Грибовидный микоз

Грибовидный микоз представляет собой Т-клеточную лимфому кожи — злокачественную опухоль лимфоидной ткани с первичным очагом в коже. В дальнейшем в патологический процесс вовлекаются лимфоузлы, костный мозг и внутренние органы. Опухоль развивается из лимфоцитов CD4.

Синонимы: mycosis fungoides, болезнь Алибера, грибовидная гранулема.

Эпидемиология и этиология

Возраст

Чаще всего — около 50 лет (от 5 до 70 лет).

Пол

Мужчины болеют в 2 раза чаще.

Частота

Не широко распространенная опухоль, но и не редкость.

Этиология

В некоторых случаях выявляют Т-лимфотропные вирусы человека.

Анамнез

Начало

Часты ошибочные диагнозы. Многие больные подолгу лечатся от псориаза, монетовидной экземы, бляшечного парапсориаза. Высыпания держатся от нескольких месяцев до нескольких лет.

Жалобы

Зуд, обычно мучительный, невыносимый.

У некоторых больных зуда нет.

Общее состояние

На поздних стадиях — жалобы, отражающие поражение внутренних органов.

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи

• Крупные бляшки (диаметром более 3 см), иногда с шелушением (рис. 21-3, 21-4 и 21-5). Сначала бляшки поверхностные и похожи на высыпания при монетовидной экземе, псориазе, дерматофитиях. Впоследствии из-за инфильтрации бляшки становятся толстыми и плотными.

• Узлы и опухолевидные образования, которые могут изъязвляться (рис. 21-6).

• Пойкилодермия (сочетание телеангиэктазий, атрофии и сетчатой гипер- и гипо-пигментации), иногда наблюдается в отсутствие других высыпаний.

• При выраженной инфильтрации кожи — «львиное лицо» (рис. 21-7).

Цвет. Различные оттенки красного.

Форма. Круглая, овальная, кольцевидная, дугообразная, в виде концентрических колец, причудливая.

Расположение. Беспорядочно расположенные обособленные бляшки, узлы, опухолевидные образования. Генерализованное поражение — эритродермия и кератодермия. Локализация. На ранних стадиях обычно не затронуты открытые участки тела. Излюбленной локализации нет. Лицо: «львиное лицо», рис. 21-7.

Другие органы

Тщательно пальпируют все лимфоузлы (первыми увеличиваются подмышечные и паховые).

Синдром Сезари

Синдром Сезари — это лейкемическая форма Т-клеточной лимфомы кожи, которая проявляется: (1) эритродермией- (2) генерализованной лимфаденопатией- (3) лейкоцитозом свыше 20 000 мкл~` с множеством атипичных лимфоцитов — так называемых клеток Сезари- (4) алопецией и (5) зудом. См. с. 558.

Дифференциальный диагноз

Шелушащиеся бляшки

Псориаз (для обоих заболеваний характерны шелушащиеся бляшки, исчезающие под действием солнечного света). Грибовидный микоз следует заподозрить у каждого больного с атипичным или не поддающимся лечению «псориазом», «экземой», атрофической сосудистой пойкилодермией. Основа диагностики — повторные биопсии кожи.

Дополнительные исследования

Патоморфология кожи

Для постановки диагноза часто требуется не одна, а несколько повторных биопсий из различных участков.

Локализация патологического процесса — эпидермис и дерма.

• Клетки Лутцнера (микозные клетки) — атипичные Т-лимфоциты с гиперхромными ядрами неправильной формы. Мито-

Рисунок 21-3.

Грибовидный микоз: эритематозная стадия

. Многочисленные плоские красновато-бурые пятна и бляшки, которые слегка шелушатся. Картина напоминает псориаз

План обследования больного при грибовидном микозе

1. Анамнез

2. Пальпация лимфоузлов (подмышечных, паховых) и биопсия пальпируемых лимфоузлов

3. Биопсия кожи (толщина срезов для гистологического исследования — 1 мкм)

4. Рентгенография грудной клетки

5. Общий анализ крови с определением лейкоцитарной формулы

6. КТ живота

7. Исследование лейкоконцентрата

Таблица 21 -А.

Классификация грибовидного микоза по системе TNM

*

* Принята на симпозиуме по Т-клеточным лимфомам кожи (Национальный институт по исследованию рака, США, 1979 год).

Таблица 21 -Б.

Стадии грибовидного микоза

Микозы могут быть как редкими, так и множественными.

• В эпидермисе — микроабсцессы Потрие, содержащие клетки Лутцнера.

• В верхних слоях дермы — полосовидные или округлые инфильтраты, распространяющиеся на придатки кожи и содержащие клетки Лутцнера.

• Атипичные Т-лимфоциты легче выявить с помощью электронной микроскопии- при световой микроскопии это под силу только очень опытным гистологам. Под электронным микроскопом видны глубокие инвагинации ядерной оболочки, вблизи которой располагается хроматин (из-за внешнего сходства с извилинами мозга такие ядра называют церебриформными).

