Коррекция вчд

Видео: Внутречерепное давление, признаки давления, лечение давления. ВЧД у детей

В этом разделе приводится общий протокол лечения подтвержденной (иногда клинически предполагаемой) ВЧГ. Рекомендации по лечению тяжелой ЧМТ в основном соответствуютА публикации в Journal of Neurotrauma84. Данные протокола представлены в табл. 24-19 (подробности Мер по снижению ВЧД см. ниже).

А рекомендуется ознакомиться с текстом публикации, чтобы представлять себе процесс выработки этих указаний и понимать разницу между тем, как там определены стандарты, рекомендации и варианты лечения.

Табл. 24-19.

Меры по контролю внутричерепной гипертензии

Видео: Коррекция давления снижение холестерина прибором Biomedis Android

*

Цели: поддержание ВЧД <20 мм рт. ст. и ЦПД ?60 мм рт. ст.

Видео: Краниальная терапия внутричерепного давления. Остеопатия. Цой А.А.

* подробности см. в тексте (начиная со с.650). По мере снижения ВЧГ, постепенно отменяйте лечение

† если ВЧГ сохраняется, или особенно при резком необоснованном повышении ВЧД или если ВЧД перестало поддаваться корректировке, которая до этого была возможна, следует серьезно подумать о проведении повторной КТ для исключения хирургической патологии, напр., гематомы (СДГ, ЭДГ или ВМГ) или ГЦФ

‡ЭЭГ позволяет исключить субклинический эпилептический статус, который является редкой причиной продолженной ВЧГ

Приведенные дозы являются средними дозами для взрослых, если не указаны в мг/кг. Лечение можно назначить еще до установки датчика, если имеется резкое ухудшение неврологического статуса или клинические признаки ВЧГ, но для продолжения лечения необходимо подтверждение сохраняющейся гипертензии.

Для лечения сохраняющейся ВЧГ следует перейти к «второй линии» терапии (см. с.651).

Дополнительные меры, которые могут быть использованы для лечения острого подъема ВЧД, приведены в табл. 24-20.

Табл. 24-20.

Лечебные мероприятия при остром подъеме ВЧД

*

* мероприятия по коррекции ВЧД, относящиеся к более продолжительному лечению, см. таб. 24-19 выше или с.650

† если имеется гипотензия, уменьшение ОЦК или осмолярность плазмы >320 мосм/л, то пропустите этот этап и переходите к гипервентиляции

‡ доступность пентобарбитала в США снизилась, поэтому может потребоваться замена другими седативными препаратами, см. с.654

Протокол коррекции ВЧД

Цели лечения:

1. поддержание ВЧД <20 мм рт. ст. (предотвращает нарушения МК с формированием «плато-волн», развитие церебральной ишемии и/или смерти мозга)

2. поддержание ЦПД >60 мм рт. ст.43 (для избежания гипертензии). Основной целью является контроль ВЧД, одновременно ЦПД должно быть >60 для поддержания адекватного САД

Хирургическое лечение

Любую СДГ или ЭДГ с мах толщиной >?1 см необходимо удалять для устранения ее вклада в повышение ВЧД. Больные с геморрагическими ушибами при прогрессивном ухудшении состояния могут рассматриваться как кандидаты на удаление размозженного мозгового вещества (см. с.651).

Общее лечение

Основные цели: предотвращение 1)гипоксии (рО2<60 мм рт. ст.) и 2)гипотензии (систолическое АД?90 мм рт. ст.).

Специальные лечебные мероприятия

1. профилактика образования стероидных язв (если используются стероиды) или стрессовых язв Кушинга (наблюдаются при тяжелой ЧМТ и повышенном ВЧД, сопровождаемом гипергастринемией)87-91 у всех пациентов (см. Профилактика стрессовых язв, с.51)

A. повышение рН в желудкеА: титруйте дозу антацидов и/или Н2 антагонистов (напр., ранитидин по 50 мг в/в каждые 8 ч). Не рекомендуется назначение циметидина одновременно с фенитоином

А обсуждение возможного увеличения смертности в результате повышения рН см. с.51

B. сукральфат

2. активный контроль гипертермии (гипертермия является стимулятором ? ВЧД, а также может усилить «плато-волны»)

3. необходим артериальный катетер для контроля АД и частые анализы газового состава крови

4. если требуются большие дозы маннитола, то необходим катетер для измерения ЦВД или катетер в легочном стволе (для поддержания пациента в состоянии нормоволемии)

5. в/в жидкости

A. выбор р-ра:

1. изолированная ЧМТ: основным является изотонический р-р (напр., ФР + 20 мэкв KCl/л)

