Нормативные акты и документы, регламентирующие деятельность акушерско-гинекологической службы
Из приказа МЗ РФ № 345 «О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах» Типовое положение о женской консультацииПриказ № 242 МЗ РФ от 11.06.96 г. «О перечне социальных показаний и утверждении инструкций по искусственному прерыванию беременности»
Из приказа № 302 МЗ РФ «Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности»
Законодательство по охране труда беременных
Из приказа Минздрава РФ от 28 декабря 1993 г. № 301 «О применении метода искусственной инсеминации женщин спермой донора по медицинским показаниям и метода ЭКО и переноса эмбриона в полость матки дли лечения женского бесплодия»
Приказ МЗ РФ № 303 от 28.12.93 г. «О применении медицинской стерилизации граждан»
Из приказа МЗ РФ № 584 от 24.10.89 г. «О переходе на расчеты показателя материнской смертности в соответствии с определением ВОЗ»
Приложение № 1 к приказу облздравотдела № 251 от 29.04.86 г. Принципы распределения беременных по степеням риска материнской смертности (в соответствии с приказом МЗ РСФСР № 83-ДСП от 5.02.86 г.)
Из приказа МЗ РФ № 345 «О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах» (от 26 ноября 1997 г. с изменениями от 24 ноября 1998 г., 5 мая 2000 г.)
Внутрибольничная инфекция - любое клинически выраженное заболевание микробного происхождения, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения за лечебной помощью, а также заболевание сотрудника вследствие его работы в данном учреждении, вне зависимости от появления симптомов заболевания во время пребывания в больнице или после выписки.
Частота ВБИ новорожденных в акушерских стационарах составляет 1,0-1,3%, в то время как по выборочным исследованиям (НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н. Ф. Гамалеи РАМН) она равняется 5-10 процентам.
Высокие уровни заболеваемости ВБИ обусловлены комплексом факторов: формированием госпитальных штаммов возбудителей ВБИ (обладающих высокой устойчивостью к неблагоприятным факторам окружающей среды, в том числе к ультрафиолетовому облучению, высушиванию, многим лекарствам), увеличением контингентов риска среди новорожденных и родильниц, снижением неспецифических защитных сил организма у населения, слабой материально-технической базой многих стационаров и др. Внутрибольничным инфекциям свойственна множественность механизмов передачи, действие как естественных (контактно-бытовой, воздушно капельный, фекально-оральный), так и артифициальных (искусственных) механизмов за счет инвазивных диагностических и лечебных процедур. В настоящее время следует больше внимания уделять внедрению современных подходов к профилактике ВБИ (централизованные стерилизационные отделения, дезкамеры, использование экологически безопасных средств дезинфекции и изделий медицинского назначения однократного применения, микробиологический мониторинг и др.).
1. Организационные мероприятия
Ответственность за организацию и проведение комплекса санитарно-противоэпидемических мероприятий по профилактике и борьбе с ВБИ возлагается на главного врача родильного дома. В родильном доме создается комиссия по профилактике ВБИ во главе с главным врачом или его заместителем по лечебной работе. В состав комиссии входят врач зпидемиолог (заместитель главного врача по санитарно-эпидемиологическим вопросам), заведующие структурными подразделениями, главная акушерка, бактериолог, патологоанатом, фармацевт.
Заседания комиссии проводятся не реже одного раза в квартал.
Заведующие отделениями проводят занятия по изучению данной инструкции с врачами, старшие акушерки (сестры) - со средним и младшим медицинским персоналом с последующей сдачей зачетов два раза в году и фиксацией даты зачетов в санитарной книжке сотрудника.
2. Порядок приема на работу
Медицинские работники, поступающие на работу в родильные дома, проходят медицинский осмотр врачей: терапевта, дерматовенеролога, стоматолога, отоларинголога (в дальнейшем - два раза в год), а также проходят следующие обследования:
- флюорографию грудной клетки (в дальнейшем - по показаниям и один раз в год)-
- исследование крови на сифилис (в дальнейшем - четыре раза в год)-
- исследование крови на гепатит В и С (в дальнейшем - один раз в год). Исследование крови на гепатит В проводится только при отсутствии данных о проведенных прививках против гепатита В-
- на ВИЧ-инфекцию (в дальнейшем - два раза в год).
- исследование мазков на гонорею (в дальнейшем - два раза в год). Обследование медицинского персонала на носительство золотистого стафилококка в плановом порядке не проводится.
Медицинский персонал акушерских стационаров с лихорадкой, воспалительными или гнойными процессами к работе не допускается.
Персонал родильных домов подлежит обязательным профилактическим прививкам против вирусного гепатита В, а при отсутствии сведений о прививках против дифтерии и туберкулеза - прививается в соответствии с календарем соответствующих прививок.
3.Организация противоэпидемического режима в акушерских стационарах
Родильный дом (отделение) не менее одного раза в год должен закрываться для проведения плановой дезинфекции, в том числе при необходимости - для косметического ремонта. Поэтажное закрытие стационара допускается в исключительных ситуациях (наличие единственного в территории акушерского стационара и отсутствие условий для развертывания коек в других ЛПУ).
Открытие стационара, закрывавшегося по эпидпоказаниям, допускается только после получения отрицательных результатов лабораторного контроля окружающей среды и разрешения центров Госсанэпиднадзора.
В родильном зале и операционных медицинский персонал работает в масках, предпочтительнее маски разового применения. В отделениях новорожденных маски используют при проведении инвазивных манипуляций (операция заменного переливания крови, катетеризация пупочных сосудов, люмбальная пункция и др.).
С эпидемиологических позиций оправдан курс на раннюю выписку (2-4 сутки после родов), в том числе до отпадения пуповины. Ранняя выписка из родильного дома способствует снижению заболеваемости ВБИ.
Ранняя выписка возможна после ультразвукового исследования матки. Необходимо осуществлять патронаж ребенка на дому в течение первых суток после выписки из стационара участковым педиатром с последующим патронажем участковой медицинской сестрой.
Аналогично патронажу новорожденных на дому врач акушер-гинеколог женской консультации (в зоне обслуживания ФАП - акушерка) осуществляет двукратный активный патронаж родильниц на дому (на 2-3 и 7 сутки после выписки), а после оперативного родоразрешения - по показаниям. С этой целью из роддома передается телефонограмма в женскую консультацию, аналогично телефонограмма в детскую поликлинику.
Разрешается посещение родственниками беременных и родильниц. Порядок посещения устанавливается администрацией.
Присутствие мужа (близких-родственников) при родах возможно при наличии условий (индивидуальные родильные залы), отсутствии у посещающего лица инфекционного заболевания (ОРЗ и др.), с разрешения дежурного врача с учетом состояния женщины. Родственники, присутствующие при родах, должны быть в сменной одежде, халате, бахилах, маске.
Для персонала предусматривается отдельный вход, гардероб для верхней одежды, он обеспечивается индивидуальными 2-х секционными шкафчиками для личной и санитарной одежды, душевыми. Санитарная одежда меняется ежедневно.
4. Правила содержания структурных подразделений акушерских стационаров Приемно-смотровое отделение
При поступлении беременной женщины в родильный дом (отделение) вопрос о госпитализации в физиологическое или обсервационное отделение решается на основании данных обменной карты, опроса и осмотра.
