Алкогольная болезнь (шифр f 10.2)
Определение. Алкогольная болезнь - комплекс психических и/или соматоневрологических расстройств, связанных с регулярным употреблением алкоголя в опасных для здоровья дозах (B.C. Моисеев).Статистика. Среднереспубликанский показатель болезненности по алкоголизму в 1998 г. составил 1563,3 на 100 тыс. населения, в 43 территориях он превысил указанную цифру в 1,1-1,5 раза. Распространенность бытового пьянства превышает таковую алкоголизма в 7-10 раз. Трансформация бытового пьянства в алкоголизм наступает у 6-10% лиц, злоупотребляющих спиртным.
Россия занимает 1-е место в мире по потреблению алкоголя на одного жителя (14-18 л/год в пересчете на абсолютный этанол, а в пересчете на мужчин среднего возраста - 105 л/год).
Алкоголизация в большей мере характерна для мужчин молодого и среднего возраста, чаще одиноких или разведенных, с более низким уровнем образования, маргинальными тенденциями в подростковом возрасте. Алкогольной болезни подвержены работники сферы обслуживания, представители творческих профессий. С алкогольной болезнью связывают 45-50% дорожно-транспортных происшествий, 45-50% убийств, 25% самоубийств. Риск суицида такой же, как при депрессии (10-15%). Вследствие соматических заболеваний, ассоциированных со злоупотреблением алкоголем, средняя продолжительность жизни уменьшается на 10-12 лет.
Этиология, патогенез, патологическая анатомия. Малые дозы алкоголя, в особенности красное сухое вино, благоприятно влияют на липидный обмен, уменьшая содержание в крови атерогенных липопротеидов- уменьшают тромбогенность факторов свертывания крови- повышают резистентность к стрессу, вирусной и бактериальной инфекции, ионизирующей радиации, канцерогенным факторам. Особенно полезно сочетание красного сухого вина, фруктов, овощей, продуктов моря (так наз. Средиземноморская диета).
Дозы алкоголя, безопасные для человека:
• мужчины - 20-40 г/сут 100% алкоголя-
• женщины - 10-20 г/сут 100% алкоголя.
При систематическом употреблении алкоголя в дозах ^0,8-1,0 г/кг массы тела/сут резко возрастает риск висцеральной и неврологической алкогольной патологии. Приведенные цифры сугубо ориентировочны, т.к. индивидуальная чувствительность к алкоголю весьма вариабельна.
В этиологии алкогольной болезни имеют значение:
наследственность (дети алкоголиков имеют риск заболевания, в 4 раза превышающий таковой для детей не алкоголиков)- преморбидные особенности личности (низкий уровень самооценки, раздражительность, тревожность, сенситивность, табуированная в ходе воспитания сексуальность, робость, трудности в установлении контактов)- благоприятная личностная оценка первых эпизодов алкоголизации (снятие внутреннего напряжения, страха, появление чувства социального благополучия и успешности)- жесткое семейное воспитание со сверхнормативными требованиями к моральному и социальному поведению. Если личность не соответствует этим стандартам, возникает дистресс, уменьшающийся при алкоголизации («Сверх-Я растворяется в алкоголе». 3. Фрейд).
При систематическом злоупотреблении алкоголя развивается патологическая зависимость, подчас приобретающая характер наркотической. Токсические эффекты алкоголя и его метаболитов, в особенности ацетальдегида, реализуются через активацию перекисного окисления липидов, нарушения структуры клеточных мембран, гиперпродукцию токсических субстратов нейротропного, гепатотропного, пан-креатотропного действия.
Морфогенез алкогольной болезни, по B.C. Паукову, проходит три стадии:
1-я стадия (повторных острых интоксикаций) развивается у людей, употребляющих большие количества алкоголя 2-3 раза в месяц. Морфологические признаки: расстройства микроциркуляции в виде дистонии капилляров и венул, стаза и сладжа эритроцитов, венозного полнокровия внутренних органов. Развиваются отек и деструкция эндотелия сосудов, усиление пиноцитоза. Эти изменения микроциркуляции наблюдаются во всех органах и служат предпосылкой для последующего развития алкогольной микроангиопатии. Страдают митохондрии кардиомиоцитов, нарушается гематоэнцефали-ческий барьер, нейроны страдают вследствие гипоксии. В печени - жировая дистрофия гепатоцитов. Морфологические изменения обратимы.
