Кандидоз слизистых

Видео: грибковый дерматит, кандидоз,молочница

Кандидоз слизистых — это острое или хроническое поражение слизистых дыхательных путей, пищевода или влагалища, вызванное Candida spp. У больных с легкими нарушениями иммунитета поражаются ротоглотка и влагалище, при тяжелом иммунодефиците развивается глубокий кандидоз с поражением пищевода, трахеи и бронхов. Через поврежденную слизистую грибы проникают в кровь, вызывая фунгемию и сепсис. Синонимы: candidosis mucosae, монилиаз, кандидамикоз.

Эпидемиология и этиология

Возраст

Любой.

Пол

Мужчины и женщины болеют одинаково часто.

Этиология

Самый частый возбудитель — Candida albicans, реже — Candida tropicalis, Candida glabrata (устаревшее название — Torula glabrata), Candida parapsilosis, Candida krusei, Candida lusitaniae, Candida rugosa. У некоторых больных при посеве обнаруживают сразу несколько видов возбудителя. Возрастает число штаммов Candida albicans, устойчивых к флуконазолу. У ВИЧ-инфицированных более 90% всех кандидозов вызывает Candida albicans серотипа В.

Среда обитания

Candida spp. — представители нормальной микрофлоры человека. У 30—50% здоровых людей представителей рода Candida находят в полости рта и в ЖКТ (из них 60— 80% — Candida albicans). У 20% здоровых женщин представителей рода Candida находят во влагалище (из них 80—90% — Candida albicans). Усиленный рост Candida spp. наблюдается при нарушениях иммунитета, в том числе местного, и при антибиотикотерапии.

Частота

К кандидозу слизистых особенно предрасположены некоторые группы больных (см. «Факторы риска»)- он возникает почти у каждого больного с иммунодефицитом. Тем не менее в подавляющем большинстве случаев кандидоз слизистых (в частности, кандидозный вагинит) поражает здоровых людей.

Кандидозный вагинит. 75% женщин хотя бы один раз в жизни переносят кандидозный вагинит, 40—45% болеют им два и более раз. Поражение влагалища часто сочетается с поражением вульвы. Примерно у 5% больных развивается рецидивирующий кандидозный вульвовагинит.

ВИЧ-инфекция. Кандидозным стоматитом страдают 50% ВИЧ-инфицированных и 80— 95% больных СПИДом. У 60% в течение 3 мес после лечения возникает рецидив. Кандидозным эзофагитом страдают 10—15% больных СПИДом.

Состояние после трансплантации костного мозга. Кандидоз слизистых развивается у 30— 40% больных.

Заражение

Кандидозный вагинит передается половым путем. Новорожденный может заразиться кандидозным стоматитом при прохождении через родовые пути. Candida spp. способны вызвать больничную инфекцию.

Факторы риска

ВИЧ-инфекция, истощение, сахарный диабет, лечение антибиотиками широкого спектра действия, лечение кортикостероидами (любыми), парентеральное питание.

Диагностические критерии СПИДа Центра по контролю заболеваемости США

Кандидоз пищевода, трахеи, бронхов и легких входит в официальный перечень оппортунистических инфекций при СПИДе. Диагноз ставят после исключения других причин иммунодефицита независимо от того, присутствуют ли в сыворотке антитела к ВИЧ.

Классификация

Поверхностный кандидоз слизистых. Возникает у здоровых людей и при легких нарушениях клеточного иммунитета.

• Кандидоз влагалища (вагинит, вульвовагинит).

• Кандидоз рта и глотки (стоматит, глоссит, фарингит).

— Молочница (псевдомембранозный кандидоз).

— Атрофический кандидоз.

— Гиперпластический кандидоз (канди-дозная лейкоплакия).

— Заеда (кандидозный хейлит).

Рисунок 25-30.

Кандидоз слизистых: молочница

. У больного — СПИД. Небо и язычок покрыты обильным творожистым налетом, который легко удаляется с помощью марлевого тампона. Белые бляшки представляют собой колонии Candida albicans, красные пятна на слизистой — очаги атрофического кандидоза. Когда инфекция распространяется на пищевод, возникает дисфагия

Видео: Виды молочницы (острой, хронической): кандидоз кожи, слизистых оболочек

Схема X.

Кандидоз

Глубокий кандидоз слизистых. Возникает при тяжелом иммунодефиците. Кандидоз пищевода (эзофагит) и кандидоз трахеи и бронхов входят в официальный перечень оппортунистических инфекций при СПИДе. Кандидоз мочевых путей (цистит).

Анамнез

Инкубационный период

ВИЧ-инфекция. Кандидоз возникает спустя годы после заражения ВИЧ — по мере развития иммунодефицита.

