Врожденный невоклеточный невус

Врожденный невоклеточный невус обычно обнаруживают при рождении, хотя некоторые редкие его разновидности появляются в течение первого года жизни. Это доброкачественное пигментное новообразование, состоящее из невусных клеток — производных меланобластов. Врожденные невоклеточные невусы бывают самых разных размеров — от крошечных, едва заметных, до гигантских. Любой из них, независимо от размера, может стать предшественником меланомы.

Синонимы: врожденный меланоцитарный невус, врожденный пигментный невус.

Эпидемиология

Возраст

Врожденное заболевание. Некоторые невусы становятся видимыми только через несколько недель после рождения, они проявляются постепенно, подобно тому как проступает изображение на фотобумаге, опущенной в проявитель. Такие невусы называют поздними. Невоклеточный невус диаметром более 1,5 см, возникший вскоре после рождения, следует расценивать как поздний врожденный невоклеточный невус.

Пол

Мужчины и женщины болеют одинаково часто.

Раса

Одинаково подвержены все расы.

Частота

Врожденные невоклеточные невусы обнаруживают у 1 % белых новорожденных. Диаметр большинства из них не превышает 3 см. Крупные невусы встречаются у 1 из 2000— 20 000 новорожденных, невусы диаметром 9,9 см и более — у 1 из 20 000, а гигантские невусы (занимающие какую-либо анатомическую область или ее большую часть) — у 1 из 500 000 новорожденных.

Физикальное исследование

Мелкие и крупные врожденные невоклеточные невусы Отличаются разнообразием клинических черт, ниже приведены наиболее типичные. Элементы сыпи. Врожденные невоклеточные невусы обычно несколько приподняты над уровнем кожи, образуя бляшку, иногда покрытую грубыми терминальными волосами.

Границы. Форма правильная или неправильная, границы — четкие или размытые. Пальпация. Крупные невусы на ощупь мягкие, податливые. Плотная консистенция для них нехарактерна. Исключение составляет десмопластический тип врожденного нево-клеточного невуса (он встречается крайне редко).

Поверхность. Сохранный кожный рисунок или измененная поверхность — бугристая, морщинистая, складчатая, дольчатая, покрытая сосочками или полипами, напоминающая мозговые извилины. Утрата кожного рисунка обычно наблюдается, когда невус захватывает сетчатый слой дермы (так называемый глубокий врожденный невоклеточный невус).

Цвет. Светло- или темно-коричневый. При осмотре под лупой (хЮ) с иммерсионным маслом видны мелкие темные вкрапления на более светлом фоне- они нередко совпадают с расположением волосяных фолликулов. Изредка наблюдается депигментиро-ванный ободок, как при галоневусе. Размеры. Разные (рис. 9-5, 9-6). Если анамнез собрать невозможно, невоклеточный невус диаметром более 1,5 см расценивают как врожденный невоклеточный невус (после исключения диспластического невуса). Форма. Круглая или овальная. Локализация. Одиночное образование на любом участке тела. У 5% больных обнаруживают несколько врожденных невокле-точных невусов, обычно один из них бывает крупным. Множественные мелкие врожденные невоклеточные невусы — редкость, они встречаются только в сочетании с гигантским невусом и располагаются на туловище и конечностях на некотором отдалении от него.

Гигантский врожденный невоклеточный невус

Гигантский врожденный невоклеточный невус головы и шеи часто сочетается с поражением мягкой и паутинной мозговых оболочек. Заболевание может протекать бессимптомно либо проявляться эпилепсией, очаговой неврологической симптоматикой, обструктивной гидроцефалией.

Количество. В отличие от мелких врожденных невоклеточных невусов (95% которых — единичные) гигантский врожденный нево-клеточный невус обычно представлен одним очень крупным невусом в сопровождении многочисленных мелких (рис. 9-7). Элементы сыпи. Обычно — бляшка, приподнятая над уровнем кожи. Кожный рисунок нарушен. На поверхности часто встречаются узлы и папулы, а также грубые, обычно темные, волосы.

Размеры. Занимает целую анатомическую область (туловище, конечности, голову и шею) или ее большую часть. Форма. Круглая, овальная, причудливая. Границы ровные и правильные или неровные. Локализация. Любая.

