Медико-педагогический анализнекоторых форм аномалий развитияв детском возрасте

В данной главе мы хотели бы остановиться на диагностике некоторых видов аномалий детского развития, с которыми врачам и педагогам-дефектологам приходится нередко встречаться. Мы рассмотрим особенно трудные в диагностическом отношении формы. Правильно поставленный диагноз дает возможность направить ребенка в соответствующее его состоянию специальное воспитательное или учебное заведение и определить систему необходимых лечебно-педагогических мероприятий. Иногда, например, трудно правильно поставить диагноз "олигофрения" и суметь отграничить ее от временных задержек психического развития. Вопросы диагностического порядка возникают при обследовании детей со слухо-речевыми нарушениями (слабослышащие, алалики, дислалики, дизартрики и т. д.).

Естественно, этим не исчерпываются диагностические трудности, поскольку в практике встречается много различных форм, обусловленных многообразием невропатологических синдромов. Разбираемые нами формы выделены потому, что, во-первых, они типичны для практики специальных школ, во-вторых, диагностика этих случаев аномального развития связана с работой отборочных комиссий, медико-педагогических консультаций, в деятельности которых принимают участие педагоги специальных школ. Опыт показывает,

что такие комплексные исследования делают диагностические заключения более глубокими и нередко позволяют избежать ошибок.

Диагностика умственной неполноценности

Определение умственной неполноценности ребенка (олигофрении) с последующим направлением его во вспомогательную школу следует считать особо ответственным мероприятием. В этом случае как врач-психоневролог, так и педагог (если он участвует в обследовании) должен проникнуться чувством особой ответственности, так как в указанном случае решается судьба ребенка и дальнейший ход его жизни. Недостаточно обоснованно поставленный диагноз олигофрении может надолго, а иногда и навсегда испортить жизнь маленькому существу, который с доверием взирает на людей в белых халатах. Опыт показывает, что еще имеется немало случаев неверной постановки диагноза. Есть случаи, когда среди учеников вспомогательных школ встречаются нормальные дети, по тем или иным причинам не выведенные в массовую школу. Нужно представить себе трагизм нормального подростка, получающего аттестат об окончании вспомогательной школы! Каким образом это может произойти? Чаще это объясняется тем, что к организации отборочных комиссий органы народного образования относятся без должного внимания. Совершенно ясно, что состав этих комиссий должен комплектоваться опытными врачами и педа-гогами-дефектологами, что не всегда осуществляется. Обычно основным критерием умственной отсталости для неспециалиста (педагога массовой школы) является выраженная неуспеваемость в школе. Применение такого критерия не является правильным. Неуспеваемость может объясняться рядом причин: педагогической запущенностью, безнадзорностью, конфликтной ситуацией в семье, физической ослабленностью ребенка, дефектами речи и т.д. Умственная отсталость — только одна из причин, обусловливающая неполноценность познавательной деятельности.

Основные критерии определения умственной неполноценности. Умственная неполноценность — олигофрения — возникает в результате мозговых заболеваний (нейроинфекций, травм, интоксикаций и т. д.), перенесенных на ранних этапах возрастного развития. Отсюда врач, приступая к диагностике подобных случаев, должен либо подтвердить, либо отвергнуть наличие органического поражения мозга. Дело это сложное. Большую помощь в установлении диагноза может оказать правильно собранный анамнез, например указание матери на факт применения ею различных средств с целью вызвать аборт, установление тяжелого токсикоза беременности, тяжелых родов с асфиксией плода, наконец, констатация перенесения ребенком мозгового заболевания, тяжелых травм (с потерей сознания) и др. Однако главное значение имеет непосредственное психоневрологическое обследование ребенка. При проведении такого обследования, например, в отборочной комиссии, медико-педагогической консультации следует помнить о необходимости создания контакта с ребенком. Опыт показывает, что некоторые дети волнуются в незнакомой обстановке, замыкаются в себе, дают неправильные ответы или вообще молчат, а порой начинают плакать. Создание контакта совершенно необходимо для обследования не только умственно отсталых, но и других групп детей, родители которых обращаются в консультацию. С ребенком необходимо обращаться ласково, показывать ему книги, давать игрушки и т.п.

При общем соматическом осмотре иногда удается выявить ряд специфических особенностей в физическом строении, которые характерны для большинства детей с отклонениями в развитии. К ним относятся: диспластическое телосложение, акроцианоз, мраморный оттенок кожи и др. При осмотре полости рта часто встречается очень высокое или уплощенное нёбо, неправильное строение зубного ряда. У некоторых детей наблюдаются отклонения в строении ушных раковин, уменьшение размеров черепа и другие стигмы, указывающие на раннее внутриутробное неблагополучие. В значительном большинстве случаев при обследовании врач выявляет признаки, указывающие на следы органического поражения центральной нервной системы. Чаще это асимметрия черепно-мозговых нервов (тройничного, отводящего, лицевого, языкоглоточного, подъязычного), изменение мышечного тонуса (по пирамидному или экстрапирамидному типу), снижение или повышение сухожильных рефлексов и их неравномерность, наличие патологических рефлексов (симптомы Бабинского, Оппенгейма, Пусепаи др.).

