Экономическая оценка эффективности производства медицинских услуг
Анализ затрат отрасли здравоохранения и их соотношение с получаемыми атрибутами здоровья сопряжен с определенными сложностями и допущениями. Однако вопрос о результатах производства качественных медицинских услуг не менее сложен. И хотя обычно считается, что результаты различных медицинских воздействий известны, на деле это не совсем так. Часто выбор лечения основывается на мнениях авторитетов, традициях, существующей практике. По многим регулярно оказываемым видам помощи конкретные технологии лечения либо не протестированы на клиническую действенность в полном объеме, либо протестированы, но информация плохо распространена и понята врачами, которые непосредственно участвуют в лечении пациентов.Оценка результативности
В конечном итоге результаты оказанной медицинской помощи при одних и тех же заболеваниях для аналогичных групп пациентов различны. Различия наблюдаются не только по отношению к методам, применение которых лимитируется отсутствием высокотехнологического оборудования или дороговизной, но и к достаточно дешевым и доступным вмешательствам. Это наблюдается практически во всех странах мира.
Некоторый субъективизм в оценках результативности диагностики и лечения практическими врачами неизбежен, тем более что результаты, получаемые различными методами, часто качественно идентичны, хотя существуют количественные различия. Однако результаты экономического анализа критично зависят от оценки результативности медицинских вмешательств, и необходимы достаточно точные и обоснованные данные, на основании которых пользователь сможет сделать квалифицированный вывод о применимости представленных результатов к своим конкретным условиям.
Оценка результативности медицинской помощи, то есть получение ответа на вопрос о том, действительно ли предлагаемое вмешательство приносит пациентам больше пользы, чем вреда, и оценка этой пользы разбивается (явно или неявно) на два этапа: выбор одного или нескольких критериев оценки (показателей, по которым будет оцениваться результат) и собственно оценка достижения поставленных целей через эти показатели. Корректный подход к решению обеих этих задач одинаково важен.
Результаты медицинских программ можно разбить на три основные группы. Первая группа связана с изменениями физического и эмоционального состояния пациента. Эти результаты можно оценить при помощи множества таких разнородных, но измеримых показателей, как число сохраненных жизней, увеличение продолжительности жизни, уменьшение числа осложнений, снижение числа эпизодов боли и так далее. Выбор показателей и критериев оценки в каждом случае зависит от целей, которые ставят перед собой конкретные программы. Так, если программа направлена на профилактику и лечение гипертонической болезни, в качестве показателей результата могут быть выбраны уровень распространенности инфарктом миокарда, инсультов и т.п.
При несложных хирургических вмешательствах, в зависимости от их цели, можно выбрать в качестве показателей результата число дней нетрудоспособности после операции, а при более сложных - число сохраненных жизней или число дополнительных лет жизни, приобретенных в результате операции. Эти показатели легко использовать в экономических оценках при сопоставлении программ оказания медицинской помощи, преследующих однотипные цели (анализ затраты-результативность). Надо только помнить, что измеряя и сопоставляя основные результаты лечения, не следует забывать о побочных эффектах — как положительных, так и отрицательных. Когда программа приводит к нескольким результатам, необходимо оценить каждый из них, а затем (при экономическом анализе) — либо выбрать наиболее важный показатель (описав хотя бы качественно остальные), либо оценить изменение всех показателей сразу, возможно приписав им некоторые весовые коэффициенты в соответствии с важностью результатов.
Перечисленные выше показатели описывают конечный результат лечения. Однако есть ряд программ, направленных на достижение промежуточных результатов, в частности, программы ранней диагностики злокачественных новообразований. Результаты этих программ оказывают лишь опосредованное влияние на конечную цель лечения, поэтому для них удобнее использовать такие показатели, как число верно поставленных диагнозов, процент выявленных на ранней стадии заболеваний и т.п.
Вторая группа результатов программ направлена на изменение деятельности медицинских учреждений и системы здравоохранения в целом. Внедрение в практику одноразовых инструментов, шприцев и другого оборудования не только снижает вероятность заболевания гепатитом или ВИЧ инфекцией, но и существенно облегчает труд медицинских работников. Для оценки этих результатов можно использовать такие показатели, как время выполнения процедуры или услуги, число пациентов, которым можно оказать услуги за определенное время, и так далее.
