Носовое кровотечение

Кровотечение из носа (epistaxis) является симптомом местного повреждения носа или общего заболевания, поэтому причины носовых кровотечений делят на местные и общие- такому делению обычно соответствуют и принципы лечения.

Кровотечения из других отделов дыхательных путей бывают намного реже, чем из носа.

Источник носовых геморрагий может находиться в разных отделах носа, однако наиболее часто кровоточащим участком является передненижний отдел перегородки носа (зона Киссельбаха). Кровотечения из этого участка в большинстве случаев необильные, обычно не угрожают жизни больного. Местом кровотечения могут быть и другие участки носовой перегородки, верхние и задние отделы боковых стенок носа, откуда чаще бывают тяжелые кровотечения.

Наиболее частая местная причина кровотечения из носа — травма, которая может быть легкой, вызывающей незначительное кровотечение, и значительной, с повреждением решетчатого лабиринта и других тканей, что может обусловить обильное, угрожающее жизни больного носовое кровотечение. Иногда тяжелые повреждения лицевого скелета и всегочерепа сопровождаются обильными повторяющимися носовымикровотечениями не только в момент травмы, но и спустямного дней и даже недель. Такие рецидивирующие кровотечения из носа возникают в связи с разрывом достаточно крупных ветвей основно-небной или решетчатых артерий (снабжающих кровью полость носа) и образованием непрочных аневризм.

Небольшие кровотечения появляются при удалении пальцем корок, прилипших к передненижнему отделу носовой перегородки. При таком отрывании корок возникают царапины и ссадины, чаще всего в зоне Киссельбаха, где имеется густо-петлистая сосудистая сеть. Положение усугубляется еще и тем, что образование корок на слизистой оболочке этого участка связано с сухим передним ринитом, когда незначительное физическое воздействие пальцем при отрывании корки или сморкании вызывает повреждение всего слоя слизистой оболочки до хряща. Здесь возможны перфорирующие перегородку изъязвления, которые являются источником чаще небольших рецидивирующих кровотечений.

Местной причиной носового кровотечения могут быть хирургические вмешательства, доброкачественные (кровоточащий полип, ангиома, папиллома) и злокачественные (рак, саркома) новообразования носа и его околоносовых пазух, юношеская ангиофиброма носоглотки, язвы — сифилитической, туберкулезной или другой природы.

Общими причинами кровотечений из носа являются заболевания сосудистой системы и крови. Нередко первым признаком гипертонической болезни служит носовая геморрагия- у больных гипертонией и нефросклерозом, сморщенной почкой чаще бывают рецидивирующие кровотечения из носа. Причинами носового кровотечения могут быть застой крови при пороках сердца, эмфиземе легких, заболеваниях печени, селезенки и при беременности.

Тяжелые кровотечения из носа бывают при геморрагических диатезах, в группу которых входят гемофилия (у мужчин), геморрагическая тромбастения, болезнь Верльгофа, геморрагический васкулит, капилляротоксикоз, геморрагическая телеангиэктазия (болезнь Ослера у мужчин). Причины носовых кровотечений при этих заболеваниях неоднородны: в одних случаях нарушена система свертывания крови, в других — поражена сосудистая стенка. Заболевания органов кроветворения (лейкоз, ретикулез, гемоцитобластоз и др.) также могут сопровождаться кровотечением из носа и слизистых оболочек других локализаций.

В возникновении носовых кровотечений могут играть роль

и другие разнообразные факторы: гипо- и авитаминозы, особенно витамина С, викарные (взамен отсутствующих менструаций), конкометирующие (сопровождающие менструации), пониженное атмосферное давление, большое физическое напряжение, перегрев организма и др.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. Выделение крови из носа у одних больных начинается неожиданно, другие указывают на продромальные явления — головную боль, шум в ушах, головокружение, зуд или щекотание в носу. Нужно иметь в виду, что кровь в нос может затекать из других отделов верхних дыхательных путей — глотки, гортани, трахеи, легких, в редких случаях — даже из среднего уха через слуховую трубу. Это можно распознать с помощью рино- и фарингоскопии, осмотра других JIOP-органов. В ряде случаев используютмикроэндоскопию с помощью операционного микроскопа или микроэндоскопов. При носовом кровотечении кровь чистая, обычного вида, стекание ее по задней стенке глотки хорошо видно, особенно при запрокидывании головы, в то время как кровь из нижних отделов дыхательных путей в той или иной мере вспенена, фарингоскопически определить ее стекание невозможно. Однако кровоточащий участок может быть и в носоглотке- в этом случае иногда создается впечатление о кровотечении из задних отделов носа. Обычно кровотечение бывает из одной половины носа, но иногда кровь через носоглотку затекает в здоровую половину носа, что может послужить ошибочным основанием для передней тампонады этой половины носа.

