Исследование функций слухового анализатора

Видео: Проводящие пути слухового анализатора

Р е ч е в о е и с с л е д о в а н и е с л у х а — шепотной и разговорной речью. Обследуемого ставят на расстояние 6 м от врача таким образом, чтобы исследуемое ухо было обращено в его сторону, а противоположное ухо медицинская сестра закрывает, плотно прижимая козелок к отверстию слухового прохода и пальцем, при этом III палец слегка трется о II, в результате чего образуется шуршащий звук, который заглушает ухо.

Обследуемому объясняют, что он должен громко повторять услышанные слова. Необходимо исключить чтение с губ, поэтому обследуемый не должен смотреть в сторону врача. Врач, используя воздух, оставшийся в легких после нефорсированного выдоха, шепотом произносит слова с низкими звуками: номер, нора, много, море, мороз и др., а затем слова с высокими звуками: чаща, уж, щи и т.д. В том случае, если обследуемый не слышит с расстояния 6 м, врач уменьшает его на 1 м и вновь исследует слух. Эту процедуру повторяют до тех пор, пока обследуемый не будет слышать все произносимые слова.

Количественное выражение результатов данного исследования— максимальное расстояние (в метрах), с которого обследуемый слышит слова, произнесенные шепотом. Исследование разговорной речью проводят по тем же правилам.

И с с л е д о в а н и е с к а м е р т о н а м и . Исследование воздушной проводимости. С этой целью используют набор камертонов С64, С,28, С512, С2048. Вначале выполняют исследование с камертонами низкой частоты — С64, С,28- Колебания этих камертонов вызывают ударом браншей о возвышение I пальца, а камертонов С512 и более высокой частоты отрывистым сдавлением браншей двумя пальцами или щелчком. Удерживая звучащий камертон за ножку двумя пальцами, подносят его к наружному слуховому проходу обследуемого на расстояние 0,5 см. С помощью секундомера определяют время, в течение которого обследуемый слышит звучание данного камертона. Отсчет времени начинают с момента удара камертоном.

После того как обследуемый перестает слышать камертон, нужно быстро отдалить его от уха и вновь быстро приблизить к нему (не возбуждая камертон повторно). Как правило, после этого обследуемый еще в течение нескольких секунд слышит звучание камертона. Время окончания исследования отмечают по последнему ответу. Затем последовательно проводят исследование с остальными камертонами.

Исследование костной проводимости. С этой целью используют камертон С128, так как вибрация камертонов с более низкой частотой ощущается кожей, а камертоны с более высокой частотой прослушиваются через воздух ухом. Звучащий камертон С128ставят перпендикулярно ножкой на площадку сосцевидного отростка. Продолжительность восприятия измеряют секундомером, ведя отсчет времени от момента удара камертоном о возвышение I пальца.

Опыты с камертоном. 1. Опыт Ринне (R): сравнивают воздушную и костную проводимость. Звучащий камертон С128приставляют ножкой к площадке сосцевидного отростка.

После того как обследуемый перестает воспринимать звучание камертона, его не возбуждая, подносят к наружному слуховому проходу. В том случае, если обследуемый ощущает распространяемые по воздуху колебания камертона, опыт Ринне считают положительным (R+). Если же после прекращения звучания камертона на сосцевидном отростке обследуемый не слышит его у наружного слухового прохода, результат опыта расценивают как отрицательный (R—). При положительном результате опыта Ринне воздушная проводимость звука в 1,5—2 раза выше, чем костная, при отрицательном — наоборот.

Положительный результат опыта Ринне регистрируют в норме, отрицательный — при заболеваниях звукопроводящего аппарата (кондуктивная тугоухость). При заболеваниях звуковоспринимающего аппарата (нейросенсорная тугоухость), как и в норме, воздушная проводимость преобладает над костной, при этом длительность как воздушной, так и костной.

2. Опыт Вебера (W): звучащий камертон Сш прикладывают к темени обследуемого так, чтобы ножка находилась посередине головы. Бранши камертона должны совершать колебательные движения во фронтальной плоскости, т.е. от правого уха обследуемого к левому. В норме обследуемый слышит звучание камертона в середине головы или одинаково интенсивное звучание в обоих ушах.

При одностороннем поражении звукопроводящего аппарата звук латерализуется в больное ухо (например, влево: W<—), при одностороннем поражении звуковоспринимающего аппарата — в здоровое ухо (например, вправо: -> W). При двустороннем за болевании ушей разной степени выраженности или различного характера результаты опыта нужно оценивать в зависимости от всех факторов.