• Иммуногистохимия и иммунофенотипирование с помощью проточной цитомет-рии: клетки Лутцнера несут маркер Т-лимфоцитов CD4. Анализ перестроек генов, кодирующих рецепторы Т-лимфоцитов: подтверждает моноклональное происхождение опухолевых клеток.

Общий анализ крови

Эозинофилия (6—12% эозинофилов, иногда до 50%). В мазке лейкоконцентрата обнаруживают клетки Сезари (атипичные лимфоциты). Лейкоцитоз (20 000 мкл~`). Исследование костного мозга неинформативно.

Биохимический анализ крови

При эритродермии повышена активность

ЛДГ

Рисунок 21-4.

Грибовидный микоз: инфильтративно=бляшечная стадия

. На ягодицах — множество бляшек в виде колец и полуколец, некоторые из них шелушатся

Видео: Первая встреча пациентов с грибовидным микозом и Синдромом Сезари.

Рисунок 21-5.

Грибовидный микоз: инфильтративно-бляшечная стадия

Видео: Грибовидный микоз

. Множественные бляшки- некоторые покрыты чешуйками и напоминают псориатические, другие — изъязвлены. На ощупь бляшки очень плотные

Рентгенография грудной клетки

Увеличенные прикорневые лимфоузлы.

Другие исследования

Биопсия лимфоузлов. КТ, УЗИ, сцинтиграфия с галлием и лимфография на I и II стадиях заболевания дополнительной диагностической информации не дают. КТ живота. Показана при обширном поражении кожи, опухолевидных образованиях и увеличенных лимфоузлах. Позволяет выявить увеличенные забрюшинные лимфоузлы.

Сцинтиграфия печени и селезенки. Позволяет выявить очаги поражения.

Диагноз

Постановка диагноза на ранних стадиях заболевания — нелегкая задача. Даже при типичных высыпаниях для гистологического подтверждения диагноза могут понадобиться годы. Информативность биопсии можно повысить с помощью ультратонких (1 мкм) срезов. На ранних стадиях грибовидного микоза могут оказаться полезными проточная цитометрия, которая позволяет выявить анеуплоидию и полиплоидию, и морфометрия с определением индекса исчерченности ядер (периметр ядер, деленный на квадратный корень из площади ядер). Биопсийный материал следует направить также на иммунофенотипирование с помощью проточной цитометрии и на анализ перестроек генов, кодирующих рецепторы Т-лимфоцитов. Увеличение лимфоузлов и появление в крови клеток Сезари означает, что внутренние органы уже поражены. Классификация грибовидного микоза по системе TNM и определение стадии заболевания представлены в табл. 21-Аи21-Б.

Течение и прогноз

Клинический диагноз нередко устанавливают за несколько лет до гистологического, без которого делать какие-либо прогнозы невозможно. После того как гистологический диагноз поставлен, прогноз зависит от стадии заболевания. По данным Национального института здоровья США через 5 лет с момента гистологического подтверждения диагноза умирает половина больных. В Европе средняя продолжительность жизни несколько больше. Многие больные живут по 10—15 лет. Прогноз значительно хуже при: (1) опухолевидных образованиях (средняя продолжительность жизни — 2,5 года)- (2) поражении лимфоузлов (средняя продолжительность жизни — 3 года)- (3) обширном поражении кожи (более 10% поверхности тела)- (4) универсальной эритродермии. Пятилетняя выживаемость среди больных моложе 50 лет в 2 раза выше, чем среди больных старше 60 лет.

Лечение

До гистологического подтверждения диагноза самый эффективный метод лечения — PUVA-терапия. На инфильтративно-бляшечной стадии грибовидного микоза, подтвержденного гистологически, PUVA-терапия остается методом выбора. Применяют также облучение всего тела электронным пучком и местное лечение хлорметином (0,01% мазь), вместе или по отдельности. При изолированных опухолевидных образованиях показана рентгенотерапия, у-терапия или облучение электронным пучком. Как на опухолевой, так и на инфильтративно-бляшечной стадии с множественными очагами, а также при поражении лимфоузлов и лейкемизации прибегают к химиотерапии в сочетании с облучением электронным пучком. На сегодняшний день это, по-видимому, наиболее эффективный метод лечения грибовидного микоза. Изучаются новые способы лечения, в частности экстракорпоральная фотохимиотерапия.

Рисунок 21-6.

Грибовидный микоз: опухолевая стадия

. Растущая из бляшки массивная, сочная, куполообразная опухоль. Бляшка похожа на псориатическую, слегка приподнята над уровнем кожи, в центре ее виден участок атрофии

Рисунок 21-7.

Грибовидный микоз: «львиное лицо»

. Искажение черт лица, утолщение и складчатость кожи, особенно — надбровных дуг и надпереносья. Причина — диффузная инфильтрация кожи. Кожа шеи и туловища тоже поражена<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!