Хронические гепатиты
Во всем мире заболевания печени занимают существенное место среди причин нетрудоспособности и смертности населения. С каждым годом наблюдается рост заболеваемостиострыми и хроническими гепатитами, которые всё, чаще трансформируются в циррозы печени. Термин «хронический гепатит» объединяет, рбширный круг заболевание печени различной этиологии, которые отличаются по клиническому течению прогнозу и тактике лечения. Воспалительный процесс при гепатите может быть следствием первичного поражения печени, составной частью генерализованно-го системного заболевания, реакцией печени на поражение другого органа или интоксикацию организма. До сих пор нет единого мнения по отношению определения хронического гепатита. Определение ВОЗ весьма расплывчато: «хронический гепатит – это воспалительный процесс в печени, продолжающийся более 6 месяцев». Б.И,Шулутко (1995) предлагает следующий вариант: это «хронический рецндиви-рующий диффузный деструктивно-воспалительный процесс, морфологически характеризующийся перснстенцией некрозов, воспалением, фиброзом при сохраненной общей архитектоники печени». Согласно этому определению, хронический гепатит - процесс всегда деструктивный, сопровождающийся некрозом и разрастанием соединительной ткани.
В настоящее время на земном шаре насчитывается около 300 000 000 человек страдающих хроническими гепатитами.
этиология
Хронический гепатит в большинстве случаев является следствием перенесенного ранее вирусного гепатита, часто легкой или безжелтушной, а под час и бессимптомной его формы. У некоторых больных острый гепатит, как начальный этап хронической стадии заболевания, отсутствует, и патологический процесс с самого начала протекает с клиническими, биохимическими и морфологическими признаками хронического гепатита. Таковы хронический холестатический гепатит, хронический аутоиммунный гепатит, хронический активные гепатиты при болезни Вильсона - Коновалова и чрезвычайно распространенные однотипные умеренно выраженные изменения печени воспалительного характера при многочисленных заболеваниях других органов и систем, обозначаемые как «неспецифический реактивный гепатит». В качестве основного этиологического фактора выступает прежде всего вирусная инфекция: вирусы А, В, С, D. Названные возбудители наиболее часто ассоциируются с острым гепатитом, хотя грань между хроническим и острым гепатитами весьма иллюзорна (по определению ВОЗ, - 6 месяцев, а по данным литературы, хронический воспалительный процесс печеночной ткани в 55-65% случаев связан с острым вирусным гепатитом).
Если вирусы А, В, С способны сами вызывать гепатит, то вирус дельта (D) состоящий из собственно Р-антигена, односпиральной РНК и наружной оболочки, представленной HBs-антигеном, является дефектным вирусом, неспособным к самостоятельному размножению. Недостающие функции он восполняет за счет синтетических процессов, осуществляемых вирусом гепатита В.
Итак, наиболее распространенной формой хронического гепатита является хронический гепатит вирусной этиологии.
Возбудителем гепатита А (эпидемического гепатита), который переходит в хроническую форму достаточно редко, (0,5-1% случаев), является РНК-содержащий вирус, относящийся к пикорнавирусам семейства энтеровирусов. Он имеет диаметр около 27 нм, распространяется фекально-оральным путем и оказывает прямой цитопатогенный эффект. В остром периоде заболевания у всех больных образуются специфические к вирусу А антитела класса IgM , являющиеся основным маркером острого гепатита А. Затем их титр постепенно `падает, и в крови пожизненно циркулируют только противовирусные антитела класса IgG, которые указывают на перенесенный острый вирусный гепатит А и обеспечивают иммунитет только к этому виду гепатита.
Наибольшее клиническое значение имеют острые гепатиты В, которые, в соответствии со статистическими данными трансформируются в хроническую форму в 7-10% случаев, и гепатиты, вызываемые вирусом С, который является главным этиологическим агентом гепатита А и В, принимающего хроническое течение у 23-31% больных.
Возбудитель вирусного гепатита В (сывороточный гепатит, поствакци-нальная желтуха), относится к группе крупных оболочечных ДНК-содержащих вирусов (диаметром 42-45 нм), не обладает цитопатогенным эффектом и имеет три антигенные системы. Заболевания, вызываемое этими вирусами, имеют склонность к хроническому течению или вирусоносительству.
В наружной липопрртеиновой оболочке вируса, находящегося в цитоплазме инфицированного гепатоцита, содержится поверхностный антиген (HBsAg). Фрагменты данного антигена или сам HBsAg могут внедрятся в мембрану печеночной клетки и вызывать развитие соответствующей клеточной иммунной реакции, направленной против клеточной мембраны. Иммунные комплексы с HBsAg порепетируют в крови, в связи с чем часто встречаются п пораженных органах вне печени - почках, сосудах и пр. Титры HBsAg наиболее велики при здоровом носительстве, менее велики при хроническом персисти-рующем гепатите и наиболее низки при хроническом активном гепатите.
Внутренняя оболочка вируса, приникшего в ядро гепатоцита, содержит внутренний соге-антиген (HBeAg). Этот антиген не попадает в ток крови: в крови выявляются только антитела к HBcAg (анти-НВс).
С внутренней оболочкой частицы Дане ассоциирован третий антиген: е-антиген (HBeAg), который выявляется только в сыворотке крови, содержащей HBsAg. HBeAg локализуется в цитоплазме гепатоцита и связан с реплекацией (воспроизведением) вируса. Наличие этого антигена свидетельствует о высоком титре вируса. В и отражает высокую контагеозность больного. У здоровых носителей HBsAg имеются только антитела к HBeAg (анти-НВе), а большая часть носителей с прогрессирующим хроническим гепатитом имеет положительную реакцию на HBeAg крови.
В клиническом развитии острого вирусного гепатита В наблюдается закономерное появление и исчезновение из крови маркеров вируса - его антигенов HBsAg и HBeAg, Причем HBeAg появляется во время инкубационного периода и свидетельствует об активной репликации вируса. Длительная циркуляция HBeAg является неблагоприятным прогностическим признаком, указывающим на переход болезни в хроническую форму.
Наряду с антигенемией в крови появляются вырабатываемые иммунной системой организма антитела к соответствующим антигенам. Так, анти-НВс появляются во время HBs-антигенемии, их появление совпадает с началом клинических проявлений гепатита. Высокие титры анти-НВс, относящиеся к классу IgM, часто являются предшественниками хронического гепатита. Присутствие анти НВс класса IgG обычно указывает на выздоровление.
Появление в сыворотке анти-НВе знаменует переход к бессимптомному носительству в крови HbsAg.
У 80% больных после исчезновения HBsAg появляются антитела к нему, указывающие на ликвидацию заболевания, неконтагиозность больного и появление иммунитета. Период между исчезновением HBsAg и появлением анти-HBs называется серологическим пробелом. В этом периоде появляются анти-НВс и анти-НВе. При переходе в хронический гепатит отмечаются высокие титры HBsAg и отсутствие антн-HBs.
