Основные виды нефропатий
Видео: Диабетическая нефропатия как осложнение сахарного диабета
Ричард Дж. Глэссок, Барри М. Бреннер (Richard J. Glassock, Barry M. Brenner)Вызванные болезнью изменения кровообращения в клубочковых капиллярах часто сочетаются с обнаруживаемыми у больного (по отдельности или в сочетании) гематурией, протеинурией, сниженной скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) и гипертензией. Различают пять основных нефропатических синдромов: острый гломерулонефрит, быстропрогрессирующий гломерулонефрит, хронический гломерулонефрит, нефротический синдром и бессимптомные нарушения состава мочи. В этой главе детально рассматриваются каждый из этих синдромов, а также заболевания, затрагивающие исключительно или главным образом почки (например, первичные нефропатии), или же состояния, при которых поражение почек является следствием инфекционного заболевания или воздействия какого-либо лекарственного средства. Заболевания почек, связанные с полисистемными нарушениями или семейно-наследственными состояниями, рассматриваются в гл. 224.
Острый гломерулонефрит
Причины, вызывающие развитие острого гломерулонефрита (ОГН), представлены в табл. 223-1. «Острый нефритогенный синдром» характеризуется внезапным возникновением гематурии и протеинурии, сочетающихся с признаками азотемии (например, сниженным значением СКФ) и почечной задержкой солей и воды. Если СКФ значительно снижена, то у больного может наблюдаться олигурия (см. также гл. 219). Задержка солей и воды ведет к застойной недостаточности кровообращения, гипертензии и отеку. Гематурия чаще всего развивается вследствие миграции эритроцитов через поврежденную стенку капилляров клубочков и/или околоканальцевых капилляров, что приводит к появлению дополнительного числа эритроцитов в канальцевой жидкости в начальном участке нефрона. Протеинурия является следствием или утраты анионного заряда стенкой капилляра (зарядоселективный дефект), или появления популяции клубочковых капилляров, обладающих порами с большим, чем в норме, диаметром, позволяющим крупным молекулам белков плазмы проходить через клубочковый фильтр. Скорость клубочковой фильтрации снижается предположительно в результате инфильтрации капилляров воспалительными клетками, что приводит к уменьшению площади фильтрующей поверхности. Выраженная серповидная болезнь может привести к облитерации капсулы почечного клубочка, что еще более ухудшит фильтрацию. Задержка жидкости обусловлена отчасти уменьшением скорости клубочковой фильтрации, а также продолжающейся обильной реабсорбцией соли и воды в дистальном участке нефрона. Объемы внеклеточной и внутриклеточной жидкости увеличены вследствие начальной задержки почками солей и жидкости.
Таблица 223-1. Причины, вызывающие развитие острого гломерулонефрита
I. Инфекционные болезни
А. Постстрептококковый гломерулонефрит
Б. Непостстрептококковый гломерулонефрит
1. Бактериальный: инфекционный эндокардит, «шунтирующий нефрит», сепсис, пневмококковая пневмония, брюшной тиф, вторичный сифилис, менингококкемия
2. Вирусный: гепатит В, инфекционный мононуклеоз, эпидемический паротит, ветряная оспа, коровья оспа, вирусы Коксаки и ECHO
3. Паразитарный: малярия, токсоплазмоз
II. Полисистемные заболевания: системная красная волчанка, васкулит, болезнь Шенлейна — Геноха, наследственный легочно-почечный синдром
III. Первичное заболевание почек: мезангиокапиллярный гломерулонефрит, болезнь Бергера, «чисто» мезангиальный пролиферативный гломерулонефрит
IV. Смешанные: синдром Гийена — Барре, облучение опухоли Вильямса, введение ассоциациированной вакцины против дифтерии, коклюша и столбняка без контроля врача, сывороточная болезнь
Отек при остром гломерулонефрите первоначально возникает в областях с низким тканевым давлением, таких как области вокруг глазницы, но впоследствии может прогрессировать, захватывая другие участки туловища и вести к развитию асцита и/или плеврального выпота. Застойная недостаточность кровообращения проявляется увеличением системного давления и давления в легочных сосудах, нормальной или повышенной величиной минутного объема сердца и укороченным временем циркуляции крови. В случае отсутствия скрытых заболеваний клапанов сердца, миокарда или венечных артерий, а также тяжелой диастолической гипертензии у больных редко развивается истинная левожелудочковая застойная сердечная недостаточность. Однако, если давление в легочных капиллярах повысится до величины, превышающей онкотическое давление плазмы крови, может развиться отек легких. Артериальная диастолическая гипертензия является следствием нескольких факторов, в их числе увеличение объема внеклеточной жидкости, повышенное значение минутного объема сердца и умеренное увеличение периферического сопротивления сосудов. Активность ренина плазмы крови, альдостерона и симпатической нервной системы относительно угнетена. Гипертензия может иногда сопровождаться энцефалопатией, особенно у детей младшего возраста.
Степень выраженности и тяжести нарушений состава мочи при ОГН значительно варьирует. Макрогематурия — самое распространенное из таких нарушений, моча при этом приобретает цвет табака, кофе или колы. Гематурия менее выраженной степени может остаться нераспознанной больным или родителями больного ребенка- в этой связи для установления истинной причины задержки жидкости и повышения давления у больного необходимо тщательно исследовать осадок мочи. Гематурия часто, но не всегда, сопровождается экскрецией эритроцитарных цилиндров. Эритроциты в осадке мочи обычно искривлены, фрагментированы, с признаками гипохромии (дисморфная гематурия). Выявляют также лейкоцитурию и лейкоцитарные цилиндры, что указывает на воспаления в клубочках и интерстиции. Степень протеинурии варьирует в зависимости от природы и тяжести основного поражения почек. Изредка интенсивность экскреции белка может снижаться до нормальных значений, но обычно она находится на уровне 0,2—3 г белка в сутки. Если протеинурия носит выраженный и стойкий характер, то могут появиться признаки нефротического синдрома (см. ниже).
Характер краткосрочных изменений, происходящих при остром нефрите, зависит в основном от природы основного поражения почек- однако через неделю или немногим более после начала заболевания у большинства больных с постинфекционным ОГН выведение жидкости из организма приходит в норму, нормализуется также давление. Для устранения нарушений в составе мочи часто требуется более длительное время. У части больных с острым нефритогенным синдромом заболевание длится в течение нескольких недель или месяцев, а затем переходит в форму быстропрогрессирующей почечной недостаточности (например, быстропрогрессирующий гломерулонефрит, рассматриваемый ниже). Долгосрочный прогноз для больных с ОГН рассматривается ниже в контексте соображений о лечении специфических поражений. Биопсийное исследование почек помогает выявить природу основного заболевания, но проводить его в каждом случае необязательно (см. ниже).
Острый постстрептококковый гломерулонефрит. Клинические признаки и диагностика. Острый постстрептококковый гломерулонефрит (ПСГН) можно рассматривать как модель острого гломерулонефрита (ОГН). Причиной ПСГН служит инфицирование глотки или кожи одним из штаммов ?-гемолитического стрептококка группы А. Эти потенциально «нефритогенные» стрептококки . могут быть выявлены при помощи серотипирования антигена клеточной стенки (М-протеина). При вспышках инфекционных болезней, вызванных документально подтвержденными «нефритогенными» штаммами стрептококков, частота развития ПСГН сравнительно постоянна- но из-за различий в степени нефритогенности среди стрептококков группы А частота поражения почек при вспышках инфекционных болезней, вызванных разными штаммами стрептококков, может значительно варьировать. Число случаев бессимптомного течения ПСГН в 3—4 раза превышает число случаев симптоматического его течения. К М-протеину развивается типоспецифический, стойкий, протективный иммунитет, поэтому рецидивы ПСГН наблюдаются редко. Чаще всего вспышки ПСГН, связанного с инфекционным поражением глотки, отмечаются у детей в возрасте 6—10 лет. Развитие ОГН вслед за стрептококковым инфицированием кожи чаще бывает связано с такими факторами, как несоблюдение личной гигиены, скученность и сопутствующее заболевание кожи, такое как инвазия чесоточных клещей. Сезонные и географические различия распространенности ПСГН более выражены в случае заболеваний, связанных с инфицированием глотки.
