Роль рентгеномаммографии, узи и мрт в диагностике состояний молочных желез, сопровождающихся масталгией
В.И.Кулаков, А.И.Волобуев, В.О.Панов, О.Е.Озерова, Т.В.Руднева, М.М.Панова, Е.А.Кулабухова, О.Б.ШвецоваВведение
Уни- и билатеральная боль в молочных железах, называемая «масталгия» или «мастодиния», является больше, чем широко распространенным симптомом. Тяжелая масталгия снижает трудоспособность женщины, нарушает качество жизни.
Так, отмечено, что масталгия снижает обычную сексуальную активность у 48% женщин, нарушает социальную адаптацию у 12%, ухудшает условия труда и учебы у 8% пациенток (Ader D.N., Browne M.W., 1997).
Боли в молочных железах — одна из основных причин, побуждающих женщину обратиться к врачу.
Масталгия может быть двух типов — циклическая и нециклическая — в зависимости от связи с менструальным циклом.
Нециклическая масталгия, не связанная с менструальным циклом, может быть симптомом следующих заболеваний:
• склерозирующего аденоза — усиление пролиферации эпителия в терминальных протоках и дольках, что приводит к сдавлению нервных окончаний и воспринимается как боль-
• аденомы и фиброаденомы молочной железы-
• реактивного склероза соединительной ткани молочной железы-
• липосклероза-
• рака молочной железы — боль не очень характерный симптом, но она может быть-
• Тейтц-синдрома — воспаление костохрящевых сочленений позвоночника, от которых боль по ребрам иррадии-рует к грудине и воспринимается пациенткой как боль в груди.
Циклическая масталгия может быть одним из симптомов предменструального синдрома, начальным и основным симптомом мастопатии.
Доброкачественные заболевания молочных желез, сопровождающиеся болевыми ощущениями, наблюдаются у 60—75%
156 2. Диагностика и лечение заболеваний молочных желез
женщин репродуктивного возраста. Тяжелая масталгия может мешать нормальной жизни, нарушать сон, вмешиваться в отношения в семье и с окружающими (Runnebaum В., Rabe Т., 1997). Вместе с тем циклическая масталгия, как правило, является основным начальным симптомом мастопатии, когда морфологические признаки заболевания еще не могут быть диагностированы.
По результатам контролируемого исследования среди французских женщин циклическая масталгия может являться маркером «восприимчивости» к раку молочной железы (Plu-Bureau G. et al., 1992).
В настоящее время ни у кого не вызывает сомнения, что масталгия — патологическое состояние, которое требует диагностики и лечения.
Визуализация молочных желез остается одной из наиболее важных проблем в диагностической радиологии. В нашей стране сложилось мнение о самодостаточности комплексной клинической и рентгено-сонографической диагностики молочных желез и, следовательно, об экономической нецелесообразности нового метода — магнитно-резонансной маммографии. Однако, как свидетельствуют данные литературы, все задачи визуализации новообразований молочной железы полностью не решены. Наибольшие сложности для диагностики заболеваний молочных желез представляют женщины, имеющие большие молочные железы и развитую железистую ткань, а также женщины с выраженной болевой формой кис-тозно-фиброзной мастопатии, у которых неинформативна пальпация и невозможна адекватная компрессия для маммографии. Кроме того, как при рентгеномаммографии, так и при УЗИ существуют зоны молочных желез, труднодоступные для визуализации.
Особенности рентгено-сонографического исследования не позволяют прослеживать состояние молочных желез в процессе лечения. В связи с этим в нашем исследовании для диагностики состояний молочных желез у пациенток с мас-талгией, помимо рентгеномаммографии и УЗИ, применялся метод магнитно-резонансной томографии.
Материалы и методы
Нами было обследовано 112 женщин в возрасте от 18 до 55 лет, обратившихся в научно-поликлиническое отделение НЦ АГиП РАМН с жалобами на боли и нагрубание молочных желез, наличие уплотнений в них, на отделяемое из сосков.