Заканчивая тему вирусных гепатитов В, нельзя не упомянуть об еще одной вирусной антигениой частице - дельта-антигене (?-Ag), который был впервые описан в 1977г. ?-Ag является высоко патогенным гепатотоксическим агентом. Эта частица - дефектный РНК-содержащий вирус (вирус гепатита D) локализуется в ядре гепатоцита и способен реплицировать только в присутствии HBsAg, который окружает его о виде оболочки. Дополнительное инфнцнрование ?-Ag носителей вируса гепатита В сопровождается развитием острого поражения печени, которое в 94% случаев переходит в хронический гепатит и цирроз печени.
Следующей формой острого вирусного гепатита/часто осложняющейся переходом в хроническое течение, является гепатит ни А ни В (10-20%). Диагноз данного поражения печени ставится на основании серологического исклю-чения вирусных гепатитов А и В и предположительном наличии вируса С. Данная нозологическая форма в 75% случаях протекает в виде бессимптомного и безжелтушного вариантов. Хронические гепатиты данной этиологии протекают более благоприятно, чем после вирусного гепатита В, но, тем не менее, у 15-20% больных этой формой уже через несколько месяцев развивается цирроз печени.
Хронический гепатит может возникать под влиянием и других инфекционных этиологических факторов. В частности, при висцеральном лишманиозе возбудитель локализуется в гистоцитах печени, селеченки и костного мюзга. Забодевание характеризуется гепатолиенальным синдромом, гиперпротеинемией, пролиферацией купсферовских клеток которые сдавливая гепятоциты, вызывают их атрофию.
Малярийный гепатит проявляется преимущественно выраженной пролиферацией купферовских клеток, инфильтрацией портальных трактов и жировой дистрофией печеночных клеток.
При затяжном септическом эндокардите гепатомегадия обнаруживается у каждого третьего пациента, причем увеличение печени пропорционально активности процесса.
Альвеолярный эхинококкоз также вызывает диффузное поражение печени. Следует отметить, что все вышеприведенные состояния в отличие от хронического гепатита, который считается нозологически обособленным заболеванием, рассматриваются как симптомы.
Воздействие алкоголя. Поражение печени алкогольного генеза по распространенности и социальному значению занимает второе место после острых и хронических заболеваний печени вирусной этиологии.
Воздействие алкоголя на печень выражается в жировой дистрофии и некрозе гепатоцитов, а также в активации развития соединительной ткани и формировании фиброза. В связи с этим выделяют три основные формы поражения печени при алкогольной болезни:*`жировая дистрофия печени (встречается наиболее часто), алкогольный гепатит и цирроз печени. Жировой гепатоз являясь первой ступенью поражения печени, протекает относительно благоприятно и никогда в отличие от алкогольного гепатита не приводит к развитию цирроза. Следует помнить, что злоупотребление спиртными напитками может приводить к нарастанию активности гидроксилирующих ферментов, это вызывает более высокую лекарственную толерантность у больных алкоголизмом по сравнению со здоровыми людьми. Наиболее уязвима женская и детская печень.
Длительное воздействие токсических веществ, может также вызвать хронический гепатит. Наиболее гепатотоксичными считаются следующие:
- Хлорированные углеводороды (хлористый метил, дихлорэтан, хлороформ, ДДТ),применяются в машиностроении, обувном производстве, для чистки одежды и дезинфекции- |
- Хлорированные нафталины и дифенины, вещества, применяемые для покрытия электрических проводов, наполнения конденсаторов. Используются как заменители смолы, воска, каучука-
- Бензол и его производные, применяемые для производства ароматических соединений, органических красок, взрывчатых веществ-
Металлы (свинец, ртуть, золото, марганец, мышьяк).
Целый ряд лекарстоепных препаратов может привести к развитию гепатитов. К медикаментам прямого гепатотокснческопо действия можно отнести фторотан, антибиотики (террамицнн, биомицин, тетрациклииы), антиметаболиты (метотрексат, 6-меркаптопурин).
Лекарства, вызывающие гепатитоподобные изменения в печени ипразид, тубазид,этамбутол, канамицин, этакриновая кислота, допегит.
Препараты, вызывающие аллергический холестатический гепатит аминазин, сульфаниламиды, мерказолил.
Неспецифический реактивный гепатит представляя собой наиболее часто встречающуюся патологию печени, вызывается рядом эндогенных и экзогенных факторов. Реактивный гепатит встречается при язвенной болезни, раке желудка, заболеваниях желчного пузыря, системных и инфекционных заболеваниях. Эти состояния сами, являясь этиологическими факторами, часто подготавливают почву для неблагоприятного течения вирусных гепатитов и способствуют их переходу в хронический гепатит.
ПАТОГЕНЕЗ
В настоящее время наиболее распространенной является теория об иммунном генезе воспаления при хроническом гепатите, обусловленном преимущественно вирусной этиологией с возможным переходом в цирроз печени. Особенно подробно изучается иммунный ответ на внедрение вируса гепатита В и механизмы иммунных процессов аутоагрессивного типа.
При острых и хронических гепатитах вирусной этиологии, лекарственных и токсических поражениях печени, развернутой стадии алкогольной гепатопа-тии, дегенерация и некроз гепатоцитов развивается не только вследствие прямого поражающего действия гепатотоксического агента, а в результате иммунной реакции клеточного типа, направленной на нейтрализацию токсического агента, локализованного в печеночной клетке или на се мембране. При возникновении острого вирусного гепатита В, вирус пролиферирует в гепатоците, вырабатывая избыточное количество наружной оболочки.
В результате клеточной иммунной реакции, направленной на нейтрализацию вирусных антигенов, вместе с возбудителем погибает и инфицированная клетка. Так при оптимальной, нормальной иммунной реакции происходит пролиферация иммунокомпетентных Т-лимфоцитов, которые узнают HBsAg, внедрившийся в мембрану гепатоцита. При взаимодействии с антигеном лимфоциты продуцируют растворимый фактор, вызывающий деструкцию печеночной клетки и содержащегося в ней вируса. Как правило, такое течение заканчивается выздоровлением.
При чрезмерной иммунной реакции развивается острый некроз печени, молниеносная форма гепатита и острая печеночная недостаточность.
При несовершенной иммунной реакции Т-лимфоциты способны разрушать инфицированные гепатоциты, но не могут предотвращать инфицирование вирусом здоровых клеток. В зависимости от выраженности некроза гепатоцитов развивается хронический персистирующий или активный гепатит, которые могут сопровождаться цирротической перестройкой органа.
Отсутствия реакции сопровождается хроническим бессимптомным виру-соносительством.
Итак, в развитии иммунокомплексного воспалительного процесса опреде-тяющим является неадекватный иммунный ответ, а для |этого необходим дефект иммунной системы. В связи с этим большое значение отводится генетической предрасположенности. Считается, что генетически детерминированное шрушение взаимоотношений Т- и В-лимфоцитов приводит к изменению клеточного и гуморального иммунного ответа. В результате происходит локальное Повреждение ткани с высвобождением антигенов, что, в свою очередь, ведет к юявлению анти - и аутоантител (иммуноглобулинов) и формированию как циркулирующих, так и фиксированных иммунных комплексов.
