Приложение б. Клинические и лабораторные методы исследования в дерматологии

Клинические методы

• Осмотр под лупой. Элементы сыпи лучше всего рассматривать с помощью простой ручной лупы (увеличение х7) или бинокулярной лупы (х5—40). Так гораздо проще разглядеть роговые пробки в устьях волосяных фолликулов — при красной волчанке, сетку Уикхема — при красном плоском лишае, телеангиэктазии — при базальноклеточном раке кожи, неравномерность окраски — при меланоме (для лучшего различения синих и серых участков на кожу наносят каплю вазелинового масла). В последние годы в распоряжении дерматологов появился дермато-скоп — лупа со встроенной подсветкой и увеличением х10—30. При использовании иммерсионного масла дерматоскоп позволяет осмотреть все слои эпидермиса и границу эпидермиса и дермы. Этот метод носит название эпилюминесцентной микроскопии. В дифференциальной диагностике пигментных образований он незаменим.

• Осмотр с боковым освещением в затемненной комнате помогает рассмотреть рельеф высыпаний (небольшие выпуклости и впадины, неразличимые при обычном освещении), а также оценить распространенность сыпи.

• Приглушенный свет в смотровой комнате усиливает контраст между гипопигментированными и гиперпигментированными пятнами и здоровой кожей.

• Осмотр под лампой Вуда помогает в диагностике многих заболеваний кожи и волос, в том числе порфирий. Ультрафиолетовый свет получают путем установки на ртутную лампу фильтра, состоящего из кремния и оксида никеля (фильтр Вуда). Фильтр проницаем только для излучения с длиной волны 320—400 нм и имеет максимум пропускания на волне 360 нм. Под действием этого излучения начинают светиться пигменты (в частности, меланин) и некоторые патогенные микроорганизмы. Лампа Вуда незаменима в диагностике эритразмы (кораллово-красное свечение) и дерматофитий, поражающих стержень волоса (зеленовато-желтое свечение). Для порфирий характерно розово-красное свечение мочи под лампой Вуда, которое усиливается при добавлении разведенной соляной кислоты. Лампа Вуда позволяет увидеть даже незначительные изменения пигментации кожи и у белых, и у темнокожих больных. Гипопигментированные пятна (например, при туберозном склерозе и отрубевидном лишае) становятся более светлыми, но все же не такими белыми, как пятна витилиго, которые вообще лишены меланоцитов. Гипер-пигментированные пятна (веснушки, хлоазма) под лампой Вуда становятся более темными. Если же меланин откладывается в дерме (например, монгольское пятно), цвет пятна не меняется. Таким образом, с помощью лампы Вуда можно установить локализацию отложений меланина, хотя у темнокожих сделать это намного сложнее.

• Диаскопия — это осмотр элементов сыпи после надавливания на них предметным стеклом или стеклянным шпателем. Метод позволяет легко отличить гипереми-ческое пятно (эритему) от геморрагического (петехий и экхимозов): геморрагическая сыпь при диаскопии цвета не меняет. Диаскопию используют в диагностике саркоидоза (симптом яблочного желе — цвет высыпаний меняется на желтовато-бурый), туберкулеза кожи, лимфом и кольцевидной гранулемы.

• Проба с уксусной кислотой помогает выявить остроконечные кондиломы на доклинической стадии. Марлевую салфетку, пропитанную 5% уксусной кислотой, оборачивают вокруг полового члена или помещают между половыми губами. Через 5— 10 мин половые органы осматривают под лупой (хЮ). Остроконечные кондиломы при этом выглядят как мелкие белые папулы. Проба показана при обследовании половых партнеров женщин, инфицированных вирусом папилломы человека.

Пробы

• Симптом Унны — признак пигментной крапивницы. Симптом считают положительным, если бурые пятна или едва за- метные папулы после растирания тупым предметом (например, шпателем) краснеют, набухают и превращаются в волдырь. Волдырь может появиться не сразу, а через 5—10 мин.

• Симптом Ауспица (феномен кровяной росы) считают положительным, если при легком поскабливании шелушащегося образования получают точечные, не сливающиеся между собой капельки крови. Симптом положителен при псориазе, но не является патогномоничным.

• Аппликационные пробы применяют при аллергическом контактном дерматите для подтверждения диагноза и выявления аллергена, а также при хронических или атипичных зудящих высыпаниях (например, на кистях и стопах). Исследуемые вещества помещают в плоские чашечки (камеры Финна), которые прикрепляют к коже лейкопластырем. Вещества должны находиться на коже в течение 24—48 ч. В том месте, где был нанесен аллерген, через 48— 72 ч появляется папулезно-везикулезная сыпь. С помощью аппликационной пробы можно вызвать аллергическую реакцию на любом участке кожи и, таким образом, создать «облегченную» модель болезни. Эта проба проще и безопаснее провокационной, поскольку рассчитана на низкие концентрации аллергенов, небольшие участки кожи и кратковременность контакта аллергенов с кожей. Перечень аллергенов, используемых для аппликационных проб, можно найти в руководствах по клинической иммунологии.

