Актиномикоз и нокардиоз
Джон Е. Беннетт (John Е. Bennett)Актиномикоз
Определение. Актиномикоз — хроническая гнойная инфекция, обусловленная анаэробными актиномицетами определенных видов. Микроорганизмы размножаются в тканях и имеют вид крупных плотных скоплений, называемых гранулемами.
Этиология. Actinomyces israelii — обычный патоген наряду с актиномицета мн других видов (A. naeslundii, A. viscosus, A. odontolyticus, A. meyeri) или Arachnia propionica. Представители всех видов образуют ветвящиеся грамположительные гифы, растут в анаэробных условиях или в атмосфере с повышенным содержанием СО2 (6—10%). Выделить их в чистом виде довольно трудно в связи с тем, что в абсцессах, обусловленных актиномицетами, присутствует смешанная микрофлора.
Патогенез и патологические изменения. Возбудители актиномикоза комменсалы, обитающие в ротовой полости и в желудочно-кишечном тракте человека. Воротами инфекции, предположительно, служат участки с поврежденной слизистой оболочкой, возможен путь аспирации в легкие. В. желудочно-кишечном тракте актиномикоз развивается в области аппендикса. Инфекция представляет собой хроническое гнойное воспаление. В таких случаях причиной актиномикоза служат неудовлетворительная гигиена полости рта и дентальные абсцессы. Иногда актиномикозные поражения появляются в области шеи и лица.
При гистологическом исследовании обнаруживают гранулему, окруженную полиморфно-ядерными нейтрофилами. Ткани, окружающие гранулему, находятся в состоянии подострого или хронического воспаления с обширным фиброзом и формированием синусов. Гигантские клетки обнаруживаются редко. При окраске гранулем гематоксилином и эозином можно обнаружить эозинофильную оболочку гранулемы, состоящую из белков клеток хозяина. Филаменты гиф при данной окраске не видны, но могут выявляться по периферии гранулемы при окраске по Граму (также по Brown и Вгепп) или при интенсивном прокрашиванни гексаметилентетраминовым серебром по методу Гомори. Эти красители целесообразно применять в тех случаях, когда затруднена дифференцировка гранулем актиномицетов и эумицетомы или стафилококкового ботриомикоза.
Диаметр гранулем несколько миллиметров. Они хорошо видны при гистологическом исследовании. Для того чтобы обнаружить гранулемы, необходимо исследовать несколько гистологических срезов. Гранулемы можно обнаруживать также в гное или на повязках, покрывающих дренирующиеся синусы. Мелкие бледно-желтые, сыровидные частицы могут разрушиться на предметном стекле, а грамположительные ветвящиеся филаменты обнаруживаются при окраске по Граму.
Инфекция распространяется контактным и гематогенным путем. При распространении инфекции по протяжению через кожу появляются одиночные или множественные хронические дренирующиеся гнойники в области живота, шеи, лица и груди. Гематогенные очаги обнаруживаются в костях, головном мозге, печени и других органах.
Клинические проявления. Актиномикоз шеи и лица характеризуется появлением под кожей плотных образований красного или багрового цвета, располагающихся обычно в подчелюстной области или в области переднего шейного треугольника у угла нижней челюсти. Появляются обычно один или несколько дренирующихся умеренно болезненных или безболезненных гнойничков. При `торакальном и абдоминальном актиномикозе у больных отмечают сонливость, уменьшение массы тела, лихорадку, анемию и лейкоцитоз. При шейно-лицевом актиномикозе эти симптомы наблюдаются редко. При свежих локальных формах актиномикоза обнаруживают дренирующиеся гнойники, а при торакальном актиномикозе — кашель и гнойную мокроту. При поражении легких воспалительный процесс может прогрессировать, распространяться на грудную стенку и захватывать подкожный слой, где формируется хронический подкожный абсцесс. При абдоминальном актиномикозе ощущается болезненность и появляется пальпируемое образование. Тазовый актиномикоз встречается реже и может обнаруживаться у женщин, применяющих внутриматочные контрацептивы. Вялое начало, невысокая лихорадка, боль в области живота и увеличение придатков — все это может быть ошибочно принято за воспалительное заболевание органов малого таза или за опухоль. Поэтому при всех формах актиномикоза для постановки правильного диагноза необходимо выждать несколько недель или даже месяцев.
