Гестозы беременных: аспекты терапии

Видео: Цистит при беременности на ранних и поздних сроках

Разработка новых методов комплексной терапии тяжелых форм гестозов является важнейшей задачей современного акушерства, так как гестозы являются наиболее распространенной патологией беременности. Несмотря на пристальное внимание акушеров к этой проблеме, тенденции к снижению частоты гестозов не наблюдается и среди причин материнской смертности занимают второе место.

Перинатальная заболеваемость и смертность при гестозах беременных также продолжают оставаться на высоком уровне. Так, разные по степени тяжести повреждения нервной системы достигают частоты 15%. При этом речь идет о гипоксически-ишемических повреждениях головного мозга, что имеет немаловажное значение для постнатального развития ребенка (нормального психического развития, мозговых дисфункций, органических повреждений нервной системы с последующей смертностью или инвалидностью ребенка).

По современным представлениям, гестоз беременных представляет собой сложный иммунонейроэндокринный симптомокомплекс. Предполагают, что в развитии тяжелых форм гестоза играют роль иммуногенетические факторы, в частности, идентичность супругов по HLA-АГ, тогда как более легкие формы представляют собой, латентную стадию гипертонической болезни.

Существует концепция об иммунологическом конфликте между матерью и плодом, лежащем в основе патогенеза гестоза, который выражается в нарушении процессов адаптации организма женщины к беременности и гиперреакцией организма матери на фето-плацентарный комплекс.

Выявлено участие фетальных антител и аутоантител в патогенезе гестоза, что подтверждено увеличением содержания иммуноглобулинов класса G, снижением супрессорной субпопуляции Т-лимфоцитов, активацией естественных клеток-киллеров, ряда факторов неспецифической резистентности организма. Подтверждением этого является и повышение индекса резистентности нейтрофилов, их активности, что свидетельствует об усилении бактерицидной активности нейтрофилов на фоне снижения резистентности их клеточной мембраны.

Отмечена также гиперчувствительность замедленного типа, выражающаяся пролиферативными изменениями бластных клеток на тканевые фетальные антигены. Нельзя исключить роль локального иммунитета, в частности, недостаточности функции плаценты, что обусловлено нарушением функциональной активности лимфоцитов децидуальной оболочки, секретирующих лимфокины, которые стимулируют рост и развитие трофобласта. При этом иммунное повреждение плаценты реализуется при повышении активности естественных киллеров и сопровождается образованием повышенных концентраций ЦИК и отложением их в сосудах плаценты, почек, ведущих к активации кининов, повышению уровня тромбоксана, отложению фибрина. Эти изменения ведут к ишемии плаценты, почек, возникновению гипертензии.

Изменения иммунного статуса отражаются на функциональной активности тромбоцитов. При этом антитела, ЦИК, фиксируясь на тромбоцитах, активизируют их, повышая их адгезивную и агрегационную активность, вызывая дегрануляцию, что приводит к высвобождению АДФ, серотонина, других биологически активных веществ. Все эти изменения в свою очередь вызывают нарушения функционального состояния ЦНС, гормонального статуса, обменных процессов.

Ряд авторов считают ведущим моментом в развитии гестоза глубокие изменения со стороны сосудистой системы. Генерализованный сосудистый спазм, нарушения капиллярного кровотока приводят к циркуляторной гипоксии тканей, ведущей к структурным изменениям в паренхиматозных органах, миокарде, головном мозге. Повышается сосудистая проницаемость за счет пропотевания жидкой части крови через сосудистую стенку, резко снижается объем циркулирующей крови, главным образом за счет объема циркулирующей плазмы.

Соответственно снижается сердечный объем. Возникшие циркуляторные расстройства приводят к гиповолемии, что ведет к увеличению периферического сопротивления кровотоку, развитию артериальной гипертензии, нарушению взаимоотношений между величиной сердечного выброса и периферического сопротивления кровотоку. Регионарные нарушения мозгового кровотока приводят в последующем к возникновению внутричерепной гипертензии, к отеку мозга и кровоизлияниям. В 68,7% при гестозе развивается гипокинетический тип кровообращения, происходит уменьшение сердечного выброса на 19,2%, снижение сердечного индекса, повышение общего периферического сопротивления с 28,4 до 65,5% в зависимости от степени тяжести гестоза.

Нарушение почечной гемодинамики сопровождается повышением сопротивления почечных сосудов, снижением почечного кровотока, уменьшением клубочковой фильтрации, что ведет к задержке натрия и избыточной жидкости, к возникновению гипоксии почечной паренхимы. При этом резервные возможности по концентрированию мочи почками реализуются при гестозе путем активности внутрипочечного механизма консервации воды, т. е. «рециркуляции мочевины».

По мере прогрессирования гестоза происходит изменение проксимальной изоосмотической реакции и канальцево-канальцевого баланса, причем темп снижения клиренса осмотически свободной воды превышает уменьшение экскреции безнатриевой воды. Эти изменения сопровождаются выбросом ренина, увеличением образования ангиотензина, способствующих прогрессированию сосудистого спазма и дальнейшему повышению артериального давления.

Отмечается снижение внутрипочечной продукции вазодилататоров-простагландинов (простациклин), что ведет к снижению эффективного тока плазмы через почки, клиренса уратов и развитию протеинурии. Дефицит интраренальных вазодилататоров-простагландинов нередко приводит к несбалансированному сосудистому действию ангиотензина II. Результатом снижения активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы является выраженная рефрактерность к ангиотензину II с одновременным отрицательным воздействием его на юкстаглобулярный аппарат и интраренальный выброс простациклина. Концепция дисбаланса отношения простациклина к тромбоксану объясняет многие клинические симптомы гестозов, однако, по данным литературы, это не первичное изменение в патогенезе гестозов.

