Височный артериит

Т.н. краниальный артериит. Системный грануломатозный артериит неизвестной этиологии, поражающий в основном ветви НСА. Если не проводится соответствующего лечения, он может приводить к развитию слепоты. Височный артериит включен в рубрику гигантоклеточного артериита (некоторые авторы используют эти названия попеременно), в которую также входит артериит Такаясу (который сходен с височным артериитом, но поражает только крупные артерии у молодых женщин). ?50% пациентов с височным артериитом имеют ревматическую полимиалгию (характеризуется болезненным ограничением подвижности проксимальных мыщц продолжительностью ?4 нед, повышением СОЭ и КФК), которая считается отдельным, но накладывающимся состоянием, имеющим многие сходные симптомы.

Эпидемиология

Встречается практически исключительно среди белых людей европейского происхождения >50 лет (средний возраст начала заболевания 70 лет). Частота возникновения новых случаев ?17/100.000 (пределы: 0,49-23), а общая распространенность ?223/100.000 (по данным аутопсий количество новых случаев значительно выше)110. Ревматическая полимиалгия встречается чаще (распространенность ?500/100.000)111. Височный артериит чаще наблюдается в северных широтах и среди лиц скандинавского происхождения. +:>?2:1 (пределы: 1,05-7,5:1).

Патология

Прерывистые очаги воспалительной реакции, состоящие из лимфоцитов, плазматических клеток, макрофагов, ±гигантских клеток (если их нет, то должна быть выраженная пролиферация интимы), располагающиеся в основном в среднем слое пораженных артерий. Наиболее часто вовлеченными оказываются офтальмические артерии, ветви ВБС и все сосуды системы НСА (где поверхностная височная артерия является конечной ветвью). Кроме того, возможно поражение брюшной аорты, бедренных, плечевых и мезентериальных артерий. В отличие от узелкового периартериита почечные артерии обычно остаются интактными.

Клинические проявления

Различные варианты симптомов при височном артериите см. табл. 2-12. Начало заболевания обычно малозаметное, но иногда бывают и острые случаи.

Табл. 2-12.

Варинты симптомокомплекса височного артериита

Видео: Болезнь Хортона височный артериит Симптомы лечение болезни Хортона

Видео: Височный артрит симптомы

1. Г/Б: наиболее частый первоначальный симптом. Г/Б может быть неспецифической или локализованной в одной или обеих височных областях, лбу или затылке. Она может быть поверхностной или жгущей и временами дергающей

2. симптомы нарушения кровоснабжения по НСА (являются серьезным указанием на височный артериит, хотя и не имеют патогномонического характера): нарушения функции нижней челюсти, языка, мышц глотки

3. глазные симптомы: связаны с воспалением и закупоркой ветвей ОфтА и ВБС

4. преходящая слепота, слепота, выпадения полей зрения, диплопия, птоз, глазная боль, отек роговицы, хемоз

5. слепота: частота ?7%- если она возникла, то восстановление зрения мало вероятно

6. неспецифические конституциональные симптомы: лихорадка (в 15% случаев может выглядеть как лихорадка неясной этиологии), анорексия, потеря веса, слабость, болезненное состояние

7. височные артерии имеют нормальный вид при клиническом осмотре в 33% случаев. В остальных случаях может определяться болезненность, отек, эритема, сниженная пульсация или наличие узелков

Дифференциальный диагноз:

1. узелковый периартериит (см. с.84)

2. гиперчувствительный васкулит (см. с.85)

3. окклюзирующий атеросклероз

4. злокачественные заболевания: симптомы субфебрильной лихорадки, слабости и потери веса

5. инфекции

6. тригеминальная невралгия

7. офтальмоплегическая мигрень

8. заболевания зубов

Диагностика

Лабораторные исследования

1. СОЭ: обычно >50 мм/ч по методике Вестергрена (если >80 мм/ч и имеются вышеописанные симптомы, то диагноз височного артериита очень вероятен)

2. С-реактивный белок: другой показатель острого процесса, значение которого сравнимо с СОЭ. Преимуществом является то, что его можно определять в замороженной плазме

3. общий анализ мочи: может быть умеренная нормохромная анемия

4. ревматоидный фактор, антиядерные антитела, уровень комплемента в плазме обычно находятся в норме

5. показатели функций печени обычно изменены в 30% случаев (обычно ^ щелочная фосфатаза)

6. биопсия височной артерии в тех случаях, когда нет другого объяснения симптомов и повышения СОЭ >50 мм/ч (см. ниже)

7. АГ височной артерии не помогает в постановке диагноза (но она может быть показана, если имеется подозрение на поражение крупной артерии)

8. КТ: обычно не помогает- имеется одно сообщение о том, что области кальцификации соответствуют височным артериям116

Биопсия височной артерии

Чувствительность и специфичность метода указаны в табл. 2-13.

