Кожные проявленияи поражения слизистой оболочки полости ртапри вич-инфекции
Видео: Афтозный стоматит -- воспаление слизистой оболочки полости рта
Инфекция ВИЧ вызывает тяжелое, в настоящее время всем известное заболевание – СПИД (синдром приобретенного иммунодефицита).Первые случаи заболевания были зарегистрированы в 1981 году в США. В настоящее время СПИД обнаружен в 177 странах.
Наиболее высокая инфицированность наблюдается в странах Центральной и Восточной Африки (от 4 до 12-20%).
Этиопатогенез
ВИЧ выявлен в 1983 году Монтанье и в 1984 году Гано. Это нейро- и лимфотропный ретровирус. Внешняя оболочка состоит из двухслойной липидной мембраны, на ней – шипообразные булавидно-утолщенные выступы, которые обеспечивают присоединение вириона к клеточной поверхности.
Цикл репликации (развития) ВИЧ состоит из 2-х этапов:
1 этап – взаимодействие гликопротеидов поверхности вируса с рецепторами СД4Т – хелперов на клеточной поверхности. В результате соединения этих двух рецепторов возникает слияние оболочки вируса с клеточной мембраной и вирусное ядро проникает в цитоплазму клетки. Под влиянием протеаз клетки разрушается оболочка ядра и освобождаются РНК и фермент – обратная транскриптаза. Под влиянием этого фермента на поверхности вирионной РНК синтезируется вирусспецифическая ДНК (так называемая минус-ДНК). Затем как её зеркальное отражение синтезируется другая нить ДНК (плюс – ДНК). Они вместе образуют ДНК-копию вирусного генома.
2 этап – переход вирусспецифической вновь синтезированной ДНК из цитоплазмы в ядро инфицированной клетки и встраивание её в геном этой клетки.
Дальнейшие события в клетке могут развиваться по одному из двух вариантов.
1- Вирус, проникнув в клетку, может сразу приступить к перестройке всех клеточных процессов и наладить производство себе подобных, – это так называемый литический тип инфекции – клетка гибнет-
2- Вирус может затаиться в клетке, и лишь в результате воздействия на клетку каких-то, ещё полностью не изученных провоцирующих факторов, происходит его пробуждение и начинается продуктивная инфекция – это форма бессимптомно протекающей инфекции называется латентной.
Существуют данные, что ВИЧ, кроме хелперов, поражает клетки Ларгенганса и глиальные клетки ЦНС.
Вирус выделен из крови, спермы, спинно-мозговой жидкости, рвотных масс, слюны, грудного молока, лимфы, околоплодных вод, из шеечного и вагинального секретов, тканей головного мозга и кожи.
ВИЧ быстро инактивируется под воздействием этилового спирта, 1% раствора лизола, 5% раствора формалина, смеси спирта и ацетона (1:1). Он относительно устойчив к ионизированной радиации. При комнатной температуре вирус остается вирулентным в жидкой среде или в высушенном состоянии в течение 4-7 суток. При нагревании до 57? вирус гибнет в течение 30 мин, при кипячении – в течение 5 минут.
Эпидемиология
СПИД – антропонозная инфекция, наиболее распространена в густо населенных городах.
Источники заражения – люди с клиническими проявлениями СПИДа и вирусоносители.
При передачи инфекции:
1) половой, независимо от способов его осуществления-
2) парентеральный – при переливании крови и её продуктов, при использовании зараженных игл, шприцов и других инструментов, прокалывающих кожу-
3) может происходить до-, во время или вскоре после родов. Общий риск передачи ВИЧ от инфицированной матери её грудному ребенку составляет 50%. Инфицирование после родов возникает вероятнее всего через грудное молоко.
Группа риска СПИДа: гомосексуалисты (72%), наркоманы (18%), реципиенты (19%), больные гемофилией (18%), гетеросексуальные партнеры больных СПИДом и вирусоносителей (1,1%), лица, ведущие аморальный образ жизни.
Классификация ВИЧ-инфекции
1. Стадия инкубации – от момента заражения до появления реакции организма в виде клинических проявлений «острой инфекции» и (или) выработки АТ. Продолжительность от 3 недель до 1 года и более (3-5лет).