Нередко характер походки, плохая моторика, недостаточная координированность движений, гиперкинезы и другие

симптомы могут указать на то, что ребенок перенес то или иное заболевание нервной системы. Однако иногда неврологическая симптоматика может быть крайне незначительна или совсем отсутствовать. Поэтому особенное значение приобретает исследование психического статуса, что, собственно, и является наиболее существенным критерием, поскольку речь идет о констатации слабоумия.

Проводящие обследование врач и педагог должны быть максимально внимательны и наблюдательны. При этих условиях за сравнительно короткий срок, внимательно наблюдая за поведением ребенка, можно составить некоторое предварительное мнение. Так, некоторые умственно отсталые дети еще до обследования ведут себя крайне хаотично: бесцельно бегают по комнате, тянутся к игрушке, скоро бросают ее, затем тянутся к другой. Внимание крайне рассеянное, в поведении нет целесообразности. Другие дети апатично взирают на окружающее, прижимаясь к матери, и мало на что реагируют (торпид-ные или эретические формы). Как уже было сказано выше, обследование детей начинается с проведения ориентировочной беседы, с общеизвестных вопросов: "Как тебя зовут? Где ты живешь? Как зовут твою маму? Как зовут твоего папу? В каком городе ты живешь? Какой твой адрес?" и т. д. Чаще умственно отсталые дети не дают ответа или отвечают очень примитивно: не знают название города, говорят, что маму зовут Сашей, а папу... папой, и т.д.

В ответ на вопросы, связанные с выяснением ориентировки во времени, месте и т.п., опять-таки получаются специфические ответы. Так, на вопрос: "Какое сейчас время года?" — они нередко дают неуверенные, а иногда неправильные ответы. На вопросы: "Где ты сейчас находишься? Зачем к нам пришел?" — ребенок отвечает: "В поликлинике, лечиться" (хотя прием идет в школе) или: "В школе учиться буду". На вопрос: "Что у нас сейчас: утро, день или вечер?" — отвечает: "Вечер" (хотя обследование проводится днем).

Большое значение при обследовании интеллектуального уровня имеет использование приемов, позволяющих выяснить степень развития логического мышления, например способность находить сходство и различие между предметами и явлениями, производить обобщения и т.д. С указанной целью уместно задавать специально подготовленные вопросы, использовать знакомые ребенку пословицы, загадки (определение скрытого смысла).

В качестве вспомогательного приема полезно использовать набор картинок с изображениями различных предметов или сюжетных картин. За рубежом для определения интеллектуального уровня используются многочисленные и многообразные психологические тесты (психометрия) с выведением так называемого интеллектуального коэффициента. Причем при оценке умственного развития тестовым показателям придается исключительное значение. В отечественной психологии и психопатологии применяются некоторые приемы тестового обследования, но как вспомогательные, дополнительные методы. Общее же заключение о состоянии психического развития делается только на основе обобщения данных, полученных путем всестороннего обследования- известное значение придается школьной характеристике.

Особую трудность представляет отграничение подлинных олигофренов от детей с временными задержками психического развития, обусловленными различными причинами, чаще астеническими состояниями.

В неврологическом статусе детей с задержками развития мы чаще не определяем признаков органического поражения нервной системы, особенно локальных знаков. Обычно на первое место в этом случае выступают симптомы, указывающие на лабильность вегетативного отдела в форме резко выраженного красного дермографизма, мышечного валика, тремора век и кистей рук, повышенной потливости и т.д. При обследовании психического статуса можно обнаружить некоторую закономерность, которая помогает в дифференциальной диагностике. В данном случае речь идет о влиянии подсказки, намека. Обычно такие дети также иногда не могут ответить на заданный вопрос или отвечают не совсем правильно. Но при помощи некоторых наводящих вопросов (небольшого намека) быстро догадываются, как бы спохватываются, и дают правильный ответ. Этого нельзя сказать про олигофренов. Свойственная им инертность нейродинамики, обусловленная органическим фоном, не дает возможности правильно реагировать на подсказку, намек.

