Мультимодальный подходк обезболиванию малых хирургическихвмешательств в амбулаторных условиях

А.В.Пырегов, А.А.Куземин

Практика дневных хирургических стационаров быстро распространяется по всему миру. В амбулаторных условиях весьма важно располагать безопасным и эффективным анестетиком с минимальными побочными эффектами и быстрым пробуждением. В связи с кратковременностью амбулаторных процедур необходимы гарантированные условия быстрого выхода из анестезии с минимальными побочными эффектами. Идеальная амбулаторная анестезия должна обеспечивать быстрое и гладкое начало действия, интраопераци-онную амнезию и аналгезию, хорошее состояние хирургического поля и короткий период пробуждения без побочных эффектов.

На основании вышеизложенного целью нашего исследования явилось определение анестетика, наиболее соответствующего требованиям амбулаторной анестезии.

Исследование выполнено в условиях стационара «одного дня» при небольших и кратковременных гинекологических операциях (гистероскопия, диагностическое выскабливание и аборты) у 140 больных. При этом анестезия проводилась ка-липсолом у 42 (30%), тиопенталом Na у 42 (30%) и диприваном v 56 (40%) больных. Возраст больных в группах соответственно составил 33,2±2,5 (18-56), 34,1+2,3 (17-58) и 33,7+2,5 (17-57) лет- масса тела — 66,7±1,8, 68,3+2,2 и 67,7+1,9 кг. Продолжительность оперативного вмешательства в группах соответственно составила 15,2+0,7 (7-25), 16,1+0,6 (8-25) и 17,0+0,9 (7—29) мин.

Премедикация во всех группах состояла из в/м введения за 30 мин до операции 0,5 мг атропина и 5 мг седуксена.

Калипсол использовали в/в болюсно в дозе 1,5—2 мг/кг с последующим фракционным введением при необходимости.

Тиопентал натрия вводили в/в из расчета 3—4 мг/кг в комбинации с наркотическим аналгетиком фентанилом. Дипри-ван использовали в комбинации с наркотическим аналгетиком фентанилом.

Анализ результатов этих наблюдений позволил определить наиболее рациональный вариант анестезии, а именно в/в бо-

608 10. Хирургическая помощь в гинекологии

люсное введение дипривана в течение 60 с в дозе 2,0 мг/кг с последующим применением фентанила в дозе 0,7—0,8 мкг/кх или в дозе 150 мкг. Для поддержания анестезии динриван вводили каждые 5 мин по 20—40 мг.

Во время анестезии проводили мониторинг следующих показателей: частота дыхания (ЧД), артериальное давление (АД), частота сердечных сокращений (ЧСС) и насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом (Sa02) с помощью пульсоксиметра. Определяли время восстановления сознания, двигательной активности, самообслуживания больных после анестезии и наличие психоэмоциональных расстройств.

После в/в введения калипсола сон наступал практически сразу. Отмечено увеличение ЧД, ЧСС, АД. Снижений Sa02 не отмечалось. Восстановление сознания происходило в среднем на 23+7,1 (3—62) мин. Возможность самообслуживания и двигательной активности восстанавливалась через 3—5 ч после анестезиологического пособия. Случаи послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР) отмечены в 17% наблюдений.

Введение тиопентала натрия вызывало спокойное быстрое засыпание. При этом отмечено увеличение ЧСС, ЧД, снижение АД, а в ряде случаев и Sa02, что потребовало ингаляции кислорода через носоглоточные катетеры или дыхательную маску в 13% наблюдений. Восстановление сознания происходило в среднем на 11+3,2 (3—20) мин. Возможность самообслуживания и двигательной активности восстанавливалась через 4—5 ч. Случаи ПОТР отмечены в 33% наблюдений.

При введении дипривана также отмечено быстрое спокойное засыпание. После наступления анестезии наблюдалось снижение ЧСС, АД, урежение ЧД и в ряде случаев снижение Sa02, что потребовало ингаляции кислорода через носоглоточные катетеры или дыхательную маску в 7% наблюдений. Восстановление сознания происходило в среднем на 3±1,9 (1—10) мин. Возможность самообслуживания и двигательной активности восстанавливалась в течение 1—1,5 ч. ПОТР отмечена у 3 больных, что составило 5,4% наблюдений. Калипсол в анестетических дозировках не рекомендуется нами для использования в амбулаторной практике из-за присущего препарату остаточного влияния на работоспособность. При использовании тиопентала Na удлиняется период восстановления двигательной активности и самообслуживания, часты случаи послеоперационной тошноты и рвоты (33%).

Мультимодальный подход к обезболиванию малых хирургических вмешательств... 609

Нами отмечено, что использование дипривана: а) обеспечивает быстрый выход из анестезии с минимальным остаточным влиянием на психомоторную функцию и б) связано с меньшей частотой развития послеоперационной тошноты и рвоты (5,4%). Эти две особенности препарата позволяют выписывать пациентов домой гораздо раньше при отсутствии побочных эффектов.