Дифференциальный диагноз

Приобретенные невоклеточные невусы, диспластический невус, голубой невус, пятнистый невус, невус Беккера, эпидермальный невус (пигментированный), нейрофиброматоз (пятна цвета кофе с молоком). Мелкие врожденные невоклеточные невусы практически неотличимы от приобретенных. Единственное различие — размер. Образование более 1,5 см в диаметре расценивают как врожденный невоклеточный невус либо как диспластический невус. Время появления невоклеточного невуса диаметром менее 1,5 см можно оценить по анамнезу и детским фотографиям.

Дополнительные исследования

Патоморфология кожи Невусные клетки образуют в эпидермисе и дерме упорядоченные скопления в виде пластов, гнезд или тяжей. Наличие невусных клеток в нижней трети сетчатого слоя дермы или в подкожной клетчатке однозначно указывает на врожденный невоклеточный невус.

Мелкие и крупные врожденные невоклеточные невусы. В отличие от приобретенных невоклеточных невусов невусные клетки обнаруживают в придатках кожи (протоках ме-рокриновых потовых желез, волосяных фолликулах, сальных железах), в пучках нервных волокон, в мышцах, поднимающих волосы, в стенках кровеносных и лимфатических сосудов (чаще всего — вен), а также в нижних двух третях сетчатого слоя дермы и глубже.

Гигантский врожденный невоклеточный невус. Гистологическая картина — такая же, как у мелких врожденных невоклеточных невусов. Отличие состоит в том, что невусные клетки проникают в мышцы, кости (в том числе кости черепа) и твердую мозговую оболочку.

Этиология и патогенез

Появление врожденных (как, впрочем, и приобретенных) невоклеточных невусов считают результатом нарушения дифференци-ровки меланобластов. Это нарушение, по-видимому, имеет место между 10-й неделей и 6-м месяцем внутриутробного развития. Врожденный невоклеточный невус, захватывающий оба века (рис. 9-5), указывает на то, что миграция меланоцитов из нервного гребня завершилась до 24-й недели внутриутробного развития, когда происходит формирование глазной щели.

Течение и прогноз

Как следует из самого названия болезни, врожденные невоклеточные невусы существуют с рождения, хотя некоторые из них (так называемые поздние) появляются в течение первого года жизни. Эволюция врожденных невоклеточных невусов никем не изучалась. Известно лишь, что их иногда находят у пожилых людей, то есть в том возрасте, когда все приобретенные невоклеточные невусы уже исчезают. Крупные и гигантские врожденные невоклеточные невусы. Риск развития меланомы из крупного врожденного невоклеточного невуса в течение жизни составляет как минимум 6,3%. У половины заболевших меланомой диагноз устанавливают в возрасте 3— 5 лет. При меланоме, растущей из крупного врожденного невоклеточного невуса, прогноз неблагоприятный. Мелкие врожденные невоклеточные невусы. У таких больных риск развития меланомы в течение жизни составляет 1—5%.

Лечение

Мелкие врожденные невоклеточные невусы

Мелкие врожденные невоклеточные невусы необходимо удалить до достижения больным 12 лет. Невусы диаметром менее 1,5 см, время появления которых неизвестно, следует считать приобретенными и лечить соответствующим образом (см. с. 144). Если невус выглядит или ведет себя необычно, его удаляют немедленно.

Рисунок 9-5.

Врожденный невоклеточный невус

. На правой щеке — бронзово-коричневая бляшка с четкими границами, захватывающая верхнее и нижнее веки

Врожденный невоклеточный невус

Рисунок 9-6.

Врожденный невоклеточный невус

. У новорожденного врожденный невоклеточный невус выглядит как шоколадно-коричневая безволосая бляшка с размытыми, нечеткими границами. С возрастом он, скорее всего, станет выпуклым и покроется волосами

Крупные врожденные невоклеточные невусы

Если анамнез собрать невозможно, невус диаметром более 1,5 см в отсутствие явных признаков диспластического невуса расценивают как врожденный невоклеточный невус.

Тактика ведения

• Профилактическое удаление невуса.