Важная характерная черта ПСГН — существование латентного периода между самыми ранними проявлениями инфицирования и появлением признаков и симптомов нефрита. Наличие латентного периода более очевидно в случае инфицирования глотки, длительность его 6—10 сут. При инфекционном поражении кожи продолжительность латентного периода составляет в среднем около 2 нед. Если характерные признаки воспаления клубочков появляются одновременно с началом инфекционного процесса или сразу после него, то это обычно указывает на обострение существовавшего ранее хронического заболевания почек, такого как болезнь Бергера (первичная нефропатия IgA-типа) (см. ниже).
Диагноз ПСГН основывается на выявлении по меньшей мере двух из следующих признаков: 1) присутствие в очагах инфицирования глотки или кожи ?-гемолитических стрептококков группы А, относящихся к штаммам, содержащим потенциально нефритогенный протеин М- 2) выявление иммунной реакции на один или более стрептококковых экзоферментов, включая антистрептолизин О (АСО), антистрептокиназу (АСК), антидезоксирибонуклеазу В (АДНКаза В), антиникотиниладениндинуклеотидазу (АНАДаза) или антигиалуронидазу (АГ). При инфицировании глотки реакции на АСО обычно развиваются быстро, но они часто отсутствуют при инфицировании кожи, для которого характерно развитие реакции на АГ и АДНКазу. Для того чтобы поставить диагноз с максимальной точностью (до 90%), необходимо провести тестирование многочисленных реакций антител и выполнить тестирование многочисленных реакций антител и выполнить последовательные определения. Рано начатая антимикробная терапия может предупредить развитие реакций антител к экзоферментам и обеспечить получение отрицательного результата посевов материала, взятого из глотки, но может не помешать развитию ПСГН- это обстоятельство затрудняет точную серологическую диагностику или делает ее невозможной- 3) выявление преходящего снижения концентрации компонента С3 комплемента в сыворотке крови, возвращающейся к норме через 8 нед после появления первых признаков заболевания почек. Снижение уровней содержания других компонентов комплемента (например, C1q и С4) часто бывает менее выраженным. В дополнение к этим лабораторным признакам желательно документально подтвердить наличие латентного периода, длительность которого соответствует природе происшедшего инфицирования. Кроме того, у больного не должно быть какого-либо известного ему предшествующего заболевания почек.
К числу других лабораторных признаков, характерных для ПСГН, относятся преходящая криоиммуноглобулинемия, положительные результаты тестов на наличие циркулирующих в крови иммунных комплексов и комплексов фибриногена с высокой молекулярной массой. Скорость оседания эритроцитов повышена, в то время как С-реактивный белок и ревматоидный фактор отсутствуют или их содержание находится в пределах нормы. Может наблюдаться слабая степень анемии и гипоальбуминемии, вызванных главным образом разведением крови. Тяжелая гипоальбуминемия развивается в том случае, если у больного в течение длительного времени имеет место тяжелая протеинурия. Скорость экскреции белка с мочой, превышающая 3,5 г в сутки, отмечается менее чем у 20% госпитализированных больных. Протеинурия обычно носит неселективный характер и в моче часто содержатся высокие концентрации продуктов деградации фибрина (ПДФ) и С3-протеин, особенно во время диуретической фазы. У больных с азотемией и олигурией, особенно у тех, кто употребляет неограниченные количества воды и калия, могут наблюдаться гипонатриемия, гиперхлоремия, гиперкалиемия и метаболический ацидоз. Концентрация натрия в моче обычно бывает низкой, что отражает активную реабсорбцию соли в дистальной части нефрона. На обзорной рентгенограмме почек видно, что размер их нормальный или увеличенный- на рентгенограмме грудной клетки — нормальное или слегка увеличенное сердце, что часто сопровождается признаками застоя крови в легких. На электрокардиограмме выявляют неспецифические изменения Т-сегмента. Ревматическая лихорадка редко сопутствует острому ПСГН.
Необходимо провести дифференциальную диагностику ПСГН с другими инфекционными или первичными заболеваниями почек, способными вызвать развитие такого же острого нефритогенного синдрома (см. табл. 223-1). Признаки полисистемных заболеваний, таких как системная красная волчанка (СКВ), болезнь Шенлейна—Геноха и васкулит, могут вначале напоминать таковые при остром нефрите (224). Признаки острого нефритогенного синдрома могут наблюдаться также при тех заболеваниях, основную роль при которых играет не само поражение почек, а заболевание других органов, например, при тромботической тромбоцитопенической пурпуре, гемолитико-уремическом синдроме, атероэмболической болезни почек и интерстициальном нефрите, обусловленном острой гиперсенсибилизацией (226 и 227).
Патология и патогенез. Биопсийное исследование почек, выполняемое в ранние сроки течения ПСГН, выявляет наличие диффузного пролиферативного эндокапиллярного гломерулонефрита. Общим явлением при этом можно считать также инфильтрацию клубочков полиморфноядерными лейкоцитами и моноцитами. Стенки капилляров клубочков обычно истонченные и хрупкие, очагов некроза в них нет. Иногда при световой микроскопии можно выявить дискретные отложения белка (горбы), выступающие из наружной поверхности стенки капилляров в заполненный мочой просвет капсулы и соответствующие наблюдаемым при электронной микроскопии электронно-плотным отложениям. Сегментная экстракапиллярная пролиферация (полулуния) может происходить в нескольких клубочках, но диффузное образование полулуний редко наблюдается у больных с тяжелой и быстропрогрессирующей острой почечной недостаточностью (см. ниже раздел, посвященный рассмотрению быстропрогрессирующего гломерулонефрита). Внеклубочковые сосуды и тубулоинтерстициальные участки обычно бывают неповрежденными. В просветах дистальных участков канальцев часто обнаруживают эритроциты, которые образуют там эритроцитарные цилиндры и превращаются в дисморфные эритроциты.
При иммунофлюоресцентной микроскопии наблюдают зернистые отложения IgG в периферических петлях капилляров и в мезангии- почти всегда они сопровождаются отложениями СЗ и пропердина и реже отложениями C1q и С4 (гл. 222). Были описаны различные виды отложений Ig и/или С3. Обширные отложения в периферических петлях капилляров обусловливают менее благоприятный прогноз, чем отложения, наблюдаемые только в мезангии. Точная природа участвующих в этом процессе систем антиген — антитело пока остается неизвестной. Вероятнее всего, что антиген ведет свое происхождение от самого стрептококка, но подтвердить это оказалось непросто. Виды обнаруживаемых в сыворотке крови измененных компонентов системы комплемента были описаны выше, и заметное отложение С3 и пропердина в клубочках позволяет предположить, что в процесс вовлечен альтернативный путь активации комплемента (гл. 222).