Следует обеспечить изоляцию потоков беременных и рожениц, поступающих в физиологическое и обсервационное отделение.
Показания для госпитализации и переводу беременных, рожениц и родильниц к обсервационное отделение акушерского стационара
1 .Лихорадочное состояние (температура тела 37,6 С° и выше).
2.Длительный безводный период (12 часов и более).
3.Воспалительные заболевания почек и мочевыводящих путей (пиелонефрит, цистит, бессимптомная бактуриурия - 105 КОЕ/мл мочи и более)-
- воспалительные заболевания другой локализации (хронический бронхит в стадии обострения, пневмония, отит и др.)-
- острые респираторные заболевания (грипп, ангина и др )-
- кожные заболевания инфекционной этиологии-
- инфекционные процессы родовых путей (кольпит, цервицит и др.)-
- инфекции с высоким риском внутриутробного и/или интранатального заражения плода и высокой опасностью заражения медицинского персонала (ВИЧ, сифилис, вирусные гепатиты, гонорея)-
- инфекции с высоким риском внутриутробного и/или интранатального заражения плода и меньшей опасностью для медицинского персонала (токсоплазмоз, листериоз, цитомегалия, генитальный герпес и т. п.)-
- туберкулез (закрытая форма любой локализации при отсутствии
специализированного стационара)- беременных рожениц с открытой формой туберкулеза госпитализируют в специализированные родильные дома (отделения), при отсутствии таковых - в боксы или изоляторы обсервационного отделения с последующим переводом после родов в противотуберкулезный диспансер.
4 Внутриутробная гибель плода.
5.Для прерывания беременности по медицинским и социальным показаниям во втором триместре беременности.
6.Злокачественные новообразования.
7. Аномалии развития плода.
8.Родильницы в случае родов вне лечебного учреждения (в течение 24 часов после родов).
9.Необследованные и при отсутствии медицинской документации.
Переводу в Обсервационное отделение из других отделений акушерского стационара подлежат беременные, роженицы и родильницы, имеющие:
1.Повышение температуры тела в родах и раннем послеродовом периоде до 38 градусов С и выше (при трехкратном измерении через каждый час).
2.Лихорадку неясного генеза (температура тела выше 37,6 С°), продолжающуюся более 1 суток.
3.Послеродовое воспалительное заболевание (эндометрит, раневая инфекция, мастит и др.).
4.Проявления экстрагенитальных инфекционных заболеваний, не требующих перевода в специализированный стационар (острая респираторная, вирусная инфекция, ангина, герпес и др.).
В случае перевода новорожденного в обсервационное отделение вместе сним переводят родильницу.
Беременные, роженицы и родильницы, страдающие инфекционными заболеваниями, подлежат госпитализации и переводу в соответствующие инфекционные больницы.
При выявлении у беременной, роженицы или родильницы гнойно-воспалительного процесса, в связи с которым ее дальнейшее пребывание в акушерском стационаре представляет эпидемиологическую опасность, женщина подлежит переводу в специализированный стационар соответствующего профиля.
В обсервационном отделении пациенток необходимо размещать в палаты по нозологическим формам заболеваний, беременных - отдельно от родильниц,
При поступлении роженицы проводится медицинский осмотр и санитарная обработка, каждой роженице выдается индивидуальный стерильный комплект (рубашка, полотенце, подкладная пеленка, халат, мочалка), разрешается пользоваться собственными новыми тапочками и предметами личной гигиены.
Родовое отделение
При наличии нескольких предродовых палат соблюдается цикличность их заполнения. В предродовой палате каждой роженице выделяют индивидуальное судно. Судно, кровать и скамеечка имеют единый маркировочный номер. Разрешается использование матрацев и подушек в герметичных клеенчатых чехлах, которые обеззараживаются дезинфицирующим раствором. Перед переводом в родильный зал роженицу переодевают в стерильное белье (рубашка, косынка, бахилы).
В родильном зале прием родов осуществляется поочередно на разных кроватях. После родов все объекты, применяемые при родах, обрабатывают дезраствором.
В боксированием родильном блоке каждые роды проводят в отдельном боксе. Прием родов проводится во всех боксах поочередно. После родов в боксе проводится уборка по типу заключительной дезинфекции.
Акушерка (врач) перед приемом родов готовится как для хирургической операции.
При приеме родов предпочтительнее использовать стерильный комплект разового пользования. Новорожденного принимают в обеззараженный, согретый и покрытый стерильной пеленкой лоток.
Для первичной обработки новорожденного используется стерильный индивидуальный комплект
В родильном зале необходимо в течение первого получаса после рождения прикладывать новорожденного к груди матери (при отсутствии противопоказаний). Раннее прикладывание к груди и грудное вскармливание способствуют более быстрому становлению нормальной микрофлоры кишечника, повышению широкого комплекса факторов неспецифической защиты организма.
Послеродовое физиологическое отделение с совместным пребыванием матери и ребенка
Совместное пребывание родильницы и новорожденного в палате послеродового отделения родильного дома имеет преимущества перед раздельным пребыванием, снижается заболеваемость ВБИ новорожденных и родильниц, интенсивность циркуляции госпитальных штаммов, колонизация различных биотопов ребенка осуществляется материнскими штаммами Койки послеродового физиологического отделения следует максимально располагать в отделениях (палатах) совместного пребывания матери и ребенка Возможна организация таких палат в обсервационном отделении.
Противопоказания к совместному пребыванию определяются в каждом конкретном случае врачами акушером-гинекологом и неонатологом
Для совместного пребывания матери и ребенка предназначаются одно или двухместные боксированные или полубоксированные палаты Заполнение палаты происходит в течение одних суток.
Санитарно-гигиенический и противоэпидемический режим отделения соответствует режиму физиологического отделения с раздельным пребыванием При совместном пребывании матери и ребенка по желанию родильницы допускается использование для новорожденного подгузников промышленного производства и детских игрушек из полимерных материалов, предназначенных для данной возрастной группы (типа погремушек) и подлежащих дезинфекции и влажной обработке
Послеродовое физиологическое отделение с раздельным пребыванием матери и ребенка
Палаты послеродового отделения заполняют циклично, синхронно с палатами (боксами) детского отделения в течение не более 3 суток
Постельное белье меняется каждые 3 дня, рубашка и полотенце - ежедневно, подкладные пеленки для родильницы в первые 3 дня - 4 раза, в последующем -2 раза в сутки Используемые при кормлении новорожденных подкладные из клеенки меняют два раза в день, при использовании для этих целей пеленок их меняют перед каждым кормлением
После выписки родильниц в освободившейся палате проводят уборку по типу заключительной дезинфекции, постельные принадлежности подвергают камерной дезинфекции
Отделение новорожденных
Палаты новорожденных заполняют строго циклически, синхронно с палатами послеродового отделения, в течение не более 3 суток.
В отделениях (палатах) совместного пребывания матери и ребенка и при наличии небольшого количества детей в отделении (палате) новорожденных при раздельном пребывании рекомендуется грудное вскармливание по "требованию" младенца. Вне зависимости от условий пребывания новорожденного (совместно или раздельно с матерью) следует, по возможности, не использовать в рационе новорожденных иную пищу или питье, кроме грудного молока, за исключением случаев, обусловленных медицинскими показаниями
Перед обработкой и пеленанием каждого новорожденного персонал должен мыть руки с двукратным намыливанием. При уходе за новорожденными используют стерильное белье
Обсервационное отделение
В обсервационном отделении противоэпидемический режим должен соблюдаться особенно тщательно
При необходимости перехода в обсервационное отделение медицинский персонал меняет халат, надевает бахилы. Для этого у входа имеется вешалка с чистыми халатами, емкости с бахилами.