2. Стадия первичных проявлений. Она может протекать в 3-х формах:
а) острая инфекция (фарингит, лихорадка, недомогание, боль в мышцах и суставах, гепатоспленомегалия, лимфаденопатия, диаррея, нестойкие разнообразные кожные высыпания) – отмечается у 70% зараженных в первые 3 месяца инфицирования-
б) бессимптомная лимфаденопатия-
в) генерализованная лимфаденопатия – увеличение более двух групп лимфатических узлов, кроме паховых, до 1 см и более на протяжении 3-х месяцев, а иногда многие годы.
3. Стадия вторичных заболеваний. Может протекать также в 3-х формах:
а) грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых, потеря массы тела менее 10%-
б) повторные и стойкие грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек, необъяснимая диарея или лихорадка более месяца, туберкулёз легких, локализованная саркома Капоши, потеря в весе более 10%-
в) генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые и другие инфекции. Внелегочный туберкулёз, кахексия, диссеминированная саркома Капоши, поражения ЦНС.
4. Терминальная стадия.
Клиника
В зависимости от преимущественной локализации патологического процесса различают легочную, кишечную, церебральную и диссеминированную форму ВИЧ-инфекции.
Диссеминированная форма ВИЧ-инфекции встречается у 50-60% больных- проявляется поражением кожи и слизистых оболочек.
Дерматозы на фоне ВИЧ-инфекции приобретает несвойственные им клинические характеристики. Природа их многообразна, чаще инфекционно-паразитарная. Наибольшее практическое значение имеют микотические поражения, вирусные заболевания, пиодермиты, сосудистые изменения, себорейный дерматит и др.
1) Микотические заболевания.
Чаще встречаются кандидоз, руброфития, эпидермофития и разноцветный лишай.
Особенности кандидоза при ВИЧ-инфекции:
1) поражение лиц молодого возраста, особенно мужчин-
2) нередко поражаются красная кайма губ, углы рта, паховые складки туловища и ногти-
3) склонность к эрозированию и изъязвлению в местах указанной патологии.
Кандидоз полости рта у больных, не получавших ранее антибиотики и кортикостероиды, в настоящее время рассматривается как достоверное микотическое проявление ВИЧ-инфекции, возникающее к тому же на ранних её этапах.
Особенности руброфитии при ВИЧ-инфекции:
1) протекает по типу многоформной экссудативной эритемы, себорейного дерматита-
2) наличие в клинической картине папулёзных элементов-
3) всегда сопровождается онихиями и паронихиями-
4) в материале при микроскопическом исследовании обнаруживается большое количество мицелия.
Особенности разноцветного лишая при ВИЧ-инфекции:
1) изолированные пятна могут быть диаметром до 5 см-
2) пятна имеют тенденцию к трансформации в папулы и бляшки.
2. Вирусные заболевания.
Особенности герпеса простого при ВИЧ-инфекции:
1) обилие пузырьков вплоть до диссеминации процесса с необычной локализацией: подмышечные ямки, кисти, особенно – пальцы стоп и голени-
2) высыпания распространяются на область зева, пищевода, бронхов-
3) в мазках –отпечатках со дна эрозий обнаруживается акантолитические клетки Тцанка-
4) склонность к эрозированию и изъязвлению, сильная болезненность очагов поражения-
5) выраженная болезненность в очагах поражения-
6) частые рецидивы и склонность к перманентному течению.
Особенности герпеса опоясывающего при ВИЧ-инфекции:
Нередко он является ранним и единственным проявлением ВИЧ-инфекции.
1) необычная локализация высыпаний: по ходу черепных нервов и в области крестца-
2) высыпания сопровождаются сильным болевым синдромом-
3) помимо основного очага часто возникают дочерние отсевы – до нескольких десятков, возможны диссеминированные формы-
4) после заживления остаются глубокие рубцы-
5) частые рецидивы-
6) обычно наличие сочетания опоясывающего лишая со стойкой лимфаденопатией.
Особенности цитомегаловирусной инфекции при ВИЧ-инфекции:
Наличие цитомегаловирусного поражения кожи – плохой прогностический признак, особенно при одновременном поражении пищеварительного тракта, легких, ЦНС.
Оральные и перианальные изъязвления, вызванные цитомегаловирусом, относятся к числу поздних и тяжелых проявлений ВИЧ-инфекции.
