Вирусный гастроэнтерит
Видео: вирусный гастроэнтерит реферат
Гарри Б. Гринберг (Harry В. Greenberg)Введение. В слаборазвитых странах острые инфекционные кишечные инфекции являются ведущей причиной заболеваемости во всех возрастных группах и смертности среди детей раннего и младшего возраста. В развитых странах острые кишечные инфекции остаются важной причиной заболеваемости как детей, так и взрослых. Было установлено, что основными этиологическими агентами гастроэнтеритов служат две группы вирусов — ротавирусы и вирус Норфолк (рис. 140-1), а также бактериальная флора (см. гл. 89). Ротавирусы поражают прежде всего детей младшего возраста. Вирус Норфолк и родственные ему вирусы, имеющие мелкие округлые вирионы, преимущественно вызывают заболевания у детей старшего возраста и взрослых.
Ротавирусы
Классификация и характеристика. Род Rotavirus является представителем семейства Reoviridae.
Вирион ротавируса состоит из капсида с двойной оболочкой, диаметр вириона 70 нм. Тип симметрии икосаэдрический. Геном, включающий 11 сегментов, представлен двуспиральной РНК. Вирус имеет два поверхностных протеина, которые участвуют в процессе нейтрализации вируса. Поскольку ротавирусы имеют сегментированный геном, это создает благоприятные условия для рекомбинации генов, роль которых, однако, в создании антигенного разнообразия ротавирусов не установлена. Репликация ротавирусов в организме человека происходит исключительно в эпителиальных клетках тонкого кишечника.
Видео: Дети вернулись в Калининград после отравления в Москве
Рис. 140-1. а. Скопление вирусных частиц Норфолк в фекалиях зараженного волонтера (из A. Z. Kapikian et al. J. Virol., 1972, 10, 1075)- б. Частицы ротавирусов человека в фильтрате фекалий (с разрешения А. Z. Kapikian et al., AAAS, 1974).
Эпидемиология. Ротавирусная инфекция встречается повсеместно. К возрасту 3 лет практически каждый человек хотя бы однажды перенес заболевание, вызванное ротавирусом. В областях с умеренным климатом ротавирусная инфекция носит сезонный характер, преобладая в холодные зимние месяцы. В тропиках ротавирусная инфекция встречается круглый год с некоторым повышением заболеваемости в прохладный дождливый сезон. Ротавирусы являются единственной наиболее важной причиной поносов, сопровождающихся тяжелой дегидратацией, у детей в возрасте до 3 лет как в развитых, так и в развивающихся странах. Они ответственны за 30 — 50% всех случаев поноса, требующих госпитализации или проведения интенсивной регидратационной терапии. Несмотря на то что ротавирусная инфекция прежде всего поражает детей раннего и младшего возраста, она также часто вызывает понос у взрослых членов семьи, где болен ребенок, лиц пожилого возраста и лиц с ослабленным иммунитетом. Ротавирусная инфекция в 25% случаев служит причиной диареи путешественников (см. гл. 89). В подавляющем числе случаев ротавирусные инфекции протекают субклинически или вызывают нетяжелые желудочно-кишечные расстройства, не требующие госпитализации. Субклинически протекающие инфекции также были обнаружены у новорожденных. Было показано, что подобное течение инфекции обеспечивает своеобразную защиту детей от тяжелых ротавирусных гастроэнтеритов на протяжении первых 3 лет жизни. Были описаны по меньшей мере 4 различных серотипа ротавирусов человека.
Связь частоты возникновения инфекции, вызванной тем или иным серотипом, с иммунным статусом макроорганизма неизвестна. Ротавирусы патогенны также для большого числа млекопитающих и птиц различных видов. Это, однако, не означает, что штаммы ротавирусов, патогенные для животных, могут вызывать заболевание у человека в естественных условиях. Во внешнюю среду ротавирусы в громадных количествах (до 1010 вирусных частиц в 1 г) попадают с фекалиями. Предполагается, что распространение ротавирусов происходит именно фекально-оральным путем.
Патофизиология. Ротавирусы поражают и вызывают гибель зрелых клеток тонкого кишечника, несущих на своей верхушке ворсинки. Зрелые эпителиальные клетки замещаются незрелыми всасывающими клетками, не способными адекватно абсорбировать углеводы или другие питательные вещества. Ротавирусная инфекция приводит к осмотической диарее вследствие нарушения всасывания питательных веществ. Внутриклеточный метаболизм циклического аденозинмонофосфата или гуанозинмонофосфата не задействован в этиологии ротавирусной диареи.
Проявления. Клинические проявления ротавирусной инфекции варьируют от субклинических до умеренного поноса, а в ряде случаев до тяжелого заболевания, приводящего к смерти.
