Источники информации, необходимые для оценки качества медицинской помощи

Когда мы обсуждаем вопросы качества в отечественном здравоохранении, которые не решаются из года в год, то всегда делается попытка найти аналог за рубежом и использовать опыт реформирования систем здравоохранения экономически развитых стран. В качестве примера довольно часто используется система здравоохранения США. В этом имеется «рациональное зерно». Известно высказывание о том, что если русский переехал в Англию или Швецию, то он никогда не станет англичанином или шведом, но если он переехал в США, то вполне может стать американцем. И действительно, американцы - это рафинированные индивидуалисты, да к тому же выходцы, как отмечалось, из разных стран и континентов, принесшие с собой национально-этнические привычки и другие особенности. Так, у немцев американцы взяли привычку к рационализации и склонность к изобретательству, у англичан - язык который по мнению англичан, сильно исковеркали, от ирландцев - набожность, семейные и клановые традиции, от восточных и южных народов - разнообразную кухню, от французов - вина, причем нередко одноименные калифорнийские вина могут быть даже лучше французских, т.к. Калифорния не подвержена резким ежегодным изменениям погодных условий.

Американцы - индивидуалисты, тщательно соблюдают индивидуальный суверенитет и неприкосновенность, россияне же воспитаны на коллективных началах и на общественном сознании. Среди ценностей американец почти всегда поставит на первое место деньги, а для россиянина они, в большинстве случаев, не являются самоцелью, а лишь средством для чего-либо. Основной установкой американской нации является вера, прежде всего, в себя, опора и расчет на свои способности и возможности, а никак не на помощь друзей, знакомых и государства.

Тем не менее, анализ статистической информации системы здравоохранения в России и других странах позволяет выявить некоторые сходства и различия. В частности, в России в 90-х годах обеспеченность населения больничными койками составила 12,4 на 1000 населения, что сопоставимо с Японией (15,8), Норвегией (14,5), Голландией (11,3), но существенно выше, чем в других развитых странах.

Средняя стоимость лечения в больницах США за последние десятилетия значительно возросла и сейчас составляет более 1600 USD в день. В целом наибольшее число коек (65,7%) сосредоточено в частных некоммерческих больницах, затем в больницах штатов (17,1%), в частных прибыльных больницах (10%) и в федеральных больницах (7,2%). Следует отметить, что процент занятости коек невысок и в целом по стране составляет всего 65,1%, то есть койка в среднем в США была занята 238 дней в году (в России в конце 90-х годов – более 310 дней). О невысокой интенсивности использования имеющихся коек в США, а, значит, и о нерациональных затратах на стационарную помощь, свидетельствуют результаты сравнения со странами Западной и Северной Европы, где койки работают более эффективно (от 80,5% во Франции, до 88,6% - в Голландии).

В 1997 году в США были опубликованы результаты национального обследования уровня и структуры госпитализации. Оказалось, что уровень госпитализации в больницы краткосрочного пребывания составил 11,91, среднее число проведенных койкодней составило 68,43 на 100 человек населения, а среднее пребывание на койке уменьшилось до 5,7 дней (1970г. - 7,8- 1980г. - 7,3- 1990г. - 6,4).

В России этот показатель для больничных учреждений всех типов уже более 10 лет составляет 16,8 - 17,0 дней, что приближено к данным по Исландии (17,8) и Люксембургу (16,5), но существенно выше, чем в других странах Западной Европы (11-12 дней). Сопоставление этих данных позволяет осуществить систему сбора сопоставимой информации о здравоохранении в тех или иных странах.

Имеется достаточно много способов идентификации данных и задач при планировании обеспечения КМП в медицине. Мы предполагаем, что для разъяснения потребности в тех или иных видах информации можно пользоваться концепцией «ключевых вопросов», используя их как средство, характеризующее направление получения информации, т.?е. если мы знаем, на какие вопросы нам необходимо получить ответы для принятия решения, продвигающие нас вперед к достижению цели обеспечения достаточного уровня КМП, то эти ответы и будут той необходимой информацией.

Перед обсуждением различных источников информации необходимо уточнить проблему понимания концепции первичных и вторичных данных. Первичные данные — это данные, специально собранные для определенных целей в момент возникновения необходимости в них. Вторичные данные — это данные, существующие до того, как возникла необходимость в них. Например, в ЛПУ собираются данные о функционировании коечного фонда по отделениям челюстно-лицевой хирургии один раз в год (вторичные данные) для органов управления здравоохранения территории, а главным врачом в связи с потребностью оперативного анализа занятость коечного фонда стала анализироваться один раз в месяц (первичные данные). В любой управленческой ситуации важно рассматривать как первичные, так и вторичные данные, оба типа важны для ответа на ключевые вопросы, стоящие перед руководством ЛПУ.