Роль рентгеномаммографии, УЗИ и МРТ в диагностике состояний молочных желез... 157
Все пациентки после тщательного клинического и лабораторного обследования были разделены на три группы в зависимости от возраста:
1-я группа — 32 женщины раннего репродуктивного возраста (от 18 до 35 лет)-
2-я группа — 60 пациенток позднего репродуктивного возраста (от 36 до 45 лет)-
3-я группа — 20 женщин перименопаузального возраста (от 46 до 55 лет).
Бесконтрастная рентгеномаммография была произведена на аппарате BMI Biomedical International (Италия) в двух проекциях (прямой и боковой) для каждой железы.
Ультразвуковое исследование молочных желез было произведено на приборе Aloka SSD-650 (Япония), Siemens Elegra с частотой датчика от 7 до 9 МГц.
Все MP-томограммы были получены на МР-томографе Magnetom Harmony фирмы Siemens (Германия) с напряженностью поля 1,0Т, без введения MP-контрастных средств, с использованием специальной маммографической катушки (MAGNETOM Symphony Application Guide Numaris 3.5 VA11F, 2001).
Клиническая характеристика больных и результаты исследований
Первую группу составили 32 молодые женщины от 18 до 35 лет, средний возраст — 26,1 ±1,4 лет.
Клиническая оценка состояния молочных желез проводилась всем пациенткам и включала в себя сбор анамнеза, осмотр и пальпацию молочных желез.
Жалобы на боли в молочных железах во II фазе менструального цикла предъявляло 32 женщины (100%), боли в молочных железах и галакторрею - 5 (14,3%).
При осмотре молочных желез у всех пациенток определено правильное, соответствующее конституциональным особенностям развитие молочных желез.
Пальпация молочных желез проводилась дважды: в первую фазу менструального цикла и перед менструацией. В первую фазу менструального цикла молочные железы у всех пациенток были мягкие, безболезненные- выделения из сосков отмечены у 5 женщин (14,3%). Во вторую фазу менструального цикла в молочных железах определялась мелкая и крупная зернистость, глубокая пальпация была болезненной у 20 женщин (62,5%). У 8 (25%) пациенток появлялась болезненность при соприкосновении с тканью, гиперемия отдельных участков поверхности молочной железы.
158 2. Диагностика и лечение заболеваний молочных желез
Вторая группа — 60 женщин позднего репродуктивного возраста, от 36 до 45 лет, средний возраст составил 40,3±3,2 лет.
Чаще всего больные предъявляли жалобы на боли и чувство напряжения в молочных железах перед менструацией.
51 (85%) женщина предъявляла жалобы на боли и нагруба-ние молочных желез различной степени выраженности. У 27 (45%) больных боли были постоянными, тянущими, у 18 (35,3%) боли иррадиировали в плечо, лопатку, подмышечную область. У 41 (68,3%) больной боли возникали в предменструальный период и беспокоили в течение 7—5 дней до менструации.
6 (10%) пациенток жаловались на отделяемое из сосков. У всех женщин отделяемое появлялось при сильном надавливании в виде капли секрета.
На небольшие уплотнения в молочных железах жаловалась 21 (35%) больная. У большинства женщин уплотнения локализовались в верхне-наружных квадрантах.
Длительность заболевания ФКМ колебалась от 3 мес. до 20 лет, в среднем 2,4 года. 17 женщин (28,3%) по поводу ФКМ наблюдались у онколога.
При осмотре молочных желез правильное, соответствующее конституциональным особенностям развитие молочных желез, с правильно сформированным соском отмечено у 50 (83,3%) пациенток. Патологические изменения в виде рубца на коже после произведенных оперативных вмешательств на молочной железе выявлено у 6(10%) пациенток, втянутый сосок у 3 (5%) женщин. Макромастия наблюдалась у 1 (1,7%) пациентки.
