Стойкая нетрудоспособность

Видео: Эйми Муллинз: Благоприятные возможности неблагоприятных обстоятельств.

Если обострение не завершается в течение четырех месяцев и не прогнозируется близкая ремиссия, больные, как упомянуто выше, подлежат направлению на ВТЭК для установления III или II группы инвалидности или решения вопроса о продлении больничного листа. Основанием для направления на ВТЭК, кроме безуспешности четырехмесячного лечения, служат: а) частые и продолжительные рецидивы болезни, связанные с воздействием неблагоприятных факторов производства, если они предшествуют выполнению работы по основной профессии- б) невозможность трудоустройства на работу равной квалификации вне контакта с профвредностями по решению ВКК. Согласно инструктивным положениям, критериями определения III группы инвалидности являются стойкие и выраженные болевые мышечно-тонические и вегетативные проявления, периодические обострения (1-2 раза в месяц), возникающие при выполнении работы по основной специальности или в случае, если при трудоустройстве происходит снижение квалификации или значительно сокращается объем производственной деятельности. При определении III группы инвалидности у таких больных районные ВТЭК и районные отделы социального обеспечения должны предусмотреть возможность переобучения. После переобучения и приобретения больным равноценной профессии необходимость продления инвалидности отпадает. Поэтому переосвидетельствование обязательно каждый год, притом для инвалидов не только III, но и II группы.

Признаками II группы инвалидности (полная стойкая утрата трудоспособности) являются резко выраженные длительные болевые проявления, значительные нарушения ста-то-динамических функций, отсутствие улучшения от проводившейся терапии, небольшой срок после операции по поводу грыжи диска при невозможности выполнения любой работы. I группа инвалидности устанавливается лишь лицам, нуждающимся в постоянном уходе в связи с тяжелыми осложнениями (параличи, сфинктерные нарушения).

Инвалидность по поясничному остеохондрозу определяется реже, чем при других хронических заболеваниях. Учитывая, однако, что число болеющих остеохондрозом очень велико, значительным оказывается и число инвалидов по этому заболеванию. По данным М.А.Фарбера (1973), среди 1000 поликлинических и 700 стационарных неврологических больных инвалидность была установлена у 30 (1,8%). Н.К.Денисевич (1970) изучил состав больных, вышедших на инвалидность. По материалам ВТЭК г. Минска за 1963 г. среди всех заболеваний, приводящих к определению инвалидности, «пояснично-крестцовый радикулит» составлял 2,4% у первично освидетельствованных и 3,4% — у повторно освидетельствованных (среди инвалидов по неврологическим заболеваниям — 12,4-15,7% и среди инвалидов по заболеваниям периферической нервной системы — 64,4-66,5% соответственно).

Таким образом, вертеброгенные заболевания — это самые распространенные заболевания человека. Они — причина временной (и реже — стойкой) нетрудоспособности: по сравнению с инфекционными, сосудистыми и травматическими заболеваниями нервной системы — соответственно 25%, 23% и 22% (Зимовский Б.Ф., 1966). Обследуемым, направленным на ВТЭК с диагнозом «пояснично-крестцовый радикулит», в большинстве случаев (87,5%) устанавливалась та или иная группа инвалидности, чаще — III (51,4%), несколько реже — II (35,4%). Среди «мышечно-скелетных заболеваний» (включая остеохондроз) в профессиональной реабилитации нуждается 41% (Kramer F. etal., 1983).

Нелегкой и требующей дальнейшей разработки проблемой является трудоспособность при торакальных вертебро-генных синдромах.