• Пожизненное диспансерное наблюдение.

• Самонаблюдение. Родителей (или самого больного) инструктируют и рекомендуют обращаться к врачу при любом изменении размера, формы или окраски невуса.

Хирургическое лечение

Иссечение невуса — единственно приемлемый метод лечения.

Мелкие и крупные врожденные невоклеточные невусы

• Иссечение. При необходимости для за- крытия дефекта используют полнослойный кожный лоскут.

• При больших размерах невуса перед операцией растягивают кожу с помощью подкожных пластиковых баллончиков или прибегают к пластике филатовским стеблем.

Гигантский врожденный невоклеточный невус

• Из-за риска меланомы, который высок даже в первые 3—5 лет жизни, гигантские невусы нужно удалять как можно раньше. Подход должен быть индивидуальным, с учетом размера и локализации невуса, а также степени инвалидизации в результате вмешательства. Перед операцией растягивают кожу с помощью подкожных пластиковых баллончиков либо используют новые методики, например закрытие дефекта культурами клеток эпидермиса больного, выращенными на синтетических заменителях дермы.

Гигантский врожденный невоклеточный невус

Рисунок 9-7.

Гигантский врожденный невоклеточный невус

. Невус занимает всю спину и другие анатомические области. На бедрах и ягодицах видны многочисленные мелкие врожденные невоклеточные невусы. Обращает на себя внимание гипертрихоз крестцовой области

Злокачественное лентиго и лентиго-меланома

Из трех основных форм меланомы (поверхностно распространяющейся, узловой и лентиго-меланомы), встречающихся у белых, лентиго-меланома — самая редкая. На ее долю приходится всего 5% случаев. Лентиго-меланома возникает в пожилом возрасте на открытых участках тела — лице и предплечьях. Ведущую роль в патогенезе опухоли играет инсоляция. Злокачественное лентиго — предшественник лентиго-меланомы — представляет собой плоское внутриэпидермальное новообразование, то есть пятно. Появление на поверхности пятна выбухающего участка (папулы или узла) знаменует инвазию опухолевых клеток в дерму. С этого момента образование становится лентиго-меланомой. Опухоль впервые была обнаружена Дюбреем на лицах женщин, работавших под открытым небом на виноградниках Франции, и названа им ограниченным предраковым меланозом.

Синонимы: лентиго-меланома — лентигинозная меланома, меланома типа злокачественного лентиго- злокачественное лентиго — ограниченный предраковый меланоз Дюбрея.

Эпидемиология и этиология

Возраст

Половина больных лентиго-меланомой — старше 65 лет.

Пол

Мужчины и женщины болеют одинаково часто.

Раса

Негры и азиаты, в том числе уроженцы Юго-Восточной Азии, болеют редко. Самая высокая заболеваемость — среди белых со светочувствительностью кожи I, II и III типов.

Частота

На долю лентиго-меланомы приходится от 5 до 10% случаев первичной меланомы кожи.

Провоцирующие факторы Такие же, как для плоскоклеточного и ба-зальноклеточного рака кожи: пожилой возраст и работа на открытом воздухе (группы риска — фермеры, моряки, строители).

Анамнез

Развитие лентиго-меланомы из злокачественного лентиго занимает несколько лет, иногда — до 20.

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи

• Злокачественное лентиго. Пятно, плоское на всем протяжении (рис. 9-8).

• Лентиго-меланома. Папулы (рис. 9-9, слева) или узлы (рис. 9-9, в центре) на фоне плоского пятна.

Цвет

• Злокачественное лентиго. Неравномерность окраски. Различные оттенки корич- невого и черного, причудливые черные кляксы на коричневом фоне. Признаки перерождения злокачественного лентиго в лентиго-меланому: появление темно-коричневых или черных участков, появление папул или узлов.

• Лентиго-меланома. Такой же, как у злокачественного лентиго. Кроме того, встречаются серые (очаги регрессии опухоли) и синие (скопления меланоцитов в дерме) участки. Папулы и узлы — синие, черные или розовые. Изредка лентиго-меланома бывает беспигментной.

Размеры

• Злокачественное лентиго. От 3 до 20 см и более.