У 30 женщин (50%) определялись плотные мелкие дольки, более выраженные перед менструацией, в 41,6% (25 женщин) наблюдений пальпаторно железы представлялись плотно-эластичными с неоднородной тяжистой структурой. У 5 пациенток (8,3%) пальпировались округлые образования небольших размеров в верхне-наружных квадрантах, не спаянные с окружающими тканями. Регионарные подмышечные лимфатические узлы пальпировались у 3 (5%) женщин, несколько увеличенные в размерах, чувствительные при глубокой пальпации. Выделения из сосков выявлены у 6 (10%) пациентов.
3-ю группу составили 20 пациенток перименопаузального возраста (46—55 лет), средний возраст которых составил 50,1+3,1 лет.
Все пациентки предъявляли жалобы на периодические боли в молочных железах. У 10 (50%) женщин ноющие боли ир-
Роль рентгеномаммографии, УЗИ и МРТ в диагностике состояний молочных желез... 159
радиировали в плечо, лопатку, подмышечную область, ребра. У 5 (25%) женщин боли имели предменструальный характер и беспокоили в течение 3—5 дней до менструации. 5 женщин (25%) предъявляли жалобы на боли ноющего характера.
При осмотре молочные железы сформированы правильно соответственно типу телосложения, у одной пациентки (5%) — рубец на коже после пункции кисты.
При пальпации молочные железы были мягкими, безболезненными у 12 женщин, туго-эластической консистенции у 8 пациенток. Регионарные подмышечные лимфатические узлы не пальпировались.
Результаты инструментального обследования молочных желез пациенток 1-й группы
При ультразвуковом исследовании соотношение железистой, жировой и соединительнотканного компонентов, соответствующее норме, без патологических изменений обнаружено у 12 женщин (37,5%). Нарушение соотношения тканей в виде увеличения или уменьшения жировой ткани, гипер-или гипоплазии железистого компонента выявлены в 14 наблюдениях (43,8%), увеличение количества соединительной ткани или ее уплотнение — у 5 пациенток (15,6%).
Наличие мелких кист и расширение протоков диагностированы в 17 случаях (53,1%), увеличение количества железистой ткани - в 9 (28,1%).
Единичные мелкие фиброаденомы обнаружены у 8 женщин (25%).
MP-маммография проведена у 8 женщин в первую фазу менструального цикла. Результаты исследования коррелировали с данными ультразвукового исследования: нормальная структура без патологических образований выявлена у 3 пациенток- гиперплазия железистого компонента, наличие мелких кист — у 2- гиперплазия железистого компонента, мелкие фиброаденомы — у 3. На фоне имеющихся изменений у одной пациентки обнаружены добавочные дольки в подмышечных областях с обеих сторон, у 2 девушек — неравномерное двустороннее развитие железистой ткани.
Таким образом, при комплексном клиническом, ультразвуковом и магнитно-резонансном обследовании обнаружено, что у женщин молодого репродуктивного возраста с масталгией в структуре изменений преобладает смешанная форма ФКМ (53,1%). При этом наиболее часто встречается сочетание аденоза и мелких кист (28,1 %) и нормальная
160 2. Диагностика и лечение заболеваний молочных желез
структура молочных желез (37,5%), реже наблюдаются единичные кисты на фоне неизмененной структуры молочных желез (12,5%).
Результаты инструментального обследования молочных желез пациенток 2-й группы
С целью уточнения состояния молочных желез всем пациенткам второй группы была произведена бесконтрастная маммография, 33 произведено ультразвуковое исследование молочных желез, 25 — магнитно-резонансная томография молочных желез.
При рентгеномаммографическом обследовании у 5 пациенток (8,3%) патологические изменения в молочных железах отсутствовали.
Гиперплазия железистой ткани выявлена у 35 (58,3%) больных- на рентгенограммах отмечалось наличие множественных теней неправильной формы с нечеткими расплывчатыми контурами. Каждая тень соответствовала участку лобу-лярной гиперплазии. В совокупности очаги затемнения давали неоднородную, неравномерную тень, занимающую почти всю железу.