Течение заболевания и лечение больных. Окончательный прогноз при ПСГН различен при его спорадической и эндемической формах, а также у взрослых и у детей. Эпидемические формы заболевания у детей характеризуются одинаково благоприятными кратко- и долгосрочными прогнозами. В этих случаях летальный исход от осложнений почечной недостаточности ожи дает менее 1% больных и почти у всех выживших детей наблюдается самопроизвольное исчезновение аномальных клинических признаков через 1 нед после начала заболевания. Нарушения в составе осадка мочи и экскреция белка исчезают медленно, на протяжении нескольких последующих месяцев- иногда проходит несколько лет, прежде чем состав осадка мочи полностью нормализуется. У тех детей из перенесших ПСГН во время эпидемий стрептококковых инфекционных болезней, которые не страдали до этого каким-либо хроническим заболеванием почек, длительное последующее наблюдение выявило очень незначительное прогрессирование болезни в сторону ее хронического течения или же болезнь не прогрессировала вовсе. У очень небольшого числа больных развивается выраженный серповидный гломерулонефрит с характерным для него прогрессирующим течением. Локализация инфекционного процесса, тип М-протеина, степень тяжести нарушений в компонентах комплемента или в составе осадка мочи, степень повышения уровня реакции антител на экзоферменты крайне незначительно влияют (или не влияют вообще) на окончательный прогноз при ПСГН. Длительная и тяжелая протеинурия и/или сниженное значение СКФ указывают на более неблагоприятный исход. Спорадические случаи заболевания ПСГН среди детей могут иметь более серьезные отдаленные последствия, хотя это утверждение остается спорным. После затухания острого заболевания у некоторых детей впоследствии развивается медленно прогрессирующая облитерация капилляров клубочков (гломерулосклероз), снижается СКФ и развивается гипертензия- в конечном итоге через несколько десятилетий хронический гломерулонефрит может перейти в терминальную стадию почечной недостаточности. В таких случаях характерна стойкая аномальная протеинурия.
Прогноз болезни у взрослых при ПСГН, по-видимому, менее благоприятен, чем у детей. Причина такой возрастной разницы неясна. Хотя общий прогноз при ПСГН во время эпидемий, по-видимому, благоприятный, спорадические случаи ПСГН у взрослых могут быть связаны с длительным и/или прогрессирующим ухудшением функции почек приблизительно у 30—50% всех заболевших. Это ухудшение может протекать в форме стойкой протеинурии и/или гематурии или же в виде медленно прогрессирующих гломерулосклероза и почечной недостаточности, часто сопровождающихся гипертензией. Такая эволюция, очевидно, более вероятна в тех случаях, когда начальное заболевание протекает в очень тяжелой форме. Могут ли легкие случаи спорадического ПСГН привести к развитию хронического заболевания, является важным, но пока не получившим решения вопросом (см. ниже раздел «Хронический гломерулонефрит»).
Лечение больных с острым ПСГН поддерживающее. До исчезновения признаков воспаления почек и застойной недостаточности кровообращения (в первую очередь, гипертензии) больному необходимо соблюдать постельный режим, однако в процессе выздоровления длительный постельный режим не приносит какой-либо пользы. При задержке жидкости, застойной недостаточности кровообращения и отеках следует ограничить потребление больным натрия и жидкости или назначить диуретики, местом действия которых служат петли Генле. Часто в случаях слабой или умеренной гипертензии нормализация давления может быть достигнута за счет одного лишь диуреза. Больным с тяжелой гипертензией может принести пользу применение сосудорасширяющих средств, таких как нитропруссид, нифедипин, апрессин или диазоксид. Снижение величины артериального давления и уменьшение объема циркулирующей крови влечет за собой исчезновение энцефалопатии и застоя крови в легких. Использования препаратов наперстянки следует избегать, за исключением тех случаев, когда у больного точно диагностировано органическое заболевание сердца, сопровождающееся застойной недостаточностью кровообращения. Лечение с помощью ионообменных смол и/или диализа может потребоваться в случаях тяжелой олигурии, повышенного объема циркулирующей крови и гиперкалиемии. Больным с азотемией целесообразно ограничить поступление белка в организм. Если будет документально подтверждено инфицирование стрептококком, то следует провести 7—10-дневный курс лечения антимикробными средствами, например пенициллином или эритромицином. Длительное проведение химиопрофилактики не показано. Стероиды и цитотоксические средства в таких случаях неэффективны.
Нестрептококковый острый гломерулонефрит. Клинические признаки и диагностика. Ряд инфекционных болезней, помимо вызываемых ?-гемолитическими стрептококками группы А, также могут сопровождаться развитием ОГН (см. табл. 223-1). К их числу относятся бактериемические состояния и различные вирусные и паразитарные болезни. Обычно их можно диагностировать по наличию типичных внепочечных клинических признаков или при помощи бактериологических или серологических исследований. ОГН может развиться как следствие инфекционного эндокардита, висцерального сепсиса, брюшного тифа, инфекционного мононуклеоза, острого вирусного гепатита (гепатит В), тропической малярии и токсоплазмоза. В патогенезе ОГН велико значение в подобных случаях циркулирующих в крови иммунных комплексов. Бактериемические состояния часто сопровождаются стойким снижением концентрации компонентов комплемента C1q, C4 и С3 в сыворотке крови, повышенными концентрациями ревматоидного фактора, наличием циркулирующих в крови криоиммуноглобулинов и характеризуются резко положительными результатами тестов на наличие циркулирующих в крови иммунных комплексов. Успешное лечение инфекционной болезни обычно приводит к исчезновению признаков воспаления клубочков, хотя в некоторых случаях может развиться быстропрогрессирующий или хронический гломерулонефрит.
Быстропрогрессирующий гломерулонефрит
При остром гломерулонефрите обычно наблюдается преходящая азотемия, часто сопровождающаяся кратким периодом олигурии. Через несколько дней или недель диурез восстанавливается и СКФ возвращается к нормальным значениям. С другой стороны, некоторые случаи ОГН характеризуются быстропрогрессирующей формой почечной недостаточности, которая часто развивается внезапно и не завершается самопроизвольным или полным восстановлением функции почек. Клинический термин быстропрогрессирующий гломерулонефрит (БПГН) часто применяют по отношению к этой группе заболеваний с целью подчеркнуть, что в этих случаях развитие почечной недостаточности происходит в течение нескольких недель или месяцев, а не на протяжении нескольких лет или десятилетий — сроков, типичных для хронического гломерулонефрита (см. ниже). Как правило, но не всегда, в основе синдрома БПГН лежит обширный экстракапиллярный (серповидный) гломерулонефрит, и эти два термина часто используют как взаимозаменяемые.
БПГН может развиться в трех клинических ситуациях (табл. 223-2): как почечное осложнение острого или подострого инфекционного заболевания- как почечное осложнение многих полисистемных заболеваний- как первичное или идиопатическое заболевание почек. Первая разновидность рассмотрена в гл. 222, вторая — в гл. 224, а третья будет рассмотрена в данной главе.
