Трематодозы

Видео: Лечение и профилактика гельминтоза.

Джеймс Дж. Плорд (James J. Plorde)



Трематоды человека — это долгоживущие паразиты, вызывающие прогрессирующие повреждения в тканях организма хозяина. За исключением шистосом, они имеют сходную морфологию и жизненный цикл. Взрослые сосальщики имеют плоскую, листообразную форму, гермафродиты, а длина их колеблется от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Их пищеварительный тракт в отличие от такового у нематод заканчивается слепо. На теле трематоды находятся две присоски — ротовая и брюшная, которые служат органами фиксации и передвижения. Яйца трематод, покрытые оболочкой, выделяются во внешнюю среду с фекалиями или мокротой больного. В пресной воде из них образуются подвижные, покрытые ресничками личинки — мирацидии, которые проникают в ткани промежуточного хозяина — моллюска, где происходит их развитие, которое завершается выделением из моллюсков свободноживущих церкариев. Эти тысячи хвостатых личинок в свою очередь достигают второго промежуточного хозяина, обычно это водные животные или растения, где они инцистируются, образуя метацеркарии. Дефинитивный хозяин заражается при заглатывании зараженного промежуточного хозяина. Распространение сосальщиков ограничено локализацией их промежуточных хозяев — моллюсков. За исключением Opisthorchis и Fasciola, большинство гермафродитных сосальщиков обнаруживают только в тропических и субтропических зонах.



Парагонимоз



Определение. Парагонимоз (эндемическое кровохарканье) — хроническая инвазия легких, вызываемая трематодами рода Paragonimus. Клинически болезнь характеризуется кашлем и кровохарканьем. Эктопия гельминтов может быть причиной некоторых других нарушений. Обширное географическое распространение болезни, вероятно, обусловлено гермафродитизмом сосальщиков.

Этиология и эпидемиология. Чаще всего возбудителем парагонимоза человека, особенно в странах Дальнего Востока, служит Р. westermanii. Однако в ряде случаев болезнь могут вызывать и другие виды трематод — Р. skrjabini, Р. heterotremus (Китай), Р. africanus, P. uterobilateralis (Центральная и Западная Африка), Р. kellicotti (Северная Америка), Р. mexicanus, P. ecuadoriensis и Р. caliensis (Центральная и Южная Америка). Примерно 1% лиц, иммигрировавших в США из Индокитая, были заражены Р. westermanii.

Взрослые особи гельминта имеют короткое, утолщенное тело длиной 7—12 мм и шириной 4—6 мм. Продолжительность их жизни в инцистированном состоянии в паренхиме легких хозяина около 4—5 лет. Яйца темно-золотистого цвета, покрыты оболочкой, размером 50—90 мкм, достигают бронхиол, откуда затем выделяются при кашле или проглатываются с мокротой и впоследствии выделяются в фекалиях. Попав в пресную воду, они должны претерпеть окончательное созревание в течение нескольких недель, и лишь после этого из них образуются мирацидии.

Заражение происходит при заглатывании человеком цист, находящихся в организме вторичного промежуточного хозяина — пресноводных крабов, раков или креветок. В двенадцатиперстной кишке метацеркарии эксцистируются, проникают через стенку кишечника в перитонеальную полость, а затем мигрируют через диафрагму в легкие. Гельминтов можно обнаружить также в стенке кишечника, печени, поджелудочной железе, почках, яичках, брыжейке, скелетных мышцах, подкожных тканях и центральной нервной системе, в частности в головном мозге. Помимо человека, дефинитивными хозяевами трематод являются собаки, кошки, свиньи, крысы и дикие плотоядные животные. У некоторых из них молодые особи гельминтов обнаруживаются в поперечнополосатых мышцах. Заражение людей может происходить также при употреблении в пищу плохо проваренного мяса.

Распространению парагонимоза способствуют недостаток продуктов питания и своеобразие местных обычаев. Метацеркарии выживают в уксусе и слабом рассоле или плохо проваренной пище и служат источником заражения у населения стран Дальнего Востока. Сок из сырого краба, используемый для лечения кори в Корее и для лечения бесплодия в Камеруне, также может явиться источником распространения инвазии. В эндемичных районах дети заражаются при поедании сырых крабов во время игр.

