Плацентарная недостаточность и токсикоз беременных. Нарушения маточно-плацентарного и плацентарно-плодного кровообращения

Во время беременности мать и плод образуют функциональную систему, полезным приспособительным результатом деятельности которой является репродукция организма. Взаимодействие между матерью и плодом генетически детерминировано кодом обоих организмов. Строго постоянны время пребывания зародыша в маточной трубе, время имплантации, плацентации, сроки созревания тканей органов, функциональных систем, общая продолжительность беременности.

Согласно концепции системогенеза П.К.Анохина (1968), все необходимые условия для нормального роста и развития плода создаются в материнском организме заблаговременно, навстречу специфическим факторам внешнего мира. Известно, что плацента лишена иннервации и плод не имеет нервной связи с материнским организмом до конца беременности, но влияние их нервных систем на взаимные приспособления проявляется на всех этапах внутриутробного развития. Основным посредником в этих влияниях выступают гуморальные факторы, обеспечивающие определенный качественный и количественный уровень плацентарного кровообращения. Эти жизненно важные системы начинают функционировать уже в начале 4-й недели беременности. Вместе с тем, в соответствии с учением о системогенезе П.К.Анохина (1968), у плода развиваются те функциональные системы, которые ему в данный момент не нужны, но станут необходимыми в первые же минуты, часы и дни после его рождения. К ним относятся функциональная система поддержания газового состава организма, функциональная система сосания, хватания и др. – в понятие “функциональная система” входят и регулирующие ее механизмы. Н.Л.Гармашевой (1977) выявлено изменение регуляции плацентарного кровообращения по мере роста и развития плода.

Связь между кровоснабжением и лимфооттоком у беременных животных обнаружили Ю.М.Левин и П.А.Клименко (1982). При экспериментальном моделировании недостаточности маточно-плацентарного кровообращения уменьшался отток лимфы от корней лимфатической системы органов малого таза в магистральные сосуды. При этом происходила гипергидратация тканей матки и плаценты, что приводило к еще более выраженному нарушению кровотока. По мнению Г.М.Савельевой с соавт. (1991), подобные нарушения в системе гемостаза и лимфообращения могут возникать и при недостаточности маточно-плацентарного кровообращения.

Реакции организма матери на изменение плодо-плацентарного кровообращения обеспечиваются как центральными, так и периферическими механизмами. У плода же имеются мощные рецептивные поля в нисходящей аорте и других сосудах. Таким образом, образуется замкнутая система взаимосвязанных гемодинамических реакций матери и плода.

Развитие плацентарной недостаточности при гестозах обусловлено несколькими факторами (Г.М.Савельева с соавт., 1991): 1 нарушением оттока крови из плаценты вследствие отека тканей и замедления кровотока- 2 недостаточным поступлением крови в межворсинчатое пространство в результате периферического спазма, атероматоза и тромбоза сосудов- 3 изменениями плодово-плацентарного кровотока аналогичного характера- 4 расстройствами реологических и коагуляционных свойств крови матери и плода- 5 нарушениями метаболизма (белкового и других видов обмена веществ).

Имеет место повторение фетоплацентарной недостаточности у дочери, вступившей в репродуктивный период, в более ранние сроки гестации и в большей степени выраженности, чем это было у матери, т.к. возникающее при этой патологии нарушение гемостатических реакций плода закрепляется путем импринтинга и остается в постнатальном периоде онтогенеза (Ю.А.Гуркин, 1998).

Частота плацентарной недостаточности при экстрагенитальных заболеваниях достигает 37-60%. Плацентарная недостаточность развивается почти у половины (47,6%) женщин, имевших в анамнезе самопроизвольные выкидыши. Несмотря на проводимую терапию этой патологии, угроза прерывания беременности заканчивается самопроизвольными выкидышами в 6,8% случаев, преждевременными родами – в 13,6% и родами в срок – в 79,6%. Длительно протекающая (в I и II триместрах) угроза прерывания беременности может быть единственным клиническим проявлением плацентарной недостаточности (Г.М.Савельева с соавт., 1991).

По российской статистике (Г.М.Бордули, О.Г.Фролова, 1997), патология плаценты и пуповины является ведущей “материнской” причиной, влияющей на перинатальные потери (27,8% в 1996 г.). По данным Департамента здравоохранения г. Москвы, патология плаценты и пуповины выявляется у 60,0% беременных с антеинтранатальной гибелью плода (Г.М.Бордули, О.Г.Фролова, 1997).