Идиопатический быстропрогрессирующий гломерулонефрит. Клинические признаки и диагностика. Заболевание поражает людей практически любого возраста, чаще болеют мужчины. Существуют значительные географические различия в распространенности заболевания, и могут происходить его вспышки («миниэпидемии»). В некоторых случаях незадолго до заболевания пациенты подвергались сильному воздействию летучих углеводородов, однако убедительных данных в поддержку вывода о наличии причинно-следственной связи между этими событиями нет. Иногда могут развиться гриппоподобные или вирусоподобные предвестники заболевания, однако такие явления, как истинный артрит, синусит, отит, кожная сыпь, неврит или энцефалопатия, наблюдаются редко и чаще бывают связаны с полисистемным заболеванием. Обычно в клинической картине преобладают такие симптомы, как слабость, тошнота и рвота (указывающие на наличие азотемии). Могут также наблюдаться олигурия, боли в животе или в боку и кровохарканье (см. «Наследственный легочно-почечный синдром», гл. 224). Артериальное давление обычно бывает нормальным и лишь умеренно повышенным. При исследовании мочи и ее осадка обнаруживают дисморфную гематурию и эритроцитарные цилиндры, но отмечены и исключительные случаи, когда наблюдался относительно нормальный осадок мочи. Характерна протеинурия, иногда она может быть резко выраженной. Другие биохимические признаки нефротического синдрома наблюдаются редко, возможно, из-за сопутствующего снижения СКФ. Протеинурия обычно бывает неселективной, и в моче обнаруживают высокие концентрации ПДФ. Азотемия развивается в ранние сроки и имеет тенденцию к быстрому прогрессированию. Другие клинические и лабораторные признаки относятся к скрытым формам патологии и патогенезу основного заболевания.
Таблица 223-2. Причины, вызывающие развитие быстропрогрессирующего гломерулонефрита
I. Инфекционные болезни
Постстрептококковый гломерулонефрит Инфекционный эндокардит Скрытый висцеральный сепсис
II. Системные заболевания
Системная красная волчанка
Болезнь Шенлейна — Геноха
Васкулит (включая гранулёматоз Вегенера)
Наследственный легочно-почечный синдром
Эссенциальная криоиммуноглобулинемия
Злокачественные опухоли (редко)
III. Первичные заболевания почек
Идиопатический серповидный гломерулонефрит
Мезангиопролиферативный гломерулонефрит Болезнь Бергера (редко)
Мембранозный гломерулонефрит, осложненный образованием антител к базальной мембране клубочков (редко)
Патология и патогенез. Очевидно, что идиопатический БПГН — далеко не однородное заболевание. Характерным микроскопическим признаком поражения почек является обширная экстракапиллярная пролиферация, т. е. полулуния. Степень поражения клубочков сильно варьирует- однако у тех больных, ухудшение функции почек у которых развивается быстро, периферические полулуния обычно обнаруживают более чем в 70% клубочков. Может наблюдаться и эндокапиллярная пролиферация, значительная выраженность которой заставляет предположить наличие комплексов антиген — антитело. В полулуниях с помощью специальных красителей или посредством иммунофлюоресценции почти всегда выявляются антигены, связанные с фибрином. В сочетании с полулуниями наблюдаются щели или очаговые нарушения целостности базальной мембраны клубочков (БМК) и/или капсулы почечного клубочка.
Различия в скрытых патогенетических механизмах, ответственных за развитие БПГН, выявляют при помощи иммунофлюоресцентных исследований биоптатов почек (гл. 222). Обнаружение приблизительно в 30% случаев линейных отложений IgG, часто сопровождающихся отложениями С3, указывает на вовлеченность в процесс анти-БМК-антител. Циркулирующие в крови анти-БМК-антитела выявляют при помощи непрямого иммунофлюоресцентного исследования, гемагглютинации или радиоиммунологических методов. У больных, относящихся к этой патогенетической подгруппе, обычно наблюдается нормальная концентрация комплемента в сыворотке крови и заметная тенденция к развитию кровохарканья (см. также «Наследственный легочно-почечный синдром», гл. 224). Приблизительно у 30% больных обнаруживают изменения, указывающие на наличие опосредуемого иммунными комплексами заболевания, а именно зернистые отложения иммуноглобулина при исследовании с помощью флюоресцентной микроскопии, и электронно-плотные отложения при электронной микроскопии. Этот механизм развития БПГН чаще наблюдается у лиц пожилого возраста, и он вызывает появление большего числа конституциональных симптомов и в конечном итоге большее число нарушений пути активации комплемента по сравнению с теми, которые присущи опосредуемому анти-БМК-антителами заболеванию. При этом может также развиться кровохарканье, но в крови будут отсутствовать циркулирующие анти-БМК-антитела. В остальных случаях БПГН посредством иммунофлюоресценции выявляются скудные (или совсем не обнаруживаются) отложения иммуноглобулинов или комплемента- их патогенез неизвестен. В эту группу входят и такие больные пожилого возраста, у которых концентрация комплемента в сыворотке крови находится в пределах нормы и отсутствуют анти-БМК-антитела. Иногда у них может развиться и слабое кровохарканье.
Из предшествующего ясно, что при различных состояниях, связанных с развитием БПГН, может наблюдаться легочное кровотечение. Эта проблема подробно рассмотрена в разделе, посвященном наследственному легочно-почечному синдрому (синдрому Гудпасчера) в гл. 224. Как видно из табл. 223-2, другие идиопатические (первичные) заболевания почек могут время от времени сопровождаться выраженной тенденцией к образованию полулуний и быстро-прогрессирующему течению.
Течение заболевания и лечение больных. Прогноз в отношении сохранения функции почек при БПГН, неблагоприятный. Наиболее неблагоприятен он для тех больных, у которых полулуния образуются в 70% (или более) клубочков, наблюдается олигурия или сильное снижение СКФ (менее 5 мл/мин) или развился опосредуемый анти-БМК-антителами процесс. Хотя достигнутые успехи в лечении улучшают прогноз для больных с БПГН. по меньшей мере 50—65% из них в настоящее время необходимо проведение поддерживающего гемодиализа в течение 6 мес после постановки диагноза. Более длительное течение заболевания характерно только для больных, страдающих серповидным гломерулонефритом. Самопроизвольное выздоровление происходит очень редко, за исключением тех больных, у которых основной причиной образования комплексов антиген — антитело служило инфекционное заболевание и возможно достигнуть удаления антигена из организма.
В настоящее время происходит переоценка методов лечения при БПГН. Применение кортикостероидов в виде «пульсирующего» парентерального введения больших доз метилпреднизолона или непрерывного ежедневного перорального приема преднизона, часто сочетающееся с назначением цитотоксических средств (азатиоприна или циклофосфана), позволяло достичь разных степеней успеха, особенно у тех больных, у которых были обнаружены зернистые или минимальные отложения иммуноглобулинов в клубочках. Однако поскольку пока еще не было проведено контролируемых исследований, трудно установить точную ценность таких методов лечения при БПГН. Тем не менее более чем у 65% из числа больных, леченных с помощью нескольких «пульсирующих» внутривенных инъекций метилпреднизолона, наблюдалось улучшение функции почек, часто достаточное для того, чтобы избежать необходимости проведения диализа по поводу почечной недостаточности. Дополнение этой схемы лечения использованием антикоагулянтов (гепарина или варфарина натрия) и антитромбоцитарных средств (ципрогептадина, дипиридамола, сульфинпиразона) кажется разумным, учитывая наличие данных, позволяющих предположить участие процессов свертывания крови в образовании полулуний. Однако объективные данные, подтверждающие эффективность такого лечения, полученные у животных, пораженных экспериментально индуцированным серповидным гломерулонефритом, были непостоянными отчасти из-за различий в степени тяжести смоделированных заболеваний, в выборе времени лечения и в природе использованного антикоагулянта или антитромбоцитарного средства. Применение антикоагулянтов для лечения больных с почечной недостаточностью в поздних стадиях может представлять собой опасность. Анкрод, фибриногенолитическое вещество, на применение которого в США пока еще не получено разрешения, также может оказаться эффективным средством лечения при БПГН. Интенсивный обмен плазмы (плазмаферез — 2 — 4л плазмы ежедневно или 3 раза в неделю) в сочетании с введением стероидов и цитотоксических средств применяли для лечения больных БПГН и получили обнадеживающие предварительные результаты, особенно у тех больных, у которых обнаруживали линейные отложения иммуноглобулинов в клубочках (опосредованное анти-БМК-антителами заболевание). При этом наилучшие результаты, по-видимому, можно получить в тех случаях, когда такое комбинированное лечение будет применено в ранние сроки течения болезни, до того как произойдет тяже лое поражение клубочков. Поэтому исследование биоптата почек для определения природы, степени тяжести и потенциальной обратимости изменений в почках является жизненно важным аспектом оценки состояния больных с подозрением на быстропрогрессирующий гломерулонефрит. Подобные исследования биоптатов почек следует выполнять в ранних, а не в поздних стадиях заболевания. Несмотря на проведение агрессивной терапии, состояние больных с олигурией не будет улучшаться. Очевидно, что при выборе метода лечения следует применять индивидуальный подход и, поскольку регулярная диализная терапия и/или трансплантация почки пригодны для лечения фактически любого больного с БПГН, возможно, следует поискать подходящую методику консервативной терапии, если нет неопровержимых доказательств необратимости развившихся нарушений функции почек.
