Этанол

Острое и хроническое действие алкоголя на нервную систему разнообразно1 и его описание выходит за пределы этой книги (не говоря уже о действии и на другие системы организма). Нервно-мышечное действие включает:

1. острое отравление: см. ниже

2. эффекты хронического злоупотребления алкоголя

3. энцефалопатия Вернике: см. с.595

4. церебеллярная дегенерация: в результате дегенерации клеток Пуркинье в коре мозжечка, преимущественно в передне-верхней части червя

5. центральный миелинолизис моста: см. с.16

6. инсульт: повышенный риск

7. внутримозгового кровоизлияния: см. с.817

8. ишемического инсульта2

9. возможно аневризматического САК: см. с.755

10. периферическая нейропатия: см. с.526

11. скелетная миопатия

12. эффекты отмены приема алкоголя: обычно наблюдаются у лиц, регулярно принимающих алкоголь, при прекращении или уменьшении кол-ва алкоголя

13. синдром отмены алкоголя: см. ниже

14. припадки: генерализованные тонико-клонические судороги наблюдались в течение 7-30 ч после прекращение приема алкоголя вплоть до 33% пациентов (см. Припадки после прекращение приема алкоголя, с.259)

15. белая горячка: см. ниже

Острое отравление

Основное действие алкоголя на ЦНС состоит в угнетении возбудимости нейронов, способности к проведению нервных импульсов и выделению нейротрансмиттеров в результате прямого действия на клеточные мембраны. В табл. 22-1 показаны клинические эффекты различного кол-ва алкоголя в крови. Эффект Мелланби: тяжесть отравления больше в то время, когда концентрация алкоголя увеличивается, чем когда она снижается.

Табл. 22-1.

Концентрация алкоголя в крови

Видео: ГОСТ "Этиловый Спирт - ЭТАНОЛ - C2H5OH"

(у пациентов, не злоупотребляющих алкоголем)

В большинстве законодательств лица с содержанием алкоголя в крови ?21,7 ммоль/л (100 мг/дл) считаются пьяными, в ряде штатов этот показатель снижен до 80 мг/дл. Однако, даже при уровне 10,2 ммоль/л (47 мг/дл) наблюдается повышенный риск попадания в дорожно-транспортное происшествие. При хроническом алкоголизме толерантность увеличивается- имеются сообщения о том, что привыкшие люди переносят уровень, превышающий 1.000 мг/дл.

Синдром отмены алкоголя

При хроническом алкоголизме наступает компенсация угнетающего действия алкоголя на ЦНС. В результате при снижении уровня алкоголя может развиться перевозбуждение ЦНС. Клинические признаки отмены алкоголя делятся на большие и малы (для их различия используют степень вегетативной гиперактивности и наличие/отсутствие белой горячки), а также на ранние (24-48 ч) или поздние (48 ч).

Жалобы/симптомы: дрожание, гиперрефлексия, бессонница, Т/Р, вегетативная гиперактивность (тахикардия, ? систолического АД), возбуждение, миалгии, незначительная спутанность. Припадки при отмене приема алкоголя обычно наблюдаются в раннем периоде (см. с.259). Нарушения восприятия или явные галлюцинации также могут быть уже в раннем периоде. Галлюциноз состоит из зрительных и/или звуковых галлюцинаций, другие виды восприятия не нарушены (это отличие от белой горячки). Белая горячка может развиться через 3-4 д после прекращения приема алкоголя (см. ниже).

Проявления подавляются приемом бензодиазепинов, возобновлением приема алкоголя, антагонистами ?-адреноэргиков или ?2-агонистами.

Профилактика и лечение синдрома отмены алкоголя

При незначительно выраженном синдроме отмены создают спокойную поддерживающую обстановку, проводят реориентацию и индивидуальное наблюдение. При прогрессировании симптомов назначают медикаментозное лечение.

Бензодиазепины

Бензодиазепины являются основными препаратами для лечения. Они понижают вегетативную гиперактивность и могут предотвратить развитие судорог и/или белой горячки. Любые бензодиазепины являются эффективными. Первоначальные дозы, приведенные в табл. 22-2, являются более высокими, чем используемые для лечение беспокойства. Более эффективным может быть привязка дозы к выраженности симптомов с повторными осмотрами пациента в соответствии со стандартизованным протоколом (напр., CIWA-Ar5), чем назначение фиксированного кол-ва препарата6. Следует избегать в/м введения препаратов (неравномерное всасывание).

Табл. 22-2.

Дозы бензодиазепинов при синдроме отмены алкоголя

Видео: влияние этанола на организм крысы

*

Видео: Отличаем Этанол от Метанола!