Сбор первичной информации обычно обходится дороже и занимает больше времени, чем поиски вторичной информации. Однако первичные данные точнее, гораздо яснее отвечают на поставленные вопросы и дают более основательную базу для принятия решений и планирования мероприятий по повышению КМП. Каждый раз, принимая решение об использовании первичной или вторичной информации, менеджеры различного уровня должны выбирать между высоким качеством информации и дешевизной, быстрейшим ее получением.

В качестве примера следует привести несколько исследований по управлению медицинской помощью, для осуществления которых использовался сбор первичной информации о госпитализированных пациентах, в частности обзор состояния анализа госпитальных затрат. На основании вышеуказанного исследования сформировалось несколько направлений первостепенной важности в будущих НИОКР: использование более общих и теоретически обоснованных функций затрат- использование явных моделей множественных результатов- эмпирические исследования альтернативных моделей поведения- роль врачей- влияние неопределенностей.

Весьма важно уточнить понятия субъективных и объективных данных. Объективные данные представляют собой факты, а субъективные данные суждения или оценки. Если говорить об объективных данных, то руководители ЛПУ нуждаются в фактической информации о существующем положении, внутреннем и внешнем по отношению к своему учреждению. Они получают ее в виде отчетов, справок, цифровых данных и пр., но в определенных ситуациях они не могут получить фактической информации (объективных данных), и тогда начинается поиск альтернативных источников «знания» нужных фактов. В такие моменты становится востребованной субъективная информация в виде сведений, полученных из мнений, суждений, восприятий и оценок.

Для получения субъективной информации можно пользоваться следующими приемами.

” Экспертное мнение — идентификация мнения одного или более лиц, опыт и знания которых базируются на высоком уровне образования и профессиональных качествах экспертов.” Согласованное суждение — опрос наиболее связанных с ситуацией лиц об их понимании проблемы и поиски консенсуса в их мнениях. При использовании этого приема информацию можно собрать на общей встрече, путем письменного опроса или комбинации этих двух подходов.” Группа внимания — создание группы внимания включает формирование группы представителей и опрос их по ключевым вопросам в специально созданном опросном листе или анкете. Группа внимания отличается от группы, собранной для выработки согласованного суждения тем, что группа внимания формируется из представителей обследуемого ЛПУ.” Обзор мнений - предполагает сбор опросных листов с широкого круга лиц и получение в результате сведений в виде впечатлений, восприятий, мнений о качестве оказанной медицинской помощи в ЛПУ.

Информация для руководителей учреждения имеется как внутри системы, так и за пределами системы ЛПУ.

Внутренняя информация существует в виде отчетов, которые включают ежедневные, месячные и годовые отчеты о потреблении, объемах ресурсов, персонале и пр. По мере вовлечения ЛПУ в планирование с целью контроля качества и эффективности медицинской помощи эти внутренние источники данных меняются и расширяются, чтобы соответствовать потребностям руководства в информации.

Внешняя информация собирается вне системы ЛПУ, источниками данных могут быть правительственные институты (органы исполнительной и законодательной власти), медицинские сообщества, другие сторонние учреждения и организации, различного рода НИИ и лаборатории, проводящие специальные исследования и пр. Часто оказываются полезными исследования, проведенные совершенно посторонними организациями.

Собранная информация должна представлять мнения различных сторон, участвующих во взаимоотношениях пациента и врача. В этой связи необходимо отметить важность учета такого обстоятельства в оценке КМП, как совмещение, а не противопоставление профессиональных и непрофессиональных точек зрения, т.?е. практическое значение будет иметь комплексный подход, объединяющий профессиональные, научные, общечеловеческие и политические аспекты проблемы.