При анализе 843 больничных листов наш сотрудник А.М.Прохорский (1971) установил, что среди заболеваний периферической нервной системы на долю пояснично-крестцового отдела падает 86,2%, шейного — 9,1%, грудного — 4,7%. Этот относительно небольшой процент имеет отношение к большому абсолютному числу болеющих, если учесть распространенность заболеваний периферической нервной системы. Следует, кроме того, учесть характерные вегетативные и, в особенности, ипохондрические, депрессивные, тревожные и астенические состояния, столь часто сопровождающие торакальные синдромы. Отсюда не только продолжительность пребывания на больничном листе, но и снижение психического тонуса работающих. Значителен и процент стойкой утраты трудоспособности у больных с торакальными синдромами. Так, среди больных, поступающих в хирургические стационары, большая часть нетрудоспособна в течение многих месяцев. Более 10% из них являются инвалидами П-Ш групп (Дусмуратов М.Д., 1972). Поэтому некоторые авторы, особенно хирурги, считают, что нарушение трудоспособности при торакальных синдромах вообще определяется в первую очередь степенью вовлечения спинного мозга. По мнению Г.С.Юмашева и М.Е.Фур-мана (1973), «нередко... больным оформляют инвалидность вместо того, чтобы направить их на оперативное лечение» (с. 260). Эта иллюзорная надежда возможного решения столь сложной проблемы оправдана не «нередко», а лишь у тех немногих среди торакальных вертеброгенных больных, у которых имеет место некомпенсируемая компрессия спинного мозга. Вслед за 1,5-месячным пребыванием на койке после операции больным определяется II группа инвалидности на 6-12 месяцев. По данным Н.М.Маджидова и М.Д.Дусмуратова (1982), причиной инвалидности является позднее применение консервативного лечения. Такое лечение и диспансерное наблюдение при грудной вертебро-генной патологии должно по необходимости проводиться не только невропатологом, но и терапевтом. Нет сомнения, что указанное запоздалое консервативное лечение способствует развитию некомпенсированных форм компрессии спинного мозга, требующих и хирургического лечения, и определения инвалидности. В подавляющем же большинстве наблюдений имеет место лишь временная утрата трудоспособности и удается осуществить рациональное трудоустройство. Правильное решение этих вопросов возможно лишь при учете необходимых диагностических дефиниций (необходимость развернутого диагноза как рентгенологического, так и клинического: синдромы, степень выраженности, этапы обострения, характер течения). Требуется учет и нейроортопедических проявлений (нестабильность, мы-шечно-тонические, дистрофические проявления и пр., а не просто учет лишь субъективных болевых проявлений), общесоматического и психического фона- требуется и учет необязательного соответствия клинических и рентгенологических данных (а среди последних учитывать не только позвоночник, но и его соединения с ребрами). В тех случаях, когда период временной утраты трудоспособности затягивается надолго (до четырех месяцев), но имеется явная тенденция к улучшению, целесообразно не определение группы инвалидности, а продление больничного листа через ВТЭК для долечивания. Иногда, когда перевод на другую работу ведет к снижению или потере квалификации, больного направляют на ВТЭК для установления III группы инвалидности. Отнести «грудной остеохондроз» к профессиональным заболеваниям (только у шахтеров, грузчиков, землекопов, бетонщиков, кузнецов, некоторых рабочих-лесорубов) можно лишь после заключения специальных отделений профпатологии.

Отличием (экспертного характера) остеохондроза от других хронических заболеваний нервной системы является относительно непродолжительный период пребывания многих больных остеохондрозом на инвалидности. В упомянутой группе больных, наблюдавшихся М.А.Фарбером (1973), срок инвалидности не превышал 6-12 месяцев. Остающиеся столь непродолжительный срок на инвалидности — это, по-видимому, в первую очередь лица тяжелого физического труда. 10-33% оперированных по поводу грыжи диска в течение более продолжительного времени признаются инвалидами II и III групп (Ват Е., ReiclingJ., 1958- Шустин В.А., 1966- Дубнов Б.Л., 1967- Злотник Э.И., Дривотинов Б.В., 1972- Юмашев Г.С., Фурман М.Е., 1973). Впрочем, некоторые из этих больных до операции выполняли не показанный им физический труд, и квалифицированный эксперт определил бы необходимость перевода на легкий труд и до операции (Климович A.M., 1977). Согласно наблюдениям А.И.Ос-на (1967), почти половина оперированных возвращается к работе в облегченных условиях, по данным Г.Л.Костовец-кого (1967), Я.К.Асса (1971), такие лица, а также оставшиеся полностью нетрудоспособными составляют больше половины, причем это чаще больные, имеющие II группу инвалидности.