Патогенез и клинические проявления. Вокруг взрослой особи гельминта формируется эозинофильная гранулема, что в ряде случаев может привести к образованию фиброзной кисты. Поврежденные участки легочной паренхимы (диаметром до 1 см) часто сообщаются с бронхиолами, в результате чего возможно развитие вторичной бактериальной инфекции. Вокруг находящихся в ткани легкого яиц гельминта образуются мелкие фиброзные узелки. Развиваются хронический бронхит, бронхоэктаз, сопровождающиеся выделением мокроты цвета ржавчины и кровохарканьем. При тяжелых формах инвазии наблюдается недостаточное удаление инфильтрата из легких, возникают абсцессы. Экссудативный выпот с примесью эозинофилов и кристалликов холестерина отмечается даже в случае отсутствия поражения паренхимы легкого. Данные рентгенографического исследования определяются стадией болезни. Первоначально в нижних или средних полях наблюдается диффузия или сегментарная инфильтрация с плевральным выпотом (или без него). Затем происходит их постепенное замещение узелками округлой формы, размером 2—4 см, иногда полыми внутри. Наличие округлых кист, фиброз и имеющая место кальцификация могут напоминать картину туберкулеза легких, инфекции, часто сосуществующей с парагонимозом.

Кишечную или перитонеальную формы инвазии характеризуют наличие уплотнений и боль в области живота. Различные виды паралича и эпилепсии наблюдаются при вовлечении в патологический процесс головного мозга. Часто развивается гомонимная гемианопсия, атрофия зрительного нерва, отек и воспаление соска зрительного нерва. В спинномозговой жидкости отмечаются эозинофильный лейкоцитоз и повышение содержания белка.

У 50% больных при рентгенографии выявляется церебральная кальцификация. Инвазия Р. skrjabini и, возможно, Р. ecuadoriensis характеризуется наличием мигрирующих подкожных узлов, содержащих взрослых гельминтов.

Лабораторные исследования. Постоянным признаком инвазии служит эозинофилия. Диагностика основывается на обнаружении в мокроте, фекалиях, плевральной жидкости или в тканях характерных, покрытых оболочкой яиц гельминтов. В течение первых 3 мес в мокроте яиц может не быть, однако в дальнейшем они обнаруживаются у 75—85% больных. Необходимо отметить, что в более поздние сроки для- выявления яиц могут потребоваться повторные исследования с применением методов обогащения. При окраске материала по методу Циля — Нильсена, используемой для диагностики туберкулеза, яйца трематод не выявляются, так как методы обогащения мокроты, применяемые в диагностике туберкулеза, разрушают яйца гельминтов. Так как многие инвазированные больные страдают сопутствующим туберкулезом, парагонимоз у них может быть не диагностирован. У детей яйца гельминтов часто обнаруживают при исследовании фекалий. В серологических исследованиях применяют реакцию связывания комплемента (РСК), результаты которой хорошо коррелируют со степенью активности процесса. В течение 6 мес после успешного лечения РСК дает отрицательный результат. Кожный тест не позволял дифференцировать инвазию от постинвазионного периода и используется главным образом для эпидемиологических целей.

Лечение и профилактика. Наиболее эффективен празиквантель. Дозу в 75 мг/кг дают в три приема в течение 1 или 2 дней. Также может применяться битионол (Bithionol) —30—40 мг/кг дробно ежедневно в течение 10—15 дней. Клинические признаки быстро исчезают, инфильтраты в большинстве случаев рассасываются в течение 3 мес. Побочные эффекты незначительны и проявляются тошнотой, рвотой и крапивницей. В случае сопутствующей бактериальной инфекции необходима соответствующая терапия. Особое внимание следует уделить профилактике суперинвазии тем же видом гельминта.

Наиболее эффективным практическим мероприятием по борьбе с инвазией является соответствующая кулинарная обработка продуктов питания перед их употреблением в пищу.



Клонорхоз



Определение. Клонорхоз поражает желчные протоки и вызывается трематодой Clonorchis sinensis. Как правило, инвазия протекает асимптоматично, однако в случае высокой степени зараженности могут развиться явления билиарной непроходимости.

Этиология и эпидемиология. С. sinensis представляет собой трематоду небольшого размера (5—15 мм), способную длительное время паразитировать (до 50 лет) в желчных протоках хозяина. Питаются гельминты секретами слизистой оболочки, а покрытые оболочкой яйца выделяются во внешнюю среду с фекалиями. Попав в пресную воду, яйца заглатываются промежуточным хозяином гельминта — моллюском. После размножения и развития в моллюске образовавшиеся церкарии попадают в организм пресноводных рыб. Человек заражается в результате употреления в пищу рыбы, не прошедшей соответствующей кулинарной обработки и содержащей инцистированных метацеркариев.