Плацентарная недостаточность является наиболее частой причиной нарушений состояния плода: внутриутробной гипоксии, задержки роста и развития. Среди женщин, у которых в разные сроки беременности возникали самопроизвольные выкидыши, лишь у 5,3% плацента оказалась неизмененной, у 12% патологические изменения обнаруживались лишь в децидуальной оболочке, а у 82,7% выявлены изменения в плаценте, в основном, обусловленные замедлением дифференцировки ворсин хориона (М.В.Федорова, Е.П.Калашникова, 1986).

Недостаточность плаценты следует понимать как снижение ее способности поддерживать адекватный обмен между организмами матери и плода. При этом нарушаются транспортная, трофическая, эндокринная, метаболическая и другие важнейшие функции плаценты. Хотя в последние годы и принято говорить о “плацентарной недостаточности” или “фетоплацентарной недостаточности”, эти понятия еще не имеют определенного клинического содержания.

Нарушения кровообращения в матке и плаценте могут быть обусловлены разнообразными причинами: повреждениями центральной нервной системы и рецептивных полей матки, патологическими изменениями гуморальных взаимоотношений и т. д. Вместе с тем следует отметить, что разграничить уровни повреждений практически невозможно, так как они тесно связаны между собой (Г.М.Савельева с соавт., 1991).

В процессе нормальной беременности плацента заменяет плоду недостающие функции ГЭБ (точнее, ГГБ – гисто-гематического барьера. – И.С.), защищая нервные центры и весь организм плода от воздействия токсических факторов (Г.М.Савельева с соавт., 1991), поэтому при изучении последствий плацентарной недостаточности высока частота поражения центральной нервной системы (до 30%) у этих детей (Е.М.Вихляева, З.С.Ходжаева, 1986).

Г.М.Савельева с соавт. (1991) различают три формы плацентарной недостаточности: 1 гемодинамическую, проявляющуюся в маточно-плацентарном и плодово-плацентарном бассейнах- 2 плацентарно-мембранную, характеризующуюся снижением способности плацентарной мембраны к транспорту метаболитов- 3 клеточно-паренхиматозную, связанную с нарушением клеточной активности трофобласта и плаценты. Эти же авторы считают, что клиника, методы диагностики, профилактики и терапии в большей степени зависят от срока гестации, чем от специфики повреждающего фактора.

По классификации нарушений функций плаценты выделяют первичную плацентарную недостаточность, возникшую до 16 нед. беременности, и вторичную, развивающуюся в более поздние сроки (М.В.Федорова, Е.П.Калашникова, 1986).

Первичная недостаточность плаценты практически не изучена (Г.М.Савельева с соавт., 1991). Она возникает в период имплантации, раннего эмбриогенеза и плацентации под влиянием генетических, эндокринных, инфекционных и др. факторов, действующих на гаметы родителей, зиготу, бластоцисту, формирующуюся плаценту и половой аппарат женщины в целом. Большое значение в развитии первичной плацентарной недостаточности имеет ферментативная недостаточность децидуальной ткани (например, при гипофункции яичников), которая осуществляет трофику плодного яйца. Эта патология проявляется анатомическими нарушениями строения, расположения и прикрепления плаценты, а также дефектами васкуляризации и нарушениями созревания хориона. Следует отметить высокую частоту аномалий развития плода (1,5%).

Вторичная плацентарная недостаточность развивается на фоне уже сформировавшейся плаценты под влиянием экзогенных факторов и наблюдается, как правило, при второй половине беременности (Г.М.Савельева с соавт., 1991).

Плацентарная недостаточность (первичная и вторичная) может иметь острое и хроническое течение. Несмотря на многофакторную природу плацентарной недостаточности, имеются определенные закономерности в развитии этого синдрома. Как правило, можно четко выделить две основные формы хронической недостаточности плаценты (L.Lampe, 1978 – цит. по: Г.М.Савельева с соавт., 1991): 1 нарушение питательной функции (трофическая недостаточность), при которой нарушается всасывание и усвоение питательных продуктов, а также синтез собственных продуктов обмена веществ плода- 2 дыхательная недостаточность, заключающаяся в нарушении транспорта кислорода и углекислоты. Первая форма плацентарной недостаточности возникает в наиболее ранние сроки. Эти формы нарушения функции плаценты могут существовать самостоятельно или сочетаться друг с другом.

Острая плацентарная недостаточность может возникнуть как во время беременности, так и в процессе родов. Она проявляется в нарушении дыхательной функции плаценты, которое, в зависимости от площади поражения, приводит либо к острой внутриутробной гипоксии плода, либо к его гибели и прерыванию беременности. Острое нарушение маточно-плацентарного кровообращения возникает вследствие отслойки плаценты, сдавления пуповины, разрыва матки и др., в результате чего резко ухудшается оксигенация организма плода. Общим симптомом для всех форм острой плацентарной недостаточности является нарушение состояния плода, проявляющееся изменениями его сердечной деятельности и двигательной активности.