Сцеженное родильницами обсервационного отделения молоко для докармливания новорожденных не используется.
Прием родов у ВИЧ-инфицированных беременных в крупных городах осуществляется в специализированном родильном отделении. При его отсутствии беременные направляются в родильный дом (отделение) общего типа. Прием родов производится в обсервационном отделении в специально выделенной палате, где родильница с ребенком находится до выписки. При необходимости оперативного вмешательства используется операционная обсервационного отделения.
Противоэпидемические мероприятия в отделениях (палатах) для ВИЧ-инфицированных пациенток и их новорожденных должны проводиться по типу режима отделений для больных вирусными гепатитами с парентеральным механизмом передачи. При манипуляциях (операциях) у ВИЧ- инфицированных пациенток используют инструменты. К другие медицинские изделия однократного применения. При их отсутствии инструменты многократного использования подлежат дезинфекции по режиму, установленному для профилактики парентеральных гепатитов, с последующей стерилизацией.
Медицинский персонал, принимающий роды и осуществляющий уход в послеродовом периоде за ВИЧ- инфицированной родильницей и ее новорожденным, должен соблюдать меры личной безопасности (работа в перчатках при проведении всех манипуляций, при приеме родов - использование защитных очков или экранов).
Необходимо проявлять максимальную осторожность при работе с колющими, режущими инструментами, иглами. Особенно тщательно меры предосторожности должны соблюдаться при наличии у родильницы клиники острой инфекции, кровохарканья, открытых форм туберкулеза, острой пневмоцистной пневмонии и др. Санитарно-гигиенические мероприятия, текущая и заключительная дезинфекция должны выполняться особенно тщательно.
Рекомендуется повторно провести обследование лиц, принимавших роды у ВИЧ- инфицированной роженицы и осуществлявших уход за родильницей и новорожденным, через 6 месяцев после их выписки.
Опасность заражения ВИЧ-инфекцией возникает при аварийных ситуациях (порезы и уколы инструментами, контаминированными кровью и другими биологическими жидкостями от ВИЧ- инфицированных пациентов, а также попадание крови и других биологических жидкостей на слизистые ротоглотки, носа и глаз)
Для снижения вероятности заражения в таких случаях рекомендуется
- при подготовке к проведению манипуляции больному с ВИЧ-инфекцией убедиться в целостности аварийной аптечки-
- выполнять манипуляции в присутствии второго специалиста, который может в случае разрыва перчаток или пореза продолжить ее выполнение-
- обработать кожу ногтевых фаланг йодом перед надеванием перчаток-
- при попадании зараженного материала (кровь, околоплодные воды, отделяемое родовых путей и т д.) на кожу персонала обработать ее 70% раствором спирта, обмыть водой с мылом и повторно обеззаразить 70% раствором спирта. Не тереть1
- при попадании зараженного материала на слизистые ротоглотки и носа их немедленно обрабатывают 0,05% раствором марганцовокислого калия, рот и горло прополаскивают 70% спиртом или 0,05% раствором марганцовокислого калия-
- для обработки слизистой глаз применяется раствор марганцовокислого калия 1 *10 000- раствор готовится ex tempore, для чего необходимо иметь навеску препарата по 50 мг, которая растворяется в 10 мл дистиллированной воды-
- при уколах и порезах вымыть руки в перчатках проточной водой с мылом, снять перчатки, выдавить из ранки кровь, вымыть руки с мылом и обработать ранку 5% раствором йода. Не тереть!
В случае аварий рекомендуется профилактический прием тимозида (азидотимидина) 800 мг/сут в течение 30 дней, прием препарата необходимо начинать не позже 24 часов после аварии.
Лабораторное обследование лиц, попавших в аварийную ситуацию, проводится через 3, 6 и 12 месяцев.
Медицинский персонал, принимающий роды и осуществляющий уход в послеродовом периоде за ВИЧ- инфицированной родильницей и новорожденным, имеют право на получение надбавок за работу в опасных для здоровья и жизни условиях труда в соответствии с существующими нормативными документами.
Типовое положение о женской консультации (из приказа № 113 МЗ РФ от 10.04.98 г.)
Оказание амбулаторной акушерско-гинекологической помощи осуществляют женские консультации, деятельность которых регламентируется органами здравоохранения субъектов Российской Федерации.
1. Общие вопросы
1.1 Женская консультация является лечебно-профилактическим учреждением, обеспечивающим амбулаторную акушерско гинекологическую помощь, с использованием современных медицинских технологий, услуги по планированию семьи и охране репродуктивного здоровья на основе принятых стандартов"-
1.2. Женская консультация является государственным (муниципальным) учреждением здравоохранения,
1.3.Женская консультация может быть юридическим лицом или входить в состав лечебно-профилактических учреждений (родильный дом, поликлиника, медсанчасть, больница и т. д.) как структурное подразделение.
1.4.Женская консультация действует на основании Устава, в котором определены наименование, предмет и цели деятельности учреждения, место его нахождения, порядок управления деятельностью учреждения.
1.5.Устав утверждается соответствующим органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации.
1.6.Организация работы женской консультации осуществляется на основании Устава и других регламентирующих документов, принятых Мин
здравом России.
1.7. Руководство женской консультацией осуществляет главный врач (заведующий).
1.7.Штаты женской консультации утверждаются в установленном порядке.
1.8.Администрация женской консультации предоставляет планы работы и отчеты по соответствующим формам вышестоящему органу управления здравоохранением субъекта Российской Федерации в установленные сроки.
1.9.Женская консультация может использоваться в качестве клинической базы медицинских научных, высших, средних образовательных учреждений и учреждений дополнительного образования.
2. Цели и задачи женской консультации
Основной целью работы женской консультации является охрана здоровья матери к ребенка путем оказания квалифицированной амбулаторной акушерско-гиникологической помощи вне -, в период беременности и в послеродовом периоде, услуг по планированию семьи и охране репродуктивного здоровья.
2.1, Оказание акушерской помощи женщинам во время беременности и в послеродовом периоде, подготовка к беременности и родам, в т. ч. партнерским, грудному вскармливанию,
2.2. Оказание амбулаторной помощи женщинам с гинекологическими заболеваниями.
2 3 Обеспечение консультирования и услуг по планированию семьи, профилактике абортов, заболеваний, передаваемых половым путем, в т. ч. ВИЧ- инфекции, внедрение современных методов контрацепции.
2.4.Оказание акушерско-гинекологической помощи в условиях дневного стационара.
2.5.Оказание акушерско-гинекологической помощи на специализированных приемах.
2 6. Внедрение методов профилактики, диагностики и лечения акушерской и гинекологической патологии на основе современных медицинских и вспомогательных технологий.
2.7, Оказание социально-правовой помощи в соответствии с законодательством об охране здоровья матери и ребенка.
2.8. Совершенствование организационных форм и методов работы женской консультации, направленных на повышение качества и эффективности лечебно-диагностического процесса.
2.9 Выполнение санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий для обеспечения безопасности персонала и пациентов, предотвращения распространения инфекции.
