Реакция «трансплантат против хозяина»

Реакцию «трансплантат против хозяина» вызывают иммунокомпетентные клетки (лимфоциты) донора, пересаженные реципиенту (хозяину) с ослабленным иммунитетом. Донорские лимфоциты распознают чужеродные им антигены реципиента и запускают против них иммунный ответ. Отмечается поражение кожи (от пятнисто-папулезной сыпи до синдрома Лайелла), понос, печеночная недостаточность. При хронической реакции «трансплантат против хозяина» высыпания имитируют красный плоский лишай и склеродермию. Синоним: гомологичная болезнь.

Эпидемиология и этиология

Виды трансплантации костного мозга Аутотрансплантация. Больным вводят клетки их собственного костного мозга. Изотрансплантация. Донор и реципиент генетически идентичны (однояйцовые близнецы).

Аллотрансплантация. Донор и реципиент имеют разные генотипы (обычно это члены одной семьи).

Трансплантация совместимого костного мозга в отсутствие родства между донором и реципиентом. Донор и реципиент имеют общие антигены гистосовместимости (HLA). Это — разновидность аллотрансплантации.

Частота

Аллотрансплантация костного мозга: 60— 80% успешных трансплантаций осложняются реакцией «трансплантат против хозяина». Аутотрансплантация костного мозга: 8% (легкая форма, изолированное поражение кожи). Переливание крови больным с ослабленным иммунитетом: редко. У новорожденных, страдающих иммунодефицитом, реакция «трансплантат против хозяина» бывает следствием материнско-фетальной трансфузии.

Показания к трансплантации костного мозга

Наследственные болезни крови. Большая та-лассемия, серповидноклеточная анемия, врожденная апластическая анемия, болезни накопления.

Тяжелая апластическая анемия. Лейкозы: острый и хронический миелолейкоз и лимфолейкоз.

Прочие злокачественные новообразования. Не-ходжкинские лимфомы- лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина)- миеломная болезнь- миелодиспластические синдромы- рак молочной железы, яичников, яичка- мелкоклеточный рак легкого.

Анамнез

Начало

Острая реакция «трансплантат против хозяина». В течение первых 3 мес после трансплантации костного мозга (обычно через 14— 21 сут). Хроническая реакция «трансплантат против хозяина». Более чем через 100 сут после трансплантации костного мозга. Хроническая реакция «трансплантат против хозяина» развивается либо как продолжение острой, либо de novo. С другой стороны, острая реакция «трансплантат против хозяина» не всегда переходит в хроническую.

Жалобы

Легкий зуд (локальный или генерализованный)- боль при надавливании на ладони или подошвы. Тошнота и рвота, боль и болезненность при пальпации в правом подреберье- схваткообразные боли в животе, водянистый стул. Желтуха- темный цвет мочи.

Физикальное исследование

Острая реакция «трансплантат против хозяина»

Степень поражения

• Пятнисто-папулезная сыпь, охватывающая менее 25% площади поверхности тела.

• Пятнисто-папулезная сыпь, охватывающая 25—50% площади поверхности тела.

• Эритродермия.

• Образование пузырей.

Элементы сыпи. Сначала — едва заметные отдельные пятна и папулы (рис. 15-16)- на ушных раковинах и ногтевых валиках — незначительный отек и эритема с лиловым оттенком. Если болезнь останавливается, на смену эритеме приходят шелушение и гиперпигментация. Если прогрессирует — наблюдается слияние элементов сыпи вплоть до эритродермии. Субэпидермальные пузыри в местах, подверженных сдавлению и

Рисунок 15-16.

Острая реакция «трансплантат против хозяина»

. Пятнисто-папулезная сыпь на руках и туловище: при диаскопии пятна теряют окраску. Кожа над лучезапястными, пястно-фаланговыми и проксимальными межфаланговыми суставами поражена значительно меньше. Ни поноса, ни печеночной недостаточности у этого больного нет

Рисунок 15-17.

Острая реакция «трансплантат против хозяина»

. Некроз и отслойка эпидермиса вблизи подмышечной впадины развились после аллотрансплантации костного мозга. В данном случае реакция «трансплантат против хозяина» протекает по типу синдрома Лайелла травмам, на подошвах и ладонях. В дальнейшем — увеличение количества пузырей, разрыв пузырей с образованием эрозий, развитие синдрома Лайелла (рис. 15-17). Цвет. Красный.

Пальпация. Боль при надавливании. Локализация. Сначала — верхняя половина туловища, кисти и стопы, особенно ладони и подошвы.

Хроническая реакция «трансплантат против хозяина»

Элементы сыпи

Кожа. Плоские папулы (как при красном плоском лишае, рис. 15-18). Очаги склероза, покрытые чешуйками (как при склеродермии, рис. 15-19). При тяжелой форме заболевания — изъязвление и некроз кончиков пальцев и участков, подверженных сда-влению. Выпадение волос, ангидроз, гипопигментация (как при витилиго). Слизистые. Высыпания на слизистой щек, напоминающие красный плоский лишай- афтозный стоматит- сухость рта и глаз (как при синдроме Шегрена)- эзофагит и стриктуры пищевода. Кератоконъюнктивит. Цвет. Лиловый или сиреневый оттенок (папулы).