Немаловажным фактором в патогенезе является и участие эндогенного дигоксиноподобного фактора, вырабатываемого в коре надпочечников. Он имеет стероидную природу, блокирует натрий-калиевую аденозинтрифосфатазу, вызывает накопление ионов натрия внутри клеток, что приводит к деполяризации и к нарушению деятельности клеток разных органов, водно-электролитного баланса, сократительной деятельности матки.

Функциональные и морфологические изменения в печени также следует отнести к наиболее частым осложнениям при гестозе беременных. Циркуляторная гипоксия приводит к снижению дезинтоксикационной, белковообразовательной, глюкогено-образующей и других функций. Выявлено повышение ЛДГ, концентрации АЛТ и ACT, свидетельствующих о дегенерации гепатоцитов и гемолизе эритроцитов. О нарушении функции печени свидетельствует и снижение содержания альбумина.

При тяжелых формах гестоза на фоне значительного увеличения печеночных энзимов отмечается повышение концентрации билирубина, снижение числа тромбоцитов, увеличение фермента гамма-глютамин-трансфераза. Эти изменения наряду с клиническими симптомами (тошнота, боли в правом подреберье) являются ранним симптомом HELP-синдрома и дополнительными маркерами экстренного родоразрешения.

Гестозы беременных ряд авторов определяют нарушением системы гемостаза. Дефицит специфических белков беременности (ТБГ, ХГ и др.) способствует резкой активации кататоксических реакций адаптации, что отражается на агрегатном состоянии крови. Повышение уровня растворимых комплексов фибрина приводит к нарушению микроциркуляции, тромбообразованию с последующим нарушением процессов оксигенации, перекисного окисления липидов, разрушением мембран и выходом тромбопластических субстанций в кровь.

При этом активное тромбообразование приводит к потреблению факторов противосвертывающей системы крови (снижению концентрации фибриногена, антигемофилического глобулина, фибриназы) и истощению плазменных ферментных систем (свертывающей, калликреин-кининовой, фибринолитической и др.). Все эти изменения приводят к развитию гипоксии, ацидоза, глубокой дисфункции органов, интоксикации организма продуктами белкового распада и другими метаболитами.

По данным В.Н.Морозова и соавт. (1996), нарушается динамическое взаимодействие между синтоксическими и кататоксическими механизмами адаптации, которое сопровождается повышением концентрации гидроперекисей, малонового диальдегида с торможением общей антиокислительной активности плазмы и каталазы. Причем чем выше активность ПОЛ, тем более выражена депрессия противосвертывающих механизмов. Надо полагать, что, возможно, ПОЛ изменяет агрегатное состояние крови, иммунологический гомеостаз и определяет основные клинические проявления гестоза (гипертензию, протеинурию, судорожный синдром).

Важную роль в патогенезе гестоза играет повреждение эндотелия сосудов, сопровождающееся гломерулярным эндотелиозом и ультраструктурными изменениями в плацентарном ложе и пограничных сосудах матки.

С другой стороны, эндотелиоциты обладают огромной потенцией к синтезу производных арахидоновой кислоты, компонентов кининоген-кининовой системы, интерлейкинов и др. Активированный под действием антител эндотелий сосудов продуцирует факторы, усиливающие адгезию иммунокомпетентных клеток, ЦИК. Кроме того, ИЛ-1 повышает продукцию тромбопластина и ингибитора активатора плазминогена и способствует уменьшению образования антикоагулянта - тромбомодулина.

Результатом всех этих изменений является снижение функциональной активности, а также прямое токсическое повреждение структур клеток, нарушение биохимического состава клеток, тканей, нарушение антителопродукции, лимфоцитотоксичности, что можно рассматривать как синдром эндогенной интоксикации у беременных с гестозами.

При этом при наличии большого количества теоретических предпосылок трудно определить первичность тех или иных факторов возникновения и путей прогрессирования гестоза. Большинство авторов полагают, что к развитию гестоза приводят различные пусковые моменты, а само осложнение беременности представляет сложный своеобразный порочный круг, в который включено большое количество патогенетических звеньев, проявляющихся нередко полиорганной недостаточностью.

Важнейшей закономерностью формирования нарушений метаболизма при гестозе является и возникающая при этом комбинированная гипоксия и как последствие нарушение важнейших систем гомеостаза — дыхательной, циркуляторной, метаболической. Кроме того, при гестозе изменяется активность различных медиаторов, в результате чего развиваются не только вышеуказанные изменения, но и возникают гиповолемия, гипогликемия, ацидоз. Подобный симптомокомплекс и патофизиологические изменения наблюдаются при системной эндотоксинемии, что позволяет предположить возможное участие эндотоксина в развитии гестоза. Эндотоксин активирует Т- и В- лимфоциты, систему комплемента, эффекторные клетки (нейтрофилы, макрофаги, тромбоциты), в результате чего освобождаются медиаторы и цитокины, которые обусловливают развитие различных реакций организма. Подтверждением этого является увеличение содержания эндотоксина в крови у женщин с гестозами, причем наиболее выраженная эндотоксинемия наблюдается при тяжелых формах, что указывает на избыточное поступление эндотоксина в кровь и снижение эндотоксинсвязывающей активности крови. Выявлено снижение титров антиэндотоксиновых антител, что является следствием их потребления на фоне патологической эндотоксинемии и (или) снижения иммунологической активности организма. Таким образом, гестоз характеризуется синдромом полиорганной недостаточности с вовлечением в сложнейший патологический процесс всех органов и систем.

