Опыт скрининга рака молочной железы в москве
Видео: Маммографический скрининг рака молочной железы
А.М. Сдвижков, В.И. Борисов, И.Д. Васильева, В.В. Евтягин,Т.Д. Кропачева, И.П. Свичкарь
Онкологический клинический диспансер №1, г. Москва
В структуре онкологических заболеваний у женщин в г. Москве рак молочной железы с 1996 г. вышел на первое место, и заболеваемость сохраняет тенденцию к увеличению: в 2000 г. она составила 73,8 на 100 000 женского населения, а в 2009 г. – 93,8 соответственно.
В стратегии борьбы с РМЖ нет альтернативы вторичной профилактике, то есть скринингу, под которым подразумевается массовое периодическое обследование здоровых женщин, не предъявляющих жалоб на наличие опухоли в молочной железе, с целью выявления скрыто протекающего онкологического заболевания в той стадии, когда оно может быть излечено существующими методами лечения.
Скрининг должен отвечать следующим требованиям:
– обладать высокой чувствительностью и специфичностью-
– приносить минимальный вред здоровью обследуемых-
– оборудование должно быть простым в эксплуатации и содержании-
– стоимость затрат должна быть приемлемой.
Указанным требованиям соответствует маммографический скрининг, позволяющий выявлять широкий спектр новообразований от микрофокусов рака in situ до крупных инвазивных очагов поражения.
Эффективность использования рентгеномаммографии в качестве скрининга РМЖ оценена в многочисленных рандомизированных исследованиях проведенных в США, Канаде, Финляндии, Великобритании, Швеции.
Маммографический скрининг позволяет уменьшить смертность от РМЖ на 30% через 5–7 лет от начала скрининга и на 20% через 15–20 лет. (L. Tabar, H.H. Chen, 1997- В.Ф. Семиглазов с соавт., 2001).
Снижение смертности от рака молочной железы происходит отсрочено даже при хорошо организованном и качественно проведенном скрининге.
По мере внедрения популяционных программ скрининга в масштабах страны или региона методики, разработанные в рандомизированных испытаниях, должны адаптироваться к более сложной ситуации практического здравоохранения. В противоположность рандомизированным испытаниям в популяционных программах скрининга потребуется значительно более длительный интервал (более 7 лет) для демонстрации снижения смертности от РМЖ (В.Ф. Семиглазов, В.В. Семиглазов, 2010).
Для качественного проведения маммографического скрининга в той форме, как это понимается ВОЗ, необходимо:
1) иметь парк современного диагностического оборудования: маммографы, в том числе цифровые маммографы- комплексы для стереотаксической биопсии непальпируемых опухолей- высокочувствительные ультразвуковые аппараты-
2) активное участие в скрининге женского населения (не менее 70% от подлежащих обследованию)-
3) на скрининговое обследование должны направляться только здоровые женщины, не предъявляющие жалоб на наличие опухоли в молочной железе. Нельзя смешивать понятие рентгеномаммографической диагностики при клинически определяемой опухоли молочной железы с маммографическим скринингом, доклиническим выявлением скрыто протекающего заболевания молочной железы-
4) возраст обследуемых: 50-69 лет-
5) наличие канцер-регистра, который позволяет проводить точный учет показателей заболеваемости и смертности.
Необходимо отметить, что рекомендации различных медицинских организаций в отношении возраста начала маммографического скрининга, интервала проведения, различаются. В настоящее время имеется недостаточно данных для того, чтобы высказаться за или против проведения скрининговой маммографии у женщин в возрасте 40-49 лет.
Начало развития скрининга рака молочной железы в г. Москве было положено в 1970-е гг. Неуклонный рост заболеваемости и смертности от рака молочной железы в пятидесятые и шестидесятые годы ХХ века явился стимулом создания для раннего выявления заболеваний молочных желез специальных рентгеновских аппаратов – маммографов. Но отсутствие в СССР специальной аппаратуры для маммографии вынудило Московскую городскую флюорографическую службу изучить целесообразность применения флюорографии для раннего распознования заболеваний молочных желез.
