Интерпретация кожных изменений
Томас Б. Фитцпатрик, Харлей Л. Хейнес (Thomas В. Fitzpatrick, Harley A. Haynes)Клиническое исследование кожи
Идентификация кожных повреждений, или изменений, представляет собой проблему, сходную с таковой при распознавании клеток в мазке крови: мельчайшие детали имеют огромное значение. На повреждения кожи может жаловаться сам больной или они могут быть обнаружены случайно при обычном медицинском обследовании больного или при предъявлении им жалоб более общего порядка, например на лихорадку, кашель, боли в суставах и др. Распознавание существенных и несущественных поражений кожи, с которыми обычно сталкиваются при рутинном обследовании больного, относится к обязательным элементам решения общей задачи, стоящей перед врачом.
Таблица 47-1. Типы кожных элементов
width="780" alt="Типы кожных элементов" />
Видео: Общие советы при интерпретации изменения активности печёночных ферментов
Поскольку идентификация кожных поражений обязательна для постановки дерматологического диагноза, то глаз врача служит самым ценным инструментом, находящимся в его распоряжении. Необходимо обеспечить должную степень освещенности, желательно естественным светом. Осмотр всей поверхности кожи следует начинать с предварительной «поверхностной» оценки ее состояния у полностью раздетого человека. Порядок осмотра, как правило, следующий: вначале осматривают ногти, кожу передней и задней поверхности рук, затем последовательно волосистой части головы, лица, туловища, ног, между пальцами ног, затем слизистые оболочки, в том числе полости рта и аноректальной области. Врач, обследующий больного, должен определить: 1) тип повреждения- 2) его форму- 3) расположение групповых кожных элементов (например, линейное, дугообразное, кольцеобразное, полициклическое, лишаеподобное, зостероподобное, ползучее)- 4) характер распределения повреждений.
Типы повреждений кожи могут быть классифицированы в зависимости от уровня их локализации по отношению к здоровой коже (табл. 47-1), например, различают поражения, располагающиеся в ее плоскости, распространяющиеся от нее, выступающие над ней и вдавленные в нее. Повреждения кожи, встречающиеся в дерматологической практике, представлены на рис. 47-1 и в табл. 47-1, а их гистологические аспекты — на рис. 47-2—47-13.
Форма отдельного кожного элемента, расположение двух или более элементов по отношению один к другому иногда бывают диагностически очень ценными. Линейное расположение часто свидетельствует об их экзогенном происхождении, они могут появляться при вовлечении в патологический процесс вены, компонентов лимфатической системы, артериолы. Линейный характер распределения кожных элементов часто обнаруживают в различных типах кожных гамартом, когда в процесс вовлекаются клетки эпидермиса, меланоциты или даже соединительная ткань дермы. В противоположность этому д у г о- и кольцеобразные формы кожных элементов и дуго- и кольцеобразное их скопление встречаются довольно часто, поэтому они в редких случаях могут помочь в установлении точного диагноза. Иридоподобное (называемое также мишенеподобным) повреждение вместе с тем относится к особым и важным типам кольцеобразных элементов и имеет вид эритематозного пятна кольцеобразной или концентрической формы или папулы с гноем или пузырьком в центре. Иридоподобные повреждения характерны для многоформной эритемы. Пятна кольцеобразной формы могут появляться при лекарственной болезни, вторичном сифилисе и красной волчанке. Элементы этой формы, покрытые чешуйками, часто свидетельствуют о дерматофитозе, розовом лишае или псориазе. Волдыри, появляющиеся при ползучей сыпи, как и узелки в поздней стадии сифилиса, располагаются в ползучей (змеевидной) форме.
Рис. 47-1. Часто встречающиеся поражения кожи на туловище, определяемые при физикальном обследовании больного (данные Fitzpatrick и др.).
Рис. 47-2. Пятно. Это участок измененной кожи округлой формы, не выступающий и не углубляющийся по отношению к окружающей коже. Пятно может быть любого размера и обусловлено гипо-(витилиго) или гиперпигментацией, связанной с меланином (Л) или гемосидерином (Г)- в частности, это могут быть пятна цвета кофе с молоком и монгольские (Б), постоянные сосудистые изменения в коже, например при капиллярной гемангиоме или преходящем расширении капилляров, т.е. эритеме (В). Простым и надежным способом определения экстравазации эритроцитов служит надавливание стеклянной пластинкой (диаскопия) на край участка измененной кожи, имеющей красный цвет: если краснота остается, то изменение может носить характер розовой сыпи (Г), если же она исчезает, то повреждение имеет эритематозную природу и связано с расширением сосудов (ЕЗ).