Классическая клиническая картина гестоза складывается из триады симптомов: отеков, протеинурии, артериальной гипертензии. По степени выраженности данных симптомов принято в России различать нефропатию I, II и III степени. Более объективной является шкала Виттлингера. Некоторые авторы считают, что стадии гестоза, как болезни дизадаптации, соответствуют фазам стресса. Так, гестоз легкой (I) степени можно квалифицировать как обратимое состояние острого стресса, средней тяжести (II) — хронического стресса, тяжелая форма (III) — как развитие фазы истощения, свидетельствующей о срыве компенсаторных резервов организма. На основе некоторых критериев (уровень лимфоцитов, Т-клеток, гемолитической стойкости эритроцитов, содержания фибриногена, антитромбина III, степени токсемии, лейкоцитарный индекс, парамецийный тест) можно судить о степени тяжести гестоза и степени функциональной сохранности организма беременной женщины.

Роль стресса, неспецифической реакции напряжения отмечена и рядом исследователей, выявивших повышение уровня катехоламинов по мере прогрессирования тяжести гестоза.

Помимо изменений в жизненно важных функциях организма женщины, сложные патологические изменения возникают в системе плацента — плод, что приводит к развитию хронической плацентарной недостаточности, проявлениями которой являются хроническая гипоксия и гипотрофия плода. У определенной части беременных с гестозом патологические изменения захватывают и плодово-плацентарное кровообращение. По данным А.Н.Стрижакова и соавт. (1993), в 48% отмечен патологический кровоток в артерии пуповины с колебаниями от 35 до 84% в зависимости от тяжести гестоза.

С позиций медицины критических состояний при тяжелых формах гестоза можно дать такое определение [Зильбер А.П. и соавт., 1997] — преэклампсии. Это синдром полиорганной недостаточности, возникающей в связи с беременностью, в основе которого лежит увеличение проницаемости сосудистой стенки и других мембран, связанные с этим волемические и гемодинамические нарушения. Эклампсия (вспышка) — это преобладание поражения головного мозга с судорожным синдромом и комой.

При наличии изменений свертывающей системы крови, увеличении активности печеночных ферментов при тяжелой форме гестоза можно говорить о HELLP-синдроме, впервые описанном в 1954 г. J.A.Pritchard. Аббревиатура HELLP означает гемолиз, увеличение активности печеночных ферментов и тромбоцитопению, причем в зависимости от степени тяжести количество тромбоцитов колеблется от 50 до 150х109/мл.

Американская ассоциация акушеров-гинекологов предлагает несколько иную классификацию. Под эклампсией подразумевается такое состояние, при котором после 20 нед беременности развивается гипертензия наряду с протеинурией и отеками. Гипертензию, возникшую до 20 нед беременности, считают хронической. Причем протеинурию и (или) отеки при этом считают следствием хронической гипертензии или заболеваний почек. Под эклампсией подразумевают появление судорог, не имеющих отношения к другой мозговой патологии (инсульт, эпилепсия и др.).

Как видно, гестозы приводят к серьезным изменениям жизненно важных функций организма женщин и достаточно высокому проценту летальности при данной патологии. Причинами летальности являются: аспирационный синдром, HELLP-синдром, эклампсия, острая почечная недостаточность, гипертоническая энцефалопатия и кровоизлияния в головной мозг, ДВС-синдром и геморрагический шок, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, синдром острого повреждения легких.

Современные принципы терапии гестоза преследуют цель ликвидации клинических симптомов (гипертензия, протеинурия, отеки) и профилактики перехода в тяжелую форму. В связи с этим терапия гестозов должна быть комплексной, дифференцированной и включать в себя создание лечебно-охранительного режима, нормализацию макро- и микрогемодинамики, метаболизма, ликвидацию сосудистого спазма и гиповолемии, регуляцию водно-солевого обмена, маточно-плацентарного кровообращения, проведение антиоксидантной и дезинтоксикационной терапии.

Каждый из перечисленных методов предусматривает назначение медикаментозных препаратов, многие из которых относятся к сильнодействующим. Необходимо отметить, что, несмотря на проводимую терапию, 15—25% беременных остаются резистентными к ней и независимо от терапии нередко происходит прогрессирование гестоза и возникает необходимость досрочного родоразрешения. Кроме того, многие используемые препараты оказывают разнообразное нежелательное влияние на плод. Согласно Hagerman и Villee (1960), большинство лекарственных веществ с молекулярной массой менее 1000 легко проникают через плаценту и нередко оказывают отрицательное влияние на плод, являясь причиной перинатальной заболеваемости.

Использование интенсивной комплексной терапии особенно при легких и средних формах гестоза приводит к клиническому улучшению, более или менее устойчивой компенсации, что не исключает повреждающего влияния метаболических нарушений на органы и системы и не ликвидирует полностью риска развития системных заболеваний у матери и потомства.

В последние 10 лет наряду с медикаментозными способами воздействия стали широко использовать немедикаментозные методы, корригирующие не только нарушения липидного обмена, но также влияющие на другие факторы развития гестоза, в частности на функцию эндотелия, тромбоциты, нейтрофилы, макрофаги и др., выливающиеся в весьма разнообразные и сложные механизмы этого патологического процесса.