Часть иммунных комплексов фиксируется и тканях печени, вызывая высвобождение чизосомальных ферментои, микротромбозы |и нарушение микроциркуляции. Это сопровождается микронекрозами, наличие которых индуцирует банальное вторичное реактивное воспаление и поддерживает аутоиммунную агрессию.
Циркулирующие иммунные комплексы наиболее.часто оседают в стенках кровеносных сосудов и в клубочках почек, вызывая поражение соответствующих тканей и органов. Данный механизм лежит в основе ряда системных проявлений хронического гепатита, таких, как полиартралгии, васкулиты, гломерулонефрит и др.
Существует еще одна теория патогенеза, которая пытается связать развитие хронического воспалительного процесса в гепатоцитах с нарушением взаимодействия между соединительнотканными и эпителиальными элементами в печени. Причины активации роста соединительной ткани полностью не изучены, но доказано, что он вызывается гибелью паренхимы (скорее всего вирусной этиологии) и, в свою очередь, оказывает вторичное повреждающее действие на интактные гепатоциты, вызывающее ступенчатый некроз. Сторонники данной теории считают основой патогенеза хронических гепатитов не аутоим-мунный механизм, а неспецифическую реакцию соединительной ткани. Хронический гепатит алкогольной этиологии имеет несколько другой механнзм развития. Хочу напомнить, что основными формами алкогольного поражения печени являются стеатоз. гепатит, цирроз и рак. Сам алкоголь в организме не накапливается. Подавляющее количество этанола (90%), содержащегося в любом алкогольном напитке, расщепляется в печени, оставшиеся 10% внеизмененном виде выводятся легкими и почками.
Наличие в молекуле этанола 6 ионов водорода определяет основной путь его метаболизма – окисление. В обмене алкоголя в печени участвуют разные ферментные системы.
Первый фермент, ускоряющий отщепление водорода от молекулы этанола - алкогодьдегидрогеназа. Эта система берет на себя основную нагрузку, разлагая до 80% спирта. Этанол при этом теряет ионы водорода и окисляется до ацетальдегида.
При частом употреблении большого количества крепких спиртных напитков происходит истощение данной системы, и в этой ситуации на помощь приходит вторая система, ооеспечивающая окисление этанола, - мнкросомальная ферментная система. Присутствующий в ней специфический железосодержащий фермент - цитохром Р-450 - в 10 раз активнее алкогольдегидрогеназы и способен окислять не только этанол, но и метанол.
Но и возможности цитохрома не беспредельны. При его истощении вступает в действие третья система -каталазы. Работа этой системы уже не создает энергии, а ее поглощает.
Алкоголь расщепляется в организме до углекислого газа и воды только при употреблении этанола в пределах 20 г в сутки, при увеличении количества выпитого в печени накапливается ацетальдегид, являющийся прямым печеночным ядом. Это приводит к нарушению обмена, накоплению мочевой кислоты, снижению инактивации стероидных гормонов, образованию холестерина, жирных кислот и накоплению в клетках печени нейтральных жиров вплоть до диффузного ожирения печени.
Жировая дегенерация может наступать очень быстро - уже через 10-12 дней ежедневного употребления 150-200 г этанола, а в условиях полного воздержания от алкоголя эти изменения могут полностью исчезнуть. При дальнейшей алкоголизации жировая дегенерация способствует разрушению мнто-хондрий, других органелл, дистрофии клеток, их гипертрофии и разрушению. В ткани дольки накапливается печеночный липопротеин, алкогольный гиалнн, привлекающие к себе лейкоциты, т.е. формируется воспаление, а это уже гепатит, хотя еще не иммунный. Алкогольный гиалин обладает антигенными свойствами, что ведет к наслоению иммунных процессов, превращая их в иммунное воспаление.
Основной механизм лекарственных и токсических повреждений печени связан с периокислением лнпидов мембраны, цитоплазмы и клеточных органелл. В результате этого рсчко увеличивается проницаемость клеточных мембран и происходит как бы истечение компонентов клетки и экстрацеллюлярное пространство, сопровождающееся гибелью гепатоцнтов. Осколки мембраны могут приобретать антигенные свойства и обуславливать аутонммунный компонент патогенеза.
Холестатический гепатит может являться следствием вирусной инфекции, .алкогольной жировой дегенерации -печени или лекарственного и токсического повреждения. Столь обширная этиологическая плеяда фиксируется на весьма ограниченном патогенезе и однозначных признаках ходестаза. В связи с этим холестатический компонент присутствует в патогенезе всех этиологических форм хронического гепатита.
Холестаз – это накопление желчи в тканях печени. В дольках накапливается желчные пигменты, возникают желчные тромбы, в цитоплазме наблюдается дистрофия органелл, некрозы, скопление лимфоцитов и макрофагов, т.е. наблюдается неспецифический воспалительный процесс.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Этиологическая
вирусный (А- В- ни А, ни В).
Токсический.
Лекарственный.
Алкогольный.
Неспецифнческий реактивный.
Вторичный билиарный при внепеченочном холестазе.
Морфологическая
Агрессивный.
Персистирующий
Холестатический
Клиническая
Собственно хронический активный гепатит.
Люпоидный (аутоиммунный).
Вялотекущий.
Холестатический
По функциональному состоянию печени
Компенсированный
Декомпенсированный.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Совершенно естественно, что каждая этиологическая форма гепатита имеет особенности клинических проявлений, на характеристике которых мы сейчас и остановимся.
Хронический гепатит вирусной этиологии
Огромное диагностическое значение имеет тщательно собранный эпидемиологический анамнез, который помимо сведений о перенесенном ранее остром гепатите, включает данные о факторах риска, к которым относятся: указания о гемотрансфузиях, иммунодепрессивной или лучевой терапии, трансплантация органов или другие оперативные вмешательства, инъекционная терапия, лица с обширными татуировками кожи и получавшие иглорефлексотерапию. В группу риска включены врачи и медицинский персонал, соприкасающийся с кровью, лица, выезжающие в эндемические, в отношении гепатита - В, районы, больные со сниженным иммунным статусом (диффузные заболевания соединительной ткани, болезнью Дауна), члены замкнутых коллективов (интернаты, тюрьмы).
В подавляющем большинстве случаев наблюдаются латентные и субкли-ническпе формы хронических вирусных гепатитов, при которых при одинаковой клинической картине в пунктате печени наблюдают изменения, своиственные как легко протекающим и редко прогрессирующим формам заболевания, так и хроническому гепатиту различной активности или даже начальным стадиям цирроза печени. В связи с этим вялое, латентное или субклиническое течение хронических вирусных гепатитов у некоторых, больных может быть весьма коварным. В частности, стойкая клиническая ремиссия спустя много лет |может перейти в стадию реактивации с внезапным быстрым ухудшением функции печени, с печеночной энцефалопатией или быстрым развитием цирроза печени, который у 60% больных внезапно осложняется портальной гипертензией.
Важнейшей причиной реактивации латентно текущей вирусной инфекции является изменение иммунного статуса, в частности, после длительной иммунодепрессивной или химиотерапии, кровотечений, под влиянием дополнительных токсических воздействий (инфекции, медикаменты). Проследить эволюцию острого вирусного гепатита в хронический удается всего в 30% случаев. У остальных больных хронический гепатит возникает как бы спонтанно вследствие длительного и бессимптомного течения оставшегося нераспознанным осталього вирусного гепатита.