Рис. 47-3. Папула. Обычно это уплотненный участок измененной кожи диаметром менее 1 см. Чаще всего он приподнят над окружающей поверхностью из-за метаболических отложений (А) или очаговых инфильтратов (Б) в дерме, а также местной гиперплазии клеточных элементов (В) в дерме или эпидермисе. Поверхностные папулы с четкими краями встречаются и при увеличении количества эпидермальных клеток (В) или меланоцитов. Границы более глубоких дермальных папул, образующихся в результате клеточной инфильтрации, нечеткие. Папулы или пластинки могут состоять из множественных небольших, тесно связанных, возвышений, называемых вегетациями (Б).
Рис. 47-4. Язва. При этом виде повреждения отмечается деструкция эпидермиса и верхнего сосочкового слоя дермы. В выявлении причины изъязвлений могут оказать помощь особенности их расположения, форма краев у основания, характер выделений, а также особенности взаимного расположения измененных участков, таких как узелки, ссадины, зоны расширенных сосудов, распределение волос или их отсутствие, пульсация.
Рис. 47-5. Узелок. Обычно в коже пальпируется плотное округлое эллипсовидной формы образование, расположенное глубже, чем папула, в дерме, под кожей (А) или в эпидермисе (Б). По глубине очага, в большей мере, чем по диаметру, узелок изначально отличается от папулы. Узелки образуются в результате инфильтратов (А), неопластических процессов (Б), метаболических отложений в дерме или под кожей и часто указывают на системное заболевание. Поздние стадии сифилиса, туберкулез, глубокие микозы, лимфома и метастазирующие опухоли, например, могут проявляться в виде кожных узелков. Следовательно, возможна биопсия стойких неидентифицированных узелков с размельчением части иссеченной ткани в стерильной ступе и последующим посевом с целью выявления грибов. Узелки могут формироваться и в результате доброкачественной или злокачественной пролиферации ксратиноцитов, например при кератоакантоме (Б), простой бородавке, плоскоклеточном или базальноклеточном раке.
Видео: Жить здорово! Три признака старости на вашей коже. (27.02.2013)
Рис. 47-6. Волдырь. Это округлое или уплощенное бледно-красное возвышение кожи обычно непостоянно и исчезает в течение нескольких часов. Наблюдение за краями волдырей с помощью маркирующего кожу карандаша показывает, что они относительно быстро мигрируют в интактные участки прилегающей кожи. Волдырь образуется при отеке верхнего слоя дермы.
Рис. 47-7. Пузырек (размер менее 0,5 см) или пузырь (размер более 0,5см). Эти образования округлой формы возвышаются над поверхностью кожи и содержат- жидкость. Их стенки часто истончены, в результате чего становятся прозрачными, поэтому в них можно видеть сыворотку, лимфу, кровь или внеклеточную жидкость. Образования формируются в результате расслоения кожи на разных уровнях: в эпидермисе (внутриэпидермальный пузырь) или в промежуточной эпидермодермальной зоне (подэпидермальный пузырь).
Рис. 47-8. При расслоении кожи непосредственно под роговым слоем формируется субкорнеальный пузырек или пузырь (А), например при импетиго или субкорнеальном пустулезном дерматозе. Внутриэпидермальные пузыри могут образоваться при межклеточном отеке или спонгиозе (Б), что обычно встречается при ^запоздалых реакциях эпидермиса с повышенной чувствительностью (контактный экзематозный дерматит) и при дисгидратической экземе (Б). Спон-гиотические пузырьки не всегда могут клинически определяться как пузырьки.
Рис. 47-9. Утрату межклеточных мостиков или десмосом называют акантолизом (А). Этот тип внутриэпидермальных пузырьковых образований встречается при обыкновенной пузырчатке: расслоение обычно происходит над базальным слоем (обыкновенная пузырчатка), но может произойти и сразу под субкорнеальным слоем (пузырчатка листовидная). Вирусы вызывают образование любопытного «раздувающегося поколения» эпидермальных клеток (Б), например при опоясывающем и простом лишаях, оспе и ветряной оспе. Пузыри вирусного происхождения часто имеют вдавленный пупкообразный центр.