Узловые образования (у 7 пациенток - 11,7%) имели вид просветлений неправильной формы, неоднородной структуры, с нечеткими расплывчатыми контурами, плавно переходящими в окружающую ткань.
Диффузная форма фиброзно-кистозной мастопатии с преобладанием кистозного компонента представлена на рентгенограммах в виде округлых, овальных или неправильных форм уплотнений с четкими ровными контурами и ободком просветления на фоне пестрого неоднородного рисунка, обусловленного чередованием жировой, соединительной и железистой ткани (20 женщин — 33,3%). Размеры кист колебались от 0,1 до 0,9 см. Кисты с неоднородным внутренним содержимым обнаружены у 6 пациенток.
Молочная железа с диффузной фиброзно-кистозной мастопатией с преобладанием фиброзного компонента (30 женщин — 50%) на рентгенограмме интенсивно затемнена, узкая полоска просветлений обусловлена подкожно-жировой клетчаткой. Контуры отдельных участков лобулярной гиперплазии подчеркнуты, а не разрыхлены.
Инволютивные изменения представляют собой замещение паренхимы жировой тканью (20 пациенток - 33,3%). Жировая ткань на рентгенограмме представляет собой равномерное просветление в виде «облака».
Роль рентгеномаммографии, УЗИ и МРТ в диагностике состояний молочных желез... 161
При ультразвуковом исследовании молочной железы прежде всего определялось соотношение железистой, жировой и соединительной ткани и соответствие этого соотношения возрастной норме. Нормальная УЗ-картина наблюдалась у 2 женщин (6%).
Сонографически картина смешанной диффузной фиброз-но-кистозной мастопатии характеризовалась неоднородностью, представляла собой чередование участков железистой ткани с многочисленными тяжистыми структурами высокой эхогенной плотности, неправильной формы- данная картина наблюдалась у 9 пациенток (27,3%).
Аденоз определялся как увеличение относительного количества железистой ткани. Обычно эхогенность паренхимы имеет промежуточное значение между эхогенностью жира и фасциальных структур. У 11 пациенток (33,3%) позднего репродуктивного возраста было выявлено увеличение количества железистой ткани, не соответствующее возрасту.
При уплотнении фиброзного компонента (3 пациентки — 9%) на эхограмме отмечается утолщение стенок, увеличение просвета, неровность контуров протоков. Паренхима может преобретать более высокую эхогенность за счет чередования гиперэхогенных соединительнотканных элементов среди менее эхогенных железистых структур.
Кистозные изменения характеризовались тем, что на фоне измененной эхоструктуры молочной железы визуализировались эхонегативные образования различных диаметров (2—12 мм в диаметре), чаще округлой или овальной формы с четкими ровными контурами, с выраженным акустическим эффектом. Чем меньше кисты, тем они были более округлой формы, чем их размер больше, тем более они овальной формы. Часто определялись карманообразные расширения в виде гипоэхогенных зон по ходу главной оси протока. Эти выпячивания протока трудно дифференцировать с кистами. Нами диагностированы мелкие кисты и расширенные протоки у 21 пациентки (63,6%).
На эхограммах фиброаденомы визуализировались в виде образования сниженной эхогенной плотности, без четких контуров и границ, нередко причудливой формы. Мелкие фиброаденомы (до 1,5 см в диаметре) обнаружены у 7 пациенток (21,2%).
Фиброзно-жировая трансформация диагностирована у 2 пациенток (6%).
МР-маммограммы коррелировали с данными рентгенологического и ультразвукового исследования.
