Кровотечения в раннем послеродовом периоде
Причины кровотечений, развивающихся в раннем послеродовом периоде:1. задержка частей плаценты
2. травмы мягких родовых путей
3. нарушение сократительной способности матки:
- гипотоническое кровотечение
- атоническое кровотечение
4. развитие ДВС-синдрома.
Задержка частей плаценты.
- происходит при необоснованно активном ведении третьего периода родов.
Кусочки ткани плаценты являются инородными телами, нарушается сократительная способность матки, она не сокращается, и зияют сосуды плацентарной площадки.
Диагностика.
1) Осмотр материнской части плаценты:
- дефект ткани
- отсутствие децидуальной (блестящей) оболочки
2) Наличие кровотечения
(поступление крови происходит снизу – в виде родника)
Врачебная тактика:
- операция ручного обследования полости матки
(производится удаление частей плаценты, задержавшихся в полости матки).
Травмы мягких родовых путей.
А) Повреждение шейки матки, влагалища и промежности:
1. Кровотечение начинается во втором периоде родов и продолжается в третьем периоде родов и в раннем послеродовом периоде
2. Тело матки плотное
3. Массаж матки не уменьшает интенсивность кровотечения
4. Кровь – алая
5. Кровотечение непрерывное
6. Процесс свертывания крови не нарушен
Диагностика.
- осмотр в зеркалах.
Врачебная тактика:
- ушивание дефекта
Б) Разрыв матки
- характерно развитие массивного кровотечения
Диагностика.
- операция ручного обследования стенок полости матки.
Врачебная тактика:
- немедленная лапаротомия, иссечение краев разрыва и его ушивание.
- При наличии значительного дефекта,
- массивном геморрагическом пропитывании стенок матки,
- при повреждении сосудистых пучков
производится ампутация или экстирпация матки.
При ампутации отсекают тело матки на уровне внутреннего зева.
Экстирпацию матки с трубами производят при наличии признаков инфицирования.
Гипотонические кровотечения.
Это наиболее частый вид акушерских кровотечений в послеродовом периоде.
Частота встречаемости гипотонических кровотечений составляет 40-42% всех кровотечений в раннем послеродовом периоде.
Они развиваются в 2-2,5% случаев всех родов.
Выделяют два вида нарушения сократительной деятельности матки:
1) Атония
- полная утрата сократимости и тонуса матки
2) Гипотония
- частичное нарушение базального тонуса и сократительной способности различной степени выраженности.
Гипотония.
Характерно перемежающееся уменьшение и восстановление базального тонуса и сократительной способности матки.
Причем фаза снижения контрактильности носит незначительный характер.
Гипотония- это ответная реакция миометрия на воздействие лекарственных средств и психических раздражителей.
Атония.
- это пролонгированная, тяжелая недостаточность сократительной способности матки в раннем послеродовом периоде.
Атония – это неспособность матки обеспечить надежный и длительный гемостаз.
Развитие гипотонического кровотечения можно прогнозировать.
Оно связано с:
1) нарушением нейро-эндокринной регуляции родового акта
2) органической или функциональной неполноценностью мускулатуры матки.
Причины развития гипотонического кровотечения:
1. Дистрофические, рубцовые и воспалительные изменения в миометрии:
• аборты
• роды
• острые и хронические воспалительные процессы в миометрии
2. Аномалии развития матки
- при которых имеется неполноценность мускулатуры матки или ее нейрорецепторного аппарата
3. Генитальный инфантилизм
4. Опухоли матки
- происходит замещение части миометрия опухолевой тканью
5. Рубцы на матке после оперативных вмешательств
6. Перерастяжение миометрия при:
• многоводии
• многоплодии
• крупном плоде
7. Быстрое опорожнение матки
(особенно при оперативном вмешательстве – кесарево сечение)
8. Патологическая локализация плаценты
- низко расположенная плацента
- предлежание плаценты
так как они ведут к гипотонии нижнего сегмента
9. Аномалии родовой деятельности:
• слабость родовой деятельности
• чрезмерная родовая деятельность
• дискоординация родовой деятельности
При этой патологии происходит истощение запасов энергии, нейрорецепторного аппарата, развивается гипоксия ткани.
10) Нерациональное использование спазмолитиков, обезболивающих и даже утеротоников (это так называемая парадоксальная реакция)
11) Эндокринопатии, поздние гестозы
- они приводят к формированию плацентарной недостаточности
- нарушение эндокринного баланса, водно-солевого обмена ведут к снижению сократительной способности матки
12) Поступление в общий кровоток тромбопластических субстанций,
которое происходит при:
- маточно-плацентарной апоплексии
- эмболии околоплодными водами
- мертвом плоде
13) Травматические и болевые воздействия на организм при:
- разрыве матки
- разрыве шейки матки
- разрыве влагалища.
Особенно тяжелое состояние развивается тогда, когда сочетаются несколько причин.
Существует два варианта развития гипотонического кровотечения:
1 вариант.