Рис. 47-10. Пустула. Это округлое возвышение кожи содержит в себе белого, желтого или зеленовато-желтого цвета гнойный экссудат. Процесс может начинаться в волосяном фолликуле (А) или вне его. Размер и форма пустул варьируют- фолликулярные пустулы вместе с тем всегда конической формы и в центре обычно содержат волос. Пузырьковые поражения при вирусных заболеваниях (ветряная оспа, оспа, коровья оспа, простой и опоясывающий лишаи) могут вторично превращаться в пустулезные. Для выявления грамположительных кокков во всех случаях необходима окраска по Граму и посев содержимого пустул.
Рис. 47-11. Бляшка. Образующееся над поверхностью кожи возвышение занимает большую по отношению к высоте площадь. Часто оно образуется за счет слияния папул (при псориазе и грибовидном микозе). Лихенификация представляет собой пролиферацию кератиноцитов и рогового слоя, приводящую к образованию бляшкоподобной структуры. Кожа представляется утолщенной, а детали ее строения подчеркнуты. Процесс обусловлен длительным трением и часто начинается при повышенной чувствительности кожи. Лихенизация встречается при экзематозном дерматите.
Рис. 47-12. Чешуйки. Эпидермальные клетки полностью замещаются каждые 27 дней. Конечный продукт этого голокринового процесса представлен роговым слоем, клетки которого в норме не имеют ядер и безвозвратно утрачиваются. С ускорением пролиферации клеток эпидермиса, например при псориазе, роговой слой теряет нормальную структуру и клетки наиболее поверхностных слоев кожи продолжают содержать ядра. Эти десквамирующиеся слои клинически определяются как чешуйки. Из-за плотного прилегания они вызывают ощущение раздражения песком (кожа подобно наждачной бумаге). Они образуются вследствие местного усиления роста рогового слоя и типичны для солнечного кератоза (Б).
Рис. 47-13. Корки. Струпья образуются при высыхании на поверхности кожи сыворотки, крови или гнойного экссудата и служат признаком гнойной инфекции. Они могут быть тонкими, нежными, хрупкими (А) или утолщены и плотно фиксированы (Б). Струпья имеют желтый цвет при высыхании сыворотки, зеленый или желто-зеленый—гнойного экссудата, коричневый или темно-красный — крови. Поверхностные струпья представляются в виде нежно-окрашенных тонких блестящих участков поверхности (А) и типичны для импетиго. Если экссудат распространяется на всю толщу эпидермиса, то струпья могут быть толстыми и фиксированными, т. е. эктима (Б).
Очаги слившихся элементов называют групповыми, они имеют относительно небольшую диагностическую ценность, за исключением особой лишаеподобной формы, патогномоничной для простого или опоясывающего лишая Точно так же зостероподобная форма ограничена дерматомой в виде полосы и типична для опоясывающего лишая. Подобное распределение кожных узелков иногда встречается при метастазах рака молочной железы в кожу. Ретикулярная (сетевидная) форма повреждений часто появляется при расши рении сосудов и встречается при мраморной коже и livedo reticularis.
Распределению высыпаний на коже уделяют достаточно большое внимание при постановке дерматологического диагноза: значительно большее значение имеют их тип, форма и скопления. По распределению высыпания можно классифицировать на изолированные, очаговые и генерализованные. Термином «тотальный» обозначают вовлечение в патологический процесс всей поверхности кожи, включая ее волосистую часть и ногти. Если высыпания двусторонни и симметричны, то обычно они имеют эндогенную природу, т. е. распространяются гематогенным путем. Двусторонние симметричные высыпания характерны для повышенной чувствительности и обычно свидетельствуют о реакции на лекарственные средства. При светочувствительности высыпания локализуются на участках тела, подверженных воздействию солнечных лучей. На лице это обычно кожные складки на верхних веках, кожа волосистой части головы, под подбородком и позади ушных раковин.
Лабораторные и другие методы исследования кожи
Существует ряд технических, клинических и лабораторных методов и приемов, необходимых для клинического исследования кожи и заключения о ее состоянии.