Очень вредно действуют на кровообращение выраженная, особенно хроническая тревога и психоэмоциональные стрессы, при которых в ряде случаев резко увеличивается концентрация катехоламинов, сравнимая с уровнем, наблюдающимся при кризах, свойственных феохромоцитоме (Б.М.Липовецкий, 1997), что сопровождается такими, к сожалению, недостаточно изученными и, следовательно, некорригируемыми, особенно на ранних стадиях, неспецифическими признаками плацентарной недостаточности, как изменения реологических и коагуляционных свойств крови.

Хроническая плацентарная недостаточность – более частая патология: наблюдается приблизительно у каждой третьей беременной группы высокого риска перинатальной патологии. Перинатальная смертность в этой группе достигает 60‰ (Г.М.Савельева с соавт., 1991). Определить частоту хронической плацентарной недостаточности очень трудно, поскольку отсутствуют точные критерии ее диагностики.

К хронической гипоксии плода приводят функциональная недостаточность плаценты, уменьшение ее кровоснабжения вследствие воспалительных или дегенеративных изменений, наличие у будущей матери различных ангиодистонических синдромов с патологической вазоконстрикцией или с резкой вазодилатацией, сдвиг равновесия между прокоагулянтной и противосвертывающей системами в организме беременной, что чревато угрозой тромбоза плацентарных сосудов или образованием инфаркта плаценты. Образованию тромбозов способствует увеличение содержания плазменного фибриногена, торможение фибринолитической активности, высокое гематокритное число – увеличение количества эритроцитов, уменьшение деформируемости эритроцитов, ухудшение гемореологических параметров: повышенная вязкость крови, нарушение текучести крови, быстрая агрегация эритроцитов и др. (L.Dintenfass, 1976, W.Koenig, 1988). В этих случаях создаются все условия для замедленного кровотока на уровне капилляров, эритроциты собираются в “монетные столбики”. В более тяжелых случаях развивается необратимая агрегация эритроцитов – “сладж-синдром”, возникает стаз крови на уровне мелких артериол и венул, спазм сосудов, раскрытие артериовенозных анастомозов. Это чревато образованием множественных мелких очагов ишемической дегенерации (Б.М.Липовецкий, 1997).

Недостаточность функции плаценты возникает также при беременности, осложненной инфекционными заболеваниями. Существенно, что переход инфекции из крови матери в кровь плода возможен лишь при нарушении нормальной плацентации (И.А.Аршавский, 1963). До инфицирования плода, естественно, происходит поражение последа (Т.Е.Ивановская, 1995). Обусловленный инфекцией иммунологический конфликт первично проявляется в нарушении проницаемости клеточных мембран и метаболизма плаценты, и лишь позднее возникают циркуляторные и другие расстройства (Г.М.Савельева с соавт., 1991). В 8,3% случаев прерывание беременности происходит после преждевременного излития околоплодных вод (Г.М.Бордули, О.Г.Фролова, 1997), что, по предположению J.A.McGregor с соавт. (1993), может быть следствием вагинальных инфекций, при которых микроорганизмы, продуцируя протеазы, угрожают целостности плодных оболочек.

Плацентарное кровообращение может нарушаться и при наличии патологических процессов в организме плода. Установлено, что в ответ на гипоксию у плодов происходит нарушение гуморальной регуляции (A.Herronen et al., 1972 – цит. по: Г.М.Савельева с соавт., 1991), выражающееся в том, что из хромаффинных тканей плода выделяется повышенное количество норадреналина. T.Kaneoka с соавт. (1979 – цит. по: Г.М.Савельева с соавт., 1991) было показано, что концентрация норадреналина в крови плода свыше 90 нг/мл приводит к дефициту оснований, повышению уровней лактата и пирувата, что свидетельствует о наличии метаболического ацидоза.

Доказано, что увеличение в мозговой ткани содержания лактата, а также отношения лактат/пируват служит ранним признаком гипоксии головного мозга (Э.И.Раудам, Э.К.Ривис, 1976 – цит. по: В.И.Салалыкин, А.И.Арутюнов, 1978). Концентрация лактата в ликворе является прогностически более значимым признаком в оценке тяжести состояния больного. Если в процессе болезни происходит нарастание лактата в ликворе без каких-либо признаков стабилизации и последующей нормализации, то такие больные, как правило, умирают (В.И.Салалыкин, А.И.Арутюнов, 1978).