Наконец, третий тип результатов связан с изменением качества жизни пациентов. Качество жизни может определяться множеством показателей - отсутствием болевого синдрома, возможностью полноценной работы, способностью к самообслуживанию. Проблема оценки качества жизни достаточно сложна, однако разрешима.
Большинство научных разработок, посвященных изучению результатов тех или иных медицинских вмешательств, выполнены в близких к идеальным клинических условиях. Идеальной формой клинического испытания (например, проверки клинической действенности нового способа лечения гипертонической болезни) является контрольное испытание на случайных выборках. Такое испытание обладает следующими характерными чертами:
• Пациенты отбираются в соответствии со строгими критериями включения в выборку, основанными на таких факторах, как пол, возраст и тяжесть заболевания, наличие сопутствующих заболеваний.
• Пациенты случайным образом разбиваются на группы, одна из которых получает лечение, а вторая является контрольной, для того чтобы смещения результатов (известные и неизвестные) распределялись по группам равномерно. Теоретически испытание на случайных выборках дает возможность сравнить результаты полученного лечения и его отсутствия при прочих равных условиях. На основании этого определяется эффективность лечения.
• Эксперты, оценивающие результаты, не знают, к какой группе принадлежал пациент, и поэтому их ожидания не влияют на оценки.
Становится понятно, что условия таких испытаний достаточно жестки и трудновыполнимы. При практическом проведении испытания может возникнуть множество факторов, влияющих на «чистоту» результата, К некорректным выводам приводят, например, загрязнение результатов (когда по ошибке контрольная группа получает активное лечение), некорректный отбор (когда разбиение на группы в действительности не случайно) или некорректная оценка результатов (когда эксперты заинтересованы в конкретном результате).
Тем не менее, если в работе достаточно обоснованно описано контрольное испытание на случайных выборках в клинических условиях, его результаты могут служить довольно надежной основой для дальнейшего экономического анализа. Необходимо помнить только, что близкие к идеальным клинические условия дают наибольшую эффективность медицинского вмешательства. Поэтому было бы полезно оценить технологическую результативность исследуемого вмешательства в условиях реального ЛПУ с конкретной и, возможно, более низкой, чем в условиях клиники, квалификацией врачей, небрежностью среднего медицинского персонала, не слишком усердного выполнения пациентом предписаний врачей. Эта результативность может оказаться значительно ниже, поэтому, примеряя к своим условиям результаты, опубликованные в той или иной научной работе, аналитикам и менеджерами, принимающим решения, следует помнить о возможных различиях клинической действенности и результативности в реальных условиях.
Там, где контрольное испытание на случайных выборках невозможно, лучшим методом является контрольное испытание на неслучайных выборках. В этом случае распределение по группам не контролируется исследователем, и поэтому существует риск неявных смещений, хотя можно учесть очевидные смещения, такие как тяжесть заболевания. В то же время, результат может оказаться почти столь же достоверным, как и в испытаниях на случайных выборках, если исследуемые группы близки по половозрастному составу.
Иногда данные по результативности лечения можно получить из обычных документов медицинской статистической отчетности или из аналитических обзоров, выполняемых компаниями, осуществляющими медицинское страхование. Особенно это относится к новым дорогостоящим технологиям (использование и результативность которых тщательно контролируются). Однако использовать такие данные необходимо с осторожностью. Во-первых, в некоторых случаях для получения от страховщиков большей оплаты ЛПУ намеренно искажают статистику (например, выбирая из всех возможных диагнозов наиболее тяжелый) и завышают результативность лечения. Во-вторых, каждая страховая компания страхует определенный контингент населения (например, жителей определенной территории или работников определенного предприятия), и потому результативность может оказаться выше или ниже, например, в силу социальных условий или профессиональной заболеваемости.
Иногда ожидаемый медицинский результат от внедрения той или иной технологии можно оценить, даже не прибегая к контрольным испытаниям, на основе одних лишь статистических данных. Так, нетрудно понять, что повсеместное использование одноразовых инструментов вместо многоразовых полностью устраняет вероятность заражения из-за плохой стерилизации, и, зная статистику таких заражений, можно оценить ожидаемый результат.
Следующий по точности метод заключается в наблюдении за предварительно выбранными случаями (когда заранее отбираются пациенты, за лечением которых будет установлено наблюдение в течение определенного промежутка времени). Это исследование является более надежным, чем ретроспективное описание уже пролеченных случаев, при котором увеличивается вероятность преднамеренного отбора на основе результатов или иных факторов.