БПГН может рецидивировать в трансплантированной почке больного. Трудно определить точную степень риска развития рецидива в каждом отдельном случае. В настоящее время, по-видимому, разумно рекомендовать, чтобы после предварительного проведения диализа прошло 3 — 6 мес, прежде чем предпринимать пересадку почки у тех больных, у которых будут обнаружены циркулирующие в крови анти-БМК-антитела. Не существует убедительных доказательств того, что проведение двусторонней нефрэктомии перед трансплантацией снижает риск рецидива болезни в трансплантированной почке.
Нефротический синдром
Нефротический синдром (НС) в своей явной форме характеризуется альбуминурией, гипоальбуминемией, гиперлипидемией и отеком. Эти нарушения являются прямыми и непрямыми следствиями чрезмерной утечки белков плазмы крови из клубочков в мочу (см. также гл. 28 и 40). Дефекты в барьерах (ограничивающих электрический заряд и размеры молекул) стенки капилляров клубочков, которые обусловливают чрезмерную фильтрацию белков плазмы, могут возникнуть в результате самых разнообразных процессов, происходящих при развитии заболевания, включая иммунные нарушения, токсические повреждения, нарушения обмена веществ, биохимические нарушения и повреждения сосудов. Таким образом, нефротический синдром следует рассматривать как общий конечный результат ряда болезненных процессов, приводящих к нарушению проницаемости стенки капилляров клубочков. Выраженная протеинурия является отличительным признаком нефротического состояния. Произвольно приняли, что скорость экскреции белка, превышающая величину 3,5 г на 1,73 м в сутки (или концентрация белка в моче свыше 35 мг/л креатинина), находится в диапазоне, характеризующем нефротическое состояние- к такому решению пришли в первую очередь потому, что такая выраженная протеинурия редко наблюдается при тубулоинтерстициальных и сосудистых заболеваниях почек. Стойкая выраженная протеинурия часто, но не всегда, сопровождается гипоальбуминемией. Чрезмерные потери белка с мочой, повышенный почечный катаболизм и неадекватный синтез альбумина в печени — все эти факторы вносят свой вклад в снижение концентрации альбумина в плазме крови. Возникающее в результате этого снижение онкотического давления плазмы крови ведет к нарушению равновесия действующих согласно закону Старлинга сил на стенки периферических капилляров. Внутрисосудистая жидкость мигрирует в интерстициальную ткань (т. е. развивается отек), особенно в участках тела с низким тканевым давлением. Эти нарушения вызывают ряд гомеостатических приспособительных реакций, предназначенных для коррекции развившегося дефицита эффективного объема плазмы крови. К их числу относятся активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, повышенная секреция антидиуретического гормона, стимуляция симпатической нервной системы и, возможно, снижение секреции постулированного «натрийуретического гормона». Эти и другие недостаточно понятые приспособительные реакции приводят к задержке почками натрия и воды, главным образом из-за активной реабсорбции их в дистальных отделах нефрона, приводящей к развитию отека. Степень тяжести отека коррелирует с уровнем содержания альбумина в сыворотке крови и с величиной потерь белка с мочой. Размеры и степень тяжести отека в значительной мере зависят от наличия других факторов, таких как заболевания сердца или периферических сосудов. Значительная гипоальбуминемия может иногда сопровождаться выраженным уменьшением объема плазмы крови, ортостатической гипотензией, обмороком и шоком. В очень редких случаях может развиться острая почечная недостаточность. Хотя описанные выше признаки заставляют предположить, что нефротический синдром всегда сопровождается значительным уменьшением объема внутрисосудистой жидкости и обусловленной процессами поддержания гомеостаза задержкой соли и воды в организме, такая картина наблюдается далеко не всегда. Фактически данные, полученные в результате измерений объема плазмы крови, концентраций ренина и альдостерона и определение событий, лежащих в основе реабсорбции соли и воды почками, выявили значительную степень гетерогенности в патофизиологии гомеостаза объема жидкости при нефротическом синдроме. В некоторых случаях обнаруживают увеличенный объем внутрисосудистой жидкости и угнетение оси ренин — альдостерон, предположительно опосредуемые первичной, независимой от альдостерона задержкой почками соли и воды, что напоминает картину патофизиологических нарушений при остром нефрите (см. выше). У таких больных часто, но не всегда, наблюдаются некоторое снижение СКФ и структурные повреждения клубочков. На другом конце этого спектра находятся больные с явной гиповолемией, гиперренинемией и резко выраженной вторичной задержкой соли почками. Уровень содержания альбумина в плазме крови у них понижен, объем внеклеточной жидкости повышен. Отек обычно наблюдается у больных обеих групп.
Пониженное онкотическое давление плазмы крови также, по-видимому, стимулирует синтез липопротеидов в печени, и гиперлипидемия часто сопровождает нефротическое состояние. Чаще всего происходит увеличение концентраций липопротеидов низкой плотности и холестерина, но, поскольку онкотическое давление плазмы крови падает до очень низких значений, увеличивается также и концентрация липопротеидов очень низкой плотности и триглицеридов. Чрезмерные потери с мочой факторов белков плазмы, регулирующих синтез липопротеидов или их устранение, также могут вносить свой вклад в развитие гиперлипидемического состояния. Ответ на вопрос, оказывают ли эти нарушения концентрации липидов влияние на развитие ускоренного атеросклероза, остается спорным. При этом в моче часто присутствуют липидные тельца (жировые цилиндры, овальные жировые тельца).
Потеря с мочой других белков, помимо альбумина, при нефротическом синдроме также имеет большое значение. Потеря тироксинсвязывающего глобулина может вызвать получение аномальных результатов при проверке функции щитовидной железы, включая сниженную концентрацию Т4 и повышенное поглощение Тз ионообменной смолой. Потеря холекальциферолсвязывающего белка может привести к развитию состояния недостаточности витамина D, вторичного гиперпаратиреоза и заболевания костей, а также внести свой вклад в появление гипокальциемии и гипокальцийурии, обычно наблюдаемых при нефротическом синдроме. Повышенная экскреция трансферрина с мочой может привести к развитию резистентной к железу, микроцитарной, гипохромной анемии. Недостаточность цинка и меди может быть результатом потерь с мочой белков, связывающих ионы металлов. Потеря антитромбина III (кофактора гепарина) с мочой может быть связана с повышением свертываемости крови, которая может (или не может) быть сбалансирована потерями с мочой факторов свертывания крови. Если указанная потеря не будет сбалансирована, это приведет к развитию состояния гиперкоагуляции, а возросшая тенденция к тромбозу — к тромбозу почечных вен.