Плацента, как известно, не обладает способностью к накоплению кислорода и углекислоты, поэтому их транспорт происходит постоянно. Обмен газов в плаценте аналогичен газообмену в легких. При этом площадь обменной поверхности ворсин в пересчете на 1 кг массы тела более чем в 3,5 раза превышает площадь и поверхность легочных альвеол организма взрослого человека и составляет 3,4 кв.м/кг. Беременная матка потребляет 2100-2250 мл кислорода в час. Частично он утилизируется миометрием, но бoльшая часть кислорода поступает в плаценту, где около половины его используется самой плацентой, а остальная часть – плодом. В норме пуповинно-плацентарный кровоток составляет около 80 мл/мин на кг (U.Stembera, 1968 – цит. по: Г.М.Савельева с соавт., 1991). Кровообращение в плаценте поддерживается сердечными сокращениями и асинхронными сокращениями сосудов и пульсовыми колебаниями давлений в сосудистых руслах матери и плода. Зрелая плацента потребляет в 2-3 раза больше кислорода, чем ткани плода (G.S.Dawez, 1971- G.Meschia, 1978 – цит. по: Г.М.Савельева с соавт., 1991).

Г.М.Савельевой с соавт. (1991) экспериментально показано, что при нарушениях маточно-плацентарного кровообращения в тканях матки и плода наблюдаются явления деструкции, которые приводят к появлению в биологически активных жидкостях токсичных продуктов эндогенной природы, оказывающих повреждающее действие на сосудистую систему, тем самым, ухудшая и без того недостаточное кровообращение. Авторы считают важным, что все проявления недостаточности маточно-плацентарного кровообращения, независимо от видов экстрагенитальной патологии или осложнений беременности, приводят также к нарушениям гуморальной регуляции плода и нарушению биофизических свойств его крови (гипервязкость).

Плацентиты и плацентопатии сопровождаются уменьшением дыхательной поверхности плаценты, нарушением ее проницаемости, снижением интенсивности ферментативных реакций и синтеза веществ, необходимых для поддержания жизнедеятельности плода. Считается опасным для жизни плода выключение из кровообращения более 1/3 площади плаценты (Г.М.Савельева с соавт., 1991). По данным Assali (1962 – цит. по: Перинат. патол., 1984), первые признаки гипоксии плода появляются при уменьшении кровотока в сосудах матки на 50%. В родах при максимальном напряжении существующих компенсаторных механизмов кислородная недостаточность увеличивается, вследствие чего и возникает асфиксия.

Замедление кровотока в маточно-плацентарном бассейне приводит к гиперкоагуляции в микрососудистом русле ворсин хориона в связи с повышенным поступлением в кровоток тканевого тромбопластина и усилением агрегации форменных элементов крови (Г.М.Савельева с соавт., 1981- Г.М.Савельева с соавт., 1984), а исследование пуповинной крови свидетельствуют о повышении вязкости, тромбоцитопении, гиперфибриногенемии и высокой способности эритроцитов к деформации (Р.И.Шалина с соавт., 1986).

А.П.Милованов (1989) установил, что при поражении инфарктами более 10% плацентарной ткани закономерно развиваются внутриутробная гипоксия и проявления асфиксии в родах. R.L.Naeye (1977 – цит. по: Ежегодн. по педиатр., 1981) отводит инфаркту плаценты 5-е место среди причин смерти плода и новорожденного. Смертность от него, по его данным, составляет 2,26 на 1000 родившихся, причем, летальный исход встречается в 5 раз чаще при отслойке плаценты. Перинатальная смертность вследствие инфарктов плаценты увеличивается при наличии в анамнезе у матерей абортов, гибели плода или преждевременных родов, особенно если женщина страдала гипертонией. Интересно, что при инфаркте плаценты чаще умирают мальчики (Г.М.Савельева с соавт., 1991).

Уменьшение маточно-плацентарного кровотока настолько постоянно сочетается с преэкламптическим состоянием, что некоторые исследователи считают это осложнение беременности не причиной, а следствием ишемии матки и плаценты. У женщин с преэклампсией (токсикозом беременных) очень высок риск таких осложнений, как отрыв плаценты, острая почечная недостаточность, мозговые кровоизлияния, отек легких, ДВС-синдром, тромбоз и эклампсия (R.M.Wynn, 1983). У таких женщин плод подвержен риску возникновения гипоксии, низкого веса при рождении, преждевременных родов и пренатальной смертности (E.W.Page, R.Christianson, 1976). При преэклампсии перинатальная смертность составляет 7-17%, а при эклампсии – 30% (M.M.Desmond et al., 1961). Наиболее тяжелые формы позднего токсикоза беременных – преэклампсия и эклампсия – остаются одними из ведущих причин материнской и перинатальной смертности, а также большого количества осложнений в родах и в послеродовом периоде и относятся к нерешенным проблемам современного акушерства и перинатологии (С.Н.Копшев, 1985). По данным Департамента здравоохранения г. Москвы, гестоз отмечается у 20,6% женщин с антеинтранатальной гибелью плода, водянка беременных – у 5,3%, ранний токсикоз – у 7,6% (Г.М.Бордули, О.Г.Фролова, 1997). От матерей, перенесших токсикоз I-й и II-й половины и угрозу прерывания беременности, рождается значительная часть детей с врожденной гидроцефалией (Г.К.Юдина, Н.Н.Соловых, 1994).