Визуальные методы
Метод увеличения. Некоторые диагностические признаки могут быть выявлены только при осмотре с помощью лупы (например, фоллилярная тампонада, характерная для красной волчанки, небольшие телеангиэктазии и просвечивающие приподнятые края кожных элементов при базальноклеточном раке, синеватая окраска очага на ранних стадиях первичной злокачественной меланомы). Для их правильной идентификации необходима карманная лупа (7Х).
Трансиллюминация. Для выявления небольших изменений на поверхности кожи часто оказывается необходимым ее освещение косыми лучами в затемненной комнате: иногда это помогает определить и протяженность высыпаний.
Диаскопия. Этот важный метод исследования кожи позволяет дифференцировать розовую сыпь от. эритематозных пятен. Он заключается в том, что к коже плотно прижимают предметное стекло или кусочек прозрачного пластика- если повреждение носит эритематозный характер, то внешнее давление, противодействуя расширению капилляров, приведет к побледнению этого участка, что не произойдет при экстравазации крови. Выявление при диаскопии узелков характерного гиалинового, желтовато-коричневого или типа яблочного желе оттенка позволяет предполагать саркоидоз, лимфому или туберкулез кожи.
Исследование в ультрафиолетовых лучах (лампа Вуда). Длинноволновый ультрафиолетовый свет (360 нм),.или лампа Вуда, служит необходимым источником освещения для полного обследования кожи. Лампа Вуда состоит из ртутной дуговой лампы высокого давления и специально разработанного стеклянного фильтра, приготовленного из окиси никеля и кварца (фильтр Вуда). Фильтр пропускает лучи с длиной волны 360 нм, что вызывает флюоресценцию некоторых структур при попадании на них света.
С помощью этой лампы обнаруживают розовато-красную флуюоресценцию мочи у больных с поздней кожной порфирией- добавление 5% соляной кислоты усиливает флюоресценцию за счет окисления предшественников порфирина до порфирина.
Лампа Вуда оказывает также большую помощь в оценке пигментации кожи, выявляя ее усиление или уменьшение. Поскольку меланин представляет собой универсальный поглотитель ультрафиолетовых лучей, очаги, в которых увеличено его содержание, при освещении лампой Вуда выглядят более интенсивно окрашенными- наоборот, области с уменьшением количества меланина выглядят менее окрашенными (или более отражающими свет), поскольку ультрафиолетовые лучи не поглощаются. В этом плане лампа Вуда может оказаться единственным средством для распознавания иногда неразличимых гипомеланозных пятен при туберозном склерозе, наследуемом по доминантному типу и сопровождающемся замедлением умственного развития и судорогами. Белые пятнышки определяются уже у новорожденного и остаются на протяжении всей жизни больного, что служит важным признаком этого серьезного генетического заболевания. Лампа Вуда может использоваться и при массовом обследовании для выявления флюоресценции при дерматофитозе стержня волос при стригущем лишае волосистой части головы.
Клинические тесты
Кожные аллергические пробы. Эти пробы проводят прежде всего для определения чувствительности к аллергенам (некоторые из них приведены в монографии Fisher, посвященной этому вопросу).
Признак Дарье. Этот информативный признак используется для определения пигментной крапивницы, провоцируемой энергичным растиранием пигментного пятна тупым концом ручки. При пигментной крапивнице (мастоцитоз) через несколько минут после этого в результате высвобождения гистамина из тучных клеток кожи появляется пальпируемый красный волдырь.
Лабораторные тесты
Бактериальные методы исследования корок и биоптатов. Окраску по Граму и посев экссудата следует производить при всех кожных поражениях, сопровождающихся появлением струпьев и гнойных выделений. Биопсию язвенной поверхности и узелков производят путем забора клиновидного участка ткани от поверхности кожи до подкожной клетчатки. Полученную ткань измельчают в стерильной ступке и проводят ее бактериологический анализ на предмет выявления бактерий (включая типичные и атипичные микобактерии) и грибов.
Выявление мицелл. Мицеллы могут быть выявлены путем воздействия на небольшую часть чешуйки 10% раствора окиси калия с последующим легким подогревом- для выявления грибов и дрожжей чешуйки и волосы выдерживают в среде Сабуро.