Хронический персистирующий гепатит Симптоматика данной формы гепатита весьма малоспецифична, в связи, счем заболевание может диагностироваться много лет спустя после появления первых признаков. Наиболее часто при обращении за медицинской помощью зсе жалобы больных хроническим персистирующим гепатитом врач может гвести к нескольким клиническим симптомокомплексам:
- Астеновегетативный синдром, который встречается практически у всех больных и проявляется немотивированной общей слабостью, недомоганием, Подавленным настроением, раздражительностью, нарушением сна, снижением физической и умственной трудоспособности.
- Вторым по частоте субъективным признаком является болевой синдром, щблюдающийся у 60-70% больных, которых беспокоит продолжительная или периодическая боль, а иногда и чувство тяжести в правом подреберье или правой половине спины, наиболее часто обусловленные дискинезиями желчевы-водящих путей. Эти больные часто в амбулаторных условиях долго и безуспешно лечатся по поводу хронического гастрита или холецистита.
Почти столь же часто встречается диспепсический синдром, проявляющийся в снижении аппетита, появлении тошноты, тяжести в эпигастральной области, отрыжки, метеоризма, запоров, горького привкуса и сухости во рту. Характерно стойкое похудение, непереносимость жира, алкоголя, табака, капусты и стручковых овощей.
В 20% субъективных жалоб не бывает даже на стадии цирроза печени, а гепатомегалия обнаруживается случайно при осмотре больного по поводу других заболеваний.
В период осмотра у части больных наблюдается приходящая желтуха различной степени выраженности, она может быть обнаружена при уровне били-рубина 35 мкмоль/л и становится явной при содержании билирубина свыше 120 мкмоль/л. Ранее всего желтушность выявляется на склерах и слизистой оболочке мягкого неба, где ее нужно активно искать. В отдельных случаях желтушное окрашивание может быть парциальным - в области носогубного треугольника, лба, ладоней. При интенсивной желтухе с наличием прямого билирубнна цвет кожи со временем становится зеленовато-жейтым из-за окисления билирубина в биливердин.
При объективном исследовании подчас единственным симптомом бывает умеренная гепатомегалия. Печень увеличена по правой срединно-ключичной линии на 2-5 см, умеренно уплотнена, с гладкой поверхностью, край .чувствительный при пальпации, особенно во время обострения процесса. Селезенка пальпируется только у10%.больных.
У больных хроническим персистирующнм гепатитом за редким исключением отсутствуют внепеченочные кожные, органные и системные проявления поражения печени и сопутствующие им иммунные сдвиги.
Лабораторные данные.
Для данной формы гепатита характерны умеренно выраженные изменения печеночных проб, у 15 - 20% они могут быть нормальными.
Из биохимических показателей свойственно стойкое, но умеренное повышение (не более чем в 3 раза) активности аминотрансфераз (уровень АлАТ, как правило, превосходит активность АсАТ, коэффициент Де Ритиса больше единицы). Гиперферментемия обусловлена не повышенным цитолизом печеночных клеток, а ферментативной индукцией, это часто сопровождается диспротеинемией: уровень ?-глобулина редко превышает 20 г на литр. У многих больных наблюдается повышение показателей тимоловой пробы.
Для части пациентов характерна умеренная неконъюгированная гиперби-лирубинемия с перемежающимся желтушным окрашиванием склер и иногда кожи.
В подавляющем большинстве случаев хронический персистируюший гепатит вирусной этиологии имеет благоприятное течение и хороший прогноз.
Полное выздоровление на протяжении 5-15 лет наблюдается у 25% больных.
Хронический активный гепатит вирусной этиологии
Хронический активный гепатит вирусной этиологии развивается в 2-3 раза реже, чем хронический персистируюший гепатит. До 60% больных являются носителем. HbsAg, из них у 58% больных находят Е-антиген, что указывает на неблагоприятное течение гепатита. Заболевание встречается во всех возрастных группах, не-юколько чаще у мужчин, чаще всего начинается исподволь, постепенно, через несколько лет после перенесенного острого вирусного гепатита.
Для обострения характерно появление выраженного астеновегетативного синдрома, проявляющегося в утомляемости, иногда настолько сильной, что |больные вынуждены проводить в постели от 5 до 7 часов в дневное время. Часто встречаются жалобы на снижение работоспособности, нервозность, угнетенное настроение, ипохондрию. Данный симптом является следствием нарушения всех видов обмена веществ, сопровождающих это заболевание. Характерно быстрое похудение на 5-10 кг.
Беспокоят боли в правом подреберье, практически постоянные, носящие ноющий характер, весьма интенсивные, усиливающиеся после физической нагрузки. Болевой синдром обусловлен воспалительной инфильтрацией паренхимы органа и растяжением капсулы печени. У некоторых больных наблюдаются эквиваленты боли, проявляющиеся в чувстве тяжести или- переполнения в области правого подреберья и не зависящие от приема пищи.
Диспепсический синдром проявляется мучительной тошнотой, усиливающейся при приеме пищи и анорексией, при активном гепатите он наиболее часто связан с нарушением дезинтоксикационной функции печени.
У части больных возможен гриппоподобный дебют заболевания, проявляющийся субфебрилитетом или высокой лихорадкой и геморрагическим синдромом (кровотечение из носа, десен, подкожные кровоизлияния, петехии), который обусловлен уменьшением синтеза протромбина или тромбоцитопенией.
Иногда начальным симптомом бывает длительное умеренное повышение СОЭ и боли в области правого подреберья.
У некоторых пациентов без гепатомегалии, возможно, -начало заболевания с внепеченочных проявлений - артралгий, анемии, кровоточивости, стойкой диареи.
Гепатомегадия встречается у подавляющего большинства больных хроническим активным гепатитом, В период выраженного обострения печень выступает из под края реберной дуги на 5 - 7 см, она умеренно плотная, край заострен, пальпация болезненна. В период ремиссии так же может сохранятся незначительное увеличение печени (до 2 -3 см) или она пальпируется у края реберной дуги. Гепатомегалия нередко сопровождается спленомегалией, особенно в период обострения процесса.
При тяжелом течении активного гепатита встречаются проявления так называемой «малой» печеночной недостаточности, выражающейся в сондиво-сти, выраженной кровоточивости, появлении желтухи и асцита.
При данной форме гепатита наблюдается синдром холестаза, который характеризуется преходящим кожным зудом, повышением билирубина, холестерина, активности щелочной фосфатазы.
В период обострения возможны и внепеченочные проявления: такие, как боли в суставах, миалгии, субфебрильная температура, аменорея.
Приблизительно у 30% больных наблюдаются малые печеночные знаки. Эритема ладоней (пальмарная эритема) - симметричное`пятнистое покраснение ладоней и подошв, особенно выраженное в области тенора и гипотенора, иногда сгибательных поверхностях пальцев. Пятна бледнеют при надавливании, а затем быстро восстанавливаются после прекращения давления. Предполагается, что печеночные ладони обусловлены артерновенозными анастомозами. Следует помнить, что данный симптом может наблюдаться при беременности, тиреотоксикозе, септическом эндокардите.