Беременность воздействует на все факторы организма, лежащие в основе регуляции сосудов, в результате чего происходит снижение вазореактивности, что имеет значение для поддержания низкого сосудистого сопротивления и, в свою очередь, состояний, способствующих высокому кровотоку к маточно-плацентарному сосудистому руслу. Сосудистые изменения у матери при нормальной беременности происходят таким образом, что обеспечивают защиту против различных гипертензивных стимулов (Л.Г.Мур, 1995). В системном кровообращении во время нормальной беременности наблюдается сниженная прессорная реактивность на ангиотензин II (R.Abdul-Karim, N.S.Assali, 1961- L.C.Chesley et. al., 1965), которая достигает 25% (N.E.Gant et al., 1974), за счет уменьшения реактивности системных сосудов (G.L.Harrison, L.G.Moore, 1988)- причем сосуды миометрия, хорионические сосуды плаценты и пуповины особенно чувствительны к нему и реагируют на него сильнее, чем на другие вазоактивные вещества (T.N.Tulenko, 1977 – цит. по: Г.М.Савельева с соавт., 1991). Но при беременностях, осложненных преэклампсией, сниженная прессорная реактивность к ангиотензину II не развивается (N.E.Gant et al., 1973). На роль ангиотензина II в развитии нарушений маточно-плацентарного кровообращения указывают и другие авторы (A.V.Somlio et al., 1965- B.M.Altura et al., 1972 – цит. по: Г.М.Савельева с соавт., 1991). F.B.Broughton-Pipkin (1977 – цит. по: Г.М.Савельева с соавт., 1991) обнаружил в крови беременных с гипертензией, а также их плодов большое количество ангиотензина II. При введении саралазина – антагониста ангиотензина II T.N.Tulenko с соавт. (1977 – цит. по: Г.М.Савельева с соавт., 1991) наблюдал уменьшение спазма сосудов пуповины. По мнению этих исследователей, ангиотензин II, циркулируя в крови плодов, повышает тонус плацентарных сосудов. Имеются данные (Р.Б.Джаффе, 1998 – R.B.Jaffe, 1986), что ангиотензин II высвобождается из плацентарного ложа в маточный кровоток при тяжелых формах артериальной гипертензии у беременных.

Концентрация циркулирующего в крови плода ангиотензина II такая же или выше, чем у матери и небеременных женщин (Р.Б.Джаффе, 1998 – R.B.Jaffe, 1986). Предполагают, что ренин-ангиотензиновая система плода участвует в регуляции объема фетоплацентарного кровотока (J.C.Mott, 1975). Полагают, что почки являются основным источником циркулирующего ренина у плода. В юкстагломерулярных клетках плода и новорожденного выявлены соответствующие гранулы (A.Ljungqvist, J.Wagermark, 1966). E.M.Symmods (1981) указывает на возможность более значительной (чем у взрослых) роли ренин-ангиотензиновой системы в регуляции АД у плода в связи с недоразвитием у него вегетативной нервной системы.

Показано, что при поздних токсикозах беременности к 40-й неделе беременности не успевает сформироваться VI слой коры, недоразвиты слои V и III коры лобных долей и угнетается гистохимическая активность ядер корковых нейронов (В.В.Флоренский, 1987 – цит. по: В.Ю.Ермолаева, 1994). Одним из основных факторов, определяющих гистогенез головного мозга человека, является эстриол – единственный гормон, вырабатываемый надпочечниками самого плода. Установлено, что низкое содержание эстриола приводит к анэнцефалии, внутриутробной смерти, гипотрофии плода, недоразвитию или полному отсутствию гипоталамуса, отсутствию или гипоплазии надпочечников. В этих условиях, указывает В.Ю.Ермолаева (1994), исключается возможность формирования гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, обеспечивающей антистрессорные, адаптационные механизмы плода в условиях патологической беременности.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!