Особенности контагиозного моллюска при ВИЧ-инфекции:
1) необычная локализация – на лице-
2) быстрая дессиминация с распространением на шею и волосистую часть головы-
3) склонность к слиянию с образованием массивных образований-
4) неизбежные рецидивы после удаления моллюсковых телец.
Волосистая лейкоплакия.
Является плохим прогностическим признаком. Проявляется односторонним поражением латеральной поверхности языка обычно в виде одиночной белесовато-серой бляшки диаметром 3 см. слегка возвышающейся над уровнем окружающих тканей.
Особенности вульгарных бородавок при ВИЧ-инфекции:
1) имеют выраженную склонность к увеличению в размерах-
2) диссеминация по всему кожному покрову с густым покрытием бородавками в первую очередь кистей, стоп и лица.
Особенности остроконечных кондилом при ВИЧ-инфекции:
1) локализуются на половых органах и в перианальной области-
2) быстрое увеличение в размерах-
3) доставляют больному тяжкие страдания в виду их болезненности-
4) нередко требуется хирургическое удаление, после которого сразу возникает рецидив.
3. Бактериальные инфекции.
Особенности пиодермитов при ВИЧ-инфекции:
пиодермиты, как спутники ВИЧ-инфекции, многочисленны и разнообразны. Чаще всего встречаются фолликулиты и различные формы импетиго.
Фолликулиты при ВИЧ-инфекции на ранних стадиях похожи на юношеские угри. В дальнейшем они распространяются по туловищу, захватывают плечи, бедра, промежность. Субъективно – сильный зуд, приводящий к экскориациям и экзематизации.
Импетиго при ВИЧ-инфекции локализуется преимущественно в области бороды и шеи. Представлено фликтенами, которые подсыхают с формированием густо расположенных корок ярко-желтого цвета.
Хронические формы пиококковой инфекции: вегетирующая, диффузная и шанкриформная пиодермии являются ценным клиническим маркером ВИЧ-инфекции.
Вегетирующая пиодермия поражает преимущественно крупные складки, имеет упорное течение, очень плохо поддается лечению.
Диффузная пиодермия наблюдается у детей раннего возраста. Она проявляется крупными очагами инфильтрации синюшно-розового цвета, покрытыми чешуйками, серозно-кровянистыми корками, эрозиями.
Шанкриформная пиодермия встречается на нижней губе и ягодицах (обычная локализация – половые органы). Это эрозивно-язвенный дефект диаметром 1,0х1,5 см с округлыми резкими границами, в основании – разлитой плотно эластический инфильтрат.
4) Изменения кожи, связанные с нарушением сосудов.
При ВИЧ- инфекции протекают в виде эритематозных пятен, телеангиэктазий и геморрагических высыпаний.
Эритематозные пятна достигают размеров 5-6 см в диаметре и сопровождается шелушением.
Телеангиэктазии обычно многочисленные и располагаются в основном на груди. Нередко образуют обширный очаг в форме полумесяца от одного плеча до другого. Нередко сочетается с эритематозными пятнами, в этом случае они локализуются на слизистой оболочке рта.
5) Дерматит себорейный при ВИЧ инфекции.
Отмечается более чем у половины инфицированных ВИЧ уже в раннем периоде. По мере углубления иммунного дефицита процесс приобретает разнообразную клиническую картину: от ограниченных до тяжелых генерализованных форм. Кожный процесс начинается с легкой гиперемии кожи и волосистой части головы с умеренным шелушением. Эти симптомы нарастают, могут образовываться корки. Процесс прогрессирует, распространяясь по всему кожному покрову.
Большинство авторов развитие себорейного дерматита у инфицированных ВИЧ объясняют активностью дрожжеподобных грибов.
6) Папулезная сыпь при ВИЧ – инфекции.
Отличается небольшими размерами, полушаровидной формой, цветом нормальной кожи, плотной консистенцией без тенденции к слиянию.
Локализуется на голове, шее, туловище, конечностях. Количество папул от нескольких единиц до нескольких сотен. Субъективно – зуд.
7) Наиболее достоверный клинический критерий ВИЧ-инфекции – (маркер СПИДа) – саркома Капоши. Выделяют 2 типа саркомы Капоши как клинической формы ВИЧ-инфекции.