Вместе с тем многообразие воздействий, количество применяемых препаратов различной направленности при гестозах приобретают на современном этапе лавинообразный характер, что нередко приводит к трудному решению о наиболее рациональном подходе к терапии гестоза. При этом возникающие вопросы — кого лечить, когда начинать лечение, чем и как лечить — пока не имеют однозначного ответа.

Другой важнейший аспект профилактики и лечения гестоза — социально-экономический, в частности, потому, что инфузионно-трансфузионные, медикаментозные и немедикаментозные средства и методы, которые приходится применять у такой категории больных в течение длительного времени, стоят дорого и поэтому недоступны большинству лечебных учреждений. Государственные структуры также в силу различных причин, в первую очередь, вероятно, экономического порядка, не торопятся решать эту проблему. Иначе как объяснить тот факт, что ни один из дорогостоящих препаратов и методов (плазмаферез, плазмосорбция, гемофильтрация, ганглиоблокаторы, стероидные анестетики и др.) не попал в список жизненно важных лечебных методов, позволяющих проводить профилактические мероприятия у женщин группы «высокого риска» по развитию гестоза в условиях родовспомогательных учреждений. Известно, что для снижения заболеваемости беременных и смертности матерей ведущее значение имеет раннее выявление и лечение экстрагенитальной патологии (заболевания сердечно-сосудистой системы, почечно-печеночная и другая патология, диагностика ранних стадий гестоза и своевременная их профилактика, догестационное и дородовое наблюдение не только у данной категории женщин, но и беременных, перенесших в анамнезе гестоз, кесарево сечение и др.).

Особое внимание у беременных с гестозами или групп риска необходимо уделять рациональной инфузионно-трансфузионной терапии и профилактическим мероприятиям вне беременности или в ее ранние сроки. Известно, что чем раньше начаты лечебно-профилактические мероприятия, тем они эффективнее.

Анализ многочисленной отечественной и зарубежной литературы, посвященной проблеме гестозов, позволяет считать, что лечение больных тяжелыми формами гестозов должно быть патогенетически обоснованным, комплексным и индивидуальным в зависимости от клинической формы заболевания (см. схему 6). Патогенетически в полном смысле слова является только лечение прерыванием беременности. Используя те или иные средства, можно добиться ремиссии заболевания, что выражается в снижении уровня артериальной гипертензии, улучшении функции почек, уменьшении отеков, улучшении состояния плода.

При проведении лечения необходимо придерживаться следующих положений:

1) воздействовать на ЦНС препаратами седативного и наркотического действия,

2) снять генерализованный спазм сосудов, особенно мелких, и снизить артериальное давление,

3) бороться с гиповолемией путем проведения инфузионной терапии с введением плазмозамещающих растворов, в том числе белковых препаратов, растворов оксиэтилированного крахмала, способствующих увеличению объема циркулирующей крови,

4) улучшить кровоток в почках и стимулировать их мочевыделительную функцию,

5) применять средства, способствующие выведению интерстициальной жидкости под контролем диуреза и с определением содержания электролитов,

6) назначать средства, стимулирующие дезинтоксикационную и белковообразовательную функции печени,

7) обеспечить коррекцию обменных процессов: водно-солевого, белкового и углеводного балансов, кислотно-основного состояния,

8) улучшить условия существования плода, назначая средства борьбы с его гипоксией и гипотрофией, а также способствуя улучшению маточно-плацентарного кровообращения.

Принципы интенсивной терапии тяжелых форм гестоза представлены в табл. 9.

Лечение гестоза невозможно без применения гипотензивных препаратов. В последние годы отношение к ним стало более осторожным, так как наблюдается их взаимно потенцирующий эффект. Гипотензивным действием обладают также многие наркотические, седативные средства, нейролептики и транквилизаторы, что может привести к развитию неуправляемой гипотензии, способствовать ухудшению маточно-плацентарного кровотока и тем самым привести к еще большему нарушению жизнедеятельности плода.

Выделяют несколько групп гипотензивных препаратов, одну из которых составляют седативные препараты центрального действия. Наибольшую известность из них имеет магния сульфат. Д.П.Бровкин (1953) разработал схему лечения этим препаратом, не утратившую своего значения до настоящего времени (суточная доза в пересчете на сухое вещество — 24 г). A.Conradt (1995) придает дефициту магния основное значение в развитии судорожной готовности и приступов эклампсии: ионы магния участвуют во всех процессах гомеостаза — регуляции углеводного, белкового обмена, активации ферментов, транспорте калия и натрия, регуляции гемостаза (подавляет агглютинацию тромбоцитов, стабилизирует фибриновый сгусток, активирует фибринолиз).

Следующую группу составляют антагонисты кальция (коринфар, нифедипин, верапамил и др.). Механизм действия этих препаратов проявляется в блокаде поступления ионов кальция в цитоплазму мышечных клеток, в первую очередь миокарда, но также и других гладких мышц. Это способствует снижению потребности в кислороде сердца и других органов с гладкой мускулатурой, уменьшению периферического сосудистого сопротивления, что обеспечивает артериальную гипотензию. По данным U.UImsten (1994), применение нифедипина в снижающихся дозах по 30, 20 мг 3 раза в сутки в течение 3 дней, затем по 10 мг/сутки способствует снижению АД. Препарат является эффективным токолитиком при угрозе преждевременных родов, не обладает побочным действием на плод.

Заслуживают внимания антиадренергические препараты центрального и периферического действия (аминазин, клофелин, резерпин и др.). W. Lobbe (1994) относит клофелин к мощным антигипертензивным средствам, применяя его в случае отсутствия эффекта от атенолола, допегита, гидралазина.