Жалобы

Вагинит, вульвовагинит. Начинаются внезапно, примерно за неделю до менструации. Возможны обострения перед каждой менструацией. Зуд вульвы, жжение и боль, особенно при мочеиспускании, выделения из влагалища, боль во время полового акта. Стоматит, глоссит, фарингит. У большинства больных жалоб нет. Иногда — жжение, притупление вкусовых ощущений, боль при глотании. Белый творожистый налет на языке воспринимается как косметический дефект. У ВИЧ-инфицированных кандидоз рта и глотки указывает на прогрессирование заболевания. Он возникает, когда количество лимфоцитов CD4 снижается до 390 мкл"1. Эзофагит. Возникает, когда количество лимфоцитов CD4 падает ниже 200 мкл `. Входит в официальный перечень оппортунистических инфекций при СПИДе. Дисфа-гия и боль при глотании приводят к отказу от пищи и истощению.

Физикальное исследование

Слизистые Элементы сыпи

• Вагинит, вульвовагинит. Белые творожистые выделения из влагалища. Отек, гиперемия и легко удаляемые белые бляшки на слизистой влагалища и шейки матки. Часто сочетается с кандидозом кожных складок (промежности, паховых складок).

• Стоматит, глоссит, фарингит

— Молочница (рис. 25-30): множественные белые бляшки на слизистой, различные по форме, размерами 1—2 мм. Бляшки легко удаляются сухим марлевым тампоном, после чего обнажается гиперемированная или кровоточащая слизистая.

— Атрофический кандидоз: гладкие красные очаги атрофии эпителия.

— Гиперпластический кандидоз: белые бляшки, которые невозможно удалить- при длительном лечении противогрибковыми средствами бляшки постепенно рассасываются.

— Заеда: эритема и трещины в углах рта (рис. 25-31).

Цвет. Молочница: от белого до кремового. Пальпация. Молочница: бляшки легко удаляются сухим марлевым тампоном. Локализация. Молочница: спинка языка, слизистая щек, твердое и мягкое небо, глотка- возможно распространение инфекции на пищевод, трахею и бронхи. Атрофический кандидоз: твердое и мягкое небо, слизистая щек, спинка языка. Гиперпластический кандидоз: слизистая щек, спинка языка, твердое небо.

Другие органы

У больных с глубокой нейтропенией Candida spp. проникают в подслизистый слой и в сосуды с последующей гематогенной диссеминацией в кожу и внутренние органы. Кроме того, фунгемия и сепсис нередко возникают при установке на длительный срок венозных катетеров.

Дифференциальный диагноз

Вагинит, вульвовагинит

Трихомонадный вагинит (возбудитель — Trichomonas vaginalis), бактериальный вагиноз (нарушение нормального состава микрофлоры влагалища и избыточный рост анаэробных микроорганизмов и Gardnerella vaginalis), красный плоский лишай, склероатро-фический лишай. Стоматит, глоссит, фарингит Молочница: волосатая лейкоплакия рта, остроконечные кондиломы, географический язык, волосатый черный язык, красный плоский лишай, повреждение слизистой зубами.

Атрофический кандидоз: красный плоский лишай.

Дополнительные исследования

Микроскопия препарата, обработанного гидроксидом калия

В соскобе с пораженных участков слизистой обнаруживают нити псевдомицелия и почкующиеся клетки Candida spp.

Посев

Позволяет установить вид возбудителя. В отсутствие симптомов обнаружение Candida spp. при посеве не позволяет поставить

Рисунок 25-31.

Кандидоз слизистых: заеда

Видео: Кандидоз слизистых оболочек: симптомы и диагностика заболевания, особенности лечения и профилактики

. Покраснение и трещины в углах рта у ВИЧ-инфицированного. Кроме губ кандидозом поражены полость рта и глотка диагноз «кандидоз» и не служит показанием к началу лечения (эти грибы — представители нормальной микрофлоры ЖКТ, а у 10—20% женщин — и влагалища, наряду с другими дрожжевыми грибами). При рецидивирующем кандидозе следует определить чувствительность возбудителя к противогрибковым средствам.

Эндоскопия

Позволяет выявить кандидоз пищевода, трахеи и бронхов.

Диагноз

Клиническая картина плюс результаты микроскопии препарата, обработанного гидроке идом калия.

Патогенез

Candida albicans — представитель нормальной микрофлоры полости рта. Усиленный рост гриба, приводящий к развитию кандидоза, наблюдается при нарушении местного (например, при лечении аэрозолями кор-тикостероидов) или системного иммунитета (например, при ВИЧ-инфекции). У ВИЧ-инфицированных кандидоз появляется при умеренно выраженном иммунодефиците и означает приближение СПИДа.

Течение и прогноз

Рецидивирующий кандидозный вульвовагинит

Такой диагноз ставят, если кандидозный вульвовагинит возниктрижды в течение года. Заболеванием страдает около 5% женщин. Патогенез изучен недостаточно, какие-либо провоцирующие факторы в большинстве случаев отсутствуют.