2.10. Проведение мероприятий по повышению знаний санитарной культуры населения в области репродуктивного здоровья, профилактики материнской и перинатальной заболеваемости и смертности
3. В соответствии с основными задачами женская консультация должна осуществлять:
3.1.Оказание амбулаторной акушерско-гинекологической помощи в соответствии с установленными стандартами.
3.2.Диспансерное наблюдение беременных женщин, в т. ч. выделение женщин "групп риска" в целях предупреждения и раннего выявления осложнений беременности, родов и послеродового периода.
3.3.Выявление беременных женщин, нуждающихся в своевременной госпитализации в дневные стационары, отделения патологии беременности родильных домов и другие подразделения лечебно-профилактических учреждений по профилю эстрагенитальных заболеваний. Проведение физической и психопрофилактической подготовки беременных к родам.
3.4.Оказание медицинской помощи на дому (стационар на дому).
3.5.Патронаж беременных и родильниц.
З.б.Консультирование и предоставление услуг по планированию семьи, охране репродуктивного здоровья согласно установленным стандартам.
3.7.Организация и проведение профилактических осмотров женского населения с целью раннего выявления гинекологинеских и онкологических заболеваний.
3.8.Обследование и лечение гинекологических больных с использованием современных медицинских технологий, в том числе в условиях дневного стационара.
3.10.Выявление и обследование гинекологических больных для подготовки к госпитализации в специализированные лечебно профилактические учреждения.
3.11.Диспансеризация гинекологических больных в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи, включая реабилитацию и санаторно-курортное лечение
3.12.Выполнение малых гинекологических операций с использованием современных медицинских технологий (гистероскопия, лазеро-, криотерапия и т. д.).
3.13.Обеспечение взаимодействия в обследовании и лечении беременных, родильниц, гинекологических больных между женской консультацией и другими лечебно-профилактическими учреждениями (кожно-
венерологическим, онкологическим, психоневрологическим, наркологическим, противотуберкулезным диспансерами и т. д.), территориальными фондами обязательного медицинского страхования и другими страховыми компаниями
3.14.Экспертиза временной нетрудоспособности по беременности, родам, в связи с гинекологическими заболеваниями Определение необходимости и сроков временного или постоянного перевода работника по состоянию здоровья на другую работу Направление в установленном порядке на медико-социальную экспертную комиссию женщин с признаками стойкой утраты трудоспособности.
3.15 Медико-социальная, правовая и психологическая помощь.
3.16.Повышение квалификации врачей и среднего медицинского персонала в
соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.
3.17.Внедрение в практику современных диагностических и лечебных технологий, новых организационных форм работы, средств профилактики и реабилитации больных.
3.18 Проведение мероприятий в области информирования и повышения санитарной культуры населения по различным аспектам здорового образа жизни, сохранения репродуктивного здоровья женщин, профилактики заболеваний, передаваемых половым путем, в т. ч. ВИЧ- инфекции, планирования семьи, подготовки к беременности и родам.
3.19. Анализ показателей работы женской консультации, эффективности и качества медицинской помощи, разработка предложений по улучшению акушерско-гинекологической помощи.
4. Рекомендуемая структура женской консультации
4.1. Женская консультация в зависимости от численности обслуживаемого населения может иметь следующие структурные подразделения:
а)кабинет акушера-гинеколога-
б) кабинеты специализированных приемов:
- планирования семьи,
- невынашивания беременности,
- гинекологической эндокринологии,
- патологии шейки матки,
- бесплодия,
- гинекологии детского и подросткового возраста,
- функциональной и пренатальной диагностики.
в)кабинеты других специалистов:
- терапевта,
- стоматолога (зубного врача),
- психотерапевта (медицинского психолога),
- юриста,
- социального работника,
- психопрофилактической подготовки беременных к родам,
- лечебной физкультуры, физиотерапевтических методов лечения. Другие подразделения:
- малая операционная,
- клинико-биохимическая лаборатория,
- стерилизационная,
- набор помещений для дневного стационара.
Приказ № 242 МЗ РФ от 11.06.96 г.
«О перечне социальных показаний и утверждении инструкций по искусственному прерыванию беременности»
1.Наличие инвалидности I-II группы у мужа.
2.Смерть-мужа во время беременности.
3.Пребывание женщины или ее мужа в местах лишения свободы.
4.Женщина или ее муж, признанные в установленном порядке безработными.
5.Наличие решения суда о лишении или ограничении родительских прав.
б.Женщина, не состоящая в браке
7.Расторжение брака во время беременности.
8.Беременность в результате изнасилования.
9.Отсутствие жилья, проживание в общежитии, на частной квартире.
10.Женщина, имеющая статус беженца или вынужденного переселенца.
11.Многодетность (число детей 3 и более),
12.Наличие в семье ребенка-инвалида.
13 Доход на 1 члена семьи менее прожиточного минимума.
Из приказа № 302 МЗ РФ «Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности»
1 Инфекционные и паразитарные болезни (туберкулез - все активные формы, сифилис, ВИЧ- инфекция и др.*).
2 Злокачественные новообразования.
3 Болезни эндокринной системы (тяжелые формы сахарного диабета, диффузный токсический зоб).
4.Болезни крови и кровообращения (острый лейкоз, лимфогранулематоз).
5.Психические расстройства (психозы, хронический алкоголизм).
6.Болезни нервной системы и органов чувств (рассеянный склероз, эпилепсия).
7.Болезни системы кровообращения (ревматические пороки сердца, врожденные пороки сердца).
8.Болезни органов дыхания (хроническая пневмония III стадии, стеноз трахеи или бронхов).
9.Болезни органов пищеварения (стеноз пищевода, острая жировая дистрофия печени).
10.Болезни мочеполовой системы (острый гломерулонефрит, гидронефроз единственной почки). * - здесь н далее приведен неполный перечень заболеваний, выбраны самые часто встречающиеся.
11 .Осложнения беременности, родов и послеродового периода (пузырный занос).
12.Болезни кожи и подкожной клетчатки (пузырчатка вульгарная, дерматозы
беременных).
13.Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (дерматомиозит, остеохондропатии).
14.Врожденные пороки развития плода.
Законодательство по охране труда беременных
В соответствии с Кодексом законов о труде Российской Федерации беременные женщины имеют следующие льготы:
1.Беременные женщины не допускаются к работе в ночное время. Ночным считается время с 10 часов вечера до 6 часов утра (ст. 48 КЗоТ РФ).
2.По просьбе беременной женщины администрация обязана устанавливать им неполный рабочий день или неполную рабочую неделю. Оплата труда в этих случаях производится пропорционально отработанному времени или в зависимости от выработки. Работа на условиях неполного рабочего времени не влечет для работницы каких-либо ограничений продолжительности ежегодного отпуска, исчисления трудового стажа и других трудовых прав (ст. 49 КЗоТ РФ).
3.Не допускается привлечение беременных женщин к сверхурочным работам и работам в выходные дни и направление их в командировки (ст. 162 КЗоТ РФ).
4.Беременным женщинам в соответствии с медицинским заключением снижаются нормы выработки, нормы обслуживания, либо они переводятся на другую работу, более легкую и исключающую воздействие неблагоприятных производственных факторов, с сохранением среднего заработка по прежней работе.
