Механизмы дестабилизации атеросклеротической бляшки

Как было показано выше, морфологической основой всех перечисленных вариантов острого коронарного синдрома является “осложненная” атеросклеротическая бляшка, оболочка которой подвергается повреждению. Разрыв атеросклеротической бляшки или эрозия ее оболочки и последующий стеноз или окклюзия КА происходят под действием ряда факторов, к числу которых относятся:

• aктивное воспаление в оболочке атеросклеротической бляшки-

• “механическая усталость” фиброзной оболочки бляшки-

• кровоизлияние внутри бляшки из-за разрыва vasa vasorum-

• накопление в бляшке большого количества липидов-

• спазм в области “осложненной” атеросклеротической бляшки-

• адгезия и агрегация тромбоцитов и образование тромба.

Активная воспалительная реакция в атеросклеротической бляшке является, по-видимому, одним из ведущих факторов, ослабляющих фиброзную капсулу бляшки и способствующих ее разрыву. Фиброзная оболочка атеросклеротической бляшки, в состав которой входит большое количество коллагена и эластина, является сравнительно прочным образованием и способна выдерживать достаточно большое напряжение. Ее ослабление происходит в результате местной воспалительной реакции, когда фиброзная оболочка, непосредственно граничащая с просветом сосуда, инфильтрируется макрофагами, пенистыми клетками, Т-лимфоцитами. Риск разрыва атеросклеротической бляшки существенно увеличивается, если количество макрофагов и других клеток в оболочке превышает 15% от общей поверхности бляшки.

Макрофаги, как известно, продуцируют цитокины, в том числе ?-интерферон, интерлейкин 1, фактор некроза опухолей ? (ФНО?), которые:

• уменьшают способность гладкомышечных клеток образовывать коллаген-

• подавляют пролиферацию гладкомышечных клеток и индуцируют их запрограммированную гибель (апоптоз)-

• стимулируют протеолитическую активность макрофагов.

Макрофаги вырабатывают протеолитические ферменты — металлопротеиназы (коллагеназу, эластазу, желатиназу, стромелизин и др.), которые способствуют разрушению коллагена и эластина фиброзной оболочки и повреждению ее внеклеточного матрикса (рис. 6.6). Одним из мощных стимуляторов воспаления являются окисленные (модифицированные) ЛНП и ЛП (?), которые освобождаются в большом количестве в результате гибели макрофагов и пенистых клеток. Ослабление и разрыв фиброзной капсулы под действием протеолитических ферментов, выделяемых макрофагами, получили название “активного разрыва” бляшки.Рис. 6.6. Активное воспаление в атеросклеротической бляшке и повреждение экстрацеллюлярного матрикса фиброзной оболочки

“Механическая усталость” фиброзной оболочки. Оболочка атеросклеротической бляшки постоянно подвергается сжатию и растяжению во время сокращения сердца. Этот эффект усиливается при тахикардии, повышении АД, ускорении кровотока, а также при воздействии других гемодинамических факторов. Ослаблению оболочки способствует также наличие большого и все увеличивающегося липидного ядра бляшки, истончение оболочки. Имеет значение форма и локализация атеросклеротической бляшки: чаще подвергаются разрыву бляшки, эксцентрически расположенные в просвете сосуда. Особенно часто гемодинамически обусловленные надрывы происходят в области, непосредственно граничащей с интактным эндотелием (рис. 6.7).Рис. 6.7. Гемодинамически обусловленные надрывы оболочки атеросклеротической бляшки

Видео: Атерогенез - механизм формирования атеросклеротической бляшки с последующим тромбозом.

Следует помнить, что причиной острого коронарного синдрома может быть не только разрыв оболочки, но и эрозия эндотелия бляшки которая, по данным аутопсий, встречается почти в половине случаев внезапной сердечной смерти и у 25% больных острым ИМ. Особенно часто эрозия бляшки как причина острого коронарного синдрома встречается у женщин.

Кровоизлияние внутри бляшки. В главе 4 было показано, что в процессе формирования атеросклеротической бляшки в ней постепенно образуются микрососуды, которые отличаются повышенной проницаемостью и склонностью к образованию микротромбов и разрывам сосудистой стенки. В результате кровоизлияний внутри бляшки резко увеличиваются ее размеры и повреждается оболочка.

Спазм коронарной артерии в области поврежденной атеросклеротической бляшки существенно ограничивает коронарный кровоток, способствуя возникновению динамического стеноза или динамической окклюзии (рис. 6.8). На рисунке видно, что практически полное прекращение кровотока по артерии может наступить при уменьшении радиуса артерии всего на 20%, даже если органическое сужение до возникновения спазма не превышало 50% просвета сосуда.

Причиной характерного для острого коронарного синдрома спазма КА является в первую очередь выраженная дисфункция эндотелия со снижением продукции дилатирующих субстанций (NO, простациклина и др.) и преобладанием вазоконстрикторов (эндотелина, ангиотензина II и др.). Решающее значение в возникновении выраженного и длительного спазма КА имеют тромбоциты, агрегация которых приводит к высвобождению ряда веществ, обладающих выраженным вазоконстрикторным действием (тромбоксана А2, тромбина и др.). Не исключено, что спазм КА может выполнять роль своеобразного триггера разрыва атеросклеротической бляшки.Рис. 6.8. Влияние спазма коронарной артерии на суммарный просвет венечного сосуда в норме (а) и при различных степенях органического сужения артерии (б, в)

Видео: Лечение атеросклероза сосудов| Холестериновые бляшки в сосудах| #атеросклерозсосудов #edblack

Запомните

Основными факторами, способствующими разрыву атеросклеротической бляшки, являются:

1.Воспалительная реакция в области оболочки, сопровождающаяся ее инфильтрацией макрофагами, Т-лимфоцитами и пенистыми клетками и уменьшением количества гладкомышечных клеток, что вызывает снижение синтеза и разрушение коллагена и эластина, составляющих основу внеклеточного матрикса фиброзной оболочки бляшки.2.“Механическая усталость” оболочки бляшки.

3.Особенности структуры самой атеросклеротической бляшки (объем липидного ядра более 40%, тонкая и рыхлая фиброзная капсула, эксцентрическое расположение бляшки и др.).4.Воздействие гемодинамических факторов (тахикардии, повышения АД, ускорения кровотока, например при физическом или эмоциональном стрессе и др.).5.Увеличение количества окисленных ЛНП и ЛП (?), индуцирующих воспалительную реакцию.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!