Телеангиэктазии (сосудистые звездочки, звездчатые ангиомы) - состоят из пульсирующей центральной части и лучеобразных разветвлений сосудов. Центральная артерия звездчатой ангиомы под эпидермисом расширена, выступает над кожей я напоминает по форме звезду. Телеангиэктазии располагаются на шее, лице, плечах, кистях, спине, на слизистой оболочке верхнего неба. Их. размеры колеблются от 1 мм до 1-2 см. Улучшение функционального состояния печени сопровождается уменьшением количества ангиом ияи их исчезновением. Механизм возникновения данного феномена связывают с повышением содержания эстрогенов в плазме крови.
Лабораторные данные.
Общие клинические анализы крови не обнаруживают каких либо специфических изменений: у 20-30 % больных встречается умеренно повышенная СОЭ, обычно не более 20-25 мм в час, нередко, особенно у женщин, умеренная |аиемия, количество леикоцитов_ обычно незначительно превышает нижнюю границу нормы. Иногда встречается тромбоцитопения. Выраженная тромбоцитопения или лейкопения часто обусловлены аутоиммунным генезом (образованием в селезенке соответствующих аутоантител).
Решающее значение для ранней диагностики хронического активного гепатита имеет своевременное проведение основных биохимических печеночных проб. При обострении процесса активность аминотрансфераз, особенно АлАТ повышена не менее чем в 3 раза, что является показателем активности воспалительно-некротического процесса в печени. Следует помнить, что нормализация активности аминотрансфераз при нарастании диспротеинемии может отражать переход активного гепатита в цирроз печени.
При хроническом активном гепатите повышается активность гамма-гяутамилтрансферазы. что помагает при проведении дифференциальной диагностики с хроническим персистирующем гепатитов При холестатическом варианте активного гепатита повышается активность`щелочной фосфатазы.- При тяжелом, некротическом изменении печени снижается активность сицтезируе-мой печенью холинэстеразы и протромбинового индекса.
У 20-40% больных при активном хроническом гепатите бывает незначительное увеличение содержания билирубина в крови за счет прямой фракции. Выраженная прямая гипербилирубинемня в сочетании с высокой активностью щелочной фосфатазы крови характерна для холестатической формы хронического гепатита. Повышенная концентрация непрямого билирубина может быть обусловлена сопутствующим синдромом Жильбера или гемолитическим компонентом, который характерен для вирусных инфекций.
Характерна умеренная диспротеинемия (гамма-глобулин сыворотки в пределах 18-20 г/л), сопровождающаяся увеличением показателей тимоловой пробы. Концентрация общего белка сыворотки при хроническом активном гепатите вирусной этиологии повышена незначительно в отличие от аутоиммунного гепатита, для которого характерна выраженная гипергаммаглобулинемия.
Хронический активный гепатит вирусной этиологии протекает длительное время латентно. Серьезные, осложнения, связанные с развитием цирроза печени, возпикают через 10-20 лет после начяла заболевания. Течение характеризуется наклонностью к спонтанным, часто временным ремиссиям с полной или практически полной нормализацией биохимических печеночных проб.
Возможность выздоровления ничтожно мала, и полного обратного развития практически никогда не наблюдается.
Существует мнение о том, что между хроническим персистирующим гепатитом и хроническим активным гепатитом нет резких границ, возможны переходные формы. Обе морфологические формы могут представлять различные этапы эволюции хронического гепатита у одного и того же больного и взаимно трансформироваться друг в друга. В части случаев персистирующий гепатит отражает фазу длительной ремиссии активного хронического гепатита.
Хронический активный аутоиммунный гепатит
Хронический активный аутоиммунный гепатит (идиопатический хронический аутоиммунный гепатит, подострый гепатит, люпоидный гепатит) -является отдельной формой хронического активного гепатита с внепсчсночны-ми проявлениями и хорошей чувствительностью к терапии кортикостероидами.
Данное заболевание было описано впервые в 1950 г. Waldenstrom, оно встречается преимущественно у женщин (80%), из них 50% заболевает в возрасте от 10 до 30 лет.
Аутоиммунный активный хронический гепатит отвечает 6, основным критериям аутоиммунного процесса: невозможность выделения этиологического фактора- ускоренное СОЭ- гипергаммаглобулинемия- лимфогистоцитарная инфильтрация- появление в сыворотке крови аутоантител- положительный терапевтический эффект глюкокортикостероидов и иммунодепрессивных средств.
В отличие от активного хронического гепатита вирусной этиологии, хронический аутоиммунный гепатит характеризуется чрезвычайно редкими клиническими ремиссиями, быстрым прогрессирующим течением с развитием цирроза и печеночной недостаточности, частым сочетанием поражения печени с аутоиммунным поражением других органов и систем. У некоторых больных заболевание начинается незаметно с явлений астнизации, болей в правом подреберье, незначительной, но стойкой желтухи и патоцеллюлярного типа. Значительно чаще болезнь дебютирует внезапно развившимся симптома комплексом острого поражения печени и проявляется слабостью, анорексией темной мочой, желтухой и резко выраженной гипертрансфераземией, что весь ма напоминает острый вирусный гепатит. Однако при тщательном обследов» нии определяются признаки хронического поражения печени: кожные телеан-гиэктазии, пальмарная эритема, гепатоспленомегалия, геморрагический диатез, лейкопения, резкое повышение СОЭ, анемия. У женщин с такими клиническими проявлениями часто встречается аменорея и симптомы гиперкортицизма (лунообразное лицо, акне, striae distensae в области живота, бедер и ягодиц).
Заболевание может начаться также с внепеченочных проявлений: высокая температура, резистентиая к лечению антибиотиками, острый гломерулонефрит, аутоиммуниая гсмолнтичсская желтуха, лимфоденопатия, изъязвления кожи ног, полисерозит и тромбоцитопеническая пурпура.
Клиническая картина на поздних стадиях аутоиммунного гепатита многообразна. Весьма характерна желтуха, постоянная и прогрессирующая в период обострении. Часто присутствуют сосудистые звездочки и ладонная эритема. Печень увеличена, при пальпации болезненная, обычно плотной консистенции. У части больных увеличена селезенка.
Одним из наиболее характерных внепеченочных проявлений аутоиммунного гепатита являются артралгии. В процесс вовлекаются преимущественно крупные суставы верхних и нижних конечностей, реже суставы позвоночника.
Лихорадка часто сочетается с артральгиями, температура достигает фиб-рильных цифр и, как правило, не сопровождается ознобами.
В период обострении появляются кожные проявления, выражающиеся в развитии рсцидпвирующей пурпуры, которая характеризуется геморрагическими экзантемами в виде резко очерченных точек или пятен, не исчезающих при надавливании, пурпура часто оставляет после себя коричнево-бурую пигментацию.