Во 2-й стадии (пьянства) в эндотелиоцитах сосудов микроциркуляторного русла нарастают дистрофические и атрофические изменения. В артери-олах - фибриноидный некроз, периваскулярный фиброз. Жировой гепатоз трансформируется в алкогольный гепатит. Нейроциты - в состоянии гипоксии, в результате токсического действия этанола они гибнут. Развивается хроническая алкогольная энцефалопатия. В сердце - кардиомиопатия с очагами пересокращения миофибрилл, жировой дистрофии миокарда. В печени - жировой гепатоз. При прекращении пьянства возможно обратное развитие морфологических изменений или их устойчивая компенсация.
В 3-й стадии (алкоголизма) происходит накопление в крови ацетальдегида - индикатора перехода 2-й стадии в 3-ю. Ацетальдегид в соединении с катехоламинами участвует в синтезе эндорфинов, которые обусловливают физическую и психическую зависимость. Морфологические признаки: энцефалопатия, кардиомиопатия, цирроз печени с накоплением алкогольного гиалина. Обратимость процесса сомнительна, поэтому излечимость алкогольной болезни не превышает 3-8%.
Клиника. Острая алкогольная интоксикация. Пациент становится разговорчивым, общительным, иногда конфликтным либо стремится к уединению, настроение подавленное. Аффекты лабильны: эпизоды смеха сменяются эпизодами плача. При повышении концентрации алкоголя в крови до 1-2 г/л (если толерантность нормальная) - нарушение координации движений, атаксия, дизартрия. При еще более высоких концентрациях алкоголя в крови (3-4 г/л) появляется спутанность сознания- при цифрах 5-6 г/л - кома, угнетение спонтанного дыхания, летальный исход.
Типы алкогольного опьянения:
• неконтролируемое с типичными признаками (запах алкоголя изо рта, неадекватное поведение, шаткая походка, тремор пальцев рук)-
• контролируемое. Запаха алкоголя изо рта нет (используются дезодоранты, жевательные резинки и др.), походка устойчивая, тремора пальцев рук нет, поведение адекватное ситуации.
NB! Как и у лиц с неконтролируемым опьянением, концентрация этанола в крови и слюне составляет 0,3-0,7 г/л (в норме не выше 0,01 г/л).
Патологическое опьянение. Предрасполагающие факторы: органическая патология мозга, пожилой возраст, прием снотворных, седативных препаратов. Личностный преморбид: повышенный уровень тревоги. Клиника: агрессивность на фоне спутанности, иллюзий, зрительных галлюцинаций, бредовых идей. Через несколько часов наступает длительный сон с последующей амнезией.
Абстинентный синдром развивается через 24-48 ч после прекращения приема алкоголя, подвергается обратному развитию через 5-7 дней. Наиболее характерны жалобы на головную боль, головокружение, чувство немотивированной тревоги, резко выраженную общую слабость, дрожание рук, потливость, жажду. Нередки кардиалгии, сердцебиение. При объективном обследовании обнаруживаются мелкоразмашистый горизонтальный нистагм, слабость конвергенции, повышение сухожильных рефлексов, статическая и динамическая атаксия, снижение или отсутствие брюшных рефлексов, в ряде случаев патологические пирамидные рефлексы Бабинского и Оппенгейма, положительные симптомы орального автоматизма, гипергидроз. Со стороны сердечно-сосудистой системы - тахикардия, транзиторная артериальная гипертензия до 160/100-200/120 мм рт. ст.
Наиболее тяжелое проявление синдрома отмены - белая горячка. Характерны зрительные и осязательные галлюцинации, спутанность сознания, тахикардия, потливость, гипертензия.
Алкогольный галлюциноз характеризуется слуховыми галлюцинациями критического, угрожающего характера.
Бытовое пьянство - состояние, при котором алкоголь употребляется в опасных для здоровья количествах.
Скрытый алкоголизм - психическая и физическая зависимость от алкоголя при сохранении социальной адаптации, отсутствии интеллектуальной деградации (малопрогредиентные формы алкоголизма). Для выявления скрытых алкоголиков опросники малоинформативны! Алкогользависимая висцеральная патология интерпретируется неправильно, лечение проводится без учета этиологического фактора.
