Приложение д. Меланома

Оценка риска меланомы

1. Выясняют, не было ли в семье случаев меланомы или диспластических невусов (крупных, неправильных, бросающихся в глаза родимых пятен). Внимание: под словами «рак кожи» может скрываться как собственно рак, так и меланома, поэтому высказывания больного интерпретируют с осторожностью.

2. Определяют тип светочувствительности кожи. Для этого достаточно задать вопрос: «Легко ли вы загораете?»

• Если больной ответил «Да», у него III или IV тип светочувствительности кожи.

• Если больной ответил «Нет», у него I или II тип светочувствительности кожи.

Риск меланомы значительно выше у людей со светочувствительностью кожи I и II типов.

3. Осматривают кожные покровы и подсчитывают количество пигментных невусов. Наличие более 50 невусов диаметром > 2 мм означает повышенный риск меланомы. (Об этом же свидетельствуют и другие признаки, например рыжие волосы и веснушки, даже если у больного совсем нет невусов.) Внимательно осматри- вают пальцы рук и ног, ладони, подошвы и слизистые, особенно у представителей цветных рас- не забывают и о волосистой части головы. 4. Определяют тип обнаруженных невусов.

• Приобретенные невоклеточные невусы имеют диаметр менее 5 мм и, как правило, отчетливо возвышаются над уровнем кожи.

• Диспластические невусы выглядят плоскими (хотя при боковом освещении видно, что это не так), обычно имеют большие размеры (5 мм и более), темную, неравномерную окраску, неправильную форму и размытые границы.

• Врожденные невоклеточные невусы присутствуют с первой-второй недели жизни. Время появления невуса подтверждают детские фотографии больного и сведения, полученные от родителей или других родственников. Эти невусы приподняты над уровнем кожи, часто бывают покрыты терминальными волосами и имеют бугристую поверхность. Размеры невуса не имеют значения.

Предупреждение и раннее выявление меланомы у больных с пигментными образованиями_______

Рекомендации для врачей

1. Проводят гистологическое исследование всех пигментных образований с признаками злокачественного перерождения:

• Неправильная форма: напоминающая географическую карту, с «заливами» и «полуостровами» (см. рис. 9-8 и 9-9).

• Неравномерная окраска: беспорядочное смешение различных оттенков красного, серого, синего с вкраплениями коричневого или черного цвета. Подозрительны также черные узлы правильной формы и неравномерно окрашенные,образования правильной формы.

• Быстрый рост невуса.

2. Все врожденные невоклеточные невусы независимо от их размера подлежат удалению. На протяжении жизни больного до операции невусы регулярно фотографируют. Обычно операцию проводят незадолго до начала полового созревания.

Гигантские невусы удаляют как можно раньше. При мелких невусах сроки операции зависят от клинической картины (светло-коричневая равномерная окраска — признак доброкачественности), от необходимости в общей анестезии и от степени инвалидизации в результате хирургического вмешательства.

3. Ставят вопрос об удалении любого пигментного образования, которое кажется врачу необычным.

4. Каждого больного с меланомой в анамнезе тщательно осматривают в поисках диспластических невусов и новых меланом. При диспластических невусах осмотры проводят каждые 6 мес.

5. Всех кровных родственников больных меланомой нужно обследовать в поисках диспластических невусов и первичных меланом. Риск меланомы у них повышен в 8—13 раз.

6. Тщательно осматривают кожные покровы и слизистые при любом обращении больного к врачу. У белых прежде всего ищут крупные (более 1 см) невоклеточные неву-сы, диспластические невусы и пигментные образования на волосистой части головы, наружных половых органах, в перианальной области и на слизистых- у негров — пигментные образования на подошвах, ногтевых ложах и слизистых.

Советы больному

Всем больным рекомендуют обращаться к врачу в следующих ситуациях.

• Меланома у родственника.

• Светочувствительность кожи I или II типа, особенно при интенсивной или продолжительной инсоляции в детстве и юности.

• Любое врожденное пигментное образование.

• Появление любого нового пигментного образования после окончания полового созревания.

• Многочисленные (число которых невозможно определить) пигментные образования диаметром более 2 мм или любое пигментное образование диаметром более 5 мм.

• Изменение размеров, цвета или формы пигментного образования.

• Зуд или болезненность пигментного образования на протяжении 2 нед и более.

• Пигментное образование, которое выглядит «уродливым» из-за своего размера, цвета или формы.

Люди со светочувствительностью кожи I и II типов никогда не должны загорать. Больные меланомой и больные с диспластическими невусами независимо от типа светочувствительности кожи никогда не должны загорать и никогда не должны работать на солнце без защитной одежды. При наличии диспластических невусов, меланомы в анамнезе, а также светочувствительности кожи I и II типов необходимы солнцезащитные средства с коэффициентом защиты более 30. Необходимо избегать искусственных источников ультрафиолетового излучения, то есть соляриев и кварцевых ламп.