3. Опыт Желле (G): звучащий камертон прикладывают к темени и одновременно с помощью пневматической воронки сгущают воздух в наружном слуховом проходе. В момент компрессии воздуха обследуемый с нормальным слухом почувствует снижение восприятия, что обусловливается ухудшением подвижности звукопроводящей системы вследствие ее сдавления — опыт Желле положительный (G+).

При неподвижности стремени (отосклероз) никакого изменения восприятия в момент сгущения воздуха в наружном слуховом проходе не произойдет — опыт Желле отрицательный (G-).

При заболевании звуковоспринимающего аппарата компрессия воздуха в слуховом проходе вызовет такое же ослабление звука, как и в норме.

4. Опыт Бинга (Bi): опыт проводят для определения относительной и абсолютной проводимости звука через кость с помощью камертона Сш. При этом костную проводимость сначала исследуют при открытом наружном слуховом проходе, а затем — при закрытом путем прижатия козелка к ушной раковине.

При нормальном слуховом анализаторе и, следовательно, хорошей подвижности цепи слуховых косточек выключение воздушного звукопроведения (закрытый слуховой проход) приводит к увеличению длительности звукопроведения через кость. Принарушении воздушного звукопроведения костное звукопроведение остается одинаковым при открытом и закрытом наружном слуховом проходе.

5. Опыт Федеричи: исследование осуществляют с помощью камертона С128или С512. Звучащий камертон вначале ставят на сосцевидный отросток, а после того как обследуемый перестанет слышать его звучание, переставляют на козелок.

Нормально слышащий человек воспринимает звучание камертона, находящегося на козелке, дольше, чем помещенного на сосцевидный отросток. При нарушении звукопроведения наблюдается обратная картина.

И с с л е д о в а н и е с л у х а с п о м о щ ь ю э л е к т р о а к у с т и ч е с к о й а п п а р а т у р ы . Основной задачей исследования функции звукового анализатора с помощью электроакустической аппаратуры является всестороннее определение остроты слуха, характера и уровня поражения его при различных заболеваниях.

Оценка слуха с помощью электроакустической аппаратуры имеет ряд преимуществ по сравнению с другими методами исследования слуховой функции (речью, камертонами): возможность дозирования силы звукового раздражителя в общепринятых единицах — децибелах (дБ), выполнения исследования слуха у больных с выраженной тугоухостью, причем одновременно на обоих ушах, проведения разнообразных диагностических тестов с помощью надпороговой аудиометрии, сохранения постоянного уровня звукового сигнала в течение длительного периода времени благодаря стабильности напряжения тока.

Вместе с тем преимущество исследования речью заключается в том, что оно наиболее адекватно для слуха, поскольку для человека главными являются не отдельные характеристики слуха, а восприятие так называемой живой речи. Камертональныметод также необходимо использовать во врачебной практике, поскольку он позволяет уже при первичном осмотре без сложной аппаратуры определить характер нарушения слуха.

В зависимости от того, какой раздражитель используют при исследовании функции звукового анализатора, все аудиометрические методики делят на три группы: т о н а л ь н ы е, р е ч е в ы е и ш у м о в ы е . Кроме того, при необходимости проводят исследование слуха с помощью ультразвука по Сагаловичу.

Тональная аудиометрия рассчитана на использование чистых тонов различных частот — от100 до 8000 Гц. При речевой аудиометрии используют словесные тесты, записанные на пластинку или магнитную пленку, при шумовой — так называемый белый шум, получаемый с помощью звукового генератора, в сочетании с чистыми тонами.

В зависимости от силы раздражителя все методы аудиометрии делят на две группы: п о р о г о в ы е и н а д п о р о г о в ы е . При пороговой аудиометрии используют звуки пороговой интенсивности, т.е. едва слышимые, при надпороговой — достаточно громкие звуки, интенсивность которых значительно выше порогового восприятия.

С психофизиологической точки зрения различают два вида методов аудиометрии: с у б ъ е к т и в н ы е и о б ъ е к т и в н ы е. Субъективные методы, или субъективная аудиометрия, базируются на субъективных ощущениях обследуемого и на сознательной, зависящей от его воли ответной реакции. Объективная, или рефлекторная, аудиометрия основывается на рефлекторных безусловных и условных ответных реакциях обследуемого, возникающих в организме в ответ на звуковое воздействие и не зависящих от его воли.

Такое многообразие методов исследования обусловлено теми задачами, которые стоят перед аудиологией, и потребностями клинической отиатрии, в частности функциональной отохирургии, для которой предельно важно знать характер и уровень поражения звукового анализатора.