В 1972 г. было разработано и изготовлено приспособление для флюоромаммографии. С 1973 по 1990 гг. флюоромаммография была проведена 7,4 млн. женщин старше 35 лет. У 12580 (0,17%) был выявлен РМЖ, при этом в 33,8% опухоль диагностирована в I стадии развития. Начиная с 1990 г. флюоромаммографические исследования были прекращены в связи с созданием парка маммографов отечественного и зарубежного производства и недостаточной эффективностью флюоромаммографии. (Е.Г. Пинхосевич, А.А. Легков, Л.М. Бурдина, 2000).
Внедрение маммографического скрининга на основе маммографов в Москве относится к 1998 г. Практическое осуществление этой программы начато с 2004 г., когда количество маммографов достигло 85 (в 2010 г. – 105). Расчетное число маммографов на 1 млн. населения составляет 12 (Г.П. Корженкова, 2004). Исходя из этого и с учетом 10-миллионного населения Москвы, их требуется не менее 120. На этих маммографах выполняются как скрининговые, так и диагностические, маммографические исследования.
Маммографический скрининг проводится среди женщин 40-60 лет с интервалом один раз в два года.
Риск развития РМЖ у женщин нарастает с возрастом. Нижний возрастной пик в 40 лет был определен потому, что, начиная с этого возраста, отмечается значительный рост заболеваемости РМЖ: до 30 лет – 4,1%- 40-49 лет – 17,3%- 50-59 лет – 25,7%-60-69 лет – 24,5%, 70 лет и более – 28,4%.
Маммографический скрининг состоит из трех звеньев.
Первое – городская поликлиника, которая организует проведение скрининга среди женского населения на закрепленной территории, формирует активный вызов и направление на обследование, а также проводит учет результатов скрининга. В каждой поликлинике составлены списки женщин 40-60 лет, проживающих на закрепленной территории, которые ежегодно корректируются.
Второе – маммографический кабинет, в котором обследуются пациентки из нескольких прикрепленных поликлиник, каждой женщине выполняется маммография в стандартной косой проекции. Если у женщины на маммограмме не выявляется патология, то ей выдается об этом письменное заключение и рекомендуется пройти очередное маммографическое обследование через два года.
В случае выявления на маммограммах патологических изменений больная направляется на третье звено скрининга – окружное маммологическое отделение – для проведения уточняющей диагностики. Маммография позволяет обнаружить подозрительные на опухоль участки ткани железы, которые требуют проведения диагностических методов (пункция под контролем УЗИ, стереотаксическая биопсия). При выявлении РМЖ или доброкачественного узлового образования больная направляется для лечения в онкологическое учреждение.
Проведение маммографического скрининга предполагает решение многих организационных задач, это сложное и трудоемкое мероприятие. Следует отметить, что в России (кроме Москвы) отсутствует система маммографического скрининга. Это обусловлено недостаточным финансированием здравоохранения, отсутствием необходимого для скрининга количества маммографов.
Важной задачей скрининга является организация активного и добровольного участия в скрининге самих женщин. Следует отметить существенные различия в психологии обследуемых в странах Западной Европы и Северной Америки, сравнительно с «установками» пациенток в России, в частности, в Москве. В отличие от рационального, прагматичного отношения к своему здоровью на Западе, наш контингент обследуемых часто не уделяет должного внимания состоянию здоровья, не осознает важности, значимости своевременной диагностики и лечения.
Важнейшая мотивация активного и добровольного участия в профилактических обследованиях – сохранение собственной жизни и здоровья – не укрепляется в сознании граждан средствами массовой информации (телевидение, радио, пресса).
Объем запланированной ежегодной целевой диспансеризации – 500 000женщин. Таким образом, за 2 года планируется провести маммографический скрининг у 1 млн. женщин в возрасте 40-60 лет.
За 2004-2005 гг. обследовано 542 936 женщин (54,3% от должного)- за 2006-2007 гг. обследовано 785 631 женщина (78,6% от должного)- в 2008-2009 годы обследовано 911 008 женщин (91,1% от должного).