162 2. Диагностика и лечение заболеваний молочных желез
Анализ данных комплексного обследования молочных желез у пациенток позднего репродуктивного возраста показал, что большинство женщин (91,7%) страдали различными формами ФКМ, причем 66,7% имели смешанную форму мастопатии. При этом на фоне диффузных доброкачественных изменений молочной железы у 7 пациенток (11,7%) диагностированы мелкие фиброаденомы до 1,5 см в диаметре, у 6 женщин (10%) обнаружены кисты 0,8—1,2 см в диаметре, у 2 из них с неоднородным внутренним содержимым. Лишь 8,3% женщин позднего репродуктивного возраста с масталгией имели нормальную структуру молочных желез.
Результаты инструментального обследования молочных желез пациенток 3-й группы
С целью уточнения состояния молочных желез в третьей группе была произведена бесконтрастная маммография 20 пациенткам, MP-томография — 7 пациенткам.
При комплексном обследовании молочных желез имели место две разновидности структуры молочных желез: фиброз-но-жировая трансформация и смешанная форма ФКМ. В возрасте перименопаузы фиброзно-жировая трансформация может рассматриваться как естественная реакция ткани молочной железы на угасание ГГЯС, в то время как ФКМ — остаточные явления мастопатии, возникшей ранее.
Выводы и обсуждение
Таким образом, результаты нашего исследования показали, что чаще всего боли в молочных железах возникают при мастопатии. При этом частота ФКМ возрастает в репродуктивном возрасте, достигает максимума в позднем репродуктивном возрасте, что согласуется с данными литературы. Интенсивность же масталгии имела обратную зависимость у пациенток нашего исследования. Наиболее выраженная мас-талгия, клинически проявляющаяся увеличением и нагруба-нием долей молочных желез, иногда «каменистой» плотности, гиперемией кожных покровов, резкой болезненностью при поверхностной пальпации, встречалась у пациенток молодого возраста с предменструальным синдромом. Боли, возникающие в предменструальный период, в основном были связаны с увеличением объема железистого компонента молочных желез. Боли в течение всего менструального цикла, усиливающиеся перед менструацией, как правило, возникали на фоне мелко-кистозных изменений в сочетании с гиперплазией железистой ткани. Интенсивность и продолжитель-
Роль рентгеномаммографии, УЗИ и МРТ в диагностике состояний молочных желез... 163
ность болей зависели, по-видимому, от степени выраженности железистого компонента. При этом важную роль играет гормональный гомеостаз организма. Постоянные тянущие боли, не связанные с менструальным циклом, иногда ирради-ирующие в подмышечную область, плечо и др., были диагностированы у пациенток с увеличением объема и плотности фиброзной ткани. Периодические болевые ощущения, покалывания в области молочных желез выявлены у пациенток перименопаузального возраста на фоне угасания функции репродуктивной системы и инволюции молочных желез.
Бесконтрастная маммография явилась ведущим методом оценки состояния молочных желез у пациенток старше 35 лет, так как у молодых женщин развитая железистая ткань создает трудности визуализации. Известно, что маммография наиболее объективно и достоверно отражает характер морфологического субстрата патологических изменений.
Ультразвуковое исследование проводится для оценки патологических процессов и в качестве основного метода исследования молочных желез у пациенток моложе 35 лет. Это неинва-зивный метод, свободный от вредного воздействия на чувствительную к радиации железистую ткань молочной железы.
Из анализа данных литературы следует, что комплексное клинико-рентгенологическое исследование, скрининг-маммографические программы с использованием по показаниям УЗИ и обязательным патоморфологическим исследованием позволяют диагностировать большое количество заболеваний молочной железы, особенно у женщин старшей возрастной группы. Между тем эта система не всегда оправдывает себя при обследовании молодых женщин с развитой железистой тканью молочных желез- у женщин с так называемой плотной молочной железой, которых становится все больше в связи с расширением активной гормональной контрацепции и удлинением репродуктивного возраста.