Большая часть информации о клинических признаках ротавирусной инфекции была получена из исследований, выполненных у госпитализированных детей младшего возраста. Начало заболевания обычно внезапное. Более чем у 80% заболевших детей развивается рвота, а затем и понос. Приблизительно у 30% госпитализированных детей температура тела превышает 30°С. Симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта наблюдаются в течение 2 — 6 дней. В стуле, как правило, присутствует слизь, но лейкоциты и эритроциты встречаются лишь в 15% случаев. Часто ротавирусная инфекция сопровождается симптомами со стороны дыхательных путей, однако данных о том, что ротавирусы способны реплицироваться в дыхательных путях, мало. Ротавирусную инфекцию наблюдали в сочетании с разнообразными клиническими синдромами, включая синдром «смерти в колыбели», синдром Рейе, энцефалит, асептический менингит, пневмонию, внезапную экзантему, синдром Кавасаки, некротический энтероколит, осложненный кровотечением, инвагинацию, пурпуру Шенлейна—Геноха, гемолитико-уремический синдром, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, болезнь Крона. Этиологическая связь между этими клиническими синдромами и ротавирусной инфекцией, возможно, в большей степени случайная, чем причинная. Особенно тяжелое течение ротавирусной инфекции, приводящее к смерти больного, наблюдается у детей с ослабленным иммунитетом.
Клинический иммунитет. Относительный иммунитет к ротавирусной инфекции возникает в раннем детстве после перенесенного заболевания. Иммунитет не абсолютный, поэтому у взрослых с низким уровнем антител симптомы заболевания могут проявляться вновь. Местный иммунитет, видимо, играет определенную роль в защите человека от вируса.
Диагностика. Поскольку ротавирусы в большом количестве выделяются во внешнюю среду с фекалиями, диагностика относительно проста. Существует целый ряд специфических коммерческих иммунных тестов для выявления рота-вирусных антигенов в препаратах фекалий. Патогномоничных признаков или симптомов ротавирусной инфекции нет. Тем не менее заболевания, вызванные ротавирусами, чаще, чем другие, возбудителями которых являются энтеробактерии или вирусы, сопровождаются тяжелой дегидратацией.
Лечение и профилактика. Несмотря на то что причиной ротавирусной диареи служит разрушение и гибель эпителиальных клеток кишечника, для адекватного лечения больных может быть использована стандартная пероральная регидратационная терапия. Лишь в редких случаях требуется внутривенная регидратация. Поскольку ротавирусы циркулируют и в развитых странах с современными санитарными условиями и повсеместно доступной чистой водой, маловероятно, что распространение инфекции может быть предотвращено только лишь гигиеническими мерами. Прогресс в создании живых ослабленных вакцин позволяет надеяться, что в следующем десятилетии профилактика будет осуществляться посредством вакцинации.
Вирус Норфолк и родственные ему вирусы
Классификация и характеристика. У больных, страдавших острым небактериальным гастроэнтеритом, в фекалиях были обнаружены различные частицы округлой формы диаметром 27—32 нм с плохо различимой ультраструктурой. Поскольку количество этих частиц было невелико и выделялись во внешнюю среду они на протяжении лишь нескольких дней, их нельзя было точно классифицировать и размножить на какой-либо клеточной культуре или выделить на животной модели. Вирус Норфолк — это наиболее хорошо изученный и лучше всего познанный представитель этой группы вирусов, которая также включает таких серологически различных возбудителей, как гавайский вирус, вирус Снежных гор, вирус Мартин и ряд других, описанных как сходные с астровирусами или калицивирусами. Вирус Норфолк и вирус Снежных гор имеют, видимо, белковую структуру, аналогичную типичным калицивирусам. Кроме того, складывается впечатление, что большая часть возбудителей гастроэнтерита, размером около 27 нм, являются «плюс-нитевыми» РНК-содержащими вирусами.
Эпидемиология. Вирус Норфолк активен в течение всего года, без выраженной сезонности. Заболевания, вызванные этим вирусом, широко распространены. Около 58 — 70% взрослых людей, проживающих как в развитых, так и в развивающихся странах, имеют антитела к этому вирусу, которые появляются еще в детском возрасте, причем у населения слаборазвитых стран антитела продуцируются в более раннем детстве, чем у населения развитых стран. Это соответствует представлению о том, что вирус распространяется фекально-оральным путем. В развитых странах вирус вызывает приблизительно 30% всех эпидемий небактериальных гастроэнтеритов. Вирус Норфолк считали причиной различных эпидемий, вызванных недоброкачественной пищей (в частности, устрицами, зеленым салатом и шоколадным мороженым), а также загрязненной водой. Он был определен как этиологический агент эпидемий в интернатах, в учреждениях типа летних лагерей и школ.