При определении инвалидности по поводу поясничного остеохондроза в большей степени, чем при других заболева-

Таблица 14.1

Решения военно-врачебной комиссии

Видео: Спондилоартроз пояснично-крестцового отдела позвоночника - что это такое, симптомы, лечение,

Видео: минимальный заработок, как легко заработать школьнику

ниях, возникает вопрос о психологической неподготовленности больного к данной ситуации. Привычные представления о хорошей курабельности «радикулита», хорошее состояние жизненно важных органов, не пораженных грубо данным заболеванием, временные улучшения, отмечаемые пациентом под влиянием различных лечебных воздействий, — все это вселяет надежду на близкую ремиссию. Следует согласиться с Н.А.Вигдорчиком (1948): заговорить с больным об инвалидности — значит раскрыть перед ним всю безнадежность его положения.

Лучшим психологическим приемом в данной ситуации является информация о практике экспертизы «стойкой» нетрудоспособности при остеохондрозе: она по существу временная, почему и требуется ежегодное переосвидетельствование.

Ряд экспертных трудностей возникает при военно-врачебной экспертизе, когда имеет место поясничный остеохондроз. Представленные Г.Л.Костовецким (1967) экспертные выводы относительно 801 военнослужащего с поясничными вертеброгенными заболеваниями нервной системы показаны в табл. 14.1. При этом солдаты не сразу признавались негодными в мирное время. После лечения и наступившего улучшения они выписывались в часть. Некоторым предоставлялся отпуск. В 86% случаев больные, которым давалось временное освобождение от служебных обязанностей, поступали в дальнейшем неоднократно вновь на стационарное лечение с обострением, при этом обычно уже в первые полгода. Попытки оставить их в армии оказывались безуспешными. Все эти лица в конце концов признавались военно-врачебной комиссией негодными к военной службе в мирное время.

Если попытки предоставлять временное освобождение от службы обоснованы при вертебральных синдромах или других начальных некорешковых проявлениях, остальные синдромы остеохондроза требуют иной военно-врачебной экспертной оценки. Военнослужащих срочной службы с подобными проявлениями и, в частности, лиц с признаками сдавления корешка следует признавать негодными к военной службе в мирное время, годными к нестроевой службе в военное время. Предоставление отпуска после проведенного лечения недостаточно оправдано. В отношении офицерского состава и служащих сверхсрочной службы вопрос о годности к военной службе в мирное и военное время должен решаться индивидуально.

Позвоночный остеохондроз — заболевание мультифакториальное, в его развитии играет роль взаимодействие генетической предрасположенности и средовых факторов. Установлена роль перетруживания, статико-динамического перенапряжения, рывковых неадаптированных движений, детренированности, а также температурных перепадов как факторов, провоцирующих обострение, способствующих хроничности течения, утяжелению клинических проявлений. Т.к. эти факторы могут быть определены характером и условиями профессионального труда, допустима трактовка заболевания как «профессионального».

Согласно списку профессиональных заболеваний, утвержденному Министерством здравоохранения СССР и ВЦСПС в 1970 г., к ним можно причислить в отдельных случаях и заболевания периферических нервов и мышц. Речь идет о стойких, часто рецидивирующих невральгиях, невритах, миозитах, «пояснично-крестцовых радикулитах» у рабочих, испытывающих длительное статическое напряжение мышц, выполняющих однотипные движения в быстром темпе, работающих в вынужденном положении туловища или конечностей (например, работа вальцовщиков, штамповщиков, формовщиков-прессовщиков, кузнецов и др.). Эти факторы по количественным показателям относятся к третьему типу вредности (Тарасова Л.А., 1991). Должно быть доказано начало развития заболевания в связи с условиями труда. Характер и условия труда должны быть документально подтверждены копией трудовой книжки и санитарно-гигиенической характеристикой, составленной промышленно-санитарным врачом, осуществляющим надзор заданным предприятием. Когда развитие заболевания находится в прямой зависимости от производственной травмы, в том числе и по пути следования на работу или с работы, причина инвалидности определяется как трудовое увечье. При направлении больного на ВТЭК администрацией или профсоюзной организацией, либо народным судом для возмещения причиненного ущерба, если несчастный случай произошел на производстве или заболевание признано профессиональным, ВТЭК должна определить процент утраты общей и профессиональной трудоспособности. Если развитие заболевания находится в прямой зависимости от ранения или травмы на фронте при наличии военно-медицинских документов, должна быть установлена соответствующая причина инвалидности<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!