Хронический активный аутоиммунный гепатит может рассматриваться как системное заболевание с поражением кожи (капилярит, узловатая эритема, Крапивница), синдромом Рейно, серозных оболочек, плевры, миокарда, перикарда, кишечника (хроническая диарея), почек (хронический пиелонефрит), нервной системы, щитовидной железы. Однако выше названные проявления редко превалируют в клинической картине и развиваются преимущественно в терминальной стадии заболевания.
Лабораторные данные.
Для аутоиммунного хронического активного гепатита характерно сочетание признаков аномалии иммунной системы и тяжелого поражения паренхимы печени. В частности, СОЭ повышена, как правило, более 20 мм/час нарастает аутоиммунная анемия, характерны гиперпротеинемия (не менее 90-100 т/л, гнпергяммарротяи-немия за счет подъема IgG (более 18 г/л)), повышение активности аминотрансфераз в 5-10 раз. Часто наблюдается умеренная гиперби-лирубинемия с преобладанием конъюгированной фракции, умерен-. ное (не более чем в 2 раза) повышение активности щелочной фосфатазы, удлинение протромбинового времени и снижение уровня альбумина плазмы. У 5-7% больных в крови обнаруживаются Волча-ночные клетки. Для данной формы хгюническогй.-гедатита характерно появление в плазме крови высоких титров тканевых антител к гладкой мускулатуре, слизистой оболочка жслупкя, щитовидной железе, клеткам почечных канальцев. Появление этих антител играет важную роль в проведении дифференциальной диагностики с системной красной волчанкой (учитывая системные проявления, изменения со сторЬны крови), для которой они не характерны. Данные антитела не встречаются также при хроническом персистирующем гепатите и алкогольных поражениях печени.
Прогноз неблагоприятный, продолжительность жизни, если не назначаются корта костероиды,не превышает 5 лет.
Хронический активный гепатит алкогольной этиологии
Мужчины страдают в 2,5 раза чаще, чем женщины. Клиническая картина данной формы гепатита состоит из ярко выраженных метаболических и системных стигматов алкоголизма и умеренных симптомов собственно гепатита.
Часто наблюдается пониженное питание, обусловленное анорексией, недостаточным кишечным всасыванием и преимущественно углеводной диетой с явлениями витаминного и белкового дефицита. Таких больных часто беспокоит боль в верхней половине живота, связанная с сопутствующим гастритом. панкреатитом или язвенной болезнью. Недостаточность фолатов вызывает обратимую анемию мегалобластического типа, часто сочетающуюся с лейко – и тромбоцитопенией. Возможно снижение адаптации к темноте в связи с дефицитом витамина А. Часто наблюдается гипогонадизм с феминизацией, импотенция и атрофия яичек, обусловленные прямым токсическим действием алкоголя на гонады недостаточностью витаминов А и Е.
Спутниками алкоголизма также являются частые инфекционные заболeвaния, остеопороз. острая или хроническая алкогольная миопатия.
К стигматам алкоголизма принято относить контрактуру Дюпюитрена, гипертрофию околоушных слюнных желез, подагрическую артропатию. алкогольный полиневрит.
Для таких больных характерно одутловатое лицо, инъекция склер, атрофия сосочков языка, рыхлые кровоточащие десна, розовые угри тремор языка и пальцев рук.
Встречаются и характерные изменения поведенческих реакций: эйфория фамильярность или психическая депрессия. Следует отметить, что весь вышеперечисленный набор отнюдь не обязателен, многие больные имеют вполне приличный внешний облик.
К симптомам собственно хронического алкогольного гепатита относятся чувство тяжести и переполнения в правом подреберье, подложечной области. . вздутие живота, непереносимость жирной пищи.
Некоторых больных беспокоит болевой синдром, у части пациентов после длительных запоев возможно`появление острых болевых приступов, напоминающих печеночную колику.
При объективном исследовании выявляется^меренная гепатомегалия, печень плотно-эластичной или тестоватой (в связи с сопутствующей жировой дегенерацией) консистенции с гладкой поверхностью и закругленным краем, селезенка, как правило, не увеличена.
При исследовании лабораторных параметров определяется гипераминотрансфераземия, у 30% больных гиперлипидемия, увеличенное содержание IgA в крови.
Наиболее характерной чертой данной формы гепатита является значительное улучшение кдинико-лабораторных показателей в периоде абстиненции. Другими отличительными признаками являются сравнительно низкий уровень активности аминотрансфераз, тимоловой пробы, увеличение содержания IgA иНотсутствие в крови серологических маркеров вирусной инфекции посравнению с вирусным хроническим гепатитом.
Токсические и лекарственные хронические гепатиты
Встречаются относительно редко и протекают, как правило, тяжело. Лекарственные препараты могут быть причиной практически любого симптома поражения печени, в связи с чем всегда при наличии признаков нарушения ее функционирования необходимо исключить лекарственную этиологию этих нарушений.
В настоящее время все гепатотоксические лекарственные осложнения принято подразделять на облигатные и факультативные. Облигатные, т.е. обязательные, зависимые от дозы и воспроизводимые на экспериментальных животных, обусловлены свойствами нспосредственнч самого химического соединения. Они, как правило, относительно безобидны, например, фенобарбитал вызывает гепатомегалию в результате ферментативной! индукции, кортизон -жировую инфильтрацию и т.д.
Факультативные поражения непредсказуемы, не зависят от дозы лекарственных препаратов и не воспроизводятся в эксперименте: они связаны с индивидуальной иммунной реакцией, обусловленной образованием гепатотоксич-ных метаболитов, часто сопровождаются аллергическими симптомами - лихо-дадкой, сыпью, аденопатией, эозинофилией.
Наиболее часто после приема определенных препаратов развиваются поражения печени, по клинике напоминающие острый вирусный гепатит, но без преджелтушного периода.
Хронические активные гепатиты и циррозы описаны при длительном применении тубазида, парацитамола, сульфаниламидов,:нитрофуранов, метот-рексата, альдомета. Они протекают с недомаганием, желтухой, гепатомегалией, увеличением активности щелочной фосфатазы и аминотрансфераз крови, диспротеинемиеи.
Хроническпй неспецифпческпй реактивный гепатит
является наиболее распространенным хроническим воспалительным заболеванием печени. Данную форму большинство авторов рекомендует рассматривать не как самостоятельную нозологическую единицу, а как сопутствующий симптом свидетельствующий о реакции печеночной ткани на внепе-ченочное заболевание, заболевание самой печени или длительное воздействие определенных эк-ю - ид и.эндо генных факторов. Этим обусловлено и двойное название данной формы гепатита: неспецифический, т.е. одинаково протекающий при различной этиологии, и реактивный, т.е. вторичный, обусловленный реакцией печени на основное заболевание. Термин «гепатит» в этом случае несколько условен в связи с тем, что изменения печени могут быть обусловлены не только воспалительными, но и дистрофическими проявлениями.
Поражение печени с ее фильтрационной функцией по отношению к разнообразным антигенам и токсинам, поступающим с током крови через система воротной вены или печеночной артерии.
Неспецифический реактивный гепатит имеет 4 характерные черты:
вторичность наблюдаемых изменений-
их умеренная клиническая и лабораторная выраженность-
доброкачественность-
полная обратимость при устранении вызвавшего эти изменения фактора.
