Лакунарные инсульты
Небольшие инфаркты в глубине ГМ (некорковые) или ствола ГМ (табл. 26-5) в результате окклюзии пенетрирующих ветвей мозговых артерий. Размеры инфарктов от 3 до 20 мм (на КТ видны только достаточно большие, лучше улавливаются инфаркты в белом веществе).Небольшие (3-7 мм) лакуны могут быть вызваны липогиалинозом (васкулопатия в результате гипертонии) артерий <200 микрон (также может быть причиной многих ВМК). Эта васкулопатия указывает на поражение мелких сосудов и поэтому вряд ли при ней может быть полезным осуществление каротидной ЭАЭ.
Диагноз можно исключить на основании следующих клинических признаков: афазия, апрактагнозия, сенсо-моторное НМК, моноплегия, гомонимная гемианопсия, тяжелое изолированное нарушение памяти, сопор, кома, УС, припадки.
Множественные лакуны > хроническое прогрессивное нарастание неврологических нарушений с одним или несколькими эпизодами гемипареза. Приводят к инвалидизации, дизартрии, походке мелкими шажками, нарушению баланса, недержанию мочи, псевдобульбарным симптомам деменции. Многие симптомы вероятно связаны с ГЦФ нормального давления (не распознанной вначале).
Табл. 26-5. Типичная локализация лакунарных инсультов
• скорлупа
• хвостатое ядро
• таламус
• мост
• внутренняя капсула (ВК)
• белое вещество мозговых извилин
Лакунарные синдромы
Основные синдромы :
1. НМК или ТИА с изолированным нарушением чувствительности (наиболее частое проявление лакунарного инсульта): обычно изолированное одностороннее онемение лица, руки и ноги. Только 10% ТИА переходят в НМК. Лакуна находится в чувствительной (задневентральной) части таламуса > плохо определяются на КТ. Синдром Дежерин-Русси – редкий таламический болевой синдром, который может сформироваться позднее
2. изолированный двигательный гемипарез (2-ая по частоте форма): односторонний чисто двигательный дефицит мышц лица, руки и ноги без чувствительных нарушений, гомонимной гемианопсии и т.д. Лакуна находится в заднем колене ВК или в нижней части основания моста, где происходит объединение кортико-спинальных трактов или же редко в средней части ножки мозга
3. атаксический гемипарез: контрлатеральный изолированный двигательный гемипарез + мозжечковая атаксия пораженных конечностей (если в них возможны движения). Лакуна находится в основании моста в месте соединения верхней a и нижних b > возможны дизартрия, нистагм и заваливание в одну сторону. Разная выраженность на лице, руке и ноге возможно связана с тем, что кортико-спинальные волокна разделены ядрами моста (в отличие от их компактного расположения в пирамидах и ножках)
A. вариант: дизратрия и синдром неловкости в руке: поражение может иметь такую же локализацию или быть в колене ВК. Может напоминать корковый инфаркт, но при последнем должно быть онемение губ
4. изолированный двигательный гемипарез, не затрагивающий лица: лакуна находится в пирамиде продолговатого мозга- в начале может быть вертиго и нистагм (приближается к латеральному синдрому продолговатого мозга)
A. вариант: таламическая деменция: центральная часть одного таламуса + прилежащая субталамическая область > абулия, нарушение памяти + частичный синдром Горнера (миоз + ангидроз)
5. мезенцефало-таламический синдром: «эмболия верхушки основной артерии». Паралич III-го ЧМН, синдром Парино и абулия, мжет быть амнезия. Инфаркт обычно двусторонний и имеет бабочкообразную форму
6. синдром Вебера: паралич III-го ЧМН с контрлатеральным изолированным двигательным гемипарезом (без чувствительных нарушений). Обычно в результате окклюзии межножковых ветвей ОА > инфаркт центральной части среднего мозга с повреждением ножки мозга и исходящих волокон III-го ЧМН. Также может быть вызван АА в области бифуркации ОА или в месте отхождения ВМА
7. изолированный двигательный гемипарез с перекрестным параличом VI-го ЧМН: лакуна располагается парамедианно в нижней части моста
8. мозжечковая атаксия с перекрестным параличом III-го ЧМН (синдром Клода): лакуна находится в зубчато-красноядерном тракте (верхняя ножка мозжечка)
9. гемибаллизм: классически инфаркт или кровоизлияние в субталамическом полулунном ядре Льюиса
10. латеральный синдром продолговатого мозга: см. ниже
11. синдром «заключенного в себе»: двусторонний изолированный двигательный гемипарез в результате инфаркта в области ВК, моста, пирамид или (редко) ножек мозга
Латеральный синдром продолговатого мозга
Т.н. синдром Валленберга или синдром ЗНМА. Классически связывают с окклюзией ЗНМА, но в 80-85% случаев также оказывается вовлеченной и ВА. Нет ни одного описания возникновения этого синдрома при стволовом кровоизлиянии. Обычно имеет место острое начало. Клинические проявления см. табл. 26-6 (NB: отсутствуют признаки поражения пирамидных трактов и чувствительные нарушения). Локализацию поражения и структуры продолговатого мозга см. рис. 26-1.
Табл. 26-6.
Признаки латерального синдрома продолговатого мозга
Видео: Ишемический инсульт восстановление
(с.547)
Видео: Сосуды профилактика #инфаркта #инсульта атеросклероз Ангиокс
Рис. 26-1.
Типичное поражение при латеральном синдроме продолговатого мозга
Видео: ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
У этих пациентов иногда возникает очень выраженный отек мозжечка, который хорошо купируется при хирургической декомпрессии (ткань легко поддается аспирации).
Поделиться в соцсетях:
Похожие