Личинки высвобождаются в двенадцатиперстной кишке, поступают в общий желчный проток и мигрируют до желчных протоков второго порядка, где в течение 1 мес развиваются до взрослых особей. Помимо человека, резервуаром инвазии служат собаки, кошки, свиньи и крысы. Основными эндемичными зонами являются Корея, Япония, Тайвань, Гонконг, Южный Китай и Вьетнам, где в прошлом клонорхоз был распространен почти повсеместно в результате использования при разведении рыб в водоемах навоза и фекалий человека. Улучшение санитарно-гигиенических условий жизни человека привело к резкому сокращению передачи гельминтов в большинстве неблагополучных районов, но показатель инфективности инвазии сохранялся на достаточно высоком уровне, что было обусловлено длительностью переживания взрослых особей гельминтов в организме человека. Инвазированными оказались 25% населения Гонконга и небольшая часть иммигрантов из Китая. В США заражение может произойти при употреблении в пищу зараженной сушеной, замороженной или соленой рыбы, импортированной с Дальнего Востока. Клинически заражение проявляется в основном у взрослой части населения.

Патогенез и клинические признаки инвазии. Легкая степень обычно асимптоматична, но при паразитарной нагрузке от 500 до 1000 особей инвазия проявляется клинически. В период миграции личинок у больного появляются лихорадка, озноб, болезненная гепатомегалия, слабая желтуха и эозинофилия. Зрелые паразиты обусловливают пролиферацию печеночного эпителия, увеличение продукции муцина, образование аденомы, развитие хронического перихолангита и фиброза вокруг протоков. В неосложненных случаях повреждений паренхимы печени и портальной гипертензии не наблюдается. Закупорка желчных протоков телами погибших гельминтов приводит к повторным приступам гнойного холангита и в ряде случаев внутрипеченочному воспалению желчного протока. Следствием этого могут быть эпизоды гипокликемической комы. Желчнокаменная болезнь при клонорхозе развивается значительно чаще в случае хронического носительства Salmonella typhi. Взрослые особи гельминтов повреждают протоки поджелудочной железы, приводя тем самым к развитию чешуйчатой метаплазии, фиброза вокруг желчных протоков и острому панкреатиту.

Лабораторная диагностика. Предварительная диагностика клонорхоза основывается на клинических и эпидемиологических данных. Возможны повышение содержания щелочной фосфатазы и гипербилирубинемия. Уровень эозинофильного лейкоцитоза колеблется. Обзорная рентгенография брюшной полости выявляет кальцификацию паренхимы печени, а чрескожная чреспеченочная холангиография — расширение внутрипеченочных желчных протоков. Окончательный диагноз определяется после обнаружения в фекалиях больного или в содержимом двенадцатиперстной кишки яиц гельминтов. Размер яиц 29 мкм в длину и 16 мкм в ширину, они имеют выступающий ободок на оболочке и небольшую выпуклость на заднем конце- их следует дифференцировать от яиц Metagorimus, Heterophyes и Opisthorchis, что представляет определенные трудности. Антиген, приготовленный из врослых гельминтов, можно использовать для постановки реакции связывания комплемента и твердофазного иммуноферментного анализа (ELISA) с целью определения иммунного ответа хозяина.

Лечение и профилактика. Для лечения больных с клонорхозом применяют празиквантель в дозе 25 мг/кг 3 раза в день в течение 1 дня. Эффективной мерой профилактики заражения является употребление в пищу продуктов из пресноводных рыб только после соответствующей термической обработки.



Описторхоз



Описторхоз — гельминтоз из группы трематодозов, вызываемый кошачьей двуусткой (Opisthorchis felineus) или беличьей двуусткой (Opisthorchis viverrini) и характеризующийся нарушениями функции печени, обусловленной паразитированием гельминтов в крупных желчных протоках. Цикл развития паразитов имеет сходство с таковым у С. sinensis. Географическое распространение возбудителей различно: для кошачьей двуустки эндемичными являются западные и центральные районы Европы, Сибирь и в ряде случаев некоторые регионы Азии, тогда как беличью двуустку обнаруживают в основном в Лаосе и Таиланде.

Основным резервуаром служат кошки и дикие плотоядные животные, а ареал распространения охватывает побережья рек и озер, богатых рыбой. По некоторым данным около 90% жителей сельских районов на северо-востоке Таиланда являются носителями гельминтов. Клинические проявления инвазии напоминают таковые при клонорхозе, за исключением желчнокаменной болезни, которая встречается достаточно редко.

При вскрытии у 50% больных выявляли холангиокарциному. Диагностика основывается на обнаружении яиц гельминтов в фекалиях или содержимом двенадцатиперстной кишки. Лечение больных такое же, как и при клонорхозе. Эффективной мерой профилактики инвазии служит правильная кулинарная обработка рыбы.