При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки можно обнаружить зону уплотненного пневмонита, встречаются также фиброз, эмпиема и кавитация. Периаппендикулярный абсцесс может выявляться как дефект наполнения при исследовании с барием.
Диагностика. Лабораторные исследования, за исключением гистологического и культурального, неинформативны. Результаты культурального исследования крови редко бывают положительными. Выделение Actinomyces и Arachnia из ротовой полости, мокроты, кала или из мутного отделяемого гнойников не является диагностическим. Диагностическим считается появление гранулем в гное или в ткани при исключении ботриомикоза и мицетомы. Нокардиоз исключают по отсутствию гранулем, культуральной идентификации и обычно по слабой кислотоустойчивой окраске Nocardia.
Лечение. При мягком течении, включая шейно-лицевой актиномикоз, взрослым больным назначают тетрациклин или пенициллин V перорально в дозе 500 мг. Эффективен также эритромицин перорально. В более тяжелых случаях, к которым относят большинство форм торакального и абдоминального актиномикоза, необходимо назначать пенициллин G парентерально. Длительность лечения 6 нед (для взрослых доза 2 000 000—6 000 000 ЕД в день) с последующей пролонгированной терапией пенициллином V или тетрациклином перорально. Вероятность рецидива снижается при общей продолжительности терапии в течение 2—4 мес в легких случаях и 6—12 мес в случаях тяжелого течения болезни. Резистентности к препаратам при лечении больных с рецидивами не отмечается. Кюретаж костных поражений, резекция некротизированных тканей, дренирование эмпиемы, абсцессов головного мозга и других обширных скоплений гноя способствуют выздоровлению, но не являются основным методом лечения.
Для актиномикоза характерно выделение из посевов гноя других микроорганизмов. При выборе препарата чувствительность этих микроорганизмов к антибиотику не учитывается.
Нокардиоз
Определение. Нокардиоз — остро, подостро или хронически протекающая инфекция. Первоначально наиболее часто поражаются легкие.
Этиология. Возбудителем двух различных заболеваний — нокардиоза и мицетомы — служат Nocardia asteroides, N. brasiliensis и N. caviae. В случаях свежей инфекции микроорганизмы проникают через травмированную кожу, формируют гранулемы в тканях и медленно распространяются на прилежащие ткани (см. гл. 146). Кроме того, при нокардиозе воротами инфекции могут служить легкие. В этом случае гранулемы не формируются, а возбудитель распространяется по организму гематогенным путем. Несмотря на то, что нокардиоз вызывают несколько возбудителей, чаще его возникновение обусловлено N. asteroides, N. brasiliensis обычно выделяют в случае мицетомы, а также при поражении лимфатической системы и кожи, напоминающем споротрихоз. Последний в отличие от мицетомы распространяется лимфатическим путем и не образует гранулем. N. caviae редко вызывает развитие болезни.
Представители вида Nocardia — анаэробные актиномицеты с ветвящимися гифами. Последние слабо грамположительны и слабо кислотоустойчивы. Растут в течение 2—5 дней на кровяном агаре, агаре Сабуро и на простых питательных средах. Внесение в среду антибиотиков для подавления роста бактерий обычно приводит к угнетению роста и Nocardia. Колонии становятся внешне похожими на мел шероховатыми, с оранжевым или желтым оттенком. Идентификация видов Nocardia сложна, включая дифференцировку от Streptomyces и Actinomadura, и исследование нужно проводить в специализированной лаборатории.
Патогенез и патологические изменения. Nocardia — почвенный сапрофит, широко распространен по всему миру. Инфекция попадает в организм из почвы, никогда не передается человеком или животными. Мужчины болеют в 2—3 раза чаще, чем женщины. Ни возраст, ни внешние условия не предрасполагают к развитию болезни. Замечено, что чаще нокардиоз развивается у больных с опухолями и легочным альвеолярным протеинозом, а также у лиц, получавших лечение кортикостероидами или перенесших в детском возрасте хронические гранулематозные болезни. Нокардиоз характеризуется развитием нагноения, некрозов и формированием абсцессов. Ведущую роль в воспалительном процессе играют нейтрофилы. Гифы распространяются по всей области поражения и не формируют зернистости. Наиболее четко они видны при окраске по Граму или при перекраске гексаметилентетрамином. Кислотоустойчивость определяют при модифицированной окраске по Fite — Faraco.
