и при использовании водорастворимых КВ
5. травма
A. в результате операции, особенно после множественных операций
B. внешняя травма
6. кровоизлияние
7. идиопатический
Изменения на МРТ: 3 варианта проявления изменений на МРТ:
1. центральные спайки корешков в 1 или 2 центральных «жгута»
2. вариант «пустого дурального мешка»: корешки слипаются с оболочками по периферии, поэтому интратекально определяется сигнал только от ЦСЖ
3. дуральный мешок заполнен воспалительной тканью, нет сигнала от ЦСЖ. Соответствует блоку на миелограммах и имеет вид «оплывающей свечи»
При арахноидите обычно нет КУ при проведении МРТ с гадолиниумом, как это наблюдается при опухолях.
Изменения при миелографии: может быть полный блок или образование пучка корешков. Может наблюдаться вид «оплывающей свечи».
NB: рентгенологические признаки арахноидита можно обнаружить у асимптомных больных. Арахноидит необходимо дифференцировать с опухолями: центральный слипчивый тип может напоминать ликворное распространение опухоли, а блок при миелографии может имитировать интратекальную опухоль.
Перидуральное рубцеобразование
Хотя перидуральное рубцевание часто считают причиной возобновления симптомоа, доказательств связи между ними нет. Перидуральный фиброз является неизбежным последствием операций на поясничных дисках. Даже у пациентов с улучшением симптомов после дискэктомии наблюдается образование рубцовой ткани187. Однако, было показано, что если у больного наблюдается возобновление радикулярной боли после поясничной дискэктомии, то в 70% случаев на МРТ имеются признаки массивного рубцеобразования186. В этом же исследовании было показано, что на МРТ через 6 мес после операций выраженное рубцеобразование имеют 43% больных, но в 84% случаев оно не вызывает симптомов188. Поэтому решение о том, относится ли пациент с массивным рубцеобразованием к 16% меньшинства, у которых радикулярные симптомы вызваны самим рубцом, остается чисто клиническим188.
Обсуждение мер, направленных на уменьшение образования рубцовой ткани, см. с.300.
Рентгенологическая диагностика
Пациентов, у которых сохраняется только ПБ или боль в области тазобедренного сустава без выраженного радикулярного компонента, имеющих нормальный неврологический осмотр или без изменений по сравнению с дооперационным осмотром, должны получать симптоматическое лечение. При наличии признаков рецидива радикулопатии (чувствительным тестом сдавления нервного корешка является тест поднимания выпрямленной ноги), особенно если они наступают после периода явного облегчения боли, следует провести дальнейшую диагностику.
Принципиальным является отличие остаточной/рецидивной грыжи и образования рубцовой ткани и слипчивого арахноидита, т.к. при последних двух состояниях хирургическое лечение обычно дает плохие результаты (см. Лечение синдрома неудачных операций на позвоночнике ниже).
МРТ с и без гадолиниума
Является диагностическим методом выбора. Это лучший метод выявления остаточной или рецидивной ГПД, а также надежного отличия вещества диска от рубцовой ткани. При исследовании без КВ в режимах Т1 и Т2 точность составляет ?83%, что сравнимо с КТ с в/в КУ189,190. При использовании нижеприведенного протокола исследования с гадолиниумом чувствительность достигает 100%, специфичность – 71%, а точность – 89%191. МРТ позволяет также диагностировать арахноидит (см. выше). Со временем рубец становится более плотным и может кальцифицироваться, поэтому КУ, имеющее диагностическое значение, постепенно уменьшается и в какой-то момент (?1-2 года после операции190) может стать вообще неопределяемым. В некоторых случаях способность рубцовой ткани к КУ сохраняется >20 лет.
Рекомендуемый протокол
Сначала производят исследование в режимах Т1 и Т2 без КВ. Затем вводят 0,1 ммоль/кг гадолиниума в/в. Через 10 мин производят исследование в режиме Т1 (раннее постконтрастное). Исследование в режиме Т2 не дает дополнительной информации.
Изменения при бесконтрастной МРТ
Сигнал от ГПД становится более интенсивным при переходе от Т1 к Т2, в то время как сигнал от рубцовой ткани, наоборот, становится менее интенсивным. Непрямые признаки (также могут быть использованы и для КТ):
1. масс-эффект: вещество диска смещает нервный корешок, хотя он может быть оттянут и рубцовой тканью
2. расположение: вещество диска обычно связано с межпозвонковым пространством (это лучше видно на сагиттальных изображениях)
Изменения при МРТ с контрастированием
Ранние (?10 мин) постконтрастные изображения в режиме Т1: интенсивность сигнала от рубцовой ткани неравномерная, а интенсвивность сигнала от диска вообще не меняется. Наличие центральной зоны без КУ, окруженной зоны неравномерно повышенной интенсивности, скорее всего соответствует диску, окруженному рубцовой тканью. Венозные сплетения имеют повышенную интенсивность, которая может быть более выражена в тех случаях, когда они сдавлены веществом диска, но в этих случаях они легко отличается от рубцовой ткани по морфологии.
Поздние (>30 мин) постконтрастные Т1 изображения: рубцовая ткань имеет гомогенно повышенную интенсивность, а вещество диска или не имеет КУ, или оно может быть вариабельным. Нормальные нервные корешки не накапливают КВ даже при поздних изображениях.
КТ с и без в/в (иодного) контраста
Определение плотности на КТ без КВ в ПОП не является надежным192. КТ с КВ позволяет только дифференцировать диск (интенсивность не меняется с возможным кольцевидным КУ) от рубцовой ткани (повышение интенсивности). Точность соответствует МРТ без КУ.
Миелография с последующей КТ
Данные п/о миелографии не позволяют надежно дифференцировать вещество диска от рубцовой ткани. При сочетании с КТ удается четко определить сдавление нервных корешков, но рубцовую ткань все равно нельзя четко отличить от диска.
Миелография (особенно в сочетании с последующей КТ) очень хорошо показывает арахноидит193. Одна из многочисленных систем классификации арахноидита на основании миелографии194 приведена в табл. 11-12.
Табл. 11-12.
Миелографическая классификация арахноидита
Обзорные спондилограммы пояснично-крестцового отдела
Могут быть полезны только в случае нестабильности, нарушения оси или спондилеза. Наиболее эффективным способом выявления нестабильности являются снимки со сгибанием и разгибанием.
Лечение при синдроме неудачных операций на позвоночнике
Лечение инфекций в межпозвонковом промежутке см. Дисцит, с.244.
Симптоматическое лечение
Рекомендуется для пациентов, не имеющих радикулярных симптомов или в тех случаях, когда при исследованиях были обнаружены образование рубцевой ткани или арахноидит. Как и в других случаях неспецифической ПБ лечение включает: кратковременный ПР, анальгетики (в большинстве случаев ненаркотические), противовоспалительные препараты (НПВС, иногда кратковременно стероиды), физиотерапию.
Хирургическое лечение
Используется при остаточных или рецидивных ГПД, сегментарной нестабильности, при наличии псевдоменингоцеле. При обнаружении п/о нестабильности следует произвести спондилодез178 (см. с.294).
В большинстве серий с достаточным сроком п/о наблюдения успешность реопераций у пациентов с наличием только эпидурального рубцевания невелика (?1%) по сравнению с теми случаями, когда были и грыжа и рубец (опять ?37%)177. В серии185 успешность операций (облегчение боли >50% на срок >2 лет) составила ?34%, при этом лучшие результаты были у молодых,
Поделиться в соцсетях:
Похожие
