Принципы инфузионной терапии

Видео: Периоперационная инфузионная терапия

Указанное противоречие побудило нас провести проспективное рандомизированное исследование для уточнения влияния темпа введения жидкости, характера вводимых инфузионных средств на динамику ВЧД, системного АД и церебрального перфузионного давления. Полученные нами данные показали, что ограничение темпов инфузионной терапии и применение диуретиков не снижает в большинстве случаев ВЧД, влечет за собой нестабильность системного АД и, следовательно, несет угрозу вторичных ишемических изменений в мозге. Поэтому обычно мы не вводим жидкость в объеме менее 30-35 мл на 1 кг массы тела в сутки. Исключением являются больные с нарушением оттока ликвора вследствие развития обструктивной гидроцефалии. Темп продукции ликвора прямо зависит от водного баланса, поэтому у этих больных оправдана дегидратация, позволяющая эффективно снижать ВЧД.

При лечении ЧМТ необходимо обязательно корригировать гипоосмоляльность крови. Как известно, в поддержании градиента осмотического давления между кровью и мозгом участвуют натрий и глюкоза. Именно поэтому потери натрия должны быть компенсированы введением изотонических растворов хлорида натрия. При снижении уровня натрия в крови менее 130 ммоль/л необходимо применять гипертонические растворы хлорида натрия. Нужно также избегать как гипогликемии, так и гипергликемии [6], учитывая отрицательное воздействие этих состояний на метаболизм нейронов. Сложнее вопрос о необходимости применения коллоидов.



Традиционным подходом к назначению инфузионных препаратов в практике интенсивной терапии является сочетание белково-коллоидных и кристаллоидных препаратов. Считается, что коллоиды должны составлять от 30 до 60% от общего объема вводимой жидкости. Объяснением служит гипотеза Старлинга, согласно которой создаваемое белково-коллоидными растворами онкоти-ческое давление является силой, удерживающей жидкость в сосудистом русле и предупреждающей ее переход в интерстициальное пространство, что обеспечивает поддержание объема циркулирующей крови и купирование гиповолемии. Большое значение среди белково-коллоидных препаратов придается естественным белкам, особенно альбумину, который осуществляет транспортные функции в организме и имеет большой размер молекулы, что важно для поддержания он-котического давления. Однако в последнее время установлено, что при критических состояниях вследствие повышения проницаемости сосудистой стенки ни белки, ни коллоиды не удерживаются в сосудистом русле дольше, чем на несколько часов [11]. Далее они выходят в интерстициальное пространство, где постепенно подвергаются процессам расщепления. Создаваемое ими он-котическое давление привлекает воду уже не в сосудистое русло, а в интерстиций легких, почек, печени, селезенки, лимфоидной ткани и т. д. Возникающий отек этих органов приводит к их функциональной недостаточности. Исследования с меченными разными изотопами эритроцитами и альбумином показали, что последний имеет значительно больший объем распределения, чем эритроциты, не проникающие в интерстициальное пространство и циркулирующие только в сосудистом русле. Распределение столь крупного белка, как альбумин, и в сосудистом русле, и в интерстиций позволяет предполагать аналогичное распределение меньших по размеру молекул декстранов и других коллоидных препаратов. Исходя из сказанного, в нашей практике синтетические коллоиды, кроме реополиглюкина, применяются только при недостатке времени для восстановления нестабильной гемодинамики. При профузном кровотечении, развернутой картине травматического шока приходится взвешивать, с одной стороны, негативные эффекты коллоидных препаратов, с другой - опасные последствия гипоксии внутренних органов и мозга из-за недостаточно быстрого и полного купирования ги-потензии и гиповолемии. Очевидно, что гипово-лемия и гипотензия опаснее, поэтому применение коллоидов до 800-1200 мл/сут оправдано. Для восполнения потерь факторов свертывающей и противосвертывающей систем прибегают к профилактическому введению 200-250 мл свежезамороженной плазмы или 50-100 мл криопреци-питата ежедневно или через день. При клинических и лабораторных признаках синдрома диссе-минированного внутрисосудистого свертывания дозы свежезамороженной плазмы или криопреци-питата увеличиваются вдвое. Для коррекции анемии (уровень гемоглобина менее 100 г/л) используют периодические трансфузии эритроцитной массы. Альбумин применяют для коррекции резкой гипоальбуминемии (менее 20 г/л), по возможности не ранее 2-3 нед заболевания в расчете на восстановление в этом периоде заболевания проницаемости сосудов.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!