До решения вопроса о предоставлении беременной женщине другой, более легкой и исключающей воздействие неблагоприятных производственных факторов работы она подлежит освобождению от работы с сохранением среднего заработка за все пропущенные вследствие этого рабочие дни за счет средств предприятия, учреждения, организации (ст. 164 КЗоТ РФ).
5. Женщинам предоставляются отпуска по беременности и родам продолжительностью 70 календарных дней до родов и 70 (в случае осложненных родов - 86, а при рождении двух и более детей - 110) календарных дней после родов. Отпуск по беременности и родам исчисляется суммарно предоставляется женщине полностью, независимо от числа дней, фактически использованных до родов (ст. 165 КЗоТ РФ).
Из приказа Минздрава РФ от 28 декабря 1993 г. № 301 «О применении метода искусственной инсеминации женщин спермой донора по медицинским показаниям и метода экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона в полость матки для лечения женского бесплодия»
Приказом утверждены инструкции по проведению искусственной инсеминации и экстракорпорального оплодотворений, регламентирован порядок выдачи разрешения на их проведение. Указанные процедуры осуществляются в учреждениях, получивших лицензию на указанный вид деятельности, при наличии письменного согласия супругов (одинокой женщины).
Сведения обискусственной инсеминации женщины спермой донора, а также о личности донора составляют врачебную тайну.
Показания для искусственной инсеминации женщин:
- со стороны мужа: азооспермия, аспермия, высокая степень олигоастеноспермии, импотенция различной этиологии, преждевременная эякуляция,ретроградная эякуляция, гипоспадия-
- со стороны жены: аномалии положения матки, иммунологический и шеечный факторы бесплодия,
- со стороны супружеской пары- неблагоприятный медико-генетический прогноз в отношении потомства.
Условия для искусственной инсеминации:
- детородный возраст-
- наличие проходимых маточных труб,
- наличие овуляторного менструального цикла:
- отсутствие воспалительных, опухолевых и гиперпластических процессов матки и придатков-
- отсутствие противопоказаний к беременности и родам
Объем обследования пациенток:
1 Осмотр терапевтом и другими специалистами по показаниям.
2 Лабораторное исследование: группа крови, резус-фактор, ВИЧ, реакция Вассермана, бактериоскопия влагалищного мазка.
3 Тесты функциональной диагностики для оценки менструального цикла и предполагаемого времени овуляции измерение ректальной температуры (на протяжении не менее 3-х циклов), кольпоцитологическое исследование- динамическое определение цервикального числа и др. Постконтактный тест (при показаниях), исследование функции маточных труб гистеросальпингография, кимопертубация.
4 Определение содержания 17-кетостероидов в суточной моче
Организация донорства спермы
Донорами спермы могут быть здоровые мужчины в 20-40 лет, не имевшие урологических, венерических, гидрологических и наследственных заболеваний, прошедшие полное обследование и имеющие фертильную сперму. К донорству привлекаются мужчины-добровольцы. Донор, согласившийся регулярно сдавать сперму, называется активным донором. Активным донором можно быть не более 5 лет- ежемесячно разрешается сдавать не более 5 эякулятов спермы
Донорская сперма может быть использована для осеменения как нативная, так и криоконсервированная
При подборе спермы следует учитывать пожелания супружеской пары в отношении национальности донора, основных черт его внешности (рост, цвет волос, глаз, форма лица, носа). Указанные пожелания заносятся в амбулаторную карту пациентки. Кроме того, врач при подборе донора учитывает его совместимость с реципиенткой по группе крови, резус фактору, основные черты конституции донора (врач не несет ответственности, если эти черты не совпадут с чертами родившегося ребенка. Об этом должна быть информирована супружеская пара) Данные донора берутся из индивидуальной карты донора.
Методика искусственной инсеминации
Искусственная инсеминация проводится женщине в течение одного менструального цикла трехкратно: за 1 день до расчетного времени овуляции, в день овуляции и на следующий день после овуляции.
Нативная сперма может быть использована для инсеминации не позже, чем через 2 часа после ее получения
При использовании криоконсервированной спермы образец спермы размораживается непосредственно перед процедурой инсеминации на водяной бане при температуре 37 градусов С, в течение 4-5 минут.
Искусственная инсеминация проводится женщине в процедурной комнате на гинекологическом кресле Шейка матки обнажается в зеркалах, фиксация шейки пулевыми щипцами не проводится- 0,5 мл спермы набирается в специальный одноразовый пластиковый шприц. Половина набранного количества спермы (0,25 мл) вводится в цервикальный канал в области внутреннего зева. При этом следует избегать проведения шприца или канюли за область внутреннего зева После этого удаляется влагалищное зеркало и металлический или пластиковый колпачок типа Кафка соответствующего размера с 0,25 мл спермы в нем надевается на шейку матки
В полости матки сперма вводится при наличии шеечного фактора бесплодия или ретродевиации матки После введения спермы также на шейку матки надевается колпачок с 0,25 мл спермы
После указанной процедуры женщина остается в гинекологическом кресле в течение 10-15 минут. Шеечный колпачок рекомендуется снять через несколько часов (как правило, это производится самой женщиной) Шеечный колпачок не должен находиться на шейке более 10 часов.
Если в результате искусственной инсеминации после двух циклов оплодотворения беременность не наступила, то женщине показано проведение стимуляция овуляции по существующим методикам, а также проведение пробы Шуварского со спермой донора. Если беременность не наступает после 5-6 циклов осеменения, то необходимо повторно провести углубленное обследование и коррекцию выявленных нарушений.
Из инструкции по применению метода экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов (ЭКО и ПЭ) в полость матки для лечения женского бесплодия
Метод экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов в полость матки впервые в нашей стране был разработан в Научном центре, акушерства, гинекологии и перинатологии Российской Академии Медицинских Наук, ,в котором в 1986 году впервые в России родился ребенок у абсолютно бесплодной женщины, зачатый с помощью экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона в полость матки.
По расчетам специалистов, в России в настоящее время имеется около 3 миллионов женщин детородного возраста, которые страдают абсолютным бесплодием. В этом случае единственным методом восстановления материнства этих женщин является метод экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона в полость матки
Показания
1. Женское бесплодие:
- абсолютное трубное бесплодие (отсутствие маточных труб или неустраняемая хирургическими методами их непроходимость)-
- бесплодие, обусловленное эндометриозом (при безуспешности медикаментозной терапии)-
- эндокринное бесплодие (при безуспешности гормонотерапии)-
- бесплодие неясной этиологии,
- бесплодие, обусловленное цервикальным фактором (при безуспешности лечения путем внутриматочной инсеминации)-
- абсолютное бесплодие, обусловленное отсутствием или функциональной неполноценностью (дисгенезия гонад, преждевременная менопауза, ареактивные яичники, синдром лютеинизации неовулирующего фолликула) яичников, в этих случаях ЭКО и ПЭ будет включать использование донорских ооцитов.
2.Мужское бесплодие-
- олигоастенозооспермия 1 -2 степени
3.Смешанное бесплодие (сочетание указанных форм женского и мужского бесплодия).