Физикалъные и лабораторные маркеры алкогольной болезни (B.C. Моисеев):
Клиника. Ожирение или дефицит массы тела, транзиторная артериальная гипертония, тремор, полинейропатия, мышечная атрофия, гипергидроз, гинекомастия, увеличение околоушных желез, обложенный язык, наличие татуировки, контрактура Дюпюитрена, венозное полнокровие конъюнктивы, гиперемия лица с расширением сети кожных капилляров, гепатомегалия, телеангиоэктазии, пальмарная эритема, следы травм, ожогов, костных переломов, отморожений, повышение активности ?-глутамил-транспептидазы, повышение активности аспарагино-вой аминотрансферазы.
Сочетание шести и более перечисленных признаков - достоверный критерий регулярного злоупотребления алкоголем.
NB! Набор симптомов, подозрительных на скрытый алкоголизм:
• расширенная венозная сеть на лице, багрово-синюшный оттенок кожи-
• псевдопаротит-
• ожирение-
• «необъяснимые» эпизоды артериальной гипертонии, тахикардии- тетурам о подобные реакции с удушьем, сердцебиением, гипотонией, панической атакой при приеме трихопола, фуразолидона, левомицетина, цефалоспоринов-
• синкопальные ортостатические реакции с выраженной гипотонией при приеме нитроглицерина, допегита, гипотиазида, фуросемида-
• повышенная активность фермента ?-глютамилтранспептидазы в сыворотке крови.
Критерии регулярного употребления алкоголя:
• обнаружение в крови этанола в концентрации г1 г/л при отсутствии внешних признаков опьянения-
• обнаружение этанола в слюне с помощью индикаторов «Алкодиагностик», «Alco-scan», «Alco-screen», «Alco-range». В таких случаях исследование крови излишне, т.к. корреляция между содержанием этанола в крови и слюне очень тесная.
Соматические симптомокомплексы алкогольной болезни
¦ В течении алкогольного поражения сердца при тщательном обследовании пациента можно выявить доклинический период. Жалобы со стороны сердца отсутствуют, однако инструментальные методы выявляют снижение сократительной функции миокарда, повышение конечного диастол и чес ко го давления в левом желудочке.
¦ В стадии развернутых клинических проявлений у больных преобладает один из трех клинических синдромов: кардиалгический, аритмический, застойной сердечной недостаточности.
Боли в области сердца полиморфны, они локализуются чаще в области соска, верхушки сердца, реже захватывают всю предсердную область. По характеру боли чаще ноющие, тянущие, колющие. Появление болей, как правило, с физической нагрузкой не связано. Кардиалгии продолжительные, длятся часами и сутками, сопровождаются чувством нехватки воздуха, неудовлетворенности вдохом, сердцебиением, похолоданием рук и ног.
Аритмический синдром - это постоянная или периодическая экстрасистолия, мерцательная аритмия. Реже встречаются нарушения проводимости. Застойная сердечная недостаточность на ранних этапах болезни проявляется стойкой тахикардией и одышкой при физической нагрузке. В последующем клиническая картина меняется, развиваются классические признаки выраженной левожел уд очковой, а затем и бивентрикулярной сердечной недостаточности.
При осмотре характерны «алкогольные стигмы» - специфическая манера держать себя, венозное полнокровие глазных яблок без признаков банального воспаления, дрожание мышц (особенно языка), ожирение, единичные «сосудистые звездочки» на коже лица, грудной клетки.
Физикальные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы полиморфны. У многих больных левая граница относительной сердечной тупости смещена влево на 1-2 см, первый тон ослаблен, выслушивается негромкий систолический шум на верхушке. Чаще на цифрах пограничной артериальной гипертонии. В тяжелых случаях симптоматика соответствует застойной кардиомиопатии со всеми ее атрибутами в виде кардиомегалии, мерцательной аритмии или сложных нарушений ритма и проводимости, бивентрикулярной сердечной недостаточности.
Изменения ЭКГхарактеризуются смещением интервала S-T ниже изолинии, появлением патологического, высокого, двухфазного, изо электрического или отрицательного зубца Т. Зубец R может быть уширенным, расщепленным.
Патологические зубцы ? и ? («гигантский Т») нередко регистрируются только в первые дни, а иногда лишь в течение 1-х суток после алкогольного эксцесса. Снижение интервала S-T и негативный зубец ? сохраняются дольше, иногда в течение недель и месяцев.