Различают незначительное, умеренное и сильное (тяжелое) носовое кровотечение. Незначительное кровотечение, как правило, бывает из зоны Киссельбаха- кровь в объеме нескольких миллилитров выделяется каплями в течение короткого времени. Прекращается такое кровотечение часто самостоятельно. Внешне безобидные, но часто повторяющиеся, длительно рецидивирующие незначительные выделения крови из носа могут особенно отрицательно повлиять на молодой, развивающийся организм, поэтому требуют радикального лечения. Умеренное носовое кровотечение характеризуется более обильным выделением крови, достигающим нескольких десятков миллилитров, но не превышающим 200 мл у взрослого. При этом изменения гемодинамики обычно в пределах физиологической нормы. При этом лечебные мероприятия должны обеспечить быструю и полную остановку кровотечения.

У детей, ослабленных взрослых внешнее выделение крови часто не дает полного представления об истинной кровопотере, поскольку часть крови затекает в глотку и проглатывается.

Недостаточная оценка этого явления чревата тяжелыми осложнениями: в таких случаях обычно возникает обильная кровавая рвота, падает артериальное давление, учащается пульс.

При сильном носовом кровотечении объем потерянной за сутки крови превышает 200 мл, иногда достигая 1 л и более.

Такие кровотечения представляют непосредственную и быстродействующую угрозу жизни. Чаще всего сильное носовое кровотечение возникает при тяжелых травмах лица, когда повреждаются ветви основно-небной или глазной артерий, которые отходят от наружной и внутренней сонных артерий. Посттравматические кровотечения из носа нередко характеризуются не только обильностью, но и рецидивированием через несколько дней, а возможно, даже недель. Большая потеря кровипри сильном носовом кровотечении вызывает падение артериального давления, учащение пульса, резкую общую слабость, потливость. При рецидивирующих формах кровотечения нередко развивается психическое расстройство, которое выражается в потере ориентировки во времени и месте пребывания, двигательном беспокойстве, паническом состоянии, что можно объяснить гипоксией головного мозга. Такой больной нуждается в многократном и незамедлительном переливании кровезаменяющих жидкостей, электролитов (калий, натрий, кальций), изотонического раствора натрия хлорида, эритроцитарной массы, а в критических ситуациях — свежецитратной крови наряду с радикальными мерами по остановке кровотечения.

Д и а г н о с т и к а включает выяснение анамнеза заболевания (когда и после чего началось кровотечение, объем кровопотери), осмотр носа и остальных JIOP-органов с целью установления источника кровотечения, измерение артериального давления и подсчет пульса. Проводят клинический анализ крови, определяют гемоглобин, гематокрит и протромбин крови. При рецидивирующих кровотечениях исследуют коагулограмму и тромбоэластограмму, осуществляют ангиографию ветвей наружной и внутренней сонных артерий.

Л е ч е н и е. Остановка носового кровотечения с помощью соответствующих методов, при необходимости — восполнение объема циркулирующей крови, эритроцитов, наводнение организма, восстановление белкового и электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния. Наиболее простымметодом остановки незначительного носового кровотечения является введение на 15—20 мин в передний отдел кровоточащейполовины носа шарика стерильной ваты или марли, смоченных3 % раствором перекиси водорода. Затем пальцем придавливают крыло носа таким образом, чтобы вата была прижата к носовой перегородке. Больному придают сидячее положение, к носу прикладывают пузырь со льдом или смоченное холодной водой полотенце и т.д. Показанием к этому методу является незначительное кровотечение из переднего отдела носовой перегородки.

При незначительных повторных кровотечениях из передних отделов носа можно инфильтрировать кровоточащий участок 1 % раствором новокаина либо точечно прижечь крепкимраствором трихлоруксусной кислоты, ляписом или хромовой кислотой. Перед прижиганием нужно остановить или уменьшить кровотечение прижатием к кровоточащему участку ваты, смоченной перекисью водорода, затем обезболить слизистую оболочку прикладыванием к ней турунды, смоченной анестетиком (10 % раствор лидокаина). Для удобства прижигания раскаленный на пламени спиртовки кончик металлического зонда опускают на 2—3 с в кристаллический порошок ляписа- при этом на кончик напаивают ляпис в виде жемчужины. Хромовую кислоту напаивают иначе: на кончик зонда берут несколько ее кристаллов и проводят над пламенем спиртовки, пока кристаллы не расплавятся и не превратятся в жемчужину красно-бурого цвета. Перегревание ведет к образованию окиси хрома зеленого цвета, которая не имеет прижигающих свойств. Чаще точечное прижигание проводят крепким раствором нитрата серебра (40—50 %) или неразведенной серной кислотой с помощью тонкого зонда с нарезкой, на кончик которого накручивают несколько волосков ваты. В необходимых случаях избыточный ляпис на слизистой оболочке или коже нейтрализуют изотоническим раствором натрия хлорида, а кислоты — 5 % раствором гидрокарбоната натрия.