Проба Цанка. Исследование под микроскопом клеток оснований везикул (проба Цанка) позволяет выявить гигантские эпителиальные клетки или многоядерные гигантские клетки, встречающиеся при простом и опоясывающем лишае и ветряной оспе. Содержимое основания пузырька забирают, осторожно выскаб ливая скальпелем и аккуратно перенося его на стеклянную пластинку для последующей окраски по Гимзе или Райту.
Выявление бледной трепонемы при исследовании сыворотки в темном поле.
Исследование в темном поле сыворотки, полученной из язвенных и эрозивных поверхностей мужских и женских гениталий, имеет особое значение для выявления treponema pallidum. Основанное на этом методе исследование материала, взятого из полости рта, лишено диагностического смысла из-за присутствия в ней непатогенных форм трепонем, неотличимых от бледной трепонемы.
Биопсия
Микроскопическое изучение ткани особенно доступно в дерматологии из-за легкости получения биопсийного материала. Несмотря на то что классическим служит овальный разрез с последующим наложением швов, для диагностики вполне подходит перфорационная биопсия. При исследовании биоптата можно сопоставить результаты макро- и микроскопических исследований. При перфорационной биопсии через всю толщу кожи в очаге повреждения проводят тонкий (3—4 нм) режущий инструмент в виде трубки, вращая его между I и II пальцами. Полученный в виде цилиндра участок кожи достают пинцетом и отсекают у основания остроконечными ножницами. Эта простая процедура проводится под местным обезболиванием, кровотечение может быть остановлено надавливанием на кровоточащий участок или наложением на него абсорбирующего пенопласта- шов обычно не нужен.
Этот метод безопасен и прост в выполнении (подобно пункции вены) и в большинстве случаев обеспечивает получение достаточного для окончательного гистологического диагноза количества ткани.
Принципы диагностики.
В табл. 47-2 и 47-3 представлен подход к больному для диагностики кожного заболевания.
Т а б л и ц а 47-2. Принципы диагностики кожного заболевания
I. Сбор анамнеза
Продолжительность кожных изменений: в течение нескольких дней, недель, месяцев, лет
Связь кожных изменений с временем года, теплом, холодом, предшествовавшим лечением, приемом препаратов в настоящее время Кожная симптоматика: зуд, боль, парестезии Общие проявления
Синдром острого заболевания: головная боль, озноб, жар, слабость Синдром хронического заболевания: чувство усталости, слабость, отсутствие аппетита, похудание, недомогание Исследование органов и систем
II. Физикальное обследование
Общий вид больного: «некомфортный», «токсический», здоровый
Изменения температуры тела: повышена
Цвет здоровой кожи: белый, коричневый, черный
Четыре главных признака кожи: тип, форма, группирование, распределение элементов
Тип кожного элемента
Основные ормы Вторичные формы Пятно Чешуйка Папула-бляшка Экссудация: сухая (корка), Волдырь влажная (мокнутие) Узелок Эрозия Киста Рубец Пузырек-пузырь Лихенизация Пустула
Язва (в том числе вторичная)
Гиперкератоз (в том числе вторичный) Склероз
Атрофия (в том числе вторичная)
Телеангиэктазия Инфаркт Пурпура Цвет пораженных участков или всей кожи (при диффузных процессах): цвет кожи, белый, лейкодерма, гипомеланоз, красный, эритематозный, розовый, фиолетовый, коричневый, гипермеланоз, черный, синий, серый, оранжевый, желтый. Красные пурпурные участки не бледнеют при надавливании (диаскопия)
Пальпация: консистенция кожи (мягкая, плотная, твердая, флюктуирующая, доскообразная) Температура (теплая, холодная на ощупь) Смещаемость поврежденного участка или кожи Болезненность Оценка глубины очага поражения (кожа, подкожный слой)
Форма отдельных элементов: круглая, овальная, полигональная, полициклическая, круговая (кольцевидная), диафрагмальная, змеевидная (змееподобная), пупкообразная
Характер расположения множественных повреждений: сконцентрированное (герпети-зостерформное, дугообразное, кольцеобразное, сетевидное, линейное, змеевидное (змееподобное) диссеминированное (отдельные рассеянные элементы или диффузное поражение, т. е. без четко определяемых границ)
Распределение поражений: распространенность (изолированы или единичны, очаговые скопления, региональные (генерализованные, генерализованные)
Тип расположения (симметричные, в зонах светового воздействия, в местах сдавления, опрелостей, вокруг фолликулов, беспорядочные)
Признаки (чесотка, вторичный сифилис, псориаз, себорейный дерматит, плоский или розовый лишай, герпетиформный или атопический дерматит, витилиго, угри, многоформная эритема, кандидозы, контактный дерматит, красная волчанка, эритразма, ихтиоз, пузырчатка, пемфигоид, поздняя кожная порфирия, ксантома, некротический ангиит, или васкулит)
Волосы и ногти
Слизистые оболочки
Смешанные изменения: лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, аномалии сердца, неврологическая симптоматика, офтальмологические нарушения
III. Лабораторные и специальные методы исследования Дерматологические
Световая микроскопия: локализация, процесс, типы клеток Иммунофлюоресценция
Специальные методы: различные виды окраски, электронная микроскопия и др.