Противопоказания
Соматические и психические заболевания, являющиеся противопоказаниями к вынашиванию беременности (по заключению профильных специалистов), а также:
- врожденные аномалии повторные рождения детей с однотипными по роками развития- рождение ранее ребенка с хромосомными аномалиями- доминантно наследуемые заболевания у одного из родителей с высокой степенью пенетрантности,
- наследственные болезни: гетерозиготное носительство у супругов по всем многогенным заболеваниям (нарушения аминокислотного, углеводного, гликолипидного, гликопротеинового обменов). Рождение ранее детей с заболеваниями, наследуемыми сцепленно с полом (гемофилия, миопатия типа Дюшена и др.)-
- гиперпластические состояния матки и яичников-
- пороки развития матки-
- синехии полости матки-
- неподдающиеся лечению нарушения проходимости шеечного канала.
Программа ЭКО и ПЭ включает:
- лекарственную стимуляцию суперовуляции для достижения множественного роста фолликулов,
- гормональный и ультразвуковой мониторинг роста и развития фолликулов-
- трансвагинальная пункция и получение преовуляторных ооцитов под ультразвуковым контролем с помощью специальных игл-
- оплодотворение ооцитов in vitro и последующее их культивирование до стадий раннего эмбриогенеза-
- перенос не более 3-4 эмбрионов в полость матки
Возможные осложнения ЭКО
1.Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ).
2.Внематочная беременность.
3 Ранение крупных сосудов при трансвагинальной пункции фолликулов.
Приказ МЗ РФ № 303 от 28.12.93 г. «О применении медицинской стерилизации граждан»
Медицинскую стерилизацию, как метод контрацепции, разрешается производить только по письменному заявлению гражданина не моложе 35 лет или имеющего двух детей. Медицинская стерилизация осуществляется также и по медицинским показаниям, которые устанавливаются в амбулаторно-поликлиничееких или стационарных учреждениях комиссией в составе не менее 3 специалистов: врача акушера-гинеколога (для мужчин - уролога), врача той специальности, к области которой относится заболевание гражданина, руководителя учреждения (отделения) здравоохранения.
При наличии медицинских показаний гражданину выдается заключение с полным клиническим диагнозом, заверенное подписями специалистов и печатью учреждения.
Медицинская стерилизация граждан, страдавших психическими заболеваниями, если они признаны недееспособными, осуществляется только на основании судебного решения,
Перечень медицинских показаний для проведения медицинской стерилизации женщин
Медицинская стерилизация осуществляется с согласия женщин при следующих медицинских показаниях:
1. Диффузный токсический зоб, тяжелые формы и средней тяжести.
2 Врожденный или приобретенный гипотиреоз, некомпенсированный
3.Сахарный диабет, тяжелая форма.
4 . Гиперпаратиреоз.
5. Гипопаратиреоз.
6.Хроническая недостаточность надпочечников, некупируемая кортикостероидами.
7.Синдром Иценко-Кушинга.
8.Гипопластическая или апластическая анемия.
9.Серповидноклеточная анемия.
10. Талассемия.
11. Лейкоз.
12.Лимфогранулематоз III-IV стадии, в.т. ч. при длительной ремиссии.
13.Все пороки сердца, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения II-III стадии или легочной гипертензией.
14.Цианотическая форма врожденных пороков сердца.
15. Врожденная или приобретенная аневризма аорты, легочной артерии
16 Тетрада, триада или пентада Фалло.
17.Болезнь Эбштейна.
18.Общий артериальный ствол
19.Синдром Лютембаше 20.Синдром Эйзенменгера.
21.Болезнь Аэрза.
22.Хроническая ишемическая болезнь сердца.
23.Перикардит.
24.Мерцательная аритмия.
25.Пароксизмальная тахикардия с частыми приступами.
26.Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта с частыми приступами аритмии.
27.Полная поперечная блокада с частыми приступами Морганьи-Эдамса-Стокса и частотой сердечных сокращений менее 40 в минуту.
28.После митральной комиссуротомии при неадекватном расширении митрального отверстия или рецидиве митрального стеноза - рестенозе.
29.После протезирования клапанов сердца.
30.После хирургической коррекции любого порока сердца, выполненной с неудовлетворительным результатом.
31 .После имплантации искусственного водителя ритма.
32.Аневризмы артерий любой локализации, в.т.ч. после хирургического лечения.
33.Тромбоэмболическая болезнь.
34.Гипертоническая болезнь II-III стадии, злокачественная гипертония.
33.Хроническая пневмония III стадии.
36.Бронхоэктатическая болезнь, протекающая с легочно-сердечной не достаточностью или дыхательной недостаточностью II-III степени.
37.Состояние после пневмоэктомии или лобэктомии, сопровождающееся легочно-сердечной недостаточностью.
38.Стеноз трахеи или бронхов.
39.Стеноз пищевода.
40.Хронический активный гепатит с признаками печеночной недостаточности.
41.Цирроз печени с признаками портальной гипертензии или печеночной недостаточности.
42.Хронический гломерулонефрит гипертонической и смешанной формы
43.Любая форма гломерулонефрита с хронической почечной недостаточностью.
44.Хронический пиелонефрит, протекающий с артериальной гипертонией или хронической почечной недостаточностью
45.Гидронефроз, сопровождающийся азотемией или пиелонефритом.
46.Единственная почка (врожденная или оставшаяся после нефрэктомии) при наличии азотемии или артериальной гипертонии, а также при туберкулезе, пиелонефрите или гидронефрозе единственной почки
47 Поликистоз почек, осложненный пиелонефритом, артериальной гипертонией, хронической почечной недостаточностью.
48.Болезни нервной системы и органов чувств: стойкие остаточные явления перенесенных воспалительных и токсических заболеваний ЦНС с тяжелыми нарушениями функций конечностей- тяжелые формы дегенеративных и демиелинизирующих заболеваний, прогрессирующие мышечные дистрофии и другие виды миопатий- эпилепсия- отслойка сетчатки- глаукома с повышенным внутриглазным давлением- близорукость высокой степени-
абиотрофия сетчатки- ангиоматоз сетчатки (болезнь Гиппель-Ландау)- гемианопсии- неврит зрительного нерва- синдром головокружения и другие болезни вестибулярного аппарата- болезни слухового нерва при наличии прогрессирующего понижения слуха.
49.Психические расстройства (вне обострения): преходящие психотические состояния, возникающие в результате органических заболеваний шизофрения, параноидные состояния, другие неорганические психозы, невротические расстройства- расстройства личности- хронический алкоголизм, токсикомании (лекарственная зависимость), умственная отсталость.
50.Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани- диффузная болезнь соединительной ткани, ревматоидный артрит и другие воспалительные артропатии, анкилозирующий спондилит, остеохондропатии.
51 .Наследственные болезни: гетерозиготное носительство у супругов по всем многогенным заболеваниям (нарушения аминокислотного, углеводного, гликолипидного, гликопротеинового обменов). Рождение ранее детей с заболеваниями, наследуемыми сцепленно с полом (гемофилия, миопатия типа Дюшека и др.).
52.Состояние после оперативного вмешательства, связанного с удалением жизненно важного органа (легкого или его доли, почки и др.).
53. Наличие злокачественных новообразований всех локализаций.
54 Повторное кесарево сечение при наличии детей.
55. Рубец на матке после консервативной миомэктомии.
При наличии у женщин других показаний, не предусмотренных настоящим перечнем, вопрос о стерилизации решается комиссией в индивидуальном порядке.
Проведение медицинской стерилизации женщин и мужчин может осуществляться только в учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения, получивших лицензию на указанный вид деятельности.