Прижигание можно выполнить и гальванокаутером: наконечник разогревают до красного каления- при этом он не отрывает струп и обеспечивает хороший кровоостанавливающий эффект. При рецидивирующих кровотечениях — из зоны Киссельбаха эффективным средством их прекращения является отслойка слизистой оболочки в этой области между двумя ее разрезами.

При умеренно выраженных кровотечениях назначают названные методы гемостаза, однако это целесообразно лишь при локализации источника кровотечения в передней трети полости носа. При отсутствии эффекта, а также при более глубокой локализации источника кровотечения следует произвести переднюю тугую тампонаду кровоточащей половины носа. Предварительно с целью обезболивания 2—3-кратно смазывают слизистую оболочку анестетиком (2 % раствор дикаина и др.).

Переднюю тампонаду носа делают с помощью длинной (60—70 см) узкой турунды, коленчатого пинцета и гемостатической пасты или эмульсии. Турунду пропитывают гемостатическим составом и слегка отжимают, протягивая между сжатыми браншами пинцета. Тампонирование производят упорядоченным укладыванием петлями турунды на дно носа от его входа до хоан (рис. 6.4). Коленчатым пинцетом или носовыми щипцами Гартмана турунду захватывают, отступя 6—7 см от ее

Рис. 6.4.

Передняя тампонада носа

.

конца, и вводят по дну носа до хоан, пинцет вынимают из носа и вводят вновь без турунды для того, чтобы прижать уже уложенную петлю турунды ко дну носа, затем вводят новую петлю турунды и т.д. Верхние отделы носа при необходимости тампонируют последовательным заполнением полости турундой без петлевой укладки.

В тех случаях, когда после тампонады одной половины носа кровотечение продолжается из другой, приходится тампонировать обе половины носа. При введении тампона следует соблюдать осторожность, чтобы не поранить слизистую оболочку. Передний тампон удаляют через 1—2 сут после предварительного пропитывания его раствором перекиси водорода.

Если кровотечение было сильным или после удаления тампона возобновилось, рационально оставлять тампон в полости носа на несколько дней, в тяжелых случаях — на 6—7 дней, ежедневно пропитывая его (при помощи шприца с иглой) раствором пенициллина, аминокапроновой кислоты и др.

Для передней тампонады носа, кроме марлевой турунды, часто применяют палец от резиновой перчатки (заранее приготовленный и простерилизованный), в который помещена соответствующей формы поролоновая ткань. В кровоточащую половину носа вводят один или несколько таких эластических тампонов, туго заполняя полость носа. Как правило, такая тампонада достаточно эффективна и в то же время более щадяща, чем тампонада марлевой турундой. Рекомендуется также надувной баллон, имеющий в центре трубку для дыхания, и поролоновый тампон, заключенный в резиновую оболочку. Перед тампонадой тампон сдавливают и выжимают из него воздух, после чего он легко вводится в полость носа- при этом поролон расправляется и мягко давит на стенки носа, придавливая кровоточащий участок.

Сильное (струйное) кровотечение сопровождается быстрой кровопотерей. В этих случаях, как правило, показана немедленная передняя тампонада носа, а при массивном истечении крови — и задняя тампонада. Одновременно нужно определить группу крови, резус-фактор и начинать переливание кровезаменителей, изотонического раствора натрия хлорида, свежезамороженной плазмы, реополиглюкина, аминокапроновой кислоты и др. Показанием к срочному переливанию 500—800 мл одногруппной крови являются одновременная кровопотеря более 1,5 л или снижение гематокрита до 20 ед., стойкое снижение АД до 80 мм рт.ст., учащение пульса до 115 уд. в 1 мин и т.д. Жидкости и кровь переливают в течение 4—5 ч. В редких случаях, когда эти меры неэффективны, перевязывают наруную сонную артерию и не только на стороне кровотечения, но и на противоположной, поскольку анастомозы правой и левой половин носа так велики, что перевязка приводящего сосуда только с одной стороны может оказаться неэффективной.