Атенолол в суточной дозе 100 мг используют S.Hogstedt и соавт. (1985), P.Rubin и соавт. (1994).

К гипотензивным средствам относятся периферические вазодилататоры апрессин, папаверина гидрохлорид, но-шпа, дибазол, натрия нитропруссид, диазоксид и др. Эффект всех этих препаратов проявляется на уровне периферических сосудов, главным образом артериол, в связи с непосредственным влиянием на гладкую мускулатуру сосудов, блокадой сосудосуживающего действия норадреналина и другими механизмами.

В течение многих лет успешно применяются ганглиоблокаторы, которые тормозят передачу возбуждения с преганглионарных сплетений на постганглионарные волокна [Ванина Л.В., 1985]. Предложено применение ингибитора генерации ангиотензина II, антагониста системы ренин-ангиотензин каптоприла [Liedholm H., 1991].

Необходимо учитывать, что снижение диуреза при гестозе, как правило, не связано с органическим поражением почек, а является результатом сосудистого спазма и уменьшения почечного кровотока. Поэтому диуретические средства необходимо применять после того, как будет достигнут хотя бы частичный гипотензивный эффект. В последние годы намечается тенденция к отказу от канонов классического лечения гестоза, от назначения салуретических средств. Считается, что применение последних приводит к дальнейшему повышению содержания в сыворотке крови матери и плода мочевины, к стимуляции ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и к нарастанию АД. Кроме того, диуретики способствуют еще большему снижению ОЦК и в связи с выраженной гемоконцентрацией приводят к нарастанию расстройств в маточно-плацентарном кровообращении, что отрицательно сказывается на состоянии плода.

Инфузионная терапия должна быть обязательно включена в комплекс лечебных мероприятий при тяжелых формах гестоза, особенно при проведении длительного лечебного наркоза, искусственной вентиляции легких и других реанимационных мероприятий. В первую очередь применяют глюкозо-новокаиновую смесь, для дезинтоксикации — низкомолекулярные плазмозаменители (неокомпенсан, гемодез, реополиглюкин и др.). Коррекция метаболического ацидоза проводится под контролем КОС (4% раствор бикарбоната натрия).

Для предупреждения возможной сердечно-сосудистой недостаточности показано введение коргликона, кокарбоксилазы, витаминов С и группы В.

Исключительно важное значение имеет инфузия белковосодержащих препаратов. Вливание альбумина нормализует белковый спектр крови, способствует перемещению жидкости из межклеточного пространства в кровяное русло и выведению избытка воды с мочой.

При возникновении клонических и тонических судорог наступает кратковременная остановка дыхания, которая должна быть компенсирована вспомогательной вентиляцией легких (ИВЛ). Своевременный переход на ИВЛ и длительное поддержание ее в сочетании с одновременно проводимой внутривенной комплексной интенсивной терапией (психоседативной, гипотензивной, дезинтоксикационной, диуретической) позволяет не только купировать приступы эклампсии, но и предупредить развитие тяжелых патологических процессов в ЦНС и почках. ИВЛ прекращают при стабильном улучшении общего состояния больных, восстановлении адекватного самостоятельного дыхания, стойкой нормализации гемодинамики и КОС, восстановлении функции почек.

Характеристика различных препаратов свидетельствует, во-первых, об их большом числе и разном механизме действия, во-вторых, о наличии у всех без исключения лекарственных средств тех или иных побочных эффектов, особенно в отношении плода, что делает их применение не всегда желательным. Кроме того, гипотензивные и другие препараты, используемые в лечении гестоза, не обеспечивают истинного излечения, а являются симптоматическими, лишь уменьшая или убирая тот или иной симптом.

Интерес представляет использование растворов с высокой молекулярной массой — оксиэтилированного крахмала (6 и 10% HAES-Steril, инфукол, волекам). Указанные препараты обладают сродством к человеческому гликогену, расщепляются амилазой крови. В отличие от декстранов имеют не линейную, а разветвленную структуру молекулы, что предотвращает даже частичное проникновение молекул в интерстициальное пространство. Кроме того, их гемодинамический эффект в 2—3 раза превышает эффект раствора альбумина.

Новыми направлениями лечения гестозов является применение сорбционных методов (плазмафереза, энтеросорбции и др.), лимфоцитотерапии, фотомодификации крови, обеспечивающих клинический эффект, отсутствие негативного влияния на плод, выраженную положительную динамику реологических свойств крови, обладающих иммунокорригирующим, протекторным действием.

Показаниями к проведению вышеуказанных методов являются:

1. Экстрагенитальная патология (гипертоническая болезнь, заболевания печени, почек, эндокринная патология и др.).

2. Нарушения жирового обмена, возраст матери старше 30 лет.

3. Аутоиммунные нарушения (АФС и др.).

4. Наличие в анамнезе тяжелых форм гестоза, длительно существующей инфекционной патологии.

Помимо клинических симптомов гестоза (повышение АД, отеки, протеинурия), показаниями у беременных могут служить изменения показателей гемостаза (повышение уровня фибриногена, увеличение содержания тромбоцитов, уменьшение антитромбина III), токсемии (лейкоцитарный индекс более 1,0—1,8, парамецийный тест более 17,5), гипо- и диспротеинемия, увеличение гематокрита и неэффективность лечения в течение 2—3 нед.