Фасциолез



Фасциолез — гельминтоз из группы трематодозов, вызываемый печеночной фасциолой (Fasciola hepatica), обитающей, подобно Clonorchis, в желчных протоках дефинитивного хозяина. Размер зрелого гельминта 3 см в длину и 1 см в ширину, яйца крупные (длина 140 мкм, ширина 70 мкм), покрыты оболочкой, до образования личинки созревают в пресной воде.

Фасциолез характеризуется развитием красной печени у овец — основного дефинитивного хозяина гельминта. Гельминтоз распространен в основном в странах с развитым овцеводством и скотоводством, но случаи заражения отмечаются практически во всех регионах мира. В Северной Америке фасциолез встречается на юге и западе США, в Центральной Америке, на островах Карибского моря, в Пуэрто-Рико.

Заражение происходит при проглатывании инцистированной формы паразита, прикрепившегося к водным съедобным растениям (например, водный салат). Личинки эксцистируются в двенадцатиперстной кишке, мигрируют через стенку кишечника, проникают в перитонеальную полость, пенетрируют капсулу печени и, наконец, попадают в желчные протоки, где достигают половой зрелости. Иногда личинки могут мигрировать и созревать в местах несвойственной для них локализации, включая поджелудочную железу, подкожную ткань, грудную клетку или головной мозг.

Ранние клинические проявления связаны с миграцией личиночных форм в печень. В этот период отмечаются эпигастральные боли, лихорадка, диарея, желтуха, крапивница, зуд, артралгия и эозинофильный лейкоцитоз. Фиброз печени сходен с таковым при клонорхозе и развивается только после длительного паразитирования многочисленных взрослых особей гельминтов в желчных протоках. Часто наблюдается закупорка желчного протока. Фарингеальная форма гельминтоза, называемая halzoun, развивается в результате употребления в пищу зараженной сырой печени, когда молодые взрослые особи прикрепляются к слизистой оболочке глотки, иногда вызывая тем самым нарушения дыхания.

Диагностика основывается на обнаружении яиц в фекалиях или в содержимом двенадцатиперстной кишки. Определенные затруднения возникают при дифференциации яиц печеночной фасциолы от яиц Fasciolopsis buski. Для серологической диагностики применяют реакцию связывания комплемента, реакции гемагглютинации и преципитации. Возможно использование кожного теста.

Лечение такое же, как и при клонорхозе.

С целью профилактики гельминтоза водные растения, такие как водный салат, употреблять не рекомендуется, овощи, возделываемые на полях орошения с использованием сточных вод, нужно варить, а питьевую воду следует кипятить.



Фасциолопсидоз



Фасциолопсидоз — гельминтоз, вызываемый кишечным сосальщиком F. buski, обитающим в верхнем отделе кишечника дефинитивного хозяина. Основным дефинитивным хозяином является свинья. Китай, Таиланд, Индия и другие районы Дальнего Востока представляют собой обширные эндемичные очаги инвазии. Человек заражается при проглатывании личинок возбудителя с водой или водными растениями. Взрослые особи гельминтов прикрепляются к слизистой оболочке кишечника, вызывая изъязвления. Болезнь протекает асимптоматично. В случае тяжелого поражения (в ранний период) появляются диарея, абдоминальные боли, желудочно-кишечные кровотечения и кишечная непроходимость. Позднее развиваются астения с асцитом и водянкой. Диагностика основана на данных анамнеза и обнаружения яиц в фекалиях. Яйца имеют сходство с яйцами Fasciola hepatica. Прогноз в тяжелых случаях, особенно у детей, неблагоприятный. Лечение проводят празиквантелем, схема лечения, как при клонорхозе или при анкилостомидозах.



Гетерофиоз и метагонимоз



Heterophyes heterophyes и Metagonimus yakagawa — мелкие сосальщики кишечника человека и других млекопитающих, употребляющих в пищу рыбу. Распространены на Дальнем Востоке, a Heterophyes — в Индии, Египте и Тунисе. Заражение происходит при употреблении в пищу инвазированной пресноводной рыбы. Взрослые гельминты (размером от 2 до 3 мм) прикрепляются к слизистой оболочке тонкого кишечника. При высокой интенсивности инвазии они могут служить причиной абдоминальных болей и/или диареи. В ряде случаев яйца могут локализоваться в головном, спинном мозге или сердце, где вызывают гранулематозные изменения. Во внешнюю среду яйца выделяются, как правило, в фекалиях. Морфология их напоминает таковую у яиц Clonorchis. Лечение проводят празиквантелем (по схеме, описанной для клонорхоза) или тетрахлорэтиленом (как описано в гл. 166 для анкилостомидозов). Так как продолжительность жизни этих трематод около 1 года, при отсутствии симптомов лечение нецелесообразно.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!