Двусторонняя перевязка этих сосудов осложнений не вызывает и, как правило, останавливает кровотечение.

Эффективным хирургическим методом остановки рецидивирующего тяжелого носового кровотечения является операция на решетчатом лабиринте, при которой разрушаются клетки решетчатой кости с подходом через верхнечелюстную пазуху, которая заканчивается тампонадой области решетчатой пазухи и носовой полости через верхнечелюстную пазуху (чаще всего турундой, пропитанной йодоформом), с выведением конца тампона в нижний носовой ход через контрапертуру. Иногда, например при болезни Ослера, такую операцию выполняют с обеих сторон. При тяжелых кровотечениях из носа, обусловленных повреждением крупных сосудов из системы внутренней сонной артерии, проводят ангиографию и под контролем ЭОП эмболизацию кровоточащего сосуда внутри черепа. Серьезным осложнением этой операции нередко бывают обескровливание значительных участков мозга и параличи.

Для задней тампонады (рис. 6.5) заранее готовят и стерилизуют специальные тампоны: марлю складываютв несколько слоев таким образом, чтобы получился тампон в виде тюка размером примерно 2,5x2 см, перевязывают его крест-накрест двумя длинными (20 см) шелковыми нитками, одну нитку после перевязки отрезают, а три оставляют. Начинают заднюю тампонаду с введения тонкого резинового катетера в кровоточащую половину носа, проводят его до выхода конца через носоглотку в средний отдел глотки. Здесь захватывают катетер щипцами или пинцетом и выводят через полость рта наружу.

К выведенному через рот концу катетера привязывают две

Рис. 6.5.

Задняя тампонада носа

.

а — введение катетера- б —

введение заднего тампона- в — фиксация заднего тампона.

нитки тампона и подтягивают катетер за носовой конец вместе с привязанными к нему нитками, увлекая тампон через рот в носоглотку. При этом необходимо указательным пальцем правой руки (стоя справа от больного) провести тампон за мягкоенебо и плотно прижать его к соответствующей хоане. Выведенные через нос две нитки туго натягивают и держат, затем тампонируют турундой эту половину носа и у входа в него нитки завязывают над марлевым валиком. Оставленный во рту конец 3-й нитки предназначен для удаления тампона- его укрепляют лейкопластырем на щеке. Однако нитка во рту мешает больному и ее лучше обрезать чуть ниже уровня мягкого неба. В этом случае тампон удаляют щипцами или зажимом Кохера, которыми захватывают нитку или тампон. В редких случаях, когда кровоточат обе половины носа, приходится делать заднюю тампонаду с двух сторон (это надежнее, чем ставить один большой тампон в носоглотку).

Задний тампон из носоглотки извлекают через 2 сут, но если после удаления тампона кровотечение возобновляется, то после повторной задней тампонады его оставляют на 3—4, а иногда и на 7—8 дней, пропитывая с помощью инъекций антисептическими растворами. Нужно учитывать, что при задней тампонаде нарушается дренаж из слуховой трубы той стороны, где стоит тампон, а при наличии гнилостной микрофлоры, которая появляется уже в первые дни после тампонады, может возникнуть острое воспаление слуховой трубы и барабанной полости. Поэтому после задней тампонады носа целесообразно сразу назначать антибактериальные препараты в обычной дозировке.

При затяжных и рецидивирующих носовых кровотечениях наряду с терапией основного заболевания, симптомом которого является кровотечение, эффективно, кроме местного, и общее лечение, определяя показания индивидуально. Для повышения свертываемости крови назначают внутрь или в инъекциях витамины К (или викасол), С, Р, рутин, раствор аминокапроновой кислоты, этамзилат, глюконат кальция, дицинон- внутривенно вводят 10 % раствор кальция хлорида (детям3—5 %)- подкожно впрыскивают сыворотку крови. Сильным кровоостанавливающим войством обладает переливание крови, которое проводят с целью как гемостаза, так и заместительной. При обескровливании назначают также подкожное введение изотонического раствора натрия хлорида взрослым до 1500 мл, детям — 300—500 мл в сутки. Показана оксигенотерапия, поскольку при кровопотерях возникает дефицит кислорода в организме. Эффективно введение увлажненного кислорода через катетер в преддверие носа или в рот из кислородной подушки, баллона или из централизованного кислородного устройства в течение 1 ч 2—3 раза, а в тяжелых случаях 4—6 раз в сутки.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!