Для гестоза тяжелой степени характерна неврологическая симптоматика: вялость, сонливость или бессонница, раздражительность наряду с гипертензией, протеинурией и отеками различной степени выраженности. Обращает на себя внимание при этом снижение содержания уровня фибриногена, тромбоцитопения, увеличение гематокрита более 0,41 л/л (при развитии анемии — снижение данного показателя), иммунодефицит (снижение абсолютного количества лимфоцитов, Т-клеток, повышение фагоцитарной активности моноцитов), увеличение показателей эндотоксемии, нарушение азотовыделительной функции почек и печени.

Лечение гестозов должно быть комплексным и проводиться по определенной схеме с использованием инфузионных сред (реополиглюкин, реомакродекс, белковые препараты, гемодез и др.), дезагрегантной, антиоксидантной, мембраностабилизирующей, седативной, гипертензивной терапии. При тяжелой форме гестоза (преэклампсия, эклампсия, HELLP-синдром) необходимо более раннее применение искусственной вентиляции легких и использование эфферентных методов.

Причинами кислородной недостаточности у данной категории больных являются нарушения центральной регуляции дыхания, расстройства вентиляционно-перфузионных отношений, повышение проницаемости альвеоло-капиллярной мембраны. За счет гемодинамических нарушений отмечается снижение транспорта кислорода и капиллярно-тканевого обмена в периферических органах. При этом имеющиеся клинические проявления (цианоз, тахикардия, артериальная гипертензия, тахипноэ и др.) являются признаками, свидетельствующими о выраженном снижении РаО2 и далеко зашедшей дыхательной недостаточности, когда гипоксические изменения в органах могут иметь уже необратимый характер. ИВЛ проводится в режиме «нормовентиляции». Для синхронизации с аппаратом используют барбитураты, атарактики, нейролептики, миорелаксанты. Одним из важных методов устранения гипоксии в процессе ИВЛ является использование положительного давления в конце выдоха (ПДКВ), которое необходимо поддерживать на уровне 7—12 см вод. ст. Это позволяет поддерживать РаО2 на достаточно высоком уровне. Следует подчеркнуть, что попытки применить при плохой адаптации больной к респиратору методы вспомогательной вентиляции легких, в частности триггерную систему, синхронизированную перемежающуюся принудительную вентиляцию вначале сопровождаются некоторым улучшением состояния — исчезновением возбуждения, повышением РаО2. Однако через 2—3 ч состояние больных вновь ухудшается, что проявляется углублением комы, прогрессирующим учащением самостоятельного дыхания. После нормализации гемодинамических показателей и восстановления ясного сознания производится постепенный перевод больных на спонтанное дыхание, используя СППВ, уменьшая частоту принудительных вдохов с 15—16 в 1 мин до 10—5 в 1 мин в течение 2—3 сут и сохраняя установленный на аппарате МОД на 1—2 л/мин больше того, который был в процессе автоматической ИВЛ и поддерживая ПДКВ на уровне 7—8 см вод. ст. При этом если в процессе СППВ частота дыхания не превышает 22—24 в мин, СППВ продолжают и частоту принудительных вдохов уменьшают. При наличии тахипноэ частота принудительных вдохов увеличивается или осуществляется переход на автоматизированную ИВЛ.

Таким образом, при постэклампсической коме показано проведение ИВЛ в автоматическом режиме с МОД, достаточным для хорошей адаптации больных к респиратору. Необходимо использовать режимы, способствующие поддержанию повышенного РаО2 без увеличения концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе выше 60%. Попытки заменить ИВЛ вспомогательными методами вентиляции легких оправданы только после восстановления ясного сознания и при отсутствии воспалительных изменений в легких. Необходимо помнить о возможности повреждения мозга и его защите современными способами. При этом, как правило, защита мозга должна базироваться на двух основных принципах. Прежде всего тяжесть повреждения мозга может быть уменьшена воздействием на состояние мозга гипоксических факторов. Во-первых, определенные биохимические механизмы, «запускаемые» развивающейся постэклампсической комой, вызывают в свою очередь поражение нервных клеток. В связи с этим защита должна быть направлена на снижение деструктивного воздействия этих механизмов. Наиболее эффективным методом защиты мозга является гипотермия. Охлаждение мозга на 2—3 °С способствует уменьшению отека мозга, снижению уровня метаболических процессов, стабилизации клеточных мембран (путем замедления потоков ионов калия и натрия). Добиваться более глубокой гипотермии не рекомендуется ввиду того, что это приводит к повышению вязкости крови и оказывает отрицательное влияние на сердечно-сосудистую и дыхательную функции, перфузию мозга.

Защитный эффект наблюдается и в условиях медикаментозной седации (транквилизаторы, барбитураты, ГОМК, пирацетам и др.). Их использование позволяет снизить потребление энергии клетками мозга на 50%, кислорода — на 15—20%.

Другим важным аспектом патогенеза гестозов является нарушение процессов транскапиллярного обмена. Патогенетические механизмы при этом разнообразны и могут быть обусловлены перестройкой сосудистой архитектоники, ДВС-синдромом, нарушением реологических и коагулогических свойств крови и, как следствие этого — дискоординацией механизмов центральной и местной регуляции сосудистого тонуса. Эти изменения при гестозах приводят к дисбалансу между водными секторами, задержке метаболитов и токсинов в межклеточном пространстве. Включение плазмафереза, таким образом, является обоснованным, учитывая его механизм действия. Привлекает детоксикационный эффект плазмафереза (элиминация, биотрансформация токсических субстанций, антиоксидантное действие), поскольку некоторые авторы рассматривают гестоз, как токсемию [Пасман Н.М., 1996- Rodgers G.M. et al., 1989]. При HELLP-синдроме основным компонентом терапии должно быть более раннее проведение лечебного плазмафереза.