Т о н а л ь н а я п о р о г о в а я а у д и о м е т р и я. Исследование включает определение порогов восприятия звуков разной частоты при их воздушном и костном проведении. Для этого определяют пороговую чувствительность органа слуха к звукам разной частоты, подаваемым через воздушные наушники или костный телефон. Результаты исследования заносят на специальную бланк-сетку, получившую название «аудиограмма». Аудиограмма является графическим изображением порогового слуха. Таким образом, тональная пороговая аудиометрия прежде всего позволяет определить остроту слуха. По характеру пороговых кривых воздушной и костной проводимости и их взаимосвязи можно получить и качественную характеристику слуха больного, т.е. установить, имеется у него нарушение звукопроведения, звуковосприятия или смешанное (комбинированное) поражение.

П р и з н а к и н а р у ш е н и я з в у к о п р о в е д е н и я : повышение порогов слуха по воздушной проводимости преимущественно в диапазоне низких и средних частот и в меньшей степени — высоких- слуховые пороги по костной проводимости сохраняются достаточно высокими, между пороговыми кривыми костной и воздушной проводимости имеется значительный так называемый костно-воздушный разрыв.

П р и з н а к и н а р у ш е н и я з в у к о в о с п р и я т и я : воздушная и костная проводимость нарушены в одинаковой степени- костно-воздушный разрыв практически отсутствует- в начальных стадиях нарушается преимущественно восприятие высоких тонов, а в дальнейшем — тонов на всех частотах- наличие обрывов пороговых кривых, т.е. отсутствие восприятия звуков тех или иных частот- наличие «островков» слуха, где сохранено восприятие звуков одной или двух частот- отсутствие на аудиограмме кривой костной проводимости.

С м е ш а н н а я , и л и к о м б и н и р о в а н н а я , т у г о у х о с т ь характеризуется наличием на аудиограмме признаков нарушения звукопроведения и звуковосприятия, т.е. наряду с повышением порогов слуха при костной проводимости имеет место костно-воздушный интервал: потеря слуха при воздушной проводимости превосходит потерю при костной проводимости.

Согласно анатомической схеме деления звукового анализатора, звукопроводящий отдел состоит из наружного и среднего уха и жидких сред внутреннего уха, а звуковоспринимающий отдел представлен рецептором, спиральным ганглием, ретролабиринтной частью, которая включает проводящие пути VIII пары черепных нервов, центральные проводники и корковую часть. Тональная пороговая аудиометрия позволяет определить локализацию патологии по отделам звукового анализатора лишь в самом общем виде, без конкретной детализации.

Форму тугоухости уточняют с помощью дополнительных методов: надпороговой, речевой и шумовой аудиометрии и исследования слуха ультразвуком и низкочастотными тонами.

Т о н а л ь н а я н а д п о р о г о в а я а у д и о м е т р и я .

Исследование тихими звуками пороговой интенсивности не позволяет получить полное представление о способности звукового анализатора воспринимать разнообразные, постоянно встречающиеся в повседневной жизни звуковые раздражители, интенсивность которых намного превышает пороговую, в частности звуки разговорной речи. При некоторых патологических изменениях в рецепторе больного уха, например при нейросенсорной тугоухости, наряду с понижением остроты слуха развивается повышенная чувствительность к громким звукам, при этом усиление восприятия громкости происходит так быстро, что достигает нормы раньше, чем в здоровом ухе.

Такое явление получило название «феномен рекрутирования, или выравнивания, громкости» (recruitment phenomenon, s.loudness recruitment), а также известно как феномен ускоренного нарастания громкости (ФУНГ). Надпороговая аудиометрия позволяет на основании прямых или косвенных признаков выявить данный феномен, имеющий большое дифференциально-диагностическое значение для топического определения уровня поражения кохлеарного аппарата. Существует более 30 методик обнаружения этого феномена. Общепризнанными и наиболее распространенными являются классические методы Фаулера, Люшера, SISI-тест—определение индекса чувствительности к короткому нарастанию звука.

Заподозрить наличие ФУНГ можно при клиническом обследовании. О нем свидетельствуют жалобы больного на непереносимость громких звуков, особенно больным ухом, наличие диссоциации между восприятием шепотной и разговорной речи: шепотную речь больной совсем не слышит или воспринимает у раковины, тогда как разговорную слышит с расстояния более 2 м- при проведении опыта Вебера происходят смена или внезапное исчезновение латерализации восприятия звука- при камертональном исследовании внезапно прекращается восприятие звучания камертона при медленном отдалении его от больного уха.