Болевая импульсация из области оперативного вмешательства стимулирует комплекс нейрофизиологических, рефлекторных и эндокринных реакций, длительное воздействие которых нарушает функциональное состояние органов и систем и влияет на течение послеоперационного периода. Структура болевого синдрома (БС) и толерантность к боли зависят как от соматических, так и от психических факторов. Степень выраженности БС зависит от вида, объема, длительности операции, метода обезболивания, психического статуса больного, окружающей обстановки и других условий.

В НЦ АГиП РАМН была проведена клиническая оценка структуры БС после гинекологических операций, выполненных в стационаре «одного дня» поликлинического отделения.

Обследовано 110 больных (средний возраст 31,3±2,2 лет) после произведенных операций: гистероскопии (58), мини-абортов (27), абортов (11) и ножевой биопсии шейки матки (14).

Во время операции применяли так называемую hypnotic-based anesthesia (ИВА) — методику, при которой вводятся заведомо высокие дозы гипнотика (диприван), после чего титруется доза аналгетика (фентанил) до минимально адекватной.

Структуру БС анализировали на 2-е сутки после операции с помощью анкеты, включающей 8 признаков боли: локализация, вид, интенсивность, глубина расположения, время возникновения- характер, иррадиация боли и сопутствующие ощущения.

Преобладали боли в нижних отделах живота (54%), а 5,7% больных указывали на боль в нескольких местах. Из 5 видов боли наблюдалось 4. В 2% наблюдений больных отмечали несколько видов боли. В 70% случаев отмечалась средняя интенсивность боли, всего получено 7 из 9 показателей интенсивности. В 2% случаев было несколько ее вариантов.

Чаще всего отмечается боль внизу живота, средней интенсивности, локализуется во внутренних органах и на поверхности кожного покрова, возникает обычно вечером и ночью, имеет ноющий и тянущий характер, иррадиирует в поясницу

610 10. Хирургическая помощь в гинекологии

и промежность. Больные, как правило, выражают озабоченность об исходе операции, потребность в обезболивании, жалуются на потливость.

Уменьшение интенсивности боли отмечалось в 94% наблюдений через 1 ч после применения нестероидного противовоспалительного препарата (НПВП) кетонала (кетопрофе-на). Побочные эффекты в виде тошноты отмечены в 8% случаев.

Некоторые НПВП обладают обезболивающим эффектом, равным или превышающим тот, который достигается при использовании опиоидов после различных типов хирургических операций. Кроме того, НПВП обладают и «опиоид-сбе-регающим эффектом» за счет уменьшения ими дозы опиоидов, требуемой для облегчения болей, и, следовательно, эффектом снижения риска возникновения вызываемых опиои-дами тошноты и рвоты, подавления дыхания, седативного воздействия, уменьшения моторики кишечника и гемодина-мических нарушений.

Во время и после операции из поврежденных тканей высвобождаются медиаторы боли и простагландины, а НПВП специфически уменьшают локальную, спинальную и центральную сенсибилизацию по отношению к возникающим болевым импульсам. Это делает НПВП средством выбора при лечении послеоперационных болей.

У 30 больных для предупреждающей аналгезии и послеоперационного обезболивания нами использовался кетонал за 30 мин до операции в дозе 100 мг. В 80% наблюдений больные не нуждались в назначении дополнительных обезболивающих препаратов, в других случаях (20%) применялся кетонал в дозах 100-200 мг внутримышечно. Необходимость в назначении опиоидов не возникла ни в одном случае, что позволило снизить частоту послеоперационной тошноты и рвоты, подавления дыхания, седативного воздействия, уменьшения моторики кишечника и гемодинамических нарушений.

Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о больших перспективах использования НПВП для анестезиологического обеспечения гинекологических операций в амбулаторно-поликлинических условиях.

В заключение необходимо подчеркнуть, что к концу XX в. медицинская наука и клиническая практика добились огромных результатов в познании механизмов боли, развития воспаления и подавления его активности, в понимании фармакологически обоснованных побочных эффектов со стороны ЖКТ и необходимости постоянного мониторинга (в том чис-

Мультимодальный подход к обезболиванию малых хирургических вмешательств... 611

ле проведения повторных эндоскопии) для своевременного распознавания угрожающих жизни осложнений. В то же время клинический опыт показал необходимость сотрудничества с больным, повышения ответственности больного во время лечения и устранения тех факторов риска, которые способствуют более частому развитию побочных эффектов. С этой точки зрения особенно важно обоюдное осознание ответственности врача и больного при приеме высокоэффективных, но небезопасных лекарств, каковыми являются НПВП.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!