• Аппликационные фотопробы — это сочетание аппликационной пробы и ультрафиолетового облучения. Пробы используют в диагностике фотоаллергических реакций. Фотоаллергены наносят на кожу в два ряда и закрывают повязкой на 24 ч. Затем один ряд облучают, а второй используют как контрольный. Результаты пробы считывают через 48—96 ч.

Микроскопическое исследование

• Микроскопия мазка, окрашенного по Грому, и посев экссудата или измельченного биопсийного материала показаны при подозрении на бактериальную инфекцию и канди-доз. Узлы и язвы подвергают инцизионной биопсии: иссекают клиновидный кусочек кожи вместе с подкожной клетчаткой. Полученный материал измельчают в стерильной ступке и проводят посев на среды для бактерий (в том числе для типичных и атипичных микобактерий) и грибов. Микроскопия мазка, обработанного гидро-ксидом калия, позволяет обнаружить мицелий дерматофитов. Для исследования используют покрышки везикул, чешуйки (желательно свободный край), волосы. Ткани обрабатывают 10—30% гидроксидом калия и осторожно нагревают (см. рис. 25-2). Кроме того, проводят посев материала на среду Сабуро. Проба Цанка — микроскопическое исследование соскоба со дна везикулы. Проба позволяет выявить акантолитические клетки при пузырчатке и синдроме ошпаренной кожи- гигантские многоядерные клетки (кератиноциты, содержащие по 10— 12 ядер) — при герпесе, опоясывающем лишае и ветряной оспе. Соскоб делают скальпелем, очень осторожно, потом переносят материал на предметное стекло. Мазок окрашивают по Гимзе, Райту или метиленовым синим. При микроскопии обращают внимание на акантолитические и гигантские многоядерные клетки. В последнее время для диагностики герпеса широко используют выделение вируса в культуре клеток.

Лабораторная диагностика чесотки. Чесотку следует заподозрить у каждого больного с мучительным генерализованным зудом и высыпаниями (папулами и экскориациями) на сгибательной поверхности запястий, в межпальцевых промежутках, на ягодицах или наружных половых органах. Для подтверждения диагноза исследуют соскоб с элемента сыпи. Патогномоничный элемент сыпи при чесотке — чесоточный ход. Чесоточные ходы представляют собой прямые или извитые выпуклые полоски длиной 0,5—1,0 см. Ихлегче всего найти на сгибательной поверхности запястья, в межпальцевых промежутках и на локтевой поверхности ладони. (Если чесоточные ходы не видны, для соскоба используют папулу или покрышку везикулы.) На чесоточный ход стерильным лезвием наносят каплю вазелинового масла. Затем тем же лезвием делают соскоб элемента — до появления капелек крови (примерно 6 движений). Материал вместе с маслом переносят на предметное стекло и исследуют под микроскопом. Чесоточные клещи имеют размеры от 0,2 до 0,4 мм (см. рис. 30-8). Диагноз считается установленным при обнаружении клещей, их яиц или экскрементов.

Биопсия кожи

Удобный доступ и разнообразие методов исследования материала (световая и электронная микроскопия, иммунофлюоресцентное окрашивание) делают биопсию кожи одной из самых простых и в то же время информативных методик, имеющихся в распоряжении дерматолога.

Выбор места биопсии зависит прежде всего от стадии развития элементов сыпи. Как правило, свежие высыпания имеют больше характерных гистологических особенностей. Поэтому для биопсии обычно выбирают элементы, появившиеся не более 24 ч тому назад. Это особенно важно при заболеваниях, сопровождающихся везикулярной сыпью и пузырями (пузырчатка, герпес). При некоторых заболеваниях, в частности при дискоидной красной волчанке, для биопсии выбирают старые элементы, существующие от 2 до 6 нед.

Чаще всего проводят пункционную биопсию, для чего используют специальный трубчатый нож диаметром 3—4 мм. Он представляет собой полый цилиндр с режущим краем, который продвигают в толщу кожи, вращая большим и указательным пальцами. При этом получают столбик ткани, состоящий из эпидермиса, дермы и подкожной клетчатки. Основание столбика отсекают ножницами. Если планируется иммунофлюоресцентное окрашивание (например, при пузырных дерматозах или красной волчанке), нужно заранее проконсультироваться с врачом-лаборантом, так как для этого требуется специальная методика биопсии.

Узлы обычно иссекают целиком, вместе с подкожной клетчаткой (тотальная биопсия).

Независимо от размеров биоптата при необходимости его можно разрезать пополам. Одну половину отправляют на гистологическое исследование, вторую используют для посева, иммуноцитохимического, вирусологического и других исследований. Образцы, предназначенные для посева, помещают в стерильный контейнер.

Образцы, предназначенные для световой микроскопии, сразу же помещают в фиксирующую жидкость (нейтральный раствор формальдегида на фосфатном буфере). Перед отправкой в лабораторию каждый образец снабжают выпиской из истории болезни.

Показания к биопсии: все новообразования кожи с подозрением на злокачественный рост, все пузырные дерматозы (иммунофлюоресцентное окрашивание обязательно), неясность диагноза.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!