Неэффективность противогрибковых средств

Причины: несоблюдение предписаний врача, тяжелый иммунодефицит, взаимодействие препарата с другими лекарственными средствами (например, рифампицин снижает концентрацию флуконазола в крови).

Состояние после трансплантации костного мозга

Приблизительно у 30—40% больных развивается поверхностный, а у 10—20% — глубокий кандидоз слизистых и фунгемия. Из последних 25% умирают, а у оставшихся заболевание приобретает хронический характер.

ВИЧ-инфекция

Кандидоз рта, глотки и пищевода встреча- ется и на ранних стадиях ВИЧ-инфекции. На стадии СПИДа кандидоз рта и глотки наблюдается практически у всех больных, влагалища — у большинства, пищевода — у 10—20%. После любого лечения неизбежны рецидивы. Когда число лимфоцитов CD4 падает ниже 100 мкл"1, кандидозный стоматит вообще не излечивается, а постоянный прием противогрибковых средств приводит лишь к изменению состава микрофлоры полости рта.

Лечение

Вагинит, вульвовагинит Местное лечение. Производные триазола и имидазола более эффективны, чем нистатин. В 80—90% случаев они позволяют добиться успеха за один курс лечения. Рекомендуемые схемы. При легком и умеренном вульвовагините используют однодневные схемы. При тяжелом и осложненном течении выбирают схемы лечения, рассчитанные на 3—7 сут.

• Бутоконазол: 2% крем, по 5 г во влагалище перед сном в течение 3 сут, или

• Клотримазол:

— 1% крем, по 5 г во влагалище перед сном в течение 7—14 сут, или

— влагалищные таблетки (100 мг), по

1 таблетке в течение 7 сут, или

— влагалищные таблетки (100 мг), по

2 таблетки в течение 3 сут, или

— влагалищные таблетки (500 мг), 1 таблетка однократно, или

• Миконазол:

— 2% крем, по 5 г во влагалище перед сном в течение 7 сут, или

— влагалищные свечи (200 мг), по 1 свече в течение 3 сут, или

— влагалищные свечи (100 мг), по 1 свече в течение 7сут, или

• Тиоконазол: 6,5% мазь, по 5 г во влагалище перед сном однократно, или

• Терконазол:

— 0,4% крем, по 5 г во влагалище перед сном в течение 7 сут, или

— 0,8% крем, по 5 г во влагалище перед сном в течение 3 сут, или

— влагалищные свечи (80 мг), по 1 свече в течение 3 сут.

Флуконазол. 150 мг внутрь однократно.

Рецидивирующий кандидозный вульвовагинит

Лечение проводят 1 раз в неделю. Эффективны следующие схемы.

• Клотримазол: влагалищные таблетки (по 500 мг), 1 таблетка однократно, или

• Флуконазол: 150 мг внутрь однократно, или

• Итраконазол: 100 мг внутрь двукратно в течение суток.

Стоматит, глоссит, фарингит

Местное лечение. У больных с нарушениями клеточного иммунитета неэффективно.

• Нистатин:

— пастилки (200 000 ед), по 1 пастилке 4 раза в сутки, держать во рту до полного рассасывания (это самый эффективный способ лечения), или

— суспензия (100 000 ед/мл), по 1 —2 чайных ложки 4 раза в сутки, держать во рту в течение 5 мин, затем проглотить.

• Клотримазол: пастилки (10 мг), по 1 пастилке 5 раз в сутки.

Кандидоз слизистых у ВИЧ-инфицированных После любого лечения, как правило, возникают рецидивы. При лечении короткими курсами часто развивается устойчивость к противогрибковым средствам, поэтому рекомендуется ежедневное профилактическое лечение.

• Флуконазол: 200 мг внутрь однократно, затем по 100 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 2—3 нед. При неэффективности дозу повышают до 400—800 мг/сут. Можно назначить препарат в/в.

• Препараты резерва: кетоконазол, 200 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 1—2 нед, или итраконазол, 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 2 нед. При неэффективности дозу увеличивают. Внимание: при повышении рН желудочного сока всасывание итраконазола и кетоконазола снижается, флуконазола — не меняется.

Кандидоз, устойчивый к флуконазолу Кандидоз считается устойчивым к флуконазолу, если лечение флуконазолом в дозе 100 мг/сут внутрь в течение 7 сут оказалось неэффективным. Обычно он наблюдается у ВИЧ-инфицированных, долго лечившихся флуконазолом, когда количество лимфоцитов CD4 падает ниже 50 мкл"`. Длительное лечение низкими дозами флуконазола (50 мг/сут) ускоряет появление устойчивых к флуконазолу штаммов. 50% из этих штаммов чувствительны к итраконазолу. В тяжелых случаях применяют амфотерицин В. (Новая липосомная форма этого препарата менее токсична.) Кандидоз почти всегда рецидивирует, поэтому требуется постоянное профилактическое лечение.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!