• Лентиго-меланома. Такие же, как у злокачественного лентиго.

Форма. Злокачественное лентиго и лентиго-меланома: неправильная, напоминающая географическую карту, с «заливами» и «полуостровами», границы неровные, но четкие. Локализация. Злокачественное лентиго и лентиго-меланома: одиночное образование на открытом участке тела — лице, шее, предплечьях, тыльной поверхности кистей, изредка на голенях.

Изменения кожи в окружности опухоли. Возникают под действием солнечного света: солнечный кератоз, веснушки, телеангиэктазии, солнечная геродермия.

Другие органы

Возможно увеличение регионарных лимфоузлов.

Дифференциальный диагноз

Неравномерно окрашенное желто-коричневое или коричневое пятно

Злокачественное лентиго и лентиго-меланома — плоские темные образования, при

Злокачественное лентиго

Рисунок 9-8.

Злокачественное лентиго

. Большое пятно на щеке с неправильными очертаниями и неравномерной окраской: видны белые, желто-коричневые, коричневые, темно-коричневые и черные участки лентиго-меланоме на поверхности имеются папулы или узлы.

Старческая кератома — цвет может быть таким же темным, но опухоль представлена только папулами или бляшками с характерной бородавчатой поверхностью, на которой видны мелкие углубления и роговые кисты- при поскабливании возникает шелушение.

Старческое лентиго — подобно злокачественному лентиго, представляет собой пятно, но не бывает таким неравномерно и интенсивно окрашенным- черный и темно-коричневый цвета нехарактерны.

Дополнительные исследования

Патоморфология кожи

См. приложение Д, рис. Д-1. Злокачественное лентиго нередко захватывает волосяные фолликулы и поэтому даже в преинвазив-ной стадии прорастает довольно глубоко в дерму. Именно поэтому подобные образования необходимо удалять (см. «Лечение»).

Патогенез

В отличие от поверхностно распространяющейся и узловой меланом, которые развиваются у молодых людей и людей среднего возраста на участках тела, сравнительно редко облучаемых солнцем (спина, ноги), злокачественное лентиго и лентиго-меланома возникают на лице, шее, тыльной поверхности кистей и предплечий — то есть на участках тела, которые часто находятся под солнцем. Практически у всех больных злокачественным лентиго и лентиго-меланомой имеются признаки тяжелого повреждения кожи солнечными лучами (телеанги-эктазии, атрофия кожи, солнечный кератоз, веснушки, базальноклеточный рак).

Прогноз

См. приложение Д, табл. Д-1 и Д-2.

Лечение

Иссечение. Расстояние от края опухоли до границ резекции должно составлять как минимум 1 см, если только плоский компонент образования не захватывает какой-либо важный орган. При определении границ опухоли помогает осмотр под лампой Вуда. Чем больше расстояние от края опухоли до границ резекции, тем лучше. В глубину разрез должен достигать фасции. Может потребоваться трансплантация кожи. Если лимфоузлы не пальпируются, их не удаляют.

Лентиго-меланома

Рисунок 9-9.

Лентиго-меланома

. На левой щеке располагается большое неравномерно окрашенное пятно — злокачественное лентиго (меланома in situ), в центре которого виден черный узел. Узлы появляются тогда, когда начинается инвазия опухолевых клеток в дерму. С этого момента опухоль называют лентиго-меланомой

Десмопластическая меланома

Термин «десмоплазия» означает разрастание соединительной ткани. Десмопластической меланомой называют несколько необычных разновидностей меланомы, обладающих сходными гистологическими чертами: (1) выраженная пролиферация фибробластов наряду с незначительной (или вообще отсутствующей) пролиферацией атипичных меланоцитов на границе эпидермиса и дермы- (2) нейротропизм, то есть сосредоточение роста опухоли вокруг нервных волокон- (3) наличие в коллагеновом матриксе веретенообразных клеток, иммуногистохимически окрашиваемых на белок S-100 (окрашивание на антиген меланоцитов НМВ-45 может быть отрицательным). Десмопластическая меланома может расти из злокачественного лентиго, реже — из акральной лентигинозной или поверхностно распространяющейся меланомы. Опухоль чаще встречается у женщин и у больных солнечной геродермией. Типичная локализация — голова и шея (особенно лицо), иногда — туловище и конечности. Черты десмопластической меланомы присущи рецидивирующим меланомам. Диагноз под силу лишь опытному патоморфологу.