Из приказа МЗ РФ № 584 от 24.10.89 г. «О переходе на расчеты показателя материнской смертности в соответствии с определением ВОЗ»
Всемирной организацией здравоохранения "материнская смертность определяется как обусловленная беременностью, независимо от ее продолжительности и локализации, смерть женщины, наступившая в период беременности или в течение 42 дней после ее окончания от какой либо причины, связанной с беременностью, отягощенной ею или ее ведением, к нее от несчастного случая или случайно возникшей причины".
Случаи материнской смертности подразделяются на две группы:
1. Смерть, непосредственно связанная с акушерскими причинами, то есть смерть в результате акушерских осложнений состояния беременности (т. е. беременности, родов и послеродового периода), а также в результате вмешательств, упущений, неправильного лечения или цепи событий, последовавших за любой из перечисленных причин.
2 Смерть, косвенно связанная с акушерскими причинами, т. е смерть в результате существовавшей прежде болезни, возникшей в период беременности.
Расчет показателя материнской смертности
:
Каждый случай смерти должен быть обсужден на клинико-анатомической конференции врачей акушеров-гинекологов, при необходимости с участием врачей других специальностей. Анализ осуществляется на основании изучения первичной медицинской документации: медицинской карты амбулаторного больного (форма № 025/у-87), индивидуальной карты беременной и родильницы (форма № III/у), медицинской карты стационарного больного (форма № 003/у), история родов (форма № 069/у), медицинской карты прерывания беременности (форма № 003-1/у), протокола (карты) патолого-анатомического исследования (форма № 013/у) и др.
Предварительно целесообразно провести экспертную оценку медицинской документации умершей квалифицированным специалистом (сотрудниками кафедр медицинских институтов, ГИДУВ ов, НИИ и др.)
При анализе первичной медицинской документации умерших беременных, рожениц и родильниц следует обратить особое внимание на
1. Качество наблюдения в женской консультации:
- срок беременности, при котором женщина взята на учет-
- регулярность наблюдения-
- своевременность и объем обследования-
- своевременность и достаточность лечения при выявлении патологии-
- наличие и выполнение индивидуального плана наблюдения за беременной с учетом фактора риска перинатальной патологии-
- своевременность консультативного осмотра и госпитализации
2.Качество оказания медицинской помощи в стационаре:
- тип учреждения, в которое была госпитализирована женщина для родовспоможения, оказание ей квалифицированной помощи в полном объеме при наличии патологии-
- своевременность вызова дежурной акушеркой врача акушера-
- квалификация врача и акушерки, проводивших роды-
- своевременность и полнота объема экстренной хирургической помощи-
- необходимость консультативного осмотра и его своевременность-
- наличие индивидуального конкретного плана ведения родов.
3.Обеспечение преемственности в оказании медицинской помощи беременной, роженице и родильнице на всех этапах.
При анализе первичной медицинской документации беременных, рожениц и родильниц, умерших от кровотечения, обратить особое внимание на:
- наличие факторов, предрасполагающих к кровотечению-
- применение экспресс-метода диагностики нарушений свертывающей и антисвертывающей системы крови (метод Ли-Уайта, Рутберга)-
- проведение профилактики кровотечений в родах-
- методы остановки кровотечения и их своевременность-
- своевременность гемотрансфузии с учетом совместимости-
- восполнение кровопотери (кровь, ее компоненты и кровезаменители, сроки заготовки и хранения)-
- своевременность оказания помощи (наличие бригад в составе акушера гинеколога, хирурга, анестезиолога, операционной сестры, акушерки и др.)-
- своевременность и полнота объема произведенного оперативного лечения.
При проведении анализа смерти беременных, рожениц и родильниц от экстрагенитальных заболеваний необходимо выяснить:
- своевременность диагностики экстрагенитального заболевания в амбулаторных условиях, обеспечение диспансерного наблюдения, проведение консультативных осмотров-
- наличие сочетанного гестоза беременности и своевременность его диагностики-
- своевременность решения вопроса прерывания беременности при наличии медицинских показаний-
- своевременность и качество соответствующей коррегирующей терапии, профиль лечебно-профилактического учреждения-
- наличие показаний и своевременность досрочного родоразрешения-
- тактика ведения родов с учетом экстрагенитальной патологии-
- участие терапевта или другого специалиста в ведении родов и послеродового периода.
При анализе первичной медицинской документации женщин, умерших от септических заболеваний, обратить особое внимание на:
- наличие предрасполагающих факторов (очаг инфекции, длительный безводный промежуток, затяжные роды, многократные влагалищные исследования, кровотечение при беременности и родах, ручное вхождение в матку, оперативные роды, в т. ч. операция кесарева сечения без учета противопоказаний, гестоз, анемия, экстрагенитадьные заболевания, эндокринопатия, факт вмешательства с целью прерывания беременности)-
- наличие условий и противопоказаний для прерывания беременности и оперативного родовспоможения-
- своевременность госпитализации в стационар при возникновении послеродовых или послеабортных осложнений-
- правильность оценки состояния женщины при поступлении и своевременность диагностики септического заболевания-
- проведение посевов на микрофлору на чувствительность к антибиотикам-
- своевременность назначения, оптимальность дозировки и сочетания антибактериальных препаратов-
- своевременность и достаточность проведения других методов консервативной терапии-
- своевременность и полнота объема оперативного вмешательства (при перитонитах, в т. ч. после операции кесарева сечения, септическом шоке, гнойном мастите и др.), адекватность обезболивания.
При смерти беременных, рожениц и родильниц от поздних гестозов следует обратить особое внимание на:
- наличие экстрагенитальной патологии-
- своевременность госпитализации в стационар-
- полноту обследования, качество и своевременность оказания медицинской помощи на всех этапах-
- длительность стационарного лечения-
- обоснованность выписки беременной из стационара-
- проведение досрочного прерывания беременности по показаниям-
- метод обезболивания и его адекватность при проведении манипуляций,
- проведение ранней амниотомии, выключение потуг (акушерские щипцы, экстракция плода за тазовый конец)-
- проведение профилактики кровотечения в родах-
- оказание анестезиологической помощи в родах, применение управляемой гипотонии ганглиоблокаторами-
- анализ случая эклампсии, имевшего место в стационаре-
- объем медицинской помощи при возникновении приступа эклампсии вне лечебно-профилактического учреждения, транспортировка в стационар,
При смерти беременных, рожениц и родильниц от разрыва матки обратить внимание на следующее:
- разрыв матки произошел: в лечебном учреждении или вне (дома, при транспортировке), во время беременности или в родах, самопроизвольный или неполный-
- факторы, способствующие разрыву матки: наличие рубца на матке (после перфорации при аборте, консервативной миомэктомии, кесарева сечения, особенно корпорального, предшествующих разрывов матки), наличие механических препятствий (анатомически или клинически узкий таз, неправильное положение и предлежание плода, уродство плода, крупный и гигантский плод, опухоли в малом тазу), наличие в анамнезе абортов, в.т.ч. внебольничных, воспалительные заболевания женских половых органов, инфантилизм и пороки развития матки, частые повторные роды, многоплодие, многоводие, аномалии родовой деятельности (слабость, дискоординация и др. ), травма (удар в живот, падение на живот и др. ), неправильное применение сокращающих матку средств, производство акушерскойоперации при отсутствии условий и показаний-
- своевременность госпитализации беременной в стационар при наличии предрасполагающих факторов-
- правильность тактики ведения родов с учетом имеющейся патологии-
- своевременность диагностики разрыва матки (угрожающего, начавшегося, случившегося)-
- транспортировка в стационар-
- своевременность и объем оперативного лечения-
- своевременность и адекватность восполнения кровопотери-
- проведение противошоковых мероприятий-
- правильность ведения послеоперационного периода
В случае смерти женщин от внематочной беременности следует обратить внимание на:
- время от момента обращения за медицинской помощью до госпитализации, транспортировку-
- тип лечебно-профилактического учреждения, возможность оказания ургентной помощи в нем,
- своевременность обследования, диагностики и оперативного лечения:
- объем оперативного лечения, послеоперационное ведение-
- объем и своевременность восполнения кровопотери-
- адекватность и своевременность проводимых противошоковых мероприятий и консервативного лечения.