Пробы с хлоридом калия (6-8 г) и обзиданом (40 мг) могут быть положительными. Проба с нитроглицерином отрицательная.
Некоторую помощь в распознавании алкогольной этиологии изменений ЭКГ оказывает проба с этанолом. При алкогольной кардиомиопатии на фоне положительной ЭКГ-динамики введение в вену 50-80 мл 40% этанола может вызвать регрессию ЭКГ до исходной. При трактовке результатов пробы надо учитывать, что само по себе наличие алкоголизма и алкогольной кардиомиопатии не исключает сопутствующей ИБС.
Эхокардиографическое исследование определяет увеличение общей массы миокарда левого желудочка, толщины задней стенки, межжелудочковой и межпредсердной перегородки, конечного диастоли-ческого и систолического объема, уменьшение фракции выброса, степени укорочения передне-заднего размера левого желудочка в систолу, средней скорости укорочения циркулярных волокон миокарда.
Диагноз алкогольной кардиомиопатии ставится на основании приведенных выше клинических признаков с учетом данных анамнеза, после исключения всеми доступными методами приобретенных и врожденных пороков сердца, гипертонической и ишемической болезни, легочного сердца. Особенно важное значение для диагностики имеют анамнестические сведения о длительном употреблении больным большого количества спиртных напитков или их суррогатов (в пересчете на чистый этанол более 60 мл/сут).
Соматические эквиваленты алкогольной болезни:
• моно- и полиневриты-
• кардиалгия, кардиопатия, кардиомиопатия-
• панкреатит-
• гепатоз, гепатит, цирроз печени-
• гломерулонефрит, тубулоинтерстициальный нефрит.
¦ Полиорганная симптоматика алкогольной болезни. Поражение печени при алкогольной болезни может протекать в форме острого алкогольного гепатита с диспептическим, болевым, отечно-асцитическим синдромами, лихорадкой, умеренным лейкоцитозом.
• Жировой гепатоз. Основные признаки- увеличение печени в сочетании с гиперхолестеринемией, небольшим увеличением активности аминотрансфераз, ?-глютамилтранспептидазы. В отличие от алкогольного гепатита на фоне воздержания от алкоголя активная терапия ведет к регрессу клинической симптоматики, нормализации лабораторных тестов.
• Острый алкогольный гепатит. Клиническая симптоматика: желтуха, тошнота, рвота, умеренные боли в правом подреберье, признаки алкогольной абстиненции (психомоторное возбуждение, потливость, крупноразмашистый тремор, эйфория или оглушенность). Печень увеличена, мягкоэластической консистенции. В крови повышенная активность аминотрансфераз, ?-глютамилтранспептидазы, гипербилирубинемия, гиперхолестеринемия, ги-пербеталипопротеидемия. Лейкоцитоз, палоч-коядерный сдвиг, увеличение СОЭ. У 10-15% пациентов - отечно-асцитический, геморрагический синдромы.
• Хронический алкогольный активный гепатит.«Алкогольный анамнез». Клинические и лабораторные показатели аналогичны таковым при вирусных хронических гепатитах. Отрицательные данные маркерной диагностики вирусных гепатитов.
• Алкогольный цирроз печени. Атрофический цирроз печени у алкоголика, телеангиэктазии,контрактура Дюпюитрена, увеличение околоушных желез, одутловатое лицо, системные знаки алкоголизма (полинейропатия, миопатия, гинекомастия, кардиомиопатия, панкреатит и др.).
• Клиническая картина алкогольного панкреатита имеет ряд особенностей. Он, как правило, не сочетается с холециститом, выявляется преимущественно у мужчин. Наряду с типичными формами (опоясывающие боли, диарея, стеаторея, повышение активности о амилазы в крови), встречаются атипичные, характеризующиеся быстрым развитием синдрома малабсорбции, кахексии, водянки полостей. При хроническом алкоголизме поражение поджелудочной железы может протекать с преобладанием нарушения внутрисекреторной функции, развитием субклинических и клинических форм сахарного диабета.