Эпидемиология и этиология

Возраст

30—90 лет. Половина больных на момент постановки диагноза старше 56 лет.

Пол

Женщины болеют чаще.

Раса

Белые со светочувствительностью кожи I, II и III типов.

Частота

Редкая опухоль.

Этиология

Поскольку большинство новообразований обнаруживают на поврежденной солнцем коже головы и шеи, считается, что в патогенезе десмопластической меланомы немаловажную роль играет ультрафиолетовое излучение.

Провоцирующие факторы

Такие же, как у злокачественного лентиго и лентиго-меланомы.

Анамнез

Течение

От нескольких месяцев до многих лет. Из-за того что многие десмопластические меланомы беспигментные, опухоль часто принимают за дерматофиброму или нейрофиб-рому.

Жалобы

Отсутствуют. Растет десмопластическая меланома медленно, и на ранних стадиях больные не обращают на нее внимания, даже при локализации на лице или шее.

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи

• Пятно. На ранних стадиях — неравномерно окрашенное пятно, напоминающее лентиго, на фоне которого иногда можно видеть мелкие сине-серые узелки. Десмопластическая меланома нередко развивается из лентиго-меланомы.

• Папула или узел. Внутрикожный узел (рис. 9-10), при этом эпидермис может быть не изменен.

Цвет. Опухоль очень часто бывает беспигментной. Если же атипичные меланоциты, расположенные в дерме, вырабатывают меланин, опухоль приобретает синюю или серую окраску.

Размеры. Из-за поздней диагностики десмопластические меланомы часто достигают больших размеров.

Пальпация. На ранних стадиях опухоль обычно не пальпируется. Более старые образования — плотные на ощупь, подобно рубцам и дерматофибромам.

Форма. При поражении эпидермиса (в частности, если опухоль растет из лентиго-меланомы) — неправильные очертания. Локализация. 85% десмопластических мела-ном локализуются на голове и шее, чаще всего — на лице (рис. 9-10). Изредка их находят на туловище, кистях и стопах.

Дифференциальный диагноз

Синий или серый узел

Базальноклеточный рак кожи, голубой невус, клеточный голубой невус, невус Шпиц, метастазы меланомы в кожу, злокачественное лентиго, лентиго-меланома.

Десмопла-стическая меланома

Рисунок 9-10.

Десмопла-стическая меланома

. У пожилого мужчины на щеке обнаружен крупный узел, имеющий синюшно-багровый и коричневый участки. Узловая часть опухоли часто располагается на фоне пятна, подобного злокачественному лентиго. На виске виден рубец после удаления другой злокачественной опухоли кожи

Дополнительные исследования

Патоморфология кожи Эпидермис

Пролиферация атипичных меланоцитов на границе эпидермиса и дермы. Меланоциты расположены беспорядочно или образуют гнезда. Картина напоминает злокачественное лентиго. Дерма

В коллагеновом матриксе разбросаны веретенообразные клетки, которые иммуноги-стохимически окрашиваются на белок S-100. В этих клетках иногда обнаруживают свободные меланосомы и премеланосомы. В краевой части опухоли встречаются небольшие скопления лимфоцитов. Для десмопла-стической меланомы характерен нейротро-пизм: опухолевые клетки, похожие на фиб-робласты, расположены внутри эндоневрия и вокруг мелких нервов. Толщина опухоли, как правило, превышает 2 мм. Обычно находят сопутствующие изменения, характерные для тяжелого повреждения кожи солнечными лучами.

Гистологический дифференциальный диагноз Злокачественная шваннома (анапластическая неврилеммома)- голубой невус- меланома, растущая из голубого невуса- клеточный голубой невус- дерматофиброма- нейрофиброма- рубец- невус Шпиц- лентиго-меланома.

Диагноз

Для постановки диагноза необходима биопсия. Биоптат должен быть достаточно крупным- пункционная биопсия зачастую приводит к диагностическим ошибкам.