- Кровотечение с самого начала интенсивное
- большой объем кровопотери
- матка дряблая и гипотоничная
- матка вяло реагирует на массаж, холодовые раздражители и введение утеротонических препаратов
При этом:
- быстро прогрессирует гиповолемия
- может развиться геморрагический шок
- а затем – и ДВС-синдром.
Диагностика:
- имеется явная клиника: появление кровотечения после появления последа.
2 вариант.
- начальная кровопотеря незначительна
- характерно чередование повторных кровопотерь с временным восстановлением гемостаза
- кровь выделяется небольшими порциями – по 150-200 мл, кровотечения периодические
- размеры матки непостоянны
- матка реагирует на массаж, уменьшается в размере, кровотечение останавливается, но затем происходит увеличение матки и возобновляется кровотечение.
- процесс свертывания крови не нарушен – образуются сгустки, а затем – жидкая
- так как кровотечения периодические, то возможно развитие временной адаптации женщины к кровопотере
В связи с этим начальный период гиповолемии пропускается, и диагностика гипотонического кровотечения несвоевременна.
С течением времени усугубляется нарушение сократительной способности матки.
Реакция на механические и другие раздражители прогрессирующе снижается, объем кровопотери с каждым последующим кровотечением увеличивается.
На определенном этапе при выделении очередной порции крови состояние женщины резко ухудшается, развивается и прогрессирует геморрагический шок.
Лечение гипотонического кровотечения.
Необходимо добиться восстановления нормальной сократительной способности матки.
Основные принципы остановки гипотонического кровотечения:
1) Дозы используемых утеротоников не должны превышать средние терапевтические их дозы
2) Не допустимо повторное применение лечебных манипуляций (особенно операции ручного обследования полости матки)
3) Объем используемых вмешательств должен быть небольшим и должен включать только наиболее надежные и эффективные способы остановки кровотечения
В случае упорного применения длительных консервативных мероприятий повышается риск возникновения геморрагического шока, условия которого крайне неблагоприятны для выполнения хирургических операций.
Выделяют два этапа в остановке гипотонического кровотечения:
1) Консервативный гемостаз
2) Хирургическая остановка кровотечения
Консервативная остановка кровотечения.
К концу этого этапа объем предельно допустимой кровопотери не должен превышать 700-750 мл.
Если женщине не проводилась профилактика кровотечения, то с целью остановки гипотонического кровотечения применяются:
1. Опорожнение мочевого пузыря
– производится его катетеризация
2. Наружный массаж матки
3. Местная гипотермия
- пузырь со льдом на низ живота
4. Метилэргометрин – 1 мл
- внутривенно струйно
- развести в 20% глюкозе или физ. растворе
5. Утеротоники:
- длительная инфузия
- простагландины 1-2 мл
- окситацин 5-10 ЕД на 400 мл физ. раствора
6. Простагландины
- длинной иглой под слизистую оболочку нижнего сегмента
7. Операция ручного обследования стенок полости матки и массаж матки на кулаке
Последовательность обследования стенок полости матки:
- дно матки
- передняя стенка
- правая стенка
- задняя стенка
- левая стенка матки.
Первые 4 пункта являются также способом профилактики развития кровотечений в послеродовом периоде.
Эти мероприятия должны применяться у всех рожениц, входящих в группу риска.
При неэффективности консервативной терапии, продолжающемся кровотечении и объеме кровопотери более 700-800 мл показана хирургическая остановка кровотечения.
Хирургическая остановка кровотечения.
- выполняется надвлагалищная ампутация матки.
При кровопотере, приближающейся к 1,5 л, производится экстирпация матки без придатков.
Перевязка сосудов:
- применяется только у первородящих женщин при неблагоприятном исходе родов.
При этом лигируются:
- маточные артерии в области внутреннего зева
- артерии круглых связок матки
- яичниковые артерии
- артерии крестцово-маточной связки.
Этот способ остановки кровотечения опасен, так как развивается ишемия, может происходить некроз матки.
Кроме того, возникают изменения в эндометрии, может происходить выпадение менструальной и детородной функции.
Временные способы остановки кровотечения при переходе от первого этапа ко второму:
1) Прижатие брюшной аорты
- уменьшается кровопотеря
- развивается гипоксия и восстанавливается сократительная способность матки
Если после данной манипуляции кровотечение прекратилось, то такую роженицу необходимо наблюдать в течение 1 часа и при наличии развернутой операционной.
Если через час кровотечение не возобновилось, то производят только восполнение объема кровопотери.
2) Введение тампона, смоченного эфиром в задний свод
- его действие основано на возникновении шеечно-гипофизарного рефлекса, когда происходит выброс окситацина.
Раньше применялись с целью гемостаза, но сейчас не применяются:
1. Клеммирование параметриев боковых отделов матки
2. Тампонада матки
Это обусловлено тем, что они не ведут к остановке кровотечения, а время занимают.
Кроме того, при клеммировании может происходить повреждение зажимами:
- венозных сплетений
- мочеточника (имеется двойной перекрест мочеточника с маточной артерией)
3. Шов по Лосицкой
- в зеркалах смотрим шейку матки и прошиваем заднюю губу кетгутом
Поделиться в соцсетях:
Похожие