При висцеральном типе заболевание первоначально и преимущественно поражает внутренние органы, особенно пищеварительный тракт. Кожные покровы и слизистые оболочки вовлекаются вторично. Наружные проявления вначале немногочисленны и отмечаются главным образом в полости рта, особенно на твердом небе, и в области половых органов в виде сочных, вишневого цвета папул, на поверхности которых обилие питехий и телеангиэктазий.
При дермальном типе первично поражаются кожные покровы и слизистые оболочки. Типичные проявления, в отличие от классической саркомы Капоши, нередко возникают на верхней части туловища, голове, шее, других участках кожи, на видимых слизистых. Однако преимущественной первоначальной локализацией остаются по-прежнему стопы и голени. В дальнейшем процесс приобретает агрессивное течение и распространяется по всему кожному покрову с образованием массивных конгломератов и вовлечением в процесс внутренних органов.
Таким образом, на определенном этапе стирается грань между висцеральным и дермальным типами саркомы Капоши. При обоих типах наблюдается поражение лимфатических узлов.
Саркома Капоши при ВИЧ-инфекции свойственны следующие клинические характеристики:
1) молодой возраст-
2) необычная локализация высыпаний-
3) яркая окраска и сочность высыпных элементов-
4) быстрая диссеминация элементов-
5) агрессивное течение с вовлечением в процесс лимфатических узлов и внутренних органов-
Терминальная стадия, или собственно СПИД, проявляется летальными осложнениями в виде тяжелых, обычно множественных инфекций и разнообразных новообразований.
Диагностика ВИЧ-инфекции
Основывается на клинических симптомах, изложенных выше, и лабораторных данных.
Для выявления АТ к ВИЧ-инфекции применяются серологические методы диагностики: реакция иммуноферментного анализа (ИФА), иммунофлюоресценции, иммуноблотинга и др.
ИФА используется как индикаторная реакция для обнаружения антител ко всей группе белков ВИЧ. Она может давать ложно положительные результаты при ряде заболеваний аллергического характера, биохимических сдвигах в организме, при беременности, алкоголизме, опухолях и ряде других изменений.
Реакция иммуноблотинга выявляет специфические белки ВИЧ, получение полного набора которых служит подтверждающим тестом заболевания.
Для обнаружения вируса используются вирусологические методы исследования: посев крови или другого материала на культуру ткани, электронная микроскопия, полимеразная цепная реакция ПЦР и др.
На практике как наиболее доступные получили распространение реакции ИФА и иммуноблотинга.
Лечение
Лечение – слабое место в борьбе с ВИЧ-инфекцией. Подразделяется на специфическую терапию и профилактику вторичных инйекций.
Применяются 3 группы препаратов специфической терапии:
1 – ингибиторы синтеза вирусной ДНК-
2 – ингибиторы обратной транскриптазы вируса-
3 – ингибиторы протеаз клетки.
Наиболее активные вирусостатики – ингибиторы синтеза вирусной ДНК – азидодезокситимидин, дидезоксицитидин, дидезоксиинозин и др. Из них широко используется 3-азидо-3-дезокситимидин (азидотимидин, ретровир, зидовудин) как средство специфической терапии ВИЧ-инфекции. Его лечебный эффект заключается в «заклинивании» синтеза провирусной ДНК и приостановке репродукции ВИЧ. За это время иммунитет человека получает «передышку» и частично регенерирует. К сожалению, терапевтический эффект проявляется не во всех случаях.
Препарат токсичен. Выпускается за рубежом. Курс лечения: 250 мг через 4 часа в течение 6 месяцев. Препарат не воздействует на провирус. ВИЧ активно адаптируется к нему и уже есть устойчивые варианты ВИЧ к препарату.
Применяются также суремин, фоскорнет, ацикловир, видарабин, рибавирин, интерферон и его индукторы, циклоспорин А.
Появляются новые препараты: ламивудин, невирапин, делавирдин (ингибиторы обратной транскриптазы), саквинавир, ритонавир, индикавир, нельфинавир (ингибиторы протеаз клетки).
Больным проводится наряду со специфической терапией терапия вторичных заболеваний. Лечение осуществляется по такой схеме: превентивная терапия – лечение активного процесса – поддерживающая терапия (противорецидивная). Но и при такой терапии рецидивы и летальный исход неизбежны.
Поделиться в соцсетях:
Похожие