Патогенез

Поскольку десмопластическая меланома чаще всего возникает на поврежденной солнцем коже головы и шеи, ее иногда расценивают как один из вариантов лентиго-меланомы. Опухоль дает метастазы и рецидивирует гораздо чаще, чем лентиго-меланома.

Течение и прогноз

Из-за отсутствия характерных клинических признаков и четких границ диагноз десмопластической меланомы обычно ставят поздно. Мнения относительно прогноза расходятся. В одном из исследований было показано, что после иссечения десмоготастической меланомы у половины больных развиваются местные рецидивы, обычно в первые 3 года, а у некоторых — множественные рецидивные опухоли. Метастазы в лимфоузлы возникают реже, чем рецидивы, приблизительно у 20% больных. В целом дес-мопластическую меланому считают более опасной опухолью, чем лентиго-меланома.

Лечение

Радикальная операция.

Поверхностно распространяющаяся меланома

Поверхностно распространяющаяся меланома — самая частая злокачественная опухоль меланоцитарного происхождения у белого населения. Опухоль возникает чаще всего в верхней части спины и растет медленно, годами. Внешне она представляет собой уплощенную бляшку с четкими границами, равномерно приподнятую над уровнем кожи. Окраска представлена сочетанием коричневого, темно-коричневого, синего, черного и красного цветов, а на участках регрессии — серого и синевато-серого. Таким образом, по цвету поверхностно распространяющаяся меланома напоминает лентиго-меланому, хотя редко бывает такой же пестрой.

Эпидемиология

Возраст

30—50 лет. Половина больных — старше

37 лет.

Пол

Женщины болеют несколько чаще.

Раса

Согласно статистике, 98% больных принадлежат к белой расе. У темнокожих меланома обычно располагается на конечностях, причем у половины из них — на подошвах.

Частота

На долю поверхностно распространяющейся меланомы приходится 70% случаев мела-номы среди белого населения.

Факторы риска

Факторы риска приведены в порядке убывания значимости.

• Предшественники меланомы (диспластический невус, врожденный невоклеточ-ный невус- см. с. 190 и 195).

• Меланома в семейном анамнезе — у родителей, детей, братьев или сестер.

• Светлая кожа (светочувствительность I и II типов).

• Избыточная инсоляция, особенно в детском возрасте.

Самый быстрый рост заболеваемости отмечается среди городской молодежи, проводящей выходные на солнце, а зимние отпуска — в тропиках.

Анамнез

Развитие опухоли занимает 1—2 года.

Физикальное исследование

Кожа

См. рисунки с 9-11 по 9-15. Элементы сыпи. Уплощенная папула, затем бляшка, на фоне которой впоследствии появляется один или несколько узлов. Цвет. Темно-коричневый или черный с беспорядочными вкраплениями розового, серого и синевато-серого. Белые участки соответствуют участкам спонтанной регрессии опухоли.

Размеры. Средний диаметр — 8—12 мм. Молодые образования — от 5 до 8 мм, более старые — от 10 до 25 мм. Форма. Асимметричная. Овальная с неправильными очертаниями, часто с одним или несколькими углублениями («заливами»). Границы четкие.

Расположение. Чаще всего — одиночное образование, первично-множественные опухоли встречаются редко. Локализация

• Спина (мужчины и женщины).

• Голени (женщины).

• Передняя поверхность туловища и бедер (мужчины).

• Изредка — участки тела, закрытые купальным костюмом, плавками, бюстгальтером.

Другие органы

Увеличение регионарных лимфоузлов.

Дополнительные исследования

Биопсия

Оптимальный способ — тотальная биопсия (см. приложение Д). Если тотальная биопсия невозможна, например из-за крупных размеров образования, можно ограничиться пункционной или инцизионной биопсией.

Патоморфология кожи

См. приложение Д, рис. Д-2. Атипичные меланоциты иммуногистохимически окрашиваются на белок S-100 и на антиген меланоцитов НМВ-45.

Осмотр под лампой Вуда

Помогает определить границы образования.

Эпилюминесцентная микроскопия Эта неинвазивная методика значительно увеличивает точность клинического диагноза (см. приложение Б).