У некоторых больных с нефротическим синдромом развивается тяжелая степень недостаточности IgG, отчасти обусловленная его потерями с мочой и гиперкатаболизмом. Компоненты системы комплемента с низкой мол. массой также могут выводиться с мочой, что вносит свой вклад в нарушение действия опсонинов сыворотки крови на бактерий. Может быть снижена концентрация различных белков, связывающих лекарственные средства (главным образом альбумина), что влечет за собой изменение фармакокинетики и токсичности многих лекарственных средств. Электрофорез сыворотки крови на ацетате целлюлозы, кроме снижения уровней содержания альбумина, выявляет увеличение концентрации ?- и??глобулинов.
Осложнения нефротического синдрома и ведение больных. Больные с отеком требуют осторожного ведения консервативным путем. Чрезмерное усиление диуреза с помощью влияющих на петли нефронов сильнодействующих диуретиков (фуросемид или этакриновая кислота) может вызвать резкое снижение эффективного объема плазмы крови, поскольку низкое онкотическое давление плазмы крови препятствует мобилизации внеклеточной жидкости во внутрисосудистое пространство. Это наиболее вероятно, если объем плазмы крови уже снижен, и может привести к дальнейшему уменьшению СКФ, усилению азотемии и ортостатической гипотензии. Выраженное уменьшение объема внеклеточной жидкости может вызвать предрасположенность к развитию острой почечной недостаточности. Следует преодолеть соблазн введения концентрированного бессолевого раствора альбумина, так как почти весь введенный белок будет экскретирован через 24 — 48 ч, так что положительное воздействие на онкотическое давление плазмы крови будет преходящим. Однако такое лечение может оказаться необходимым для больных с тяжелой гипоальбуминемией, страдающих от тяжелой ортостатической гипертензии или от скрытого общего отека подкожной клетчатки.
Лечение гиперлипидемии затруднено, а ее влияние на показатели заболеваемости и смертности неизвестно. Большинство лекарственных средств, способных снизить концентрации холестерина и/или триглицеридов, или слишком токсичны (например, клофибрат), или плохо переносятся больными (например, холестирамин) при хроническом использовании. Ценность более новых лекарственных средств для лечения больных с развившейся при нефротическом синдроме гиперлипидемией еще точно не установлена.
Тромбоэмболические осложнения нефротического синдрома развиваются довольно часто и обладают широким спектром клинических проявлений, включая самопроизвольный тромбоз периферических вен и/или артерий, а также окклюзию легочной артерии и почечной вены. Односторонний или двусторонний тромбоз почечных вен является особенно мучительным осложнением нефротического синдрома. В прошлом его считали причиной, а не следствием последнего, но в настоящее время такую трактовку не считают правильной. Некоторые виды поражения клубочков с большей степенью вероятности, чем другие, связаны с тромбозом почечных вен. К их числу относятся мембранозный гломерулонефрит, мезангиопролиферативный гломерулонефрит и амилоидоз. К признакам, заставляющим предположить наличие тромбоза почечных вен, относятся односторонние или двусторонние боли в боку или в пояснице, выраженная гематурия, левостороннее варикоцеле, колеблющиеся в широком диапазоне значения СКФ и экскреции белка с мочой, а также асимметрия в размерах почек и/или в степени сохранности их функции. При хроническом тромбозе почечных вен может развиться зубчатость мочеточников (обусловленная коллатеральным кровообращением) и появиться признаки легочной эмболии и/или инфаркта (гл. 227).
Хронические формы тромбоза почечных вен обычно протекают бессимптомно. Методы лечения больных широко дебатируются. Некоторые врачи защищают агрессивный подход к лечению больных с нефротическим синдромом из-за наличия у них повреждений, связанных с присущей этому заболеванию высокой частотой развития тромбоза почечных вен (например, мембранозный гломерулонефрит)- этот подход обычно включает в себя селективную ангиографию почечных вен. Если при этом выявляется наличие тромбоза, то больному назначают длительное (оптимальное время лечения неизвестно) введение антикоагулянтов. Такое лечение может предотвратить развитие в будущем серьезных эмболических осложнений, но поскольку истинная степень риска развития эмболии легочной артерии у больных этой группы неизвестна, но, возможно, невысока, то определить величину соотношения польза/риск при таком подходе невозможно. Длительное введение антикоагулянтов больным с нефротическим синдромом само по себе небезопасно, а определенной уверенности в том, что при этом будет обеспечена сохранность функции почек, нет. Другие специалисты выступают за более консервативный подход, при котором ангиографию почечных вен следует выполнять только тем больным, относительно которых имеются документальные подтверждения о наличии у них эмболии легочной артерии (например, соответствующие симптомы и данные лабораторных исследований, а также результаты вентиляционно-перфузионного сканирования или ангиографии сосудов легких, указывающие на высокую вероятность эмболии легочной артерии) и у которых получены отрицательные результаты неинвазивных методов исследований, направленных на выявление тромооза глубоких вен нижних конечностей. Поскольку такие больные в любом случае получали бы лечение антикоагулянтами, реальная польза от установления места тромбоза недостаточно очевидна. Положительные результаты вентиляционно-перфузионного сканирования легких у больных с нефротическим синдромом, не имеющих симптомов тромбоза почечных вен, по всей вероятности, будут иметь ограниченную ценность, поскольку субсегментарные дефекты перфузии могут наблюдаться даже в отсутствие тромбоза почечных вен или глубоких вен нижних конечностей. Эти изменения могут быть, предположительно, обусловлены тромбозом артерий легких in situ. Повышенная степень риска тромбоза почечных вен или глубоких вен нижних конечностей -существует в первую очередь у тех из страдающих нефротическим синдромом больных, у которых наблюдается очень низкий уровень содержания альбумина в сыворотке крови (например, меньше 20 г/л). Наличие документально подтвержденных тромбоэмболических осложнений нефротического синдрома обычно рассматривают, как явное показание для назначения длительного перорального лечения .антикоагулянтами. Эффективность гепарина может быть снижена при наличии сопутствующей недостаточности антитромбина III, фактора плазмы крови, необходимого для достижения полноценного антитромбинового эффекта, индуцируемого гепарином.
Часто назначают пищевые рационы с высоким содержанием белка, однако целесообразность такого подхода сомнительна, поскольку главным результатом увеличения количества поступающего с пищей белка будет возрастание количества белка, экскретируемого с мочой, а его влияние на концентрацию альбумина в плазме крови будет весьма скромным. Кроме того, такие пищевые рационы трудно сочетать с одновременным ограничением количества поступающей в организм соли, и по меньшей мере теоретически они могут способствовать ускорению прогрессирования лежащих в основе нефротического синдрома структурных поражений почечных клубочков. Альтернативный подход заключается в умеренном ограничении потребления белка (например, до 0,6 г/кг в сутки), особенно для больных с азотемией- некоторые специалисты рекомендуют добавлять в пищевой рацион дополнительное количество белка, равное его количеству, теряемому с мочой. Получаемый больным с пищей белок должен обладать высокой биологической ценностью, его потребление можно дополнить введением аминокислот. Необходимо контролировать концентрации альбумина и трансферрина в плазме крови, так же как и количество экскретируемого с мочой белка, для того чтобы оценить влияние назначенных пищевых рационов на общее состояние питания больного. Коррекцию дефицита транспортных белков осуществить невозможно. Может оказаться желательным введение дополнительных количеств витамина D, если у больного наблюдается явная его недостаточность, но эффективность этого мероприятия невозможно полностью оценить клинически. В редких случаях выраженная белковая недостаточность питания или другие осложнения протеинурии тяжелой степени могут сделать оправданной рекомендацию прекратить функционирование почек медикаментозным или хирургическим способами (абляция).