Следует очень внимательно отнестись к тому, что уровень оказания медицинской помощи сегодня весьма далек от оптимального, достаточно часто встречаются серьезные дефекты оказания ее во многих ЛПУ. Общеизвестно, что серьезные дефекты оказания медицинской помощи во многом обусловлены не недостатком квалификации врачей и медицинских сестер, а дефектами структуры учреждений-производителей и дефицитом финансовых и материальных ресурсов. Но в первую очередь низкий уровень КМП - это отражение неудовлетворительной организации работы системы ЛПУ в целом, начиная от руководства и заканчивая исполнительской дисциплиной самого, казалось бы, незаметного работника. Поэтому ни в коей мере нельзя отождествлять обеспечение качества с обучением врачей и персонала по вопросам методик и методов лечения, важно в этой связи обеспечить организационную перестройку практической деятельности врачей и персонала на всех уровнях оказания медицинской помощи, исходя из главной задачи КМП — повышения уровня здоровья населения.

Оценка уровня качества медицинской помощи может в определенной мере зависеть от методов сбора и анализа информации. Это обстоятельство необходимо учитывать при выборе источников и вида информации для анализа КМП. R.?H.?Brook еще в 1976 году классифицировал методы сбора информации для оценки КМП (табл. 2.1).

Судя по содержанию приведенной таблицы, наиболее перспективным методом сбора информации для оценки КМП является их комбинация, поскольку оценка качества стационарной и внебольничной медицинской помощи должна охватывать не отдельные фрагменты, а всю совокупность и весь период лечения пациента, где бы оно ни проводилось. Нельзя судить о КМП по анализу отдельных случаев оказания медицинской помощи, оценка должна проводиться на репрезентативной совокупности данных.

Сбор информации по КМП в значительной мере известен и отработан в стационарах, где структура, процесс и результат оказания медицинской помощи достаточно формализован и подробно расписан. Что же относительно информации о медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях, то, в противоположность стационарам, процесс и результат отражен в их медицинской документации лишь частично, да и то иногда весьма условно может претендовать на достоверность. В современной поликлинике в России не существует статистической документации по типу «карты выбывшего из стационара». «Талон амбулаторного пациента» к сожалению, повсеместно до сих пор не внедрен. Картотеки на пациентов во многих поликлиниках были «уничтожены» указаниями высоких должностных лиц в 90-х годах под предлогом реформирования управления здравоохранением. Замены этих картотек на базы данных о пациентах на магнитных носителях в большинстве территорий ДВФО почему-то до сих пор не произошло.

Таблица 2.1

Методы сбора информации для оценки КМП

Видео: Облигации с Андреем Ваниным #3 - Плюсы и минусы облигаций, источники информации по облигациям

(R.?H.?Brook, 1976)

Видео: Контроль качества медицинской помощи без лицензии

Старая система регистратур была подвергнута «модернизации», но сохранила информацию на бумажных носителях. Новая информационная система повсеместно в поликлиниках региона еще не создана. «Офис менеджеры» современных амбулаторных медицинских учреждений, как в государственном, так и в коммерческом секторе только частично перекрывают потери информационных потоков между производителями и потребителями медицинских услуг. И до сих пор практически не получают информации органы управления здравоохранением территорий Дальнего Востока из коммерческого сектора производителей медицинских услуг.

Но даже если доступ к первичной медицинской документации где-то еще сохранен, а поликлиники ввели в свою работу «Талон амбулаторного пациента» или его электронный аналог, то все равно многие виды и элементы работы врача в амбулаторных условиях в медицинской документации вообще не регистрируются. Это обусловливает необходимость прибегать к специальным сложным методам сбора нужной информации для оценки уровня КМП. Исключение здесь составляет регистрация симптомов и жалоб, медикаментозные назначения, результаты лабораторных и инструментальных исследований, в связи с чем амбулаторные карты мало приемлемы для оценки КМП и совсем не приемлемы для оценки эффективности медицинской помощи. Во многих случаях проведения экспертных оценок качества экспертам приходится пользоваться комбинацией методов сбора достоверной информации в сочетании с очным осмотром пациента и прямым наблюдением за работой врача непосредственно на рабочем месте.

Важнейшим условием повышения качества работы поликлиник до настоящего времени считается четкое ведение медицинской учетно-отчетной документации, умение анализировать статистические данные и на их основе разрабатывать меры по улучшению медицинского обслуживания.

Сбор информации о результатах деятельности ЛПУ — весьма сложная задача, наибольшую ценность представляют долгосрочные результаты, позволяющие всесторонне оценить эффективность различных вариантов организационных технологий, что же касается краткосрочных результатов, особенно в ЛПУ амбулаторного профиля, то потребуется разработка критериев краткосрочных научно обоснованных результатов в соответствии с категорией ЛПУ.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!