При анализе документации женщин, умерших от искусственного медицинского аборта, необходимо обратить особое внимание на:
- полноту и своевременность обследования женщины- в т. ч. на выявление экстрагенитальных заболеваний и осложнений беременности-
- срок беременности, при котором произведено прерывание,
- обоснованность прерывания беременности во 2 триместре (наличие медицинских и немедицинских показаний)-
- метод прерывания беременности-
- адекватность обезболивания-
- профилактику и своевременность выявления осложнений прерывания беременности, в т, ч. перфорации матки, перитонита, сепсиса и др.-
- полноту и своевременность консервативного.
Анализируя первичную медицинскую документацию женщин, умерших от абортов, начатых и начавшихся вне лечебного учреждения и неустановленного характера, необходимо обратить особое внимание на
- обращение по поводу данной беременности в женскую консультацию-
- наличие факта вмешательства с целью прерывания беременности, характер вмешательства-
- длительность времени с момента вмешательства до обращения за медицинской помощью и до госпитализации-
- проведение амбулаторного лечения по поводу осложнения аборта врачами других специальностей (терапевтом, инфекционистом и др.)-
- тип лечебно-профилактического учреждения (отделения), в которое госпитализирована больная (инфекционное, терапевтическое и т. д.)-
- правильность оценки состояния женщины при поступлении, полноту и своевременность обследования-
- своевременность осмотра больной врачом акушером-гинекологом и врачами других специальностей (по показаниям)-
- своевременность диагностики осложнений, полноту лечения:
- своевременность и объем оперативного лечения.
Предлагаемая методика позволит унифицировать анализ материнской смертности и получить сравнимые результаты.
Анализ материнской смертности позволит не только выявить недостатки медицинской помощи во время беременности, в родах и послеродовом периоде, а также своевременно и в полном объеме осуществлять мероприятия по снижению материнской смертности в каждом отдельном учреждении, регионе из целом по стране.
Приложение № 1 к приказу облздравотдела № 251 от 29.04.86 г. Принципы распределения беременных по степеням риска материнской смертности (в соответствии с приказом МЗ РСФСР № 83-ДСП от 5.02.86 г.)
К первой степени риска (наименьшей) следует отнести практически здоровых повторнорожающих женщин (2-3 роды), у которых было не более одного аборта и при данной беременности не было акушерских осложнений. К первой степени риска можно отнести практически здоровых первородящих, у которых при обследовании терапевтом не выявлена экстрагенитальная патология
Вторая степень риска группируется по возможной патологии во • время беременности и в родах, а также осложнениям в послеродовом периоде
Группа беременных по высокому риску акушерского кровотечения массивные акушерские кровотечения, которые в настоящее время являются наиболее частой причиной материнской смертности и протекают с нарушениями гемостаза, геморрагическим шоком, наблюдаются у следующих женщин:
- предлежание плаценты - при этом патологическом состоянии наблюдается дефицит ОЦК, нарушение микроциркуляции в системе маточно-плацентарного кровообращения с последующим образованием «шоковой» матки вследствие нарушения микроциркуляции в ней и блокады сократительного белка продуктами деградации фибриногена-
- длительный и тяжелый токсикоз сопровождается нарушениями микроциркуляции, хроническим диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови и возможным развитием острого ДВС- синдрома с массивным кровотечением-
- особую группу кровотечения составляют «послешоковые», они чаще наблюдаются во время родов, но могут быть и во время беременности. В результате анафилактического, септического, эмболического (эмболия околоплодными водами) шока, а также острого гипоксического состояния (осложнения наркоза при операции кесарева сечения), нарушается свертывающая система крови и возможно массивное кровотечение,
- мертвый плод и неразвивающаяся беременность вследствие неблагоприятного влияния на гемостаз также создают опасность кровотечения после родоразрешения-
- поражение печени - бывший ранее или текущий вирусный гепатит нарушает гемостаз и создает опасность массивного акушерского кровотечения-
- больные с гломерулонефритом - при этом заболевании нередко имеется хронический синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, s 5-6% случаев наблюдается острая преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты-
- хронические инфекции во время беременности (пиелонефрит, бронхоэктатическая болезнь, хронические инфекционные заболевания желудочно-кишечного тракта и др.) создают повышенную опасность массивного акушерского кровотечения.
К группе высокого риска по акушерским кровотечениям следует также отнести женщин, у которых при прежних беременностях и родах были акушерские кровотечения.
В группе больных с поздними токсикозами беременности ко второй группе риска относятся беременные с осложненным и тяжелым течением заболевания:
- токсикозы на фоне гломеруло- или пиелонефрита - у таких больных нередко развивается гипотрофия плода, нарушается микроциркуляция в маточно-плацентарном комплексе, возможна преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, могут формироваться вследствие нарушений микроциркуляции «шоковые» органы (поражение легких, почек, печени), возможно острое нарушение мозгового кровообращения-
- токсикозы на фоне гипоталамической патологии - у беременных с диэнцефальной патологией имеется опасность акушерских кровотечений, острого нарушения мозгового кровообращения-
- токсикозы на фоне гипертонической болезни - имеется опасность острого нарушения мозгового кровообращения, острого отека легких, почечной недостаточности, сердечной слабости,
- токсикозы с ранним началом клинических проявлений, длительным течением, резистентные к проводимому лечению,
- рецидивирующий токсикоз - повторяющийся во время данной беременности или бывший при прежних беременностях.
Группу женщин с повышенным риском сепсиса следует формировать по следующим признакам:
- упорная анемия, особенно в сочетании с поздним токсикозом-
- наличие хронических очагов инфекции-
- острое инфекционное заболевание
Ко второй степени риска по разрыву матки нужно отнести следующих женщин
- анатомически узкий таз, состояние после оперативных вмешательств на матке и придатках, повторные аборты с воспалительными осложнениями.
В группу риска женщин со второй степенью риска в процессе беременности и родов по экстрагенитальным заболеваниям следует отнести следующих больных:
- пороки сердца без сердечной слабости, заболевания почек без гипертензии, системные заболевания соединительной ткани в состоянии компенсации, хронические нагноительные заболевания легких в состоянии ремиссии, нетяжело протекающие заболевания крови и желудочно кишечного тракта
Ко второй степени риска нужно причислить и беременных, которым показано родоразрешение путем кесарева сечения в плановом порядке
К третьей степени риска относятся беременные, которым по тяжести экстрагенитального состояния берем
Поделиться в соцсетях:
Похожие