И с с л е д о в а н и е с л у х о в о й ч у в с т в и т е л ь н ос т и к у л ь т р а з в у к а м . Нормально слышащий человек воспринимает ультразвук при костном проведении в диапазоне частот до 20 кГц и более. При различных формах тугоухости, не связанной с поражением улитки, восприятие ультразвука сохраняется таким же, как в норме. При поражении улитки восприятие ультразвука и звуков речевых частот (до 8000 Гц) часто не совпадает, что позволяет уточнять характер поражения. Кроме того, большое значение имеет исследование латерализации ультразвуков. С одной стороны, оно дает возможность уточнить наличие латерализации в тех случаях, когда обычные звуки не дают четкой картины. С другой стороны, расхождение направления латерализации обычных звуков и ультразвуков имеет важное значение в диагностике, например при болезни Меньера.

Р е ч е в а я а у д и о м е т р и я . Внедрение в практику в 1930 г. речевой аудиометрии явилось большим достижением оториноларингологии, так как она позволяет более точно определить функциональное состояние звукового анализатора.

В настоящее время речевую аудиометрию проводят тремя способами: через воздушные наушники, через костный телефон и в так называемом свободном звуковом поле.

Устройство речевого аудиометра сходно с таковым тонального. Различие заключается в том, что, помимо генератора частот, используемого для заглушения одного уха, в речевом аудиометре имеется магнитофон, на ферромагнитной ленте которого записаны слова специальных речевых таблиц, с помощью которых исследуют второе ухо. При подборе слов для таблицы учитывают основные физические показатели речи: ее амплитудную характеристику (акустическая мощность звука), частотную характеристику (акустический спектр), временную характеристику (длительность звука) и ритмико-динамический состав речи. Таблицы включают односложные и многосложные слова, содержащие высокие и средние частоты или преимущественно низкие частоты- они рассчитаны для исследования слуха у взрослых, а также детей дошкольного и младшего школьного возраста.

Речевая аудиометрия основывается на определении порогов разборчивости речи. Под разборчивостью речи понимают величину, определяемую как отношение числа правильно понятых слов к общему числу прослушанных, выражаемую в процентах. Так, если из 10 предложенных на прослушивание слов больной правильно разобрал все 10, это будет 100 % разборчивость, если правильно разобрал 8, 5, 2 слова, это будет 80, 50 и 20 % разборчивость соответственно, или пороги 100, 80, 50, 20 % разборчивости речи. Начальным, или первым, порогом считается уровень слухового восприятия речи, а не ее разборчивости- этот порог характеризуется появлением у обследуемого восприятия звуков неопределенного характера.

В норме он находится на уровне 0—10 дБ в зависимости от калибровки аудиометра. Порог 100 % разборчивости речи в норме чаще находится на уровне 20—30 дБ, т.е. равен уровню громкости шепотной речи, воспринимаемой нормально слышащим человеком.

В отличие от тональной на речевой аудиограмме по оси абсцисс отложены уровни интенсивности речи от 0 до 120 дБ с интервалом в 10 дБ, по оси ординат — пороги разборчивости речи снизу вверх, от 0 до 100 % с интервалом в 10 %.

При н а р у ш е н и и з в у к о п р о в е д е н и я обычно достигается порог 100 % разборчивости речи, если увеличить интенсивность ее звучания. При сравнении тональной и речевой аудиограмм, как правило, порог слухового восприятия речи отличается от нормы настолько децибелл, насколько имеется средняя потеря слуха в диапазоне речевых частот (500—4000 Гц) согласно тональной аудиограмме.

При н а р у ш е н и из в у к о в о с п р и я т и я порог слухового восприятия речи также соответствует средней степени тугоухости в диапазоне речевых частот согласно тональной аудиограмме. Что касается порога 100 % разборчивости речи, то здесь многое зависит и от степени тугоухости, и от выраженности ФУНГ. При небольшой тугоухости и нерезко выраженном ФУНГ сохраняется порог 100% разборчивости, при значительно выраженном ФУНГэтот порог может отсутствовать вследствие резкого и даже болезненного нарастания громкости. В подобных случаях дальнейшее увеличение громкости речи приводит к прогрессирующему снижению разборчивости. У таких больных относительно слабо выраженная тугоухость, согласно тональной аудиограмме, сочетается с резко выраженным нарушением разборчивости речи. Подобные данные свидетельствуют о тонально-речевой диссоциации, обусловленной резко выраженным ФУНГ.