В слаборазвитых странах роль вируса Норфолк как этиологического фактора поноса изучена недостаточно тщательно. Предварительные исследования указывают на то, что он может быть причиной поносов умеренной интенсивности у детей младшего возраста, редко вызывая у них тяжелые заболевания. Другие серологические разновидности небольших округлых вирусов, вызывающих гастроэнтерит, должны быть исследованы более подробно, прежде чем вызываемые ими заболевания можно будет отдифференцировать от таковых, вызываемых вирусом Норфолк.
Патофизиология. Попадая в организм человека, вирусы Норфолк и гавайский нарушают структуру клеток тонкого кишечника, при этом укорачиваются ворсинки клеток, происходит гиперплазия крипт, lamina propria инфильтрируется полиморфно-ядерными моноядерными клетками. В желудке и толстом кишечнике изменений не отмечено. Клеток, в которых происходила бы репликация вирусов, не обнаружено. Гистологические изменения сопровождаются умеренной стеатореей, нарушением всасывания углеводов и снижением уровней некоторых ферментов, располагающихся в пограничном клеточном слое. Изменений аденилатциклазной активности не наблюдали.
Проявления. Инкубационный период заболевания, вызванного вирусом Норфолк, составляет 18—72 ч. Заболевание характеризуется внезапным началом: после тощноты и болезненных спазмов в области живота возникают рвота и/или понос. Рвота чаще развивается у детей, чем у взрослых. Приблизительно у 50% заболевших незначительно повышается температура тела — до 37,5°С. Часто пациенты жалуются на головные боли, миалгии, боли в области живота. Показатели белой крови нормальны. Лишь в редких случаях обнаруживается лейкоцитоз с относительной лимфопенией. Эритроцитов и лейкоцитов в фекалиях не находили. Заболевание обычно протекает нетяжело и самокупируется через 24 — 48 ч.
Клинический иммунитет. У большинства переболевших устойчивости к повторному заражению в течение длительного времени (более 2 лет) не развивается. У инфицированных волонтеров отмечена парадоксальная связь между уровнем антител к вирусу Норфолк и восприимчивостью к заболеваниям. Низкие уровни антител к вирусу в сыворотке и кишечнике коррелируют с клинической устойчивостью к инфекции. Складывается впечатление, что иммунные механизмы не являются основными детерминантами защиты организма от вируса Норфолк.
Диагностика, лечение и профилактика. Для идентификации вируса Норфолк и некоторых других желудочно-кишечных вирусов размером 27 — 30 нм используют радиоиммунные тесты, метод твердофазного иммуноферментного анализа (ELISA), которые, однако, еще не нашли коммерческого применения. Инфекция, вызванная вирусом Норфолк, остропротекающая и самокупирующаяся. Лечения не требуется. В редких случаях тяжелой рвоты и поноса показана пероральная или внутривенная регидратация. Поскольку после естественного инфицирования вирусом Норфолк устойчивого иммунитета, как правило, не формируется, создания в ближайшее время вакцины ожидать не следует.
Прочие патогенные кишечные вирусы
Кишечные аденовирусы редко вызывают кишечные инфекции, сопровождающиеся поносом, у детей раннего и старшего возраста (около 10%). Эти вирусы отличаются от других штаммов аденовирусов по серотипу нейтрализации, характеру рестрикционно-эндонуклеазного расщепления и способности роста на тканевой культуре. Роль кишечных аденовирусов в развитии заболеваний у взрослых неизвестна.
Было установлено, что причиной периодических эпизодов диареи у людей и животных могут быть различные штаммы антигенно различных ротавирусов, получивших название атипичных ротавирусов, или параротавирусов. Один из штаммов атипичных ротавирусов вызвал массовую вспышку кишечной инфекции у взрослых в Китае, причиной которой послужило употребление недоброкачественной воды. Из имеющихся в настоящее время малочисленных данных можно сделать заключение о том, что атипичные ротавирусы не являются частой причиной кишечных заболеваний у человека.
Коронавирусы вызывают кишечные инфекции, сопровождающиеся поносом, у различных животных. С помощью электронной микроскопии были идентифицированы частицы, похожие на коронавирусы, в фекалиях больных. В большинстве случаев, однако, эти частицы не имеют типичных морфологических свойств коронавирусов и могут представлять собой продукты распада бактерий или фрагменты клеток. Было показано, что серологически самостоятельные представители семейства коронавирусов вызывают некротический энтероколит у новорожденных.
Поделиться в соцсетях:
Похожие