В действительности для оценки результатов того или иного метода лечения часто используются экспертные оценки опытных врачей. Однако этот метод менее надежен по следующим причинам:
• опытные врачи помнят одни случаи лучше других, что может привести к ошибкам в их заключениях-
• опытные врачи могут быть лично заинтересованы в результатах лечения-
• в некоторых случаях врачам сложно определить, чем вызвано улучшение здоровья пациента — проведенным лечением или какими-то другими факторами-
• отношения врачей с пациентами могут влиять на результат лечения-
• размеры групп, с которыми имеют дело врачи, могут быть слишком малыми, чтобы делать заключения.
Следует понимать, однако, что в ряде случаев экспертные заключения врачей — это единственный путь получения хотя бы какой-то оценки. Поэтому если иных источников информации нет, можно воспользоваться экспертными оценками нескольких специалистов, а затем выполнить анализ чувствительности.
Несколько западных научных организаций, к числу которых относится «Кокрановское сотрудничество», ведут работы по обобщению международного опыта исследований однотипных вмешательств, составлению систематических обзоров этих исследований, распространению этих обзоров при помощи бюллетеней или баз данных. Такой метод объединения данных различных исследований при помощи статистических и вычислительных методов называется мета-анализом. Однако к данным мета-анализа также надо относиться с достаточной осторожностью. Читающему результаты мета-анализа необходимо оценить, надежны ли исходные данные, обоснован ли метод их объединения (например, достаточно ли однородны данные, чтобы такое объединение было допустимо), являются ли данные результатами клинических испытаний на случайных выборках, существенны ли для практики малые различия между объединенными мета-анализом методами лечения. И если ответы на эти вопросы положительны, мета-анализ может служить ценным источником информации для экономических оценок.
Одним из методов обобщения данных по эффективности лечения является составление клинических руководств или протоколов лечения конкретных заболеваний, обобщающих опыт лучших лечебных учреждений и врачей. Одной из целей составления протоколов является улучшение координации работы врачей. Однако лишь немногие клинические рекомендации последних лет основываются на принципах доказательной медицины.
Решение вопроса о применимости результатов, полученных в одной стране, к условиям других стран, зависит от типа лечения и метода его осуществления на местном уровне. Необходимо также отметить, что большинство исследований на случайных выборках имеют строгие критерии отбора пациентов (по возрасту и полу, тяжести случая), что ограничивает приложение результатов к пациентам других категорий.
В настоящее время в здравоохранении используется пять основных видов экономических оценок:
• анализ "стоимость болезни" (COI - cost of illness)-
• анализ "минимизации затрат" (СМА - cost-minimization analysis)-
• анализ "затраты - эффективность" (СЕА - cost-effectiveness analysis)-
• анализ "затраты - полезность (утилитарность)" (CUA - cost-utility analysis)-
• анализ "затраты - выгода (польза)" (СВА - cost-benefit analysis).
Для упорядочения понимания методов, уровней и задач анализа эффективности следует привести вышеперечисленные методы анализа в виде таблицы, что позволит представить картину в целом (табл. 4.1).
В конечном итоге тот или иной вид анализа требует стоимостного выражения, что является, на наш взгляд, сильной стороной методического подхода и дает возможность описать связи между медицинскими мероприятиями и результатами. Как никакой другой из методов анализа, применяемых в здравоохранении, анализ эффективности напрямую связан с КМП, только высокий уровень КМП обеспечит эффективное использование ресурсов в системе медицинской помощи населению.
Таблица 4.1.
Методы, уровни и задачи анализа эффективности
Перечисленные выше методы анализа эффективности являются основными, но это не исключает наличия альтернативных вариантов этого анализа. Следует отметить, что альтернативные варианты анализа эффективности рассматривают в большей мере не баланс затрат и результатов, а количественные и/или качественные связи этого баланса, более углубленную зависимость затрат и результатов от нескольких или множества факторов.
К этим методам можно отнести метод линейного программирования и исследования операций, метод системного анализа и экономического моделирования. Эти методы позволяют уйти от одномерности и статичности анализа состояния здоровья населения, но требуют значительных затрат на обучение персонала, обеспечение высококачественной вычислительной техникой и программными продуктами, подготовки высокообразованных системных программистов и т.п.
Поделиться в соцсетях:
Похожие