При р е т р о к о х л е а р н ы х ( р е т р о л а б и р и н т н ы х ) п о р а ж е н и я х также обнаруживается тонально-речевая диссоциация, но в отличие от указанной выше она не объясняется ФУНГ, так как при этой патологии он обычно отсутствует. Нарушение разборчивости в данном случае может быть обусловлено органическими расстройствами в проводящих путях, слуховых центрах и корковых представительствах.

При значительном нарушении звуковосприятия 100 % порог разборчивости речи, как правило, не достигается.

О б ъ е к т и в н а я а у д и о м е т р и я . Такое исследование приобретает особое значение для оценки состояния функции звукового анализатора при поражении его центральных отделов, проведении трудовой и судебно-медицинской экспертизы. Безусловными рефлексами на звук являются реакции в виде расширения зрачков (улитково-зрачковый рефлекс) и закрывания век (мигательный рефлекс). Чаще всего используют кожно-гальваническую и сосудистые реакции. При многократном звуковом раздражении кожно-гальванический рефлекс может угасать, при болевом раздражении он сохраняется в течение длительного периода времени. Сочетая звуковое и болевое раздражения, можно выработать условный кожногальванический рефлекс и с его помощью определять слуховые пороги.

Сосудистую реакцию регистрируют с помощь плетизмографии. Используя звуковое раздражение в сочетании с другими безусловными раздражителями (болевой, Холодовой и пр.), можно выработать условный рефлекс на звук и определять слуховые пороги.

У маленьких детей чаще всего регистрируют реакцию при игровой аудиометрии, сочетая звуковое раздражение с появлением картинки в момент нажатия ребенком кнопки. Подаваемые вначале громкие звуки заменяют более тихими и определяют слуховые пороги. Исследование слуха у детей грудного и младшего возраста, а также у психически неполноценных лиц производят с помощью особого метода, представляющего собой сочетание аудиометрии с регистрацией на ЭЭГ потенциалов, вызванных в коре большого мозга звуковыми сигналами. Этотметод, получивший название «слуховые вызванные потенциалы» (СВП), может быть использован и у лиц с нормальной психикой, поэтому он получил широкое распространение вклинической практике. Поскольку изменения ЭЭГ в ответ на звуковые сигналы (обычно короткие — до 1 мс, называемые звуковыми щелчками) выражены слабо — меньше 1 мкВ, при регистрации производят их усреднение с помощью компьютера. Более широко используют коротколатентные слуховые вызванные потенциалы (КСВП), дающие представление о состоянии отдельных образований подкоркового пути слухового анализатора. Однако они не позволяют составить сколько-нибудь полное суждение о реакции на стимул определенной частоты (так как сам стимул должен быть коротким). В этом отношении более информативны длиннолатентные слуховые вызванные потенциалы (ДСВП). Они отражают ответы слуховой коры мозга на сравнительно длительные, т.е. имеющие определенную частоту, звуковые сигналы, и их можно использовать для оценки слуховой чувствительности на разных частотах, т.е. составлять своего рода аудиограмму. Понятно, что это особенно важно в детской практике, когда обычная аудиограмма, основанная на осознанных ответах пациентов, не может быть применена. В то же время ДСВП легко дают артефакты, поэтому для их регистрации нужно использовать нейротропные успокаивающие средства, а в ряде случаев — наркоз.

В целом СВП — весьма заманчивая перспектива в аудиологической диагностике. В процессе научного изучения и практического использования СВП происходит их совершенствование и расширение. Однако понятно, что речь здесь идет об электрических ответах, а не о слухе как о субъективном восприятии, и нужно проявлять известную осторожность при трактовке результатов их регистрации во избежание неправильных заключений при диагностике и вообще установлении нормального состояния слуховой функции.

Наконец, «объективным» методом является широко используемая в современной практической аудиологии акустическая импедансометрия. Она включает две процедуры: 1) тимпанометрию, представляющую собой регистрацию импеданса барабанной перепонки под влиянием дозированного изменения внешнего (атмосферного) давления от максимума до минимума- 2) регистрацию рефлекса внутриушных мышц (в основном стапедиальной мышцы) на звуковое раздражение барабанной перепонки. Тимпанометрия позволяет оценить подвижность тимпано-оссикулярной системы среднего уха и проходимость слуховой трубы. Рефлекс же мышц среднего уха дает представление о слуховой функции. Применение обоих методов в сочетании с тональной аудиометрией способствует значительному улучшению диагностики ушных заболеваний как у взрослых пациентов, так и, что крайне важно, у детей раннего возраста, когда получить ответ от ребенка при обычной аудиометрии не представляется возможным.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!