Пальпация. Уплотнение (при склерозе). Локализация. Дистальные отделы конечностей. Склероз — туловище, ягодицы, бедра.

Другие органы

Острая реакция «трансплантат против хозяина». Лихорадка, желтуха, понос, серозиты, дыхательная недостаточность. Хроническая реакция «трансплантат против хозяина». Поражение печени, истощение.

Дифференциальный диагноз

Острая реакция «трансплантат против хозяина» Лекарственная токсидермия, вирусные инфекции, синдром Лайелла иной этиологии, эксфолиативная эритродермия. Хроническая реакция «трансплантат против хозяина»

Красный плоский лишай, лекарственная токсидермия, склеродермия, пойкилодермия.

Дополнительные исследования

Биохимический анализ крови Повышение активности АсАТ и щелочной фосфатазы, уровня билирубина.

Патоморфология кожи Острая реакция «трансплантат против хозяина». За несколько суток до высыпаний — вакуолизация базального слоя, апоптоз керати-ноцитов- незначительная перивенулярная инфильтрация лимфоцитами. В дальнейшем — усиление вакуолизации, некроз, некротизированные кератиноциты тесно окружены лимфоцитами, слияние вакуолей с образованием субэпидермальных щелей, набухание эндотелиальных клеток. Наконец — образование субэпидермальных пузырей. Иммуноцитохимическое исследование: экспрессия антигенов HLA-DR кератиноцитами — важный диагностический признак, который предшествует морфологическим изменениям кожи. Хроническая реакция «трансплантат против хозяина». Сначала — гиперкератоз, утолщение зернистого слоя эпидермиса, неравномерный акантоз, умеренная вакуолизация клеток базального слоя, легкая периваскуляр-ная инфильтрация лимфоцитами, накопление меланина. В дальнейшем — гиперкератоз, акантоз и атрофия эпидермиса, некроз отдельных кератиноцитов, периваскулярная инфильтрация лимфоцитами, усиленное накопление меланина, разрушение волосяных фолликулов, закупорка протоков потовых желез, склероз кожи.

Диагноз

Клиническая картина, подтвержденная результатами биопсии кожи.

Патогенез

При успешной трансплантации происходит замещение костного мозга реципиента иммунокомпетентными клетками донора. Эти клетки запускают иммунный ответ против тканей реципиента, несущих чужеродные им антигены. В результате в коже, печени, ЖКТ возникает воспалительная реакция. Тяжесть реакции «трансплантат против хозяина» зависит от степени гистосовместимости донора и реципиента и методики подготовки к операции.

Течение и прогноз

Острая реакция «трансплантат против хозяина»

Легкие формы заболевания хорошо поддаются лечению. При тяжелых формах, сопровождающихся синдромом Лайелла, прогноз крайне неблагоприятный. Велика опасность вторичных инфекций — бактериаль-

Рисунок 15-18.

Хроническая реакция «трансплантат против хозяина»

. Вокруг волосяных фолликулов — пятна и папулы с характерным лиловым оттенком (как при красном плоском лишае)- местами высыпания сливаются. Сыпь появилась спустя три месяца после аллотрансплантации костного мозга ных, грибковых, вирусных (например, ци-томегаловирусная инфекция, герпес, опоясывающий лишай). Реакцией «трансплантат против хозяина» обусловлены 15—70% смертельных исходов трансплантации костного мозга.

Хроническая реакция «трансплантат против хозяина»

Склероз кожи приводит к развитию контрактур и ограничивает подвижность суставов. Возможно образование язв. Наблюдаются необратимая алопеция, ксеростомия, ксерофтальмия, ведущая к изъязвлению роговицы и слепоте. Характерны нарушения всасывания. Хроническая реакция «трансплантат против хозяина» наблюдается у 25% больных, проживших более 100 сут после трансплантации HLA-идентичного костного мозга брата или сестры. При легкой форме заболевания выздоровление наступает самостоятельно. Следует опасаться вторичных бактериальных инфекций, которые иногда заканчиваются смертью.

Лечение

Кортикостероиды

При легких формах заболевания эффективны мази сильнодействующих кортикосте-роидов. Кроме того, назначают преднизон по 80—100 мг/сут внутрь.

Циклоспорин

Назначают в дополнение к преднизону при тяжелом поражении кожи, а также при поражении ЖКТ или печени.

Фотохимиотерапия

PUVA-терапия эффективна при подострой и хронической реакции «трансплантат против хозяина». Как только наступает улучшение, дозы преднизона и циклоспорина постепенно снижают и прекращают лечение. В последнее время изучается эффективность экстракорпоральной фотохимиотерапии: через 2 ч после приема внутрь метокса-лена проводят плазмаферез, плазму отделяют от лейкоцитов, облучают УФ-А и реин-фузируют больному.

Рисунок 15-19.

Хроническая реакция «трансплантат против хозяина»

. На месте разрешившихся высыпаний остались серо-бурые гиперпигментированные пятна, которые концентрируются вокруг волосяных фолликулов. На коже молочных желез, живота и верхней половины груди они сливаются. Из-за склероза кожа при пальпации малоподвижна, как при склеродермии<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!