* дозы следует варьировать в соответствии с реакцией пациента

† более короткий период полураспада с меньшим кол-вом активных метаболитов

Вспомогательные препараты

У пациентов с синдромом отмены алкоголя часто наблюдаются такие симптомы, как обезвоженность, нарушения водно-электролитного баланса, инфекции, панкреатит, алкогольный кетоацидоз, которые требуют соответствующего лечения.

Другие препараты, используемые при купировании синдрома отмены алкоголя:

1. препараты для контроля повышенного АД (внимание: эти препараты нельзя использовать в одиночку, поскольку они не предотвращают переход синдрома отмены в более тяжелую форму, но зато могут маскировать симптомы синдрома отмены)

A. ?-блокаторы: они также снимают сопутствующую тахиаритмию

1. атенолол (Tenormin®): ? длительность синдрома отмены и потребность в бензодиазепинах (дозы см. с.46)

2. следует избегать назначения пропранолола (психотоксические реакции)

B. ?-агонисты: не следует использовать вместе с ?-блокаторами. Подробно исследовано действие клонидина (см. с.6), который можно назначить в виде кожной наклейки (действует ?2 д)

2. фенобарбитал: альтернативное средство бензодиазепинам. Длительное действие, способствует профилактике развития припадков

3. «поддерживающие» препараты

A. тиамин: 100 мг в/м 1 р/д ?3 д (при необходимости можно вводить в/в, но при этом есть риск побочных реакций). Основание: большая концентрация глюкозы может усилить энцефалопатию Вернике у пациентов с недостаточностью тиамина

B. фолиевая кислота 1 мг в/м, в/в или РО 1 р/д ?3 д

C. MgSO4 1 г однократно при поступлении пациента: помогает только в тех случаях, когда уровень магния низкий, уменьшает риск развития припадков. Перед назначением следует убедиться в нормальной функции почек

D. витамин В12 при макроцитной анемии: 100 ?г в/м (не следует вводить до введения фолиевой кислоты)

E. мультивитамины: оказывают благоприятное действие только в том случае, когда пациент имел недостаточное питание

4. припадки: показания к лечению см. с.260

A. фенитоин (Dilantin®): нагрузочная доза 18 мг/кг = 1200 мг/70 кг (см. с.268)

5. капельное введение этилового спирта: не используется широко. 5% этиловый спирт в 5% водном р-ре глюкозы, начинают со скорости 20 мл/ч, титруют до уровня в крови 100-150 мг/дл

Белая горячка

Если белая горячка возникает, то происходит это обычно в пределах 4 д после отмены алкоголя, и продолжается она обычно 1-3 д.

Жалобы и симптомы: выраженная дезориентация, возбуждение, тремор, бессонница, галлюцинации, выраженная вегетативная нестабильность (тахикардия, ? АД, потливость, ? Т)7. Летальность составляет 5-10% (выше у пожилых), но может быть уменьшена при проведении надлежащего лечения (включающего лечение сопутствующих медицинских проблем и припадков).

Для контроля галлюцинаций можно использовать галоперидол и фенотиазины, но они могут понижать порог судорожной готовности. Лечение повышенного АД и тахиаритмии следует проводить в соответствии с рекомендациями по лечению при синдроме отмены алкоголя.

Энцефалопатия Вернике

Т.н. энцефалопатия Вернике-Корсакова. Классическая триада: энцефалопатия, офтальмоплегия, атаксия (NB: все три симптома встречаются только в 10-33% случаев).

Развивается у определенной группы подверженных ее возникновению алкоголиков с недостаточностью тиамина. Недостаточность тиамина является результатом комбинации неадекватного потребления, сниженной абсорбции, пониженного накопления в печени и нарушенной утилизации. Кроме алкоголиков может наблюдаться у лиц с частыми рвотами (при некоторых беременностях), голодании, гастропликации, почечном диализе, злокачественных опухолях и СПИДе.

Глазодвигательные нарушения наблюдались у 96% пациентов и включают: нистагм, паралич латеральной прямой мышцы, паралич содружественного взора.

Атактическая походка наблюдалась у 87% пациентов. Она является результатом комбинации полинейропатии, мозжечковых и вестибулярных нарушений.

Лечение

При подозрении на энцефалопатию Вернике следует назначить 100 мг тиамина в/м или в/в (РО путь ненадежен, см. выше) 1 р/д в течение 5 д. В/в назначение глюкозы может усилить острую энцефалопатию Вернике у пациентов с недостаточностью тиамина. Поэтому тиамин должен быть назначен сначала.

Назначение тиамина приводит к улучшению глазных нарушений в течение часов или дней- для уменьшения атаксии и спутанности требуются дни или недели. У многих пациентов остается горизонтальный нистагм, атаксия, а 80% пациентов имеют инвалидизирующее расстройство памяти, которое носит название синдрома Корсакова.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!