Меланома кожи: статистические данные

I. Заболеваемость

• На долю меланомы приходится 3% всех злокачественных новообразований. В 1996 году в США ожидалось 38 300 новых случаев (СА Cancer J. Clin., 1996, 46, No. 1).

• Заболеваемость меланомой среди белого населения США составляет 10,4:100 000 в год (по данным 1988 года).

• Рост заболеваемости среди белого населения США в 1970—1992 годах (данные стандартизированы по возрасту- предоставлены Национальной программой эпидемиологических исследований):

II. Частота различных форм меланомы

Поверхностно распространяющаяся70%

Узловая16%

Лентиго-меланома 5%

Другие формы, включая акральную9% лентигинозную меланому

III. Смертность

В США в 1995 году от меланомы умерло 7300 человек. Надолго меланомы приходится от 1 до 2% всех смертей от злокачественных новообразований. По темпу роста смертности меланома занимает третье место среди злокачественных новообразований. С 1973 по 1992 год смертность от меланомы возросла на 34%- при этом среди мужчин она возросла больше, чем среди женщин (соответственно на 47,9% и 16,9%). В 1992 году смертность от меланомы среди белых была в 5,9 раза выше, чем среди негров, и составляла соответственно 2,5 и 0,4 на 100 000 в год.

Таблица Д-1. Определение стадии меланомы: рекомендации Американской объединенной комиссии по злокачественным новообразованиям (1992 год)

Классификация меланомы по системе TNM

Видео: ТОП 10 ЛУЧШИЕ ПРИЛОЖЕНИЯ ДЛЯ АНДРОИД 2016 | ANDROID

Клинические стадии меланомы

Видео: FAQ: полезные приложения для смартфона

* Транзитными называют метастазы, возникающие по ходу лимфатических сосудов в коже или подкожной клетчатке на расстоянии более 2 см от первичной опухоли, но не далее самих регионарных лимфоузлов.

Первичная меланома кожи: три основных формы

Рисунок Д-1.

Лентиго-меланома

Видео: 8 ЛУЧШИХ ПРИЛОЖЕНИЙ ДЛЯ ШКОЛЫ И УЧЕБЫ | BEST STUDY APPS | ЛЮБарская

. Опухоль представляет собой большое плоское неравномерно окрашенное пятно неправильной формы, похожее на веснушку. Стрелками показаны скопления мела-ноцитов. Меланоциты, как правило, атипичные, разнообразной формы, располагаются в один ряд вдоль базального слоя эпидермиса. Местами атипичные меланоциты проникают в дерму, образуя в ней крупные гнезда. Слева виден большой узел, образованный крупными эпителиоидными клетками. Узлы, возникающие при разных формах меланомы, друг от друга неотличимы

Рисунок Д-2.

Поверхностно распространяющаяся меланома

. Опухоль имеет неправильную форму и на всем своем протяжении возвышается над поверхностью кожи. На срезе, проходящем через «плоскую» часть опухоли, видны крупные атипичные меланоциты, похожие на клетки Педжета. Они расположены по всей толще эпидермиса, поодиночке или гнездами. Эта картина носит название меланоиитарной дисплазии педжетоидного типа. Слева виден большой узел, вокруг него — беспорядочно разбросанные мелкие узлы и папулы. Узел образован очень крупными атипичными мелано-цитами с обильной цитоплазмой, в которой нередко видны равномерно распределенные мелкие гранулы меланина. Иногда в узлах встречаются веретенообразные и мелкие атипичные меланоциты — такие же, как при лентиго-меланоме и узловой меланоме

Рисунок Д-3.

Узловая меланома

. Опухоль берет начало на границе эпидермиса и дермы, откуда сразу же начинается инвазия опухолевых клеток в дерму (вертикальный рост). Радиальный рост практически отсутствует, и внутриэпидермальный компонент опухоли представлен лишь небольшой группой клеток. На срезе, проходящем в стороне от узла, атипичных меланоцитов в эпидермисе нет. Подобно поверхностно распространяющейся и лентиго-меланоме, в опухоли могут присутствовать крупные эпителиоидные клетки, веретенообразные клетки и мелкие атипичные меланоциты либо смесь этих трех видов клеток

Видео: Крутые Игры и Приложения Для Телефона :D

Рисунок Д-4.

Локализация меланомы (по результатам обследования 731 больного)

Биопсия, хирургическое лечение и диспансерное наблюдение при меланоме

I. Биопсия

• Оптимальный способ — тотальная биопсия- расстояние от края опухоли до границ резекции должно составлять 1—2 мм.

• Если тотальная биопсия невозможна, например из-за крупных размеров образования, можно ограничиться инцизионной или пункционной биопсией.

• При инцизионной и пункционной биопсии: если опухоль выступает над поверхностью кожи, выбирают самый высокий участок, если она плоская — самый темный.