2. не рекомендуются гипотонические р-ры (напр., лактат рингера), которые могут снижать податливость мозга

B. объем жидкости:

1. необходимо обеспечить адекватное восполнение жидкости во избежание гиповолемии

2. нормализация интраваскулярного ОЦК не влияет отрицательно на ВЧД

3. хотя ограничение жидкости уменьшает количество маннитола, требуемого для контроля ВЧД93, концепция «сухого ведения пациентов» является устарелой

4. если маннитол не требуется, следует поддерживать нормоволемическое состояние пациента

5. требуется осторожность в ограничении жидкости при САК (см. Потеря соли мозгом, с.18)

6. если имеются повреждения других органов (напр., перфорация полого органа), то они могут определять характер поддержания жидкостного баланса

C. при ЧМТ использование прессоров (напр., допамин) предпочтительнее в/в единоразового введения жидкости

Мероприятия по снижению ВЧД

Регулярные общие мероприятия

1. положение:

A. поднимите изголовье кровати на 30-45? (см. ниже)

B. голова должна находится в среднем положении (чтобы не было перегиба яремных вен)

2. легкая седация: кодеин 30-60 мг в/м каждые 4 ч при необходимости или лоразепам (Ativan®) 1-2 мг в/в каждые 4-6 ч при необходимости

3. не допускайте гипотензии (систолическое АД <90 мм рт. ст.): нормализуйте ОЦК, при необходимости поддерживайте прессорными аминами

4. контролируйте гипертензию (при внутричерепном кровоизлиянии стремитесь к уровню «рабочего» давления пациента, см. Первоначальное лечение внутричерепного кровоизлияния, с.821)

5. не допускайте гипергликемии (? отек мозга): обычно имеется при ЧМТ95,96, может усубляться стероидами

6. при ШКГ ?8 или нарушениях дыхания интубируйте больного (сначала введите в/в лидокаин, см. Дополнительные меры ниже)

7. избегайте гипервентиляции: поддерживайте рСО2 на нижней границе нормокапнии (35 мм рт. ст.)

Мероприятия при подтвержденной ВЧГ

Сначала проверьте Регулярные общие мероприятия, изложенные выше. Переходите к следующему этапу, если ВЧГ сохраняется.

1. глубокая седация и/или релаксация, когда это необходимо (также помогает лечению артериальной гипертонии), напр., если пациент возбужден или для купирования ? ВЧД, которое возникает при проведении некоторых действий, напр., при перекладывании больного на КТ. Внимание: при глубокой седации или релаксации теряется контроль неврологического статуса (контролируйте ВЧД)

A. для глубокой седации (для предотвращения дыхательных нарушений, которые > ? рСО2 > ? ВЧД, рекомендуется интубировать больного) используйте один из следующих препаратов:

1. фентанил 1-2 мл в/в каждый час

2. сульфат морфия 2-4 мг в/в каждый час

3. пропофол капельно (см. с.47)

4. «небольшие дозы» пентобарбитала (взрослые: 100 мг в/в каждые 4 ч- дети: 2-5 мг/кг в/в каждые 4 ч) (NB: доступность пентобарбитала в США снизилась, поэтому может потребоваться замена другими седативными препаратами, см. с.654)

B. для релаксации (интубация обязательна): напр., векуроний 8-10 мг в/в каждые 2-3 ч

2. выведение ЦСЖ (когда для измерения ВЧД используется вентрикулярный катетер): выведите 3-5 мл ЦСЖ при расположении приемной камеры ?10 см над НСП. Дает немедленный результат (за счет уменьшения внутричерепного объема), возможно позволяет отечной жидкости дренироваться в желудочки97 (последнее утверждение противоречиво)

3. «осмотическая» терапия при наличии признаков ВЧГ

A. маннитол (также см. ниже) 0,25-1 г/кг болюсно (в течение <20 мин), затем по 0,25 г/кг в/в единоразово (в течение 20 мин) каждые 6 ч при необходимости, если ВЧД >20. Можно «заменить» назначением фуросемида (Lasix®) (также см. ниже): взрослые 10-20 мг в/в каждые 6 ч при необходимости, если ВЧД >20. Дети: 1 мг/кг, мах 6 мг в/в каждые 6 ч при необходимости, если ВЧД >20.