Классификация причин, вызывающих развитие нефротического синдрома, приведена в табл. 223-3. Полисистемные, семейно-наследственные, неопластические и метаболические причины рассматриваются в гл. 224. Первичные (идиопатические) заболевания почек, связанные с развитием нефротического синдрома, а также болезни, вторичные по отношению к инфекциям и воздействию лекарственных средств, рассмотрены в последующих разделах этой главы.
Идиопатический нефротический синдром. Этот диагноз ставят путем исключения известных причин, вызывающих развитие нефротического синдрома, таких как инфекционные болезни, воздействие лекарственных средств, злокачественные опухоли, полисистемное заболевание или наследственные нарушения. Идиопатические формы нефротического синдрома классифицируют более детально в соответствии с обнаруживаемыми при исследовании биоптата морфологическими признаками (табл. 223-4). Выполнение биопсийного исследования почек, по крайней мере у взрослых, необходимо для установления точного диагноза идиопатического нефротического синдрома и составления разумного плана лечения. Детей не всегда следует подвергать этой процедуре, поскольку тщательное клиническое наблюдение часто может позволить поставить им точный диагноз.
Таблица 223-3. Причины, вызывающие развитие нефротического синдрома
I. Первичные заболевания почек
Болезнь минимальных изменений
Мезангиальный пролиферативный гломерулонефрит
Очаговый и сегментарный гломерулосклероз
Мембранозный гломерулонефрит
Мезангиопролиферативный гломерулонефрит
1. Тип I
2. Тип II
3. Другие разновидности
Другие, редко встречающиеся виды поражений
1. Серповидный гломерулонефрит
2. Очаговый и сегментарный пролиферативный гломерулонефрит1
3. Неклассифицированные поражения.
II. Вторичные по отношению к другим заболеваниям
Инфекционные болезни: постстрептококковый гломерулонефрит, эндокардит, «шунтирующий» нефрит, вторичный сифилис, лепра, гепатит В, HTLV-III, мононуклеоз, малярия, шистосомоз, филяриатоз
Лекарственные средства: органические соединения золота, неорганические и органические соединения ртути, элементарная ртуть, пеницилламин, «уличный» героин, пробенецид, капроприл, триметин, мезантоин, перхлорат, антивеном, антитоксины, рентгеноконтрастные средства
Опухоли: лимфогранулёматоз, лимфома, лейкоз, карцинома, меланома, опухоль Вильмса
Системные заболевания: системная красная волчанка, болезнь Шенлейна — Геноха, васкулит, синдром Гудпасчера, амилоидоз, саркоидоз, синдром Шегрена, ревматоидный артрит
Семейно-наследственные заболевания: сахарный диабет, синдром Альпорта, серповидно-клеточная болезнь, болезнь Фабри, наследственная артроостеоониходисплазия, липодистрофия, врожденный нефротический синдром
Смешанные: преэклампсия, микседема, злокачественное ожирение, тиреоидит, вазоренальная гипертензия, хронический интерстициальный нефрит с везико-уретеральным рефлюксом, хроническая реакция отторжения аллотрансплантата, молозиво
1 Включая болезнь Бергера (нефропатия IgA-типа).
Болезнь минимальных изменений. Это заболевание часто называют липоидным нефрозом, нулевым повреждением или болезнью малых отростков. При этой форме идиопатического нефротического синдрома световая микроскопия не выявляет совсем или выявляет лишь незначительные изменения в капиллярах почечных клубочков (отсюда и происходит обозначение «минимальное изменение»), но электронно-микроскопические исследования позволяют обнаружить диффузное сглаживание малых отростков эпителиальных клеток . Посредством иммунофлюоресцентной микроскопии выявляются или полное отсутствие отложений или неравномерные и неспецифические отложения иммуноглобулина и компонентов системы комплемента. Болезнь минимальных изменений представляет собой наиболее распространенную форму идиопатического нефротического синдрома у детей, и более 70 — 80% случаев этого заболевания приходится на долю детей в возрасте до 8 лет. Это заболевание нередко наблюдается и у взрослых, но на его долю приходится 15—20% случаев идиопатического нефротического синдрома у больных старше 16 лет. Немного большая предрасположенность к развитию этого заболевания отмечается у мужчин. Обычно у таких больных отмечается наличие явного нефротического синдрома, нормальное артериальное давление, нормальное или немного сниженное значение СКФ и «доброкачественный» осадок мочи. В 20% случаев обнаруживается микроскопическая гематурия различной степени. У детей выделение белка с мочой обычно носит весьма избирательный характер (например, в моче содержатся главным образом альбумин и минимальные количества белков с высокой мол. массой, таких как IgG, ?2-макроглобулин или С3), у взрослых больных в моче могут содержаться самые разные белки. Такая картина экскреции белка указывает на крупное «зарядоселективное» нарушение проницаемости. В моче отсутствуют СЗ и продукты деградации фибрина. Уровни содержания компонентов системы комплемента в сыворотке крови находятся в пределах нормы, за исключением небольшого снижения концентрации C1q. Во время рецидивов концентрации IgG часто бывают значительно сниженными, в то время как уровни содержания IgM умеренно повышены как во время ремиссии, так при рецидиве. В некоторых случаях может иметь место сопутствующая аллергическая реакция (например, на молоко, пыльцу растений и т..д.), наличие в анамнезе недавней иммунизации или инфекционного заболевания верхних дыхательных путей. У некоторых больных при помощи специальных методик можно обнаружить циркулирующие в крови иммунные комплексы. Гистосовместимость по антигену HLA-B12 чаще встречается в тех случаях, когда болезнь минимальных изменений сочетается с атопией, что указывает на возможную генетически обусловленную предрасположенность к этому заболеванию. Иногда развиваются тромбоэмболические осложнения, но тромбоз почечных вен происходит редко.
Могут наблюдаться самопроизвольные ремиссии и рецидивы тяжелой протеинурии, обычно по необъяснимым причинам. Интересно отметить, что идентичное поражение встречается у тех больных с лимфогранулёматозом, у которых развивается нефротический синдром, что позволяет предположить вовлеченность лимфоцитов в его патогенез. За исключением тех больных, у которых развиваются очаговые и сегментарные склерозирующие поражения (см. ниже), прогрессирующего снижения СКФ не происходит. Острая почечная недостаточность развивается редко. В доантибиотическую эру инфекционное заболевание, вызываемое инкапсулированными микроорганизмами (например, стрептококками), было ведущей причиной летального исхода, но в настоящее время показатель смертности очень низок и большинство случаев смерти связаны скорее с осложнениями, вызванными проводимым лечением, чем самим заболеванием. В редких случаях острая почечная недостаточность может развиться даже в отсутствие выраженной гиповолемии. Механизм этого феномена неясен, но может быть связан с обструкцией канальцев вследствие тяжелой протеинурии или глубокого сглаживания, происходящего в эпителиальных клетках клубочков. Почечная недостаточность поддается воздействию стероидов и мочегонных средств.