• Алкогольный гастрит характеризуется жалобами на тошноту, рвоту, давящие боли в эпигастральной области. При тяжелом течении болезни после алкогольного эксцесса развиваются токсемия, дегидратация, электролитные нарушения. Это приводит к тахикардии,гипотонии, мелким судорожным подергиваниям мышц, повышению температуры тела.
• Поражение почек при злоупотреблении алкоголем может протекать в трех формах: некронефроза, гломерулонефрита, пиелонефрита.
Алкогольный некронефроз развивается после приема больших доз алкоголя, часто сочетается с острым алкогольным гепатитом. Экстраренальные симптомы нехарактерны. В мочевом осадке обнаруживаются протеинурия,микрогематурия, исчезающие после алкогольного эксцесса. Гломерулонефрит морфологически чаще носит характер мезангиопролиферативного, клинически проявляется гематурией, протеинурией. По течению он доброкачественный, как правило, не приводит к развитию хронической почечной недостаточности.
Инфекция мочевых путей и пиелонефрит возникают, вероятно, вследствие общего иммунодепрессивного влияния алкоголя и протекают с дизурией, поллакиурией, пиурией.
• У женщин, злоупотребляющих алкоголем, нарушается менструальный цикл, развивается вторичное бесплодие.
Если беременная женщина употребляет алкоголь, у плода развивается алкогольный синдром (малорослость, малая окружность головы, уплощение черт лица с ретракцией средней трети, гипертелоризм, сглаженный фильтр верхней губы - «мать слизала верхнюю губу у ребенка»), после рождения у многих детей задерживается умственное развитие, отмечаются поведенческие нарушения.
• У мужчин при алкоголизме возникает атрофия яичек со снижением сексуальной и репродуктивной функции, гинекомастией.
Классификация. Алкогольная интоксикация легкой степени. Развивается легкая эйфория, чувство бодрости- тревога, страх, озабоченность проблемами «куда-то уходят». Пьяный становится благодушным, коммуникабельным, многословным, хвастливым. Повышаются аппетит, половое влечение. Нарушается координация движений, что доказывается результатами пробы Ромберга.
Алкогольная интоксикация средней степени. Заторможенность, вялость, дизартричная речь, растор-моженность с пренебрежением норм поведения: мочеиспускание и дефекация в общественных местах, циничная брань - «мат», навязывание себя окружающим, выяснение отношений с незнакомыми людьми («ты меня уважаешь?»). Иногда дисфория, угрюмость, асоциальное агрессивное поведение.
Алкогольная интоксикация тяжелой степени (глубокое опьянение). Сопор, кома. Недержание мочи и кала. Гипотония мышц, сниженные рефлексы, резко сниженная болевая чувствительность. Ретроградная амнезия. После выхода из глубокого опьянения -атаксия, дизартрия, адинамия, вегетативные нарушения (потливость, кардиалгии, тахикардия и др.).
Алкоголизм, 1-я стадия
• систематический прием алкоголя-
• психическая зависимость от алкоголя в виде абстинентного обсессивного синдрома - навязчивого желания выпить - со снижением контроля за качеством выпитого алкоголя-
• отсутствие физической тяги к алкоголю- «утренний дискомфорт» купируется не приемом алкоголя, а другими способами (рассол, крепкий чай, водные процедуры, прогулки)-
• астено-невротический, астено-вегетативный синдром.
Алкоголизм, 2=я стадия
• максимальная толерантность к алкоголю-
• систематический прием алкоголя, псевдозапойные эксцессы-
• физическая тяга к алкоголю, абстинентный синдром-
• патохарактерологическое развитие личности-
• полиневриты, вегетативные синдромы-
• соматические знаки алкогольной болезни (поражение печени, сердца, почек и др.).
Алкоголизм, 3-я стадия
• систематическое пьянство с низкой толерантностью к алкоголю-
• истинные запои, псевдозапои-
• физическая и психическая тяга к алкоголю-
• алкогольная деменция, асоциальное поведение-
• органические неврологические синдромы (энцефалопатия)-
• тяжелая соматическая патология (циррозы печени и др.).
Примеры формулировки диагноза:
• Алкогольная интоксикация легкой степени.
• Алкоголизм, 2-я стадия: жировой гепатоз-дистрофия миокарда, желудочковая экстрасистолия 2 класса по Лауну, хроническая сердечная недостаточность 1 ст.- полинейропатия.
Поделиться в соцсетях:
Похожие