B. поддерживайте ОЦК в состоянии нормоволемии или незначительной гиперволемииB.

C. если ВЧГ сохраняется и осмолярность плазмы <320 мосм/л, можно ? дозу маннитола до 1 г/кг и ? скорость введения

D. прекратите осмотическую терапию, если осмолярность плазмы >320 мосм/л (большее осмотическое давление не дает преимуществ, но представляет риск для функционирования почек) (см ниже) или систолическое АД <100

4. проводите гипервентиляцию до рСО2 = 30-35 мм рт. ст. (детальнее см ниже)

A. ? не используйте ее с профилактической целью

B. ? не проводите всегда агрессивную гипервентиляцию (рСО2 <25 мм рт. ст.)

C. используйте

1. кратковременно при резком неврологическом ухудшении

2. длительно только при подтвежденной ВЧГ, которая не поддается курированию другими средствами (седация, релаксация, выведение ЦСЖ, осмотическая терапия)

D. по возможности избегайте гипервентиляции в первые 24 ч после травмы

5. ? стероиды: рутинное использование глюкокортикоидов не рекомендуется для лечения больных с ЧМТ (см ниже)

«Вторая линия» терапии сохраняющейся ВЧГ

Если, несмотря на все выше указанные меры, ВЧГ сохраняется и особенно при потере контроля над ВЧД, которое до этого удавалось контролировать, перед переходом ко «второй линии» терапии, совершенно необходимо провести повторную КТ черепа, для исключения хирургической патологии. Ко «второй линии» терапии относится лечение, которое или несмотря на свою эффективность сопряжено со значительным риском (напр., большие дозы барбитуратов), или положительный эффект которого на исход не доказан. Также рекомендуется проведение ЭЭГ для исключения клинически непроявляющегося эпилептического статуса (лечебные меры при эпилептическом статусе см. с.264- некоторые препараты эффективны как при припадках, так и при повышенном ВЧД, напр., пентобарбитал, пропофол и др.)

1. лечение большими дозами барбитуратов: начните, если ВЧД сохраняется >20-25 мм рт. ст. (см. Лечение большими дозами барбитуратов, с.653)

2. проводите гипервентиляцию до рСО2 = 25-30 мм рт. ст. Контролируйте SjO2, AVdO2 и/или МК (см ниже)

3. гипотермия98: необходимо контролировать возможное падение сердечного индекса, тромбоцитопению, повышение клиренса креатинина и панкреатит

4. декомпрессивная краниотомия: удаление части свода черепа99 и/или больших зон геморрагических ушибов мозга (немедленно дает дополнительное пространство- ликвидируется зона нарушенного ГЭБ). Результат неопределенный (возможно усиление отека100). При наличии ушиба мозга целесообразно удаление полюса височной доли (не менее 4-5 см на доминантной стороне и 6-7 см на недоминантной стороне) (тотальная лобэктомия височной доли101, по-видимому, является чересчур агрессивным вмешательством) или всей лобной доли. Не показала значительного лечебного эффекта

5. гипертензивная терапия

Дополнительные меры

1. лидокаин: 1,5 мг/кг в/в единоразово (следите за гипотонией, при необходимости ? дозу) по крайней мере за 1 мин до интубации трахеи или отсасывания. Предупреждает ? ВЧД, а также тахикардию и ? системного АД (данные получены у больных с мозговыми опухолями, которым интубация проводилась перед неглубоким барбитурово-закисным наркозом- правомочность экстраполяции этих данных на больных с ЧМТ не доказана)

2. высокочастотная вентиляция: целесообразна, если требуется высокий уровень положительного конечного давления на выдохе103 (NB: у пациентов с ? податливостью легких, напр., при отеке легких, положительное конечное давления на выдохе больше передается на сосуды грудной клетки, что может ? ВЧД). Положительное конечное давления на выдохе до 10 см Н2О не вызывает значительного ? ВЧД104. Не рекомендуется уровень положительного конечного давления на выдохе >15-20 см Н2О. Также быстрое прекращение положительного конечного давления на выдохе может вызвать резкое ? ОЦК, что может усугубить отек мозга и также ? ВЧД

Подробности некоторых лечебных мероприятий, описанных выше

Приподнятое положение головного конца кровати

Согласно предшествующим сведениям возвышенное положение изголовья кровати на 30-45? оптимизирует два следующих параметра: ? ВЧД (способствует оттоку крови и перемещению ЦСЖ из черепа в спинальное пространство) и САД (и, соответственно, ЦПД) на уровне сонных артерий.

Недавние данные105 показали, что хотя среднее каротидное давление и понижено, но понижено и ВЧД, поэтому при подъеме изголовья кровати на 30? МК не меняется. Эффект от поднимания изголовья кровати немедленный.