Магнитно-резонансная томография молочных желез, развиваясь как альтернативный метод визуализации, заняла определенное место в диагностическом комплексе, дополняя традиционные методы визуализации. МРТ основана на принципиально новом подходе получения изображения как анатомических структур, так и физико-химических явлений. В основе метода лежит регистрация взаимодействия атомных ядер водорода — протонов — с мощным статическим магнитным полем. Обзорность MP-маммографии позволяет получить дополнительную информацию обо всех участках железы и всех ее лимфатических коллекторах.
164 2. Диагностика и лечение заболеваний молочных желез
MP-маммография благодаря высокому мягкотканному разрешению хорошо дифференцирует жировую, железистую ткань и строму железы. Интенсивность MP-сигнала (зависящая прежде всего от протонной плотности, Т1 и Т2 времен релаксации) варьирует соответственно типу ткани и выбранной импульсной последовательности. Жировая, мышечная ткань и прилежащие ткани оказывают взаимное влияние на контрастность изображения. В основном интенсивность сигнала от тканей молочной железы зависит от пропорции соотношения жира, воды и соединительной ткани, причем жировая ткань с наиболее ярким и стабильным сигналом является хорошим фоном для контрастирования других тканей.
Магнитно-резонансная томография и ультразвуковое исследование — взаимодополняющие методы при диагностике заболеваний молочных желез. УЗИ позволяет с высокой точностью распознавать узловые образования (особенно кисты), оценить диффузные изменения. Однако диагностическая эффективность метода при диагностике опухолей размером менее 1 см составляет 58%. Кроме того, эхография имеет ряд серьезных недостатков. В первую очередь, это невозможность различать микрокальцинаты, являющиеся одним из первых признаков малигнизации, трудности распознавания опухолей на фоне жировой ткани. Это метод с большой вероятностью субъективной оценки. Имеются трудности воспроизводства при динамическом контроле за состоянием молочной железы в связи с невозможностью строгой стандартизации условий получения изображения. Метод МР-маммографии наиболее стандартен, легко воспроизводится в последующем при необходимости контроля.
Наибольшие сложности диагностики заболеваний молочных желез возникают у женщин, имеющих крупные молочные железы и развитую железистую ткань, а также у женщин с выраженной болевой формой фиброзно-кистозной мастопатии, у которых неинформативна пальпация и невозможна адекватная компрессия при маммографии. Преимуществом MP-маммографии перед рентгеномаммографией является возможность избежать выравнивающей компрессии. Известно, что неправильно произведенная компрессия искажает представления о локализации патологического участка молочной железы. Кроме того, повышенная компрессия может вызвать резкую боль у женщин с мастопатией. Компрессия затруднена у пациенток с крупными молочными железами, инфильтративно-отечной формой рака.
Роль рентгеномаммографии, УЗИ и МРТ в диагностике состояний молочных желез... 165
При рентгеномаммографии и при УЗИ существуют зоны молочных желез, труднодоступные для визуализации. МРТ позволяет визуализировать мало- или недоступные для этих методов исследования области: ретромаммарную клетчатку, добавочные доли, основание молочной железы при ее большом объеме, состояние грудины и ребер.
Многослойность и многопроекционность визуализации при MP-маммографии повышают диагностический эффект, тогда как при традиционных методах исследования порой бывает сложно дифференцировать узловую форму мастопатии, жировой некроз, аденоз и злокачественные поражения. Метод ЯМР позволяет легко различать кистозные и солидные образования. Обязательным условием проведения МРТ является предварительное ознакомление с данными рентгеновской маммографии, поскольку при МРТ не выявляются микрокальцинаты, характеризующие наличие злокачественности у 38—40% опухолей.
Таким образом, в определенных клинических ситуациях клинико-рентгено-сонографического обследования бывает недостаточно для точного определения структурных особенностей ткани молочных желез. В нашем исследовании это пациентки с выраженной болевой формой мастопатии, крупными молочными железами, а также пациентки молодого репродуктивного возраста с отечной формой ПМС и выраженной мастодинией. Высокоинформативным оказался метод МРТ
Поделиться в соцсетях:
Похожие