Неспецифический реактивный гепатит часто наблюдается у больных язвенной болезнью, энтероколитом, панкреатитом, желчекаменной болезнью. Дискинезиями билиарной системы при опущениях желудочно-кишечного тракта. Реактивные изменения печени сопровождают почти 50 различных острых и хронических инфекционных заболеваний, появляются при поражении химическими веществами, при ожогах, после оперативных вмешательств. Увеличение печени описываются у больных онкологическими заболеваниями, туберкулезом, коллагенозами, интоксикационным синдромом различной этиологии.
Такие больные предъявляют жалобы на недомогание, боль, тяжесть в пра-|вом подреберье. Возможно умеренное увеличение и болезненность печени. Лабораторные показатели могут быть в пределах нормы или, в ряде случаев, отмечается умеренный подъем (активности аминотрансфераз и Щелочной фосфа-`тазы, увеличение билирубина с подъемом прямой и непрямой фракций. Повышенную концентрацию ?- или ?-глрбулинов в зависимости от этиологии.
Хронический холестатический гепатит
Может быть по праву рассмотрен при описании практически всех форм хронического гепатита в связи с тем, что все они могут протекать с превалирующими синдромами холестаза.
Наиболее частым и характерными признаком холестаза является кожный зуд, который наблюдается у всех больных хроническим холестатическнм гепа-:титом не зависимо от его этнологии. Зуд не копируется симптоматическими препаратами и часто сопровождается мучительной бессонницей. Он сочетается с желтушным окрашиванием склер и кожи, однако может предшествовать развитию желтухи, .возникая за несколько месяцев, а и иногда и лет до ее проявления.
Желтуха при холестатическом гепатите развивается медленно. У половины больных отмечается яркожелтушное окрашивание кожных покровов, у части развивается генерализованная пигментация кожи, связанная с отложением меланина. Возможно потемнение мочи и посветление кала.
Ксантелазмы - плоские, умеренно приподнимающиеся над поверхностью кожи, мягкие образования на ладонях, спине, разгибательной поверхности локтей, ягодицах, определяются у 30% больных. Ксантелазмы являются критерием гиперхолестеринемии, при уровне холестерина выше 12 ммоль/л они возникают через 2-3 месяца, а при гиперхолестеринемии, превышающей 7,8 ммоль/л, - через год.
Внепеченочные знаки всегда единичные и отмечаются лишь у части больных. Гепатомегалия обычно незначительная, печень увеличена на 2-3 см, плотная, с гладким краем. Спленомегалия, как правило, выражена весьма скромно и наблюдается при обострении процесса.
При лабораторных исследованиях определяется синдром холестаза - повышение активности`щелочной фосфатазы, прямая .сидербилирубинемия ги-перхолестеринемия. Менее чем у половины больных отмечается повышение тимоловой пробы и у-глобулинов невысокая непостоянная аминогрансфераземия.
ЛЕЧЕНИЕ.
Одним из важных факторов, обуславливающих положительный эффект проводимой терапии хронического гепатита не зависимо от его этиологии, является соблюдение режима.
Прежде всего, должен быть обеспечен физический и Психический покой. При обострении процесса рекомендуется постельный режим.создающий благоприятные условия для увеличения печеночного кровотока.
Назначается диетическое питание, стол №5 с ограничением употребления жирных, экстрактивных, соленых и копченых продуктов, с достаточным кол-вом жидкости, если нет асцита. Пища должна быть насыщенной или даже перенасыщенной витаминами.
Работы последних лет показывают, что даже при тяжело протекающих заболеваниях печени при регенерации возможно восстановление её нормальной структуры, что способствует выздоровлению, без активного назначения различных лекарственных препаратов.
ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПЕРСИСТИРУЮЩЕГО ГЕПАТИТА
В связи с благоприятным прогнозом такие больные чаще всего не нуждаются в специфической лекарственной терапии. Однако, учитывая непредсказуемость клинического течения данной нозологической формы и возможность перехода в активный гепатит, необходимо осуществлять курсы поддерживающей терапии ниже перечисленными препаратами, применяя их в комплексе или отдавая предпочтение одной из групп, исходя из принципа индивидуального терапевтического подхода.
Прежде всего это витамины, их можно применять энтерально или парентерально. Суточные дозы: витамин В1 – 5-15 мг, витамин В6 –50-120 мг, витами В12 – 200 мкг. Витамины группы «В» обладают анаболической активностью, принимают участие в углеводном, жировом и белковом обмене. Все вышеперечисленные витамины не рекомендуются вводить в одном шприце в связи с наличием в составе цианокобаламина иона кобальта, который способствует разрушению других витаминов. Применяются также витамины С и фолиевая кислота (в суточной дозе –15-20мг).
Витамин Е активно угнетает процессы перекисного окисления липидов и образование свободных радикалов, участвующих в синдроме цитолиза, назначается по капсуле 2-3 раза в день (20-30 дней).
Хороший многолетний опыт получен при лечении кокарбоксилазой, являющийся коферментом ряда ферментов, благодаря чему она оказывает положительное влияние на все звенья внутрипеченочного обмена. Суточная доза 50-100мг.
Липоевая кислота – регулирует липидный и углеводный обмен, уменьшает жировую инфильтрацию печени. Назначается внутрь по 0,025-0,05г, 3 раза в день.
Рибоксин – предшественник АТФ, стимулирует синтез нуклеотидов, повышает активность ферментов цикла Кребса. Применяется внутрь по 2 таблетки 0,2г 3 раза в день в течении месяца или внутривенно по 10 мл 2% р-ра 1-2 раза в день №10-12.
Немаловажную роль играют и гепатопротекторы, в частности, популярен препарат эссенциале, применяемый в/в и per Os. Он является мембранопротектором, основу которого составляют эссенциальные фосфолипиды. Препарат улучшает функциональное состояние гепатоцитов, укрепляет мембраны клеток и их органеллы. Выпускается в ампулах и капсулах, вводится в/в на крови больного 5 мл (250мг) – 10мл (1000мг) , спустя 2 недели назначается в капсулах по 2-3 раза в день, длительно 2-3 месяца, если нет симптомов холестаза.
Силимарин (легалон, карсил) гепатопротектор, улучшающий обменные процессы, применяется в виде драже по 35 или 70мг. По механизму действия напоминает отечественный препарат растительного происхождения – селибор по 40 мг 3 раза в день в течение 3-6 месяцев.
К группе гепатопротекторов относится катерген, являющийся антиоксидантом. Он блокирует перекисное окисление липидов, связывает свободные радикалы, нормализует функцию лизосом гепатоцитов.
Особого внимания заслуживает группа безбелковых печеночных гидролизатов (сирепар, прогепар, рипазон), которые вводятся в мышцу по 5мл/сутки, №30. Они вызывают регенерацию паренхимы печени, устраняют печеночную гипоксию, однако их не рекомендуется принимать при активном процессе.