Гипервентиляция

При гипервентиляции ВЧД понижается за счет уменьшения рСО2, что вызывает вазоконстрикцию и, соответственно, уменьшает объем крови в мозге106. Необходимо учитывать, что при вазоконстрикции также уменьшается МК, что может приводить к локальной ишемии в зонах с сохраненной ауторегуляцией в результате шунтирования107,108. [МК у пациентов с тяжелой ЧМТ уже в первые 24 ч после травмы составляет примерно половину от нормы (обычно <30 см3/100г/мин в первые 8 ч, а у пациентов с более тяжелыми повреждениями даже <4 см3/100г/мин в первые 4 ч) 89-92.] Однако, ишемия наступает не всегда, т.к. до необходимого уровня повышается фракция экстракции О2109.

? гипервентиляцию считали раньше одним из основных средств в борьбе с ВЧГ- в настоящее время ее рекомендуется использовать только в определенных ситуациях43 (см ниже). При проведении профилактическойА гипервентиляции исходы лечения могут быть даже хуже110.

А профилактической считается гипервентиляция в ситуации, когда нет клинических признаков ВЧГ и когда ВЧГ резистентная к другим видам лечения не была подтверждена мониторингом ВЧД

Когда гипервентиляция показана, проводите ее только до рСО2 = 30-35 мм рт. ст. (см. Предостережения при гипервентиляции ниже). У пациентов с тяжелой ЧМТ ? первых 24 ч МК составляет всего половину от нормы111-114. В исследовании109, где в первые 8-14 ч после тяжелой ЧМТ использовалась гипервентиляция до рСО2 = 30 мм рт. ст., нарушений общего мозгового метаболизма не было выявлено, но локальные изменения при этом не исследовались. Гипервентиляция до РаСО2 <30 мм рт. ст. вызывает дальнейшее понижение МК, но при этом не происходит соответствующего снижения ВЧД и возможна потеря способности к ауторегуляции83. Если проводится тщательный мониторинг, то, вероятно, есть возможность использовать такой режим. Сводные данные по рекомендациям проведения гипервентиляции с различными параметрами рСО2 см. табл. 24-21.

Табл. 24-21.

Рекомендации к гипервентиляции с различными параметрами рСО2 после ЧМТ

Видео: Внутричерепное давление. Программа ГРАНИ.

(подробности см. в тексте)

? рСО2 от 35 до 29 мм рт. ст. ? ВЧД у большинства пациентов на 25-30%. Начало действия: ?30 сек. Мах эффект ?8 мин. Продолжительность действия иногда всего 15-20 мин. Эффект может прекратиться через 1 ч (по данным, полученным у больных с мозговыми опухолями), после чего трудно вернуться к нормокапнии без повторного повышения ВЧД115,116. Поэтому гипервентиляцию следует прекращать постепенно.

Показания к гипервентиляции

1. на несколько минут в следующих ситуациях:

A. перед установкой монитора ВЧД: если есть клинические признаки ВЧГ (см. таб. 24-13, с.636)

B. после установки монитора: при резком повышении ВЧД и/или резком неврологическом ухудшении. Гипервентиляцию можно использовать для оценки пациента на наличие ликвидируемого состояния (напр., отсроченная внутричерепная гематома)

2. длительно только при подтвежденной ВЧГ, которая не поддается курированию другими средствами (седация, релаксация, выведение ЦСЖ, осмотическая терапия)

3. гипервентиляцию можно использовать при ВЧГ, вызванной в основном гиперемией (см. с.648)

Предостережения при использования гипервентиляции

1. по возможности избегайте в первые 5 дней после ЧМТ (особенно в первые 24 ч)

2. не используйте с профилактической целью (т.е. без строгих показаний, см. выше)

3. если подтверждена ВЧГ, резистентная к другим лечебным мероприятиям, проводите гипервентиляцию только до рСО2 = 30-35 мм рт. ст.

4. если предполагается проведение длительной гипервентиляции с рСО2 = 25-30 мм рт. ст., для исключения церебральной ишемии желательно осуществить мониторинг SjO2, AVdO2 и/или МК (см. с.647)

5. никогда не понижайте рСО2 <25 мм рт. ст.

Маннитол

{Не было проведено при одного контролируемого клинического испытания, чтобы показать преимущество маннитола перед плацебо27.} Механизм(ы) благоприятного действия маннитола до сих пор не совсем ясен. Вероятна комбинация следующих факторов:

1. понижение ВЧД

2. немедленное ? кол-ва плазмы117-119: ? гематокрит и вязкость крови (улучшает реологию), что приводит к ? МК и доставки О2. Это ? нескольких минут ? ВЧД и особенно заметно у пациентов с ЦПД<70 мм рт. ст.