При проведении инфузионно-трансфузионной терапии простым и высокоинформативным критерием адекватности проводимой терапии у женщин с гестозом является измерение ЦВД. Его величина зависит от венозного возврата (снижается при гиповолемии и повышается при гиперинфузии или сердечной недостаточности), венозного тонуса (при пролонгированной гиповолемии за счет венозной периферической вазоконстрикции). ЦВД-мониторинг позволяет оценивать острое уменьшение ОЦК и эффективность его восполнения и снизить риск перегрузки при инфузионной терапии.

У данной категории больных плазмаферез можно проводить как в непрерывно-проточном (аппаратном), так и в более доступном прерывистом режиме (см. схему 7). Показанием для плазмафереза является отсутствие эффекта от проводимой терапии у больных с легким и среднетяжелым течением гестоза в течение 7 и более дней. При проведении лечебного плазмафереза необходимо, особенно при среднетяжелых формах гестоза, адекватное плазмозамещение. При каждой процедуре обязательно использование белковых препаратов (альбумина, протеина), которые повышают коллоидно-осмотическое давление, способствуют переходу жидкости из тканей в сосудистое русло, улучшают транскапиллярный обмен, агрегатное состояние крови. Переливание донорской плазмы, тромбомассы показано только при нарушениях системы гемостаза (выраженная тромбоцитопения, гипокоагуляция или изокоагуляция) в связи с опасностью инфицирования не только матери, но и плода. Помимо белковых препаратов, обязательным является введение реологически активных коллоидов (реополиглюкина или реоглюмана), уменьшающих вязкость крови, предотвращающих агрегацию форменных элементов крови и восстанавливающих кровоток в мелких капиллярах. Для ресуспензии эритроцитов используется изотонический раствор натрия хлорида. Необходимо помнить, что объем эксфузии при данной терапии составляет в среднем 600±75 мл плазмы. Сеансы у женщин с гестозом легкой и средней степени приводятся с интервалом в 1—2 дня 2—3 раза. При тяжелых формах гестоза и HELLP-синдроме лечебный плазмаферез необходимо начинать на фоне седации (дроперидол 2,5—5,0 мг, атарактики 5—10 мг) под строгим контролем гемодинамических показателей, ЦВД, диуреза при объеме эксфузии плазмы в среднем 800±150мл, рассматривая эту патологию как эндотоксемию или полиорганную недостаточность.

Отек мозга при данной патологии не является патогномоничным признаком тяжелой формы гестоза, поэтому не рекомендуются инфузии маннита и других осмодиуретиков во время лечебного плазмафереза.

Расчет удаляемой плазмы производится по следующей формуле:

ОЦК = М•S•Кк,

где М — масса тела в кг,

Кк — кол-во крови на кг массы в зависимости от массы,

ОЦП = ОЦК•S•(100% — величина гематокрита) КУУ (количество удаляемой плазмы) = ОЦП•S•П S•1,05,

где П — процент предполагаемого объема удаляемой плазмы.



Противопоказаниями для проведения лечебного плазмафереза являются выраженные органические изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, относительными противопоказаниями — отсутствие венозного доступа, гипопротеинемия (белок ниже 60 г/л), анемия (гематокрит менее 30 л/л).

Нами установлено, что при тяжелых формах гестоза повышение среднего артериального давления отмечается у 20%, развитие умеренной азотемии у 60%, относительной гипербилирубинемии у 20%, повышение уровня трансаминаз у 30%, тромбоцитопения у 65% беременных. Это диктует необходимость проведения клинико-лабораторного мониторинга с целью своевременной адекватной оценки течения патологического процесса и акушерской тактики.

При тяжелых формах гестоза нами выявлены выраженные гемодинамические изменения в системе мать—плацента—плод, что подтверждается увеличением индексов сосудистого сопротивления на 31—53% в маточных артериях и на 28—35% в артерии пуповины.

Доказано, что общепринятая терапия тяжелых форм гестоза дает кратковременный эффект и не способствует пролонгированию беременности у большинства больных. Включение в комплексную интенсивную терапию тяжелых форм гестоза растворов гидроксиэтилированного крахмала способствует быстрой нормализации системной и регионарной гемодинамики, нормализации параметров антиоксидантной защиты, системы гемостаза и естественных детоксикационных функций организма, позволяет пролонгировать беременность на 3—4 нед.

Применение дискретного плазмафереза в сочетании с растворами гидроксиэтилированного крахмала приводит к нормализации системной геодинамики, состояния системы мать-плацентаплод в целом, что подтверждается нарастанием титра плацентарных белков на 17%, снижением молекул средней массы на 34%, изменениями ряда важных биохимических показателей (снижением уровня мочевины на 57%, креатинина на 35%, холестерина на 33%, билирубина на 16%), коррекцией основных показателей системы гемостаза на 12—15%.

При выраженной гипопротеинемии необходимо проведение плазмосорбции (плазмафильтрации). Для проведения плазмосорбции необходимы сепаратор крови и волоконный фильтр. Плазмофильтры устроены по принципу фильтров, используемых при гемодиализе и гемофильтрации, с той разницей, что у гемодиализных фильтров поры мембран задерживают субстанции (мочевину, креатинин, электролиты и др.) с низкий молекулярной массой, в то время как плазмофильтры позволяют извлекать из крови белковые субстанции с молекулярной массой 600 000 — 3 000 000 дальтон. Причем альбуминовая фракция белков практически полностью проходит через фильтр и возвращается больной. Частично возвращаются IgG (55%), IgA (40%), липопротеины высокой плотности. Преимуществом плазмосорбции перед плазмаферезом является сохранение плазменных факторов свертывания крови и отсутствие необходимости замещения белковыми препаратами. Противопоказаниями к плазмафильтрации являются нарушения свертывающей системы крови по типу гипокоагуляции, отсутствие венозного доступа.

