Трансплантация почки
Видео: Трансплантация почки.
Трансплантация почки эффективность которой во многом обусловлена достижениями иммуносуп рессивной терапии значительно улучшила качество жизни больных с терминальной почечной недостаточностью При использовании современных схем иммуносупрессивной терапии в течение 3 лет пос ie операции функционирует около 80-90 % грансп гантатов изъятых из трупов Эти показате-1и почти гак же высоки как при использовании трансплантатов, полученных от родственников Кроме того в настоящее время значительно сузился перечень противопоказаний к пересадке почки со стороны реципиента абсолютными противопоказаниями являются только инфекция и опухоль
К относительным противопоказаниям относят пожилой возраст пациента (старше 60 лет) и тяжелые сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания.
Предоперационный период
В предоперационном периоде для улучшения состояния обязательно проводят диализ (гл. 32). Современные методики консервации органов предоставляют достаточно времени (24-48 ч) для выполнения этой процедуры у реципиентов трупной почки. Трансплантация почки от живого донора-родственника делается в плановом порядке: индукцию анестезии у реципиента и донора проводят в разных операционных одновременно. У реципиента необходимо снизить концентрацию калия в плазме ниже 5,5мэкв/л и устранить сопутствующую коагулопатию.
Интраоперационный период
Трансплантат помещают забрюшинно в подвздошную ямку. Сосуды трансплантата сшивают с подвздошными сосудами, а мочеточник — с мочевым пузырем реципиента. Удаление нефункционирующей почки реципиента показано только при стойкой артериальной гипертензии и хронической инфекции. Иммуносупрессивную терапию назначают в день операции, в схему включены кортикостероиды, циклоспорин и азатиоприн. В некоторых медицинских центрах в первые дни после операции циклоспорин не назначают, а вместо него применяют антитимоцитарный глобулин или моноклональные антитела против специфических подтипов Т-лимфоцитов.
А. Выбор методики анестезии. Трансплантацию почки успешно выполняли в условиях спинномозговой и эпидуральной анестезии, но в большинстве случаев прибегают к общей анестезии. Для этой цели уже опробованы все общие анесте-тики, и какого-либо отрицательного влияния на функцию трансплантата они не оказывали. Тем не менее использование метоксифлюрана и энфлюра-на не рекомендуется (гл. 32). Миорелаксантами выбора считаются атракурий и рокуроний, поскольку почки почти не влияют на их элиминацию. Допустимо использовать и векуроний — при почечной недостаточности продолжительность его действия увеличивается мало.
В. Мониторинг. Мониторинг ЦВД необходим для оценки адекватности инфузионной терапии и предотвращения гипергидратации. Для инфузий обычно применяют 0,9 % и 0,45 % растворы NaCl. Мочевой катетер устанавливают непосредственно перед операцией. Интенсивное мочеотделение
после наложения артериального анастомоза указывает на хорошее функционирование трансплантата. Последующая динамика диуреза напоминает картину неолигурической почечной недостаточности (гл. 32). Если ишемия трансплантата была продолжительной, то диуретической фазе может предшествовать олигурическая, что требует коррекции инфузионной терапии. В этих случаях показано осторожное применение маннитола (0,25-0,5 г/кг). После наложения артериального анастомоза и снятия сосудистого зажима может возникнуть пшеркалиемия, обусловленная высвобождением калия из консервирующего раствора. Поэтому после наложения анастомоза необходимо измерить концентрацию электролитов плазмы. Возникновение гиперкалиемии можно предположить при появлении остроконечных зубцов T на ЭКГ. Большинство больных можно экстубировать сразу после окончания операции.