Ожидаемые результаты реализации маммографического скрининга:
– увеличение активной выявляемости ранних форм рака молочной железы в возрастной группе 40-60 лет-
– увеличение продолжительности жизни больных злокачественными новообразованиями молочной железы-
– снижение смертности от рака молочной железы в данной популяции.
В 2004-2009 гг. рак молочной железы выявлен у 5244 женщин, что составляет 0,2% от всех обследованных. Проводится 3 раунд скрининга. Значительная часть женщин прошли обследование дважды.
В структуре рака молочной железы, выявляемого при маммографическом скрининге, преобладают ранние формы. I стадия заболевания ежегодно активно выявляется более чем в 40% случаев, а I–II стадии вместе взятые – в среднем до 96%. У 48 976 (2,8%) выявлены доброкачественные узловые образования.
Основная задача скрининга – выявление РМЖ 0 (рак in situ) и I стадии. Проведенный анализ результатов скрининга показывает следующее. В 2004-2009 гг. выявлено 64 (1,2%) больных с 0 стадией (рак in situ). В странах же с хорошо организованным скринингом рак in situ составляет 20-30% от всех вновь выявленных РМЖ (O.E. Silva, S. Zurrida, 2005). В доскрининговый период в Москве выявляемость рака in situ составляла 0,2-0,3%.
Диагностика рака in situ представляет большие трудности, так как в редких случаях он представлен пальпируемым образованием и 80% случаев выявляется только на основании маммографии.
В 72,0% случаев заболевание проявляется лишь очагами микрокальцификации, в 12,0% микрокальцификация сочетается с очагом уплотнения, в 10,0% имеется только уплотнение, в 6,0% протекает бессимптомно (P. Stomper, 1989). До недавнего времени уточняющая диагностика непальпируемых маммографических изменений ткани молочной железы производилась с помощью эксцизионной биопсии.
В настоящее время применяется стереотаксическая технология для удаления патологического образования ткани молочной железы как единого биопсийного неповрежденного тканевого препарата диаметром от 5 до 20 мм, что позволяет произвести адекватное гистологическое исследование.
Накопление опыта нашими врачами–рентгенологами в интерпретации маммографических снимков, более широкое внедрение в диагностику РМЖ стереотаксической биопсии позволит нам увеличить число вновь выявляемых случаев рака in situ.
При анализе распределения больных с впервые в жизни установленным диагнозом по стадиям рака молочной железы за период реализации маммографического скрининга отмечен рост удельного веса больных I стадии в группе больных 40-60 лет с 18,9% в 2003 г. до 24,1% в 2009 г.
Доля больных с III-IV стадией заболевания в возрастной группе 40-60 лет сократилась с 35,7 в 2003 г. до 30,1% в 2009 г.
Благодаря проводимому маммографическому скринингу и современному лечению отмечается снижение смертности от рака молочной железы на 100 000 женского населения в группе больных 40-60 лет с 41,7 случаев в 2005 г. до 36,1 в 2009 г. (на 13,4%).
В структуре заболеваемости раком молочной железы в г. Москве женщины в возрасте 40-60 лет составляют 43,0%, а в возрасте 60-69 лет – 24,5%.
Поэтому очень актуально включение этой возрастной группы в маммографический скрининг.
Неблагоприятные стороны маммографического скрининга:
– рентгенонегативные опухоли молочной железы (в 4-12% случаев)-
– интервальные раки, выявляемые в 15-25% случаев в интервалах между обследованиями скрининга-
– ложноположительные результаты маммографии в 5-25% случаев-
– ложноотрицательные результаты маммографии, в 10-25% случаев (В.Ф. Семиглазов, 2004).
Реализация программы маммографического скрининга позволяет:
– увеличить количество случаев выявления рака молочной железы на ранних стадиях-
– увеличить продолжительность жизни больных-
– улучшить качество жизни пациенток путем проведения большему числу женщин органосохраняющего лечения-
– снизить инвалидизацию-
– снизить затраты на лечение, восстановление трудоспособности и социальной активности пациенток.
Поделиться в соцсетях:
Похожие