Клинические проявления. Для нокардиозной пневмонии характерны лихорадка и продуктивный кашель, наблюдающиеся от нескольких дней до нескольких месяцев. Начало заболевания может напоминать бактериальную пневмонию, но в отличие от последней больные с нокардиозной пневмонией плохо поддаются лечению- несмотря на проводимую антибактериальную терапию, процесс часто сопровождается кавитацией участков центрального уплотнения. Часто возбудитель гематогенным путем попадает в головной мозг и подкожную клетчатку. Поражения легких не всегда определяются клинически. Поражение головного мозга характертизуется появлением множественных абсцессов. В результате прорыва абсцесса в желудочек возможно развитие гнойного менингита. Подкожные поражения представлены обычно одним или несколькими хроническими абсцессами. Наблюдается гематогенная диссеминация возбудителя и в другие органы, однако клинически это проявляется редко.
Диагностика. Поскольку Nocardia с трудом обнаруживается в культуре мокроты или при окраске по Граму и при гистологическом исследовании, диагноз может быть ошибочным. Правильный диагноз позволяет предположить прогрессирующую пневмонию с появлением гнойной мокроты, особенно при наличии кавитации, а также поражение головного мозга или подкожной клетчатки. Мокроту, гной и смывы из бронхов необходимо окрасить но Граму или провести модифицированную кислотоустойчивую окраску и исследовать. При окраске по Граму можно обнаружить ветвящиеся, четкообразные, изломанные гифы. Они не выраженно грамположительные, но приобретают красную контрастирующую окраску. Обычное кислотоустойчивое окрашивание, такое как по Цилю — Нильсену или флюорохромом, не способствует выявлению Nocardia. Для диагностики нокардиоза существенна идентификация ветвления слабо кислотоустойчивых микроорганизмов при исследовании гистологического среза или мазка гноя или мокроты. Культуральное подтверждение желательно, но выделить Nocardia из интенсивно обсемененных проб довольно трудно. Выделить же Nocardia из стерильного гноя легко. В крови Nocardia обнаруживают редко, облегчить выделение может использование двухфазной среды.
Не во всех случаях при выделении Nocardia из мокроты можно диагностировать нокардиоз. В редких случаях Nocardia передаются воздушным путем.
Лечение. Хотя целесообразность хирургического дренирования эмпиемы и абсцессов головного мозга и подкожной клетчатки не вызывает сомнения, оно не приводит к полному выздоровлению больных. Фактически всем пациентам требуется пролонгированная химиотерапия. Препаратами выбора являются сульфизоксазол или триметоприм — сульфаметоксазол (бисептол). Эффективен также сульфадиазин. Он легко проникает в спинномозговую жидкость. Однако использование сульфадиазина ограничено низкой биологической доступностью для внутривенного введения и опасностью развития олигурии с кристаллурией. Сульфизоксазол назначают перорально или внутривенно по 100 мг/кг в день при 4-кратном введении. Затем снижают дозу до получения пиковой концентрации в крови от 10 до 150 мг/л (100—150 мкг/мл). Триметоприм—сульфаметоксазол назначают перорально или внутривенно по 50 мг/кг в день (пересчет по компоненту сульфаметоксазола) при 2-кратном введении. Лечение продолжают в течение 6—12 мес в зависимости от тяжести течения болезни и степени иммуносупрессии. Если состояние больного продолжает ухудшаться, к сульфаниламидам добавляют антибиотики. Предпочтителен ампициллин в дозе 150 мг/кг в день.
Можно использовать высокие дозы миноциклина или эритромицина. Ограниченное использование других препаратов на фоне применения сульфаниламидов снижает риск развития аллергии на лекарственные препараты.
Выживаемость составляет 92% в случаях изолированного легочного нокардиоза и 52% в случае развития абсцесса головного мозга. Сопутствующая иммуносупрессивная терапия снижает терапевтический эффект при лечении больных с нокардиозом.
Поделиться в соцсетях:
Похожие