При проведении плазмафереза и плазмафильтрации возможны осложнения, обусловленные негерметичностью магистралей и фильтров. Для предупреждения подобного осложнения необходим строгий контроль за герметичностью магистралей и фильтра при заправке и подготовке аппарата к работе. При возникновении подобного осложнения необходимо прекратить процедуру и осуществить возврат эритромассы и плазмы больной.

Другими осложнениями могут быть:

а) гипокалиемия при удалении большого количества плазмы (более 1,5—2,0 л),

б) гипокальциемия при эксфузии более 3 л,

в) гипонатриемия.

Все эти осложнения не опасны для жизни, и их можно избежать путем соблюдения мер предосторожности, в частности введением 3% растворов хлорида калия 50—100 мл или 10—20 мл панангина, 10% раствора глюконата кальция 10 мл и раствора Рингера или 10% раствора хлорида натрия.

Особое место при терапии гестоза занимают такие методы эфферентной медицины, как гемофильтрация и изолированная ультрафильтрация. Оба метода были предложены в 1975 и 1976 гг. L.Henderson и J.Bergstrom для терапии почечной недостаточности, нефротического синдрома, тяжелых экзогенных интоксикаций.

Суть этих методов заключается в конвекционном освобождении крови от воды и растворенных в ней веществ путем создания повышенного положительного гидростатического давления со стороны крови или разрежения с внешней стороны полупроницаемой мембраны. Объем выведенной жидкости при ГФ обычно существенно больше такового при ИУФ (в 10—20 раз), может составлять 20—80, сравним с объемом общей воды тела, а иногда и превышает его. Таким образом, замена значительной части воды тела освобождает организм путем конвекции от большого количества растворенных в воде соединений (мочевина, креатинин, соединения со средней молекулярной массой). Клиренс мочевины и креатинина при ГФ с заменой 40—50 жидкости несколько меньше такового при гемодиализе, а клиренс «средних молекул» намного выше. Точное замещение потерь жидкости позволяет избежать осложнений даже при высокой скорости обмена жидкости из-за сохранения стабильной осмоляльности внутренних сред организма. Процедуры, описанные выше методы выполняются путем перфузии гепаринизированной крови пациента через фильтр или диализатор с полупроницаемой мембраной большой поверхности (0,7—2,0 м2). Эти методы необходимо использовать при среднетяжелых формах гестоза, особенно при наличии патологии почек.

Немаловажное значение имеет предотвращение развития тяжелого гестоза с синдромом полиорганной недостаточности. Эффективными мерами являются использование иммуноцитотерапии и спленоперфузии. Применение аллогенных лимфоцитов мужа в комплексе лечебно-профилактических мероприятий у беременных с гестозом позволяет пролонгировать беременность до срока своевременных родов в 92,1 % случаев [Ходова С.И., 1995]. В условиях лимфоцитотерапии происходит нормализация концентрации плацентарных белков в крови, а также сывороточного альбумина в моче. Однако данный метод противопоказан при тяжелых формах гестоза, при наличии экстрагенитальной патологии. Однако сочетание эфферентных методов с лимфоцитотерапией дает значительный положительный эффект и у данной категории женщин.

Показаниями к проведению комплексной терапии (плазмаферез с последующей лимфоцитотерапией) являются среднетяжелые формы гестоза, сочетанные формы (гестоз на фоне гипертонической болезни, заболевания почек, эндокринная патология, иммунные нарушения, наличие в анамнезе преэклампсии, эклампсии). После проведения плазмафереза через 2—3 дня вводят аллогенные лимфоциты мужа (30—50 млн) внутрикожно на предплечье женщин в 8—10 точках. При появлении повторных признаков гестоза эту процедуру необходимо повторить.

Другими перспективными методами являются иммуносорбция и спленоперфузия. Оба метода обеспечивают детоксикационный, иммунокорригирующий и реологический эффекты благодаря фильтрации крови, сорбции токсинов, микроантигенов, клеточного детрита, деструкции измененных форменных элементов, стимуляции макрофагальной активности.

Все указанные выше методы, устраняя полиорганные нарушения, предупреждают развитие необратимости процесса, улучшают результаты лечения гестозов.

Таким образом, механизм лечебного действия эфферентных методов при гестозах гораздо сложнее, чем простое механическое удаление плазмы или прохождение ее через фильтр, сорбенты вместе с антигенами, токсинами и другими веществами, ответственными за формирование множества симптомов гестоза. Например, следует учитывать факт эксфузии плазмы сам по себе, запускающей механизм активации эндогенных реакций симпатико-адреналовой системы. Кроме того, происходит изменение концентрации макромолекул, в том числе фибриногена, иммунных комплексов, продуктов нарушенного метаболизма, токсинов, что обеспечивает детоксикацию, реокоррекцию и нормоксический эффект и др.

В настоящее время эфферентные методы нередко называют — «медициной выведения». Однако они не должны служить панацеей от всех болезней и противопоставляться другим методам терапии гестозов. Однако, по нашему мнению, будущий XIX век будет веком расцвета «медицины выведения».<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!