Микробиологические методы исследования кожи, чешуек, корок или экссудата
Непосредственное микроскопическое исследование кожи на предмет выявления: дрожжей,, и грибов (препараты с 10% раствором окиси калия) бактерий (окраска по Граму) вирусов (мазок по Цанку) спирохет (исследование в темном поле) паразитов (чесоточный клещ из хода)
Посев для выявления бактерий (при гранулемах: культура) грибов (измельченная ткань)
Общие лабораторные методы исследования
Бактериологические методы (культура ткани)
Серологические (ANA, STS)
Гематологические (гематокрит или гемоглобин, клетки, мазок, скорость осаждения эритроцитов)
Биохимические (сахар крови натощак, мочевина в крови и моче, креатинин) Исследование с помощью лампы Вуда
Моча: розово-оранжевый цвет флюоресценции при поздней кожной порфирии (добавить 5% соляную кислоту)
Волосы (in vivo): зеленый цвет флюоресценции при грибковых заболеваниях волосистой части головы (стержень волоса)
Кожа in vivo
Сравнительно с видимой частью спектра Эритразма
Гипомеланоз Коричневый гипермеланоз Синий гипермеланоз Флюоресцирует кораллово-красным цветом Снижение интенсивности Повышение интенсивности Без изменений
Рентгенологические методы исследования
Таблица 47-3. Клиническая классификация болезней кожи и синдромов по первичным кожным компонентам
I. Эпидермис (кератиноциты и меланоциты) Кератиноциты
Чешуйчатые пятна, папулы или бляшки Пузырьки или пузыри Пустулы
Экссудативные (связанные с импетиго) поражения Экзематозный дерматит
Синдром эритродермии (эксфолиативный дерматит) Диффузная или ограниченная атрофия Меланоциты
Гипомеланозные пятна Диффузный гипомеланоз Гипермеланозные (коричневые) пятна Диффузный коричневый гипермеланоз
II. Дерма (соединительная ткань и кровеносные сосуды) Соединительнотканный компонент
Папулы и узелки (с воспалением или без него)
Язвы
Диффузный или ограниченный склероз
Отек
Диффузная или ограниченная атрофия Кровеносные сосуды
Коре- и скарлатиноподобные высыпания
Синдром крапивницы
Синдром многоформной эритемы Пурпура (с воспалением или без него) Инфаркты Телеангиэктазия
III. Подкожная жировая клетчатка (соединительная ткань и кровеносные сосуды) Соединителыютканный компонент
Узелки невоспалительного характера, обычно безболезненные Атрофия
Кровеносные сосуды
Узелки воспалительного характера, обычно болезненные, красные Синдром узловатой эритемы
Патологические изменения распространяются на большие участки кожи- дискретных, отграниченных повреждений нет.
(по: Fitzpatrick Т. В. In: Dermatology in General Medicine/Eds. Т, В. Fitzpatric et al.— 3d ed. New York: Me Graw-Hill, 1987).
Список литературы
Fisher A. A. Contact dermatitis. — 2d ed. — Philadelphia :Lea and Febiger, 1973.
Fitzpatrick T. B. et al. (eds). Dermatology in general medecine.—3d ed.—New York: McGraw-Hill, 1987.
Lazarus G. S., Goldsmith L. A. Diagnosis of skin diseases. — Philadelphia: Davis, 1980, p. 506.
Rook A.. Wilkinson D. S. The principles of diagnosis. — In: Textbook of dermatology/Eds. A. Rook et al. — Oxford: Blackwell Scientific, 1979, p. 37
Поделиться в соцсетях:
Похожие