3. осмотический эффект: ? осмотического давления плазмы вызывает отток отечной жидкости из паренхимы мозга. Для установления градиента требуется 15-30 мин117. Эффект продолжается 1,5-6 ч в зависимости от клинической ситуации43,120,121

4. поддерживает микроциркуляцию за счет улучшения реологии (см. выше)

5. возможное удаление свободных радикалов

При болюсном введении эффект ? ВЧД возникает через 1-5 мин- мах действия через 20-60 мин. При необходимости срочного ? ВЧД первоначальную дозу 1 г/кг следует ввести ?30 мин. Если требуется длительное ? ВЧД, время инфузии следует ? до 60 мин123, а дозу ? (напр., по 0,25-0,5 г/кг каждые 6 ч). {Большая предшествующая доза снижает эффективность последующих доз- поэтому желательно использовать минимально эффективные дозы (предпочтительными являются частые небольшие дозы, напр., 0,25 мг/кг каждые 2-3 ч- при этом также наблюдается меньше пиков, т.к. «провалы» маннитола сглаживаются). Также при назначении через одинаковые интервалы (а не титрование в соответствии с ВЧД) требуется большее количество маннитола. Эффективность маннитола может быть усилена использование петлевых диуретиков (напр., фуросемида, см. ниже), также можно рекомендовать чередовать эти препараты.}

Предосторожности при применении маннитола

1. маннитол ? проницаемость ГЭБ- маннитол, который проникает через ГЭБ, может вызвать перемещение жидкости в ЦНС (это можно ?, вводя его в виде повторных болюсных доз, а не путем постоянной инфузии), что может усилить вазогенный отек мозга. Поэтому перед прекращением введения маннитола, дозу надо ? постепенно, чтобы не допустить резкого ? ВЧД

2. внимание: сочетание кортикостероидов + фенитоин + маннитол может вызвать гиперосмолярный некетоновый статус, который характеризуется высокой смертностью

3. чересчур активное болюсное введение может > ^АД и при нарушенной ауторегуляции > ^МК, что может вызвать вклинение, а не предотвратить его

4. назначение больших доз маннитола может вызывать развитие острой почечной недостаточности (острый тубулярный некроз), особенно при следующих ситуациях60,127: осмолярность тока > 320 мосм/л, использование других потенциально нефротоксических лекарств, сепсис, предшествующее заболевание почек

5. большие дозы препятствуют диагностике несахарного диабета на основании показателей осмолярности или относительной плотности (см. с.20)

6. из-за ? МК128, использование маннитола может быть вредным при ВЧГ, вызванной гиперемией (см. с.648)

Фуросемид

Фуросемид (Lasix®) был рекомендован к использованию, но данных поддерживающих это мало. Петлевые диуретики могут уменьшать ВЧД129 за счет уменьшения отека мозга (возможно за счет увеличения осмотического давления плазмы), а также может быть уменьшают скорость образования ЦСЖ131. Они также действуют синергически с маннитолом (см. Маннитол выше).

L: 10-20 мг в/в каждые 6 ч, можно каждые 6 ч чередовать с маннитолом. Прекратить введение, если осмолярность >320 мосм/л.

Стероиды

Рутинное использование глюкокортикоидов не рекомендуется при ЧМТ43, за исключением пациентов с установленной надпочечниковой недостаточностью. Несмотря на то, что глюкокортикоиды уменьшают вазогенный отек мозга (напр., отек окружающий опухолевую ткань) и могут снижать ВЧД при псевдоопухоли мозга, они оказывают малый эффект на цитотоксический отек мозга, который в основном наблюдается после ЧМТ (см. Отек мозга, с.111).

{Хотя некоторые исследования показали преимущества использования глюкокортикоидов, в текущих исследованиях не было получено улучшения функциональных исходов или контроля ВЧД при ЧМТ109-115 (несмотря на то, что в некоторых из них было небольшое уменьшение летальности). Возможно, что существует группа пострадавших с ЧМТ, у которых они могут дать эффект, но пока нет методов определить, что это за больные115. Если назначение стероидов по каким-либо специальным соображениям требуется, то один из возможных режимов назначения следующий: дексаметозон (Decadron®), первоначальная доза 1 мг/кг в/в единоразово, поддерживающая доза 0,25 мг/кг каждые 6 ч- если через 3 д нет улучшения, то введение следует прекратить.

Могут наблюдаться тяжелые ПД133, включая коагулопатию, гипергликемию134 с нежелательным эффектом на отек мозга (см. Возможные неблагоприятные побочные эффекты стероидов, с.11), повышенную частоту инфекций.

В настоящее время изучается возможность применения неглюкортикоидных стероидов (напр., 21-аминостероидов, т.н. лазароидов).<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!