Дети, не успевающие в массовой школе по причине педагогической запущенности (безнадзорность, конфликтная ситуация в семье, частые пропуски занятий) и ошибочно зачисляемые кандидатами во вспомогательную школу, обычно отличаются некоторыми характерными особенностями, которые необходимо особо учитывать. Так, например, при обследовании их учебных навыков обнаруживается, что они крайне плохо читают, делают большое количество ошибок в письме, многого не знают из проходимого в классе. Вместе с тем у них большой запас представлений об окружающей среде, почерпнутых на улице. Они могут подробно и правильно рассказать содержание просмотренного фильма (особенно если он приключенческого характера), могут сделать много тонких наблюдений, метко и остроумно охарактеризовать некоторых людей, с которыми они часто соприкасаются. При этом их лица становятся оживленными, глаза блестят, говорят с увлечением. Но стоит перейти к проверке их школьных навыков, и их как будто подменяют. Они становятся скучными, заторможенными- с трудом "выжимают" из себя слова, отвечают с ошибками. Конечно, здесь нет и речи об умственной отсталости.

Большую помощь врачу в установлении диагноза может оказать педагог-дефектолог, который проверяет и оценивает учебные навыки детей. Основным правилом при обследовании психического статуса детей, принимаемых во вспомогательную школу, является комплексность исследования. Не следует спешить ставить диагноз, если есть сомнение. Следует помнить, что имеется ряд форм (в частности, астенические реакции, физическая ослабленность, а также педагогическая и социальная запущенность), которые в отдельных случаях, сопровождаясь неуспеваемостью ребенка в школе, могут иметь лишь некоторое видимое сходство с умственной отсталостью. Таких детей нужно оставлять на повторный год в массовой школе, направлять в санатории.

Нередко большие трудности в отношении постановки диагноза возникают при обследовании детей, которые страдают различными формами слухо-речевых расстройств. В этих случаях при недоучете отдельных симптомов могут быть допущены ошибки. Возьмем пример из практики. На консультацию попадает безречевой ребенок, при недостаточной опытности исследователя ставится диагноз "алалия". Причем проверка слуха часто не проводится. Отсюда и неполноценность диагностического заключения, так как внешне сходную картину с алалией может дать и ребенок с дефектами слуха периферического или центрального характера (глухой, слабослышащий, сенсорный алалик), ее могут дать также некоторые олигофрены в степени имбецильности. Отсюда непременное условие — проверка слуха. Как уже упоминалось выше, проверка слуха иногда очень сложное дело, поскольку здесь могут играть роль такие факторы, как естественное волнение ребенка, негативизм, отказ от обследования. Поэтому приходится уделять особое внимание созданию нужного контакта.

При собирании анамнеза необходимо учитывать, что нередко родители не могут самостоятельно точно оценить состояние слуха их ребенка. Иногда приходится слышать неопределенные ответы типа: "Когда хорошо слышит, а когда плохо". Причем надо подчеркнуть, что при оценке состояния слуха родители нередко опираются на то, что их дети слышат стук, хлопок в ладоши, звонок, гудки автомобилей и т.п. Известно, что такие раздражители воспринимаются на слух даже и заведомо глухими детьми. Убедившись путем неоднократной проверки (хотя бы методом громкой или шепотной речи) в том, что у ребенка имеется слух, можно приступить к исследованию речевой функции. В данном случае следует учитывать запас слов, характер произношения (дефекты фонетики), наличие фразовой речи или только отдельных слов. Надо определить состояние грамматического строя речи, характер письменной речи, выяснить, понимает ли ребенок обращенную речь (выполняет элементарные или более сложные задания). Необходимо произвести осмотр ротовой полости (состояние периферических органов речи).

Последующие неврологические и психологические исследования позволяют уточнить ту или иную форму речевой недостаточности и оценить состояние интеллекта, что также очень важно при дифференциальной диагностике.

Основной задачей при анализе слухо-речевых нарушений является выделение отдельных форм. Необходимо определить своеобразие их клинической картины, выяснить особенности анатомо-физиологического развития и дать прогноз. Нередко сама методика логопедической работы определяется характером речевого дефекта. Таким образом, диагноз не должен быть своего рода отпиской, ярлыком — он должен отражать основное ядро патологического механизма, его органическую или функциональную природу. Так, например, в случаях недоразвития речи при алалиях задача педагога-логопеда будет состоять в формировании отсутствующей у ребенка речи. Наоборот, в случаях утраты речи (при афазиях) работа в принципе будет иной. Учитывая наличие остатков сохранной речи, логопед, беря их за основу, будет

постепенно восстанавливать распавшиеся речевые стереотипы. Правильно поставленный диагноз определяет не только методику, но и продолжительность лечения, характер прогноза. Так, например, при речевых нарушениях типа функциональной дислалии, что является наиболее частой формой речевой патологии, логопедическая работа ведется от нескольких недель до 2 — 3 месяцев. Прогноз, как правило, благоприятный. Наоборот, при речевых нарушениях типа дизартрии (в основе дефекта лежит органическое поражение центральной нервной системы, и фонетический дефект осложняется целым рядом таких симптомов, как расстройство дыхания, голоса, слюнотечение, расстройство сердечно-сосудистой системы, моторики) сроки лечения могут растягиваться на год и больше.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!