Существует точка зрения, сторонники которой рекомендуют больным хроническим персистирующим да и активным гепатитом максимально ограничить прием лекарственных средств, способствующих развитию дистрофии гепатоцитов, воспалительных и фиброзных реакций. Они выступают против назначения желчегонных средств, печеночных экстрактов, применения минеральных вод, дезинтоксикационной терапии. Считается, что эссенциале, сире-пар, легален не снижают воспалительную активность, а в ряде случаев могут способствовать ее нарастанию и появлению холестаза.
Мы находимся на несколько других позициях и считаем целесообразным превентивное и противорецедивное активное лечение хронических гепатитов.
Лечение активных хронических гепатитов вирусной этиологии
Прежде всего необходимо начинать с проведения этиолгической терапии, в частности, лечения вирусного гепатита В ?-интерфероном, который применяется в фазе репликации.^В частности, применяются интрон-А (рекомбинантный ?-интерферон-2b) и реаферон, роферон (рекомбинантный ?-интерферон-2а). Противовирусная терапия сокращает сроки репликационной фазы, приво-. дит к эрадикации вируса, предупреждает развитие цирроза.
Интрон-А назначается по 5-9 млн ЕД три раза в неделю в течение 4-6 месяцев, подкожно или внутримышечно. Критериями эффективности принято считать: исчезновение маркеров репликации вируса гепатита В, нормализацию активности аминотрансфераз, улучшение гистологической картины (уменьшение инфильтрации портальных трактов, фокальных и ступенчатых некрозов).
Противопоказания к лечению препаратом: декомпенсированный цирроз, сахарный диабет, алкоголизм, тяжелые поражения почек и сердечно-сосудистой системы.
Реаферон применяется в дозе 3 млн ME 3 раза в неделю в течение 3-4 месяцев.
При гепатите, вызванном вирусом D, лечение интерфероном практически не эффективно, у больных парентеральным гепатитом С отмечается очень быстрое улучшение самочувствия, однако в этом случае необходимо правильно и своевременно установить диагноз, так как при ошибочной диагностике и наличии аутоиммунного гепатита терапия интерфероном может привести к ухудшению течения заболевания. Однако это лечение еще не панацея, остается большой процент рецидивов и введение препарата не всегда хорошо переносится больными. Предложен уже Р-интерферон для внутримышечного введения в дозе 5-9 млн. ежедневно в течение месяца с последующим 5-месячным введением по 9 млн. через два дня.
С успехом применяются индукторы интерферона: интерлейкин-2 и циклоферон. Интерлейкины являются модуляторами иммунных реакций, они продуцируются Т-лимфоцитами-хелперами и являются индукторами ?-интерферона.
Циклоферон выпускается в ампулах по 2 мл 12,5% раствора, вводится внутримышечно или внутривенно по специальной схеме и вызывает образование ?-, ?- и ?-интерферона.
Наиболее перспективным является метод вакцинации. Вакцина, приготовленная из австралийского антигена человеческой крови, была впервые создана Б. Блюмбергом в 1980 г. Она достаточно эффективна и практически безопасна. Наиболее эффективной процедурой контроля за вирусом гепатита В признана вакцинация новорожденных. Идеальной считалась бы всеобщая вакцинация по единой программе, однако, как Вы помните, возбудителей гепатита несколько, а всеохватывающей вакцины пока нет.
Уже готовы вакцины 2-го, 3-го и практически готова вакцина 4-го поколения, стимулирующая выработку антител против антител к австралийскому антигену. Такая «зазеркальная» вакцина эффективно стимулирует иммунитет самого организма.
Достаточно перспективным является лечение специфическими противовирусными препаратами типа видарабина, которые обладают возможностью длительно ингибировать реплекацию вируса. Перед назначением препаратапроводят 4-8 недельный курс лечения предннзолоном (40 мг/сут) с последующим быстрым снижением дозы до поддерживающей. Затем назначают видара-бпн в суточной дозе 10-15 мг/(кг сут) на протяжение 25-28 дней.
Для перорального лечения вирусного гепатита С`применяется дибавирин. Препарат назначается по 1000-1200 мг в сутки за два приема на протяжении 12 недель, для улучшения эффективности лечения рекомендуется сочетание с ?-интерфероном.
Появились работы, в которых авторы пытаются воздействовать на вирусы гепатита препаратами, обладающими противогерпетической активностью, в частности, применяя ацикловир (виролекс). Однако говорить о каких либо однозначных результатах еще рано.
Не всеми признается целесообразность применения для лечения хронического активного гепатита иммуномодуляторов, в частности, левамизола и препаратов вилочковой железы - тималина, тимогена, Т-активина, в связи с воз-можностью развития цитолитического эффекта. Использование иммуностиму-ляторов должно сочетаться с курсами витаминотерапии и препаратами, улучшающими метаболизм и кровоснабжение печени.
Лечение активных гепатитов невирусного происхождения
Эксперты ВОЗ рекомендуют в этих случаях прибегать к комбинации цито-статика азатиоприна и преднизолона. Азатиоприн назначается по схеме: 150 мг ежедневно - 5 недель, 100 мг в день - еще 5 недель, затем переход на суточную дозу 50 мг до 1 года. Параллельно с цитостатиком назначается преднизолон -как протектор для цитостатической терапии. В первую неделю лечения азатио-прином преднизолон назначается в дозе 30 мг в сутки, во вторую - 20 мг в су-тки, следующие 2 недели - по 25 мг/сут и затем до 1 года 10 мг/ сутки. Можно применять и самостоятельную терапию преднизолоном, учитывая его выраженное противовоспалительное действие, особенно при аутоиммун-ных поражениях печени. Оптимальная доза может быть достаточно высокой (30-40 мг) и применяться 4-10 недель с последующий снижением до поддерживающей дозы 10-20 мг, на этом этапе препарат назначается через день в двойной дозе. Критерием отмены принято считать нормальней или субнормальный уровень аминотрансфераз (не более чем в 2 раза выше верхней границы нормы) и нормализацию уровня гамма-глобулина крови.
Для лечения активного гепатита алкогольной этиологии на фоне абсти-ненции назначаются гепатопротекторы, витаминотерапия, мембраностабили-зирующие средства (легален, Лив-52, гептрал), дезинтоксикационная терапия. Весьма эффективен пропилтиоурацил. В суточной дозе 300 мг на протяжении 6 недель, этот препарат обладает тиреостатической активностью и антигипок-сическими свойствами. Иногда назначается колхицин или инсулин с глюкаго-ном. Некоторые авторы рекомендуют терапию малыми дозами кортикостероидов.
Основным терапевтическим мероприятием при лечении лекарственных поражений печени является срочная отмена препарата. Иногда, при тяжелом течении, назначаются умеренные дозы кортикостероидов.
Все проводимое лечение необходимо дополнять средствами, компенсирующими сниженную функцию поджелудочной железы (фестал, дигестал, мексазе, панзинорм, панкреатин и др.). Также стоит вопрос о применении желчегонных средств, о которых мы подробно говорили при изучении вопросов лечения дискинезий желчевыводящей системы. Вторичные нарушения моторики желчных путей и явления холестаза при хронических гепатитах встречаются достаточно часто, в связи с чем необходимо назначать лечение, корригирующее эти нарушения.
Поделиться в соцсетях:
Похожие