Табл. 2-13.

Биопсия височной артерии

Видео: Акдодшева ФМ - Болезнь Хортона

Видео: Лечение сильной головной боли

Показания и сроки проведения

Соображения о необходимости проведения биопсии являются до некоторой степени спорными. Многие авторы высказываются в пользу биопсии в связи с токсичностью длительного курса стероидов у пожилых пациентов и большой частотой обманных первоначальных реакций ан стероиды при других заболеваниях. Аргументом против биопсии является то, что хотя отрицательные результаты биопсии не могут исключить наличие заболевания, в случае отрицательной биопсии, но четко выраженной клинической картины лечение все равно проводится как при височном артериите118. В общем, считается разумным провести биопсию перед началом длительного курса терапии высокими дозами стероидов114. Осложнения при биопсии (кровотечение, инфицирование) бывают редко, а возникновение кожного некроза описано только при остром васкулите, не связанном с биопсией.

Хотя патологические изменения могут сохраняться в течение недель и даже лет после начала проведения терапии, лучше произвести биопсию по возможности раньше после начала лечения стероидами (т.е. не следует откладывать начало лечения до проведения биопсии), желательно в течение 2-5 д (после этого результативность ее снижается).

Методика биопсии височной артерии

В случае отрицательного результата биопсии на стороне поражения проведение исследования с другой стороны повышает ее общую результативность на 5-10%.

Лечение

Случаев излечения не описано. Стероиды могут облегчить симптоматику и предотвратить развитие слепоты (нарастание зрительных нарушений через 24-48 ч после начала лечения адекватными дозами стероидов наблюдается редко). При полной слепоте или длительно существующих зрительных нарушениях вряд ли стоит ожидать какого-либо эффекта от этого лечения.

1. в большинстве случаев:

A. начните с преднизона по 40-60 мг/д РО, разбив на 2-3 р/д (прием препарата через день в начале лечения обычно не эффективен)

B. если ?72 ч реакции на лечение нет, а диагноз не вызывает сомнений, то дозу ? до 10-25 мг 4 р/д

C. после того, как отмечен эффект от действия препарата (обычно ?3-7 д) давайте всю дозу по утрам ?3-6 нед до полного разрешения симптоматики и нормализации СОЭ (у 87% пациентов она наступает ? ?4 нед) или стабилизации <40-50 мм/ч

D. после стабилизации проводится постепенное снижение дозы для предотвращения обострений: ? по 10 мг/д каждые 2-4 нед до 40 мг/д, затем по 5 мг/д каждые 2-4 нед до 20 мг/д, затем по 2,5 мг/д каждые 2-4 нед до 5-7,5 мг/д. Эту дозу продолжают ? нескольких мес. Затем ? по 1 мг/д каждые 1-3 мес. Обычная продолжительность лечения 6-24 мес. Не следует прекращать прием стероидов на основании нормализации СОЭ

E. при возобновлении симптоматики или подъеме СОЭ в процессе лечения временно увеличьте дозу преднизона до тех пор, пока симптомы вновь не исчезнут, а СОЭ не нормализуется

F. пациентов следует тщательно наблюдать ? ?2 лет

2. при тяжелом течении заболевания: метилпреднизолон по 15-20 мг в/в 4 р/д

3. антикоагулянтная терапия: спорно

4. в случае возникновения острой слепоты (в сроки до 24-36 ч) у пациента с височным артериитом:

A. можно ввести вплоть до 500 мг метилпреднизолона в/в ?30-60 мин (ни в одном из контролируемых исследований не было отмечено восстановление зрения)

B. некоторые авторы используют переменное вдыхание 5% двуокиси углерода и кислорода

5. при ревматической полимиалгии эффект наблюдается при более низких дозах стероидов (10-20 мг преднизона/д) или иногда при использовании НПВС (реакция на стероиды намного быстрее). Отмена стероидов должна осуществляться ?18-24 мес на основании наблюдения за симптомами височного артериита

Исходы

Осложнения стероидной терапии наблюдаются у ?50% пациентов (большинство из них не являются жизнеугрожающими- сюда входят компрессионные переломы позвоночника в ?36% случаев, язвенная болезнь в ?12% случаев, проксимальная миопатия, катаракта, обострение диабета- см. также Возможные побочные эффекты стероидов, с.11).

Сроки жизни соответствует общему населению. Возникновение слепоты после начала лечения стероидами наблюдается редко.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!