II. Лентиго-меланома

• При локализации на голове и шее расстояние от видимого края опухоли или биопсийного рубца до границ резекции должно составлять 1 см (если плоская часть опухоли захватывает какой-либо орган, например глаз, оно может быть и меньшим). При другой локализации расстояние от края опухоли до границ резекции определяют так же, как при поверхностно распространяющейся и узловой меланоме.

• Разрез должен достигать фасции, а там, где ее нет, — подлежащей мышцы. Для закрытия раны прибегают к пластике местными тканями или трансплантации кожи.

• Если регионарные лимфоузлы не пальпируются, их не удаляют.

• См. рекомендации по исследованию «сторожевого» лимфоузла при толщине опухоли > 1 мм.

III. Поверхностно распространяющаяся, узловая и акральная лентигинозная меланома

• Меланома in situ: расстояние от края опухоли до границ резекции должно быть как минимум 0,5 см.

Толщина опухоли < 1,0 мм

• Расстояние от края опухоли до границ резекции — 1 см.

• Разрез должен достигать фасции, а там, где ее нет, — подлежащей мышцы. Рану часто удается ушить, не прибегая к трансплантации кожи.

• Если регионарные лимфоузлы не пальпируются, их не удаляют.

Толщина опухоли от 1,0 до 4,0 мм

• Расстояние от края опухоли до границ резекции — 2 см- при локализации опухоли на лице допустимо меньшее расстояние. Разрез должен достигать фасции, а там, где ее нет, — подлежащей мышцы. Для закрытия раны может потребоваться трансплантация кожи.

Вопрос о целесообразности профилактической лимфаденэктомии остается спорным- в настоящее время идут два проспективных контролируемых испытания, но результатов пока нет. Для выявления регионарных метастазов проводят исследование «сторожевого» лимфоузла (то есть ближайшего к первичной меланоме): для этого опухоль обкалывают метиленовым синим, после чего находят окрашенный лимфоузел и проводят его биопсию. Другой способ — лимфосцинтиграфия с 99тТс. Профилактическую лимфаденэктомию проводят только втом случае, если в«сто-рожевом» лимфоузле найдены микрометастазы.

После лимфаденэктомии, если нет отдаленных метастазов, можно приступить к адъювантной химиотерапии интерфероном. Согласно результатам контролируемого испытания EST 1684 Европейской объединенной онкологической группы, интерферон а-2Ь увеличивает пятилетнюю выживаемость и продолжительность безрецидивного периода после резекции первичной меланомы с терапевтической лим-фаденэктомией (Kirkwood J.M. et al. Inter-feron a-2b adjuvant therapy of high-risk resected cutaneous melanoma: the Eastern Cooperative Oncology Group Trial EST 1684. J. Clin. Oncol., 1996, 14:7). Согласно результатам контролируемого испытания Австрийской объединенной группы по изучению меланомы, интерферон а-2а увеличивает пятилетнюю выживаемость и продолжительность безрецидивного периода после резекции первичной меланомы толщиной более 1,5 мм без профилактической лимфаденэктомии (Pehamber-ger H. et. al. Adjuvant interferon a-2a treatment in resected primary stage II cutaneous melanoma. Austrian Malignant Melanoma Cooperative Group. J. Clin. Oncol., 1998, 16:1425). Терапевтическую лимфаденэктомию проводят при наличии пальпируемых метастазов в лимфоузлы, но в отсутствие отдаленных метастазов. Толщина опухоли > 4,0 мм

• Расстояние от края опухоли до границ резекции — 3,0 см- при локализации опухоли на лице допустимо меньшее расстояние.

• Разрез должен достигать фасции, а там, где ее нет, — подлежащей мышцы. Для закрытия раны может потребоваться трансплантация кожи.

Профилактическая лимфаденэктомия не рекомендуется.

Терапевтическую лимфаденэктомию проводят при наличии пальпируемых метастазов в лимфоузлы, но в отсутствие отдаленных метастазов.

Таблица Д-2.

Восьмилетняя выживаемость больных с I клинической стадией меланомы в фазе вертикального роста на основе однофакторного анализа прогностических признаков

Clark W.H. Jr. et al. Model predicting survival in stage I melanoma based on tumor progression. J. Natl. Cancer Inst., 1989,81:1893.

Дифференциальный диагноз при меланоме: болезни-притворщики_______________

Пигментные образования

• Меланома in situ

• Старческое лентиго

• Злокачественное лентиго

• Диспластический невус с явными признаками атипизма

• Невус Шпиц

• Пигментная веретеноклеточная опухоль Рида

• Рецидив невоклеточного невуса

• Голубой невус (особенно клеточный голубой невус)

• Врожденный невоклеточный невус в процессе изменения

Непигментные образования

• Распространяющийся пигментированный солнечный кератоз

• Пигментированная форма базальноклеточного рака кожи

• Телеангиэктатическая гранулема

• Атипичная фиброксантома

• Опухоли придатков кожи (эккринная порома?)

• Старческая кератома

• Гемангиома

• Дерматофиброма

• Светлоклеточная акантома<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!