Поскольку этиология и патогенез болезни минимальных изменений неизвестны, лечение эмпирическое и симптоматическое. Большое число данных указывает на то, что кортикостероиды заметно усиливают естественную для этого заболевания тенденцию переходить в самопроизвольную ремиссию. Стероиды следует принимать перорально ежедневно или через день- обе схемы, по-видимому, одинаково эффективны, но последний вариант лечения связан с меньшей частотой случаев осложнений. Схема начального лечения больных следующая: ежедневный прием преднизона (60 мг/м2 детям- 1—1,5 мг/кг взрослым) в течение 4 нед, затем прием преднизона через день (35—40 мг/м` детям, 1 мг/кг взрослым) также в течение 4 нед. У подавляющего большинства восприимчивых к лечению больных эффект от лечения наступает через 4 нед после его начала, но иногда для получения благоприятного результата требуется больше времени. Отсутствие реакции на проводимое лечение в течение 8 нед обычно указывает на ошибку в диагнозе и должно побудить к повторному исследованию биоптата. У многих из тех больных, у которых был получен положительный результат лечения, отмена стероидов часто вызывает рецидив заболевания- это обычно происходит в течение первого года после прекращения лечения. Больных с рецидивами можно лечить по первоначальной схеме, описанной выше, но с постепенной отменой преднизона, проводя в течение 3 — 6 мес поддерживающую терапию с назначением перорального приема 5 — 10 мг препарата ежедневно или через день. Для лечения больного с развившейся зависимостью от стероидов или больного, страдающего множественными рецидивами, можно использовать краткосрочный курс терапии циклофосфаном (2 — 3 мг/кг в сутки) или хлорбутином (0,1 — 0,2 мг/кг в сутки) в течение 8 — 10 нед. Оба этих препарата в сочетании со стероидами применяемые с целью вызвать ремиссию, снижают вероятность последующего рецидива. Однако они оказывают неблагоприятное побочное влияние на костный мозг, а циклофосфан — также на гонады и на мочевой пузырь. Поэтому при их использовании крайне необходимо тщательно контролировать гематологические показатели и состав мочи. Эти лекарственные средства могут оказывать и онкогенное действие. Что касается азатиоприна, то его применение не приводит к длительной ремиссии. Использование цитотоксических средств следует зарезервировать для лечения тех больных, у которых развиваются серьезные или угрожающие жизни осложнения после проведения неоднократных курсов стероидной терапии. Долгосрочный прогноз после лечения лиц, страдающих болезнью минимальных изменений, благоприятный- 10-летнего срока выживаемости можно ожидать более чем у 90% больных, хотя у некоторых из них развивается почечная недостаточность, обычно как следствие очаговых склерозирующих поражений клубочков (см. ниже).
Таблица 223-4. Идиопатический нефротический синдром
Характерные признаки, лежащие в основе первичных заболеваний почек
width="650" height="722" alt="Идиопатический нефротический синдром" />
Видео: Отеки ног при сахарном диабете
1 CM — световая микроскопия, ИФМ — иммунофлюоресцентная микроскопия, ЭМ — электронная микроскопия.
2 Восприимчивость к лечению: «++»—весьма восприимчив- «+»—вариабельно восприимчив- «±»—иногда восприимчив- «—»—совсем невосприимчив.
3 Процент больных, у которых на протяжении 5 лет поддерживается функция почек, достаточная для того, чтобы устранить необходимость выполнения хронического диализа или трансплантации.
Мезангиальный пролиферативный гломерулонефрит. Это заболевание характеризуется слабым или умеренным диффузным, но явственным увеличением клеточности капиллярного русла клубочков. Стенки периферических капилляров клубочков истончаются и становятся хрупкими, и при этом не наблюдается экстракапиллярной пролиферации. Точная природа пролиферирующих клеток не до конца выяснена, но они могут представлять собой сочетания пролиферирующих мезангиальных клеток, эндотелиальных клеток и инфильтрирующих мононуклеарных клеток. Поражение клубочков обычно бывает довольно равномерным, хотя может иметь место и сегментарное проявление гиперклеточности. Некротические изменения клубочковых ворсинок отсутствуют. Если наблюдаются отложения белкового материала, то они локализуются в мезангиальных участках. Пролиферации мезангиальных клеток и цитоплазмы в наружную сторону стенки клубочковых капилляров не наблюдают. При иммунофлюоресцентной микроскопии выявляют различные виды повреждений. Если преобладают гранулярные отложения IgA в мезангии, сочетающиеся с отложениями СЗ и фибрин-реактивных антигенов, но не с отложениями ранних компонентов системы комплемента, то этот вид поражений классифицируется как нефропатия IgA-типа, или болезнь Бергера (см. ниже). Наблюдают также преобладание отложений IgM в виде гранул, распределенных по всему мезангию- изолированные отложения С3 в мезангии- рассеянные по мезангию отложения IgG или картину полного отсутствия отложений иммуноглобулинов и компонентов системы комплемента. Таким образом, выявляемая посредством световой микроскопии картина мезангиального пролиферативного гломерулонефрита соответствует чрезвычайно разнообразным видам заболеваний почек в отношении лежащего в основе заболевания патогенеза и, несомненно, его этиологии. Некоторые больные с такими морфологическими изменениями фактически могут относиться к категории больных, выздоравливающих после постстрептококкового гломерулонефрита, больных, страдающих наследственным нефритом или другими полисистемными заболеваниями, такими как болезнь Шенлейна—Геноха, васкулит или системная красная волчанка. Выявляемые посредством электронной микроскопии картины неспецифичны. Иногда могут наблюдаться небольшие электронно-плотные парамезангиальные отложения. Выявление при электронной микроскопии обширных электронно-плотных отложений в мезангии в сочетании с морфологической картиной мезангиального пролиферативного гломерулонефрита должно возбудить сильные подозрения в том, больной страдает полисистемным заболеванием или нефропатией IgA-типа (болезнь Бергера).
На долю этого заболевания приходится приблизительно 10% случаев идиопатического нефротического синдрома у взрослых и 15% случаев у детей.
Оно чаще встречается у детей более старшего возраста и взрослых молодого возраста. Мужчины болеют немного чаще, чем женщины. Обычно наблюдается массивная или микроскопическая гематурия. При этом идиопатическом заболевании могут наблюдаться односторонние или двусторонние боли в пояснице, но чаще они характерны для больных со скрытой нефропатией IgA-типа. Лабораторные данные не имеют отличительных особенностей. Функция почек может быть умеренно сниженной во время постановки диагноза, но чаще она сохранена в пределах нормы. Концентрации компонентов комплемента чаще всего нормальные. Уровни содержания IgG могут быть умеренно снижены- а уровни содержания IgA — повышены при нефропатии IgA-типа. У некоторых больных выявляют циркулирующие в крови иммунные комплексы. Титры антистрептолизина О обычно нормальные. Протеинурия чаще всего бывает неселективной. Не было выявлено никакой связи с HLA-антителами у тех больных, у которых не наблюдалось преобладания отложений IgA в мезангии. Патогенез этого заболевания неизвестен и почти определенно считают, что оно является результатом различных патогенетических процессов. Наличие мезангиальных отложений иммуноглобулинов и циркулирующих в крови иммунных комплексов у некоторых (но не у всех) больных позволяет предположить участие последних в патогенезе, хотя конкретный антиген и неизвестен.
У тех больных, у которых развитие нефротического синдрома зашло достаточно далеко и наблюдается умеренная или тяжелая степень диффузной мезангиальной пролиферации, существует тенденция к развитию стойкой протеинурии и прогрессированию заболевания в сторону почечной недостаточности. Это особенно справедливо в том случае, если при проведении первичного исследования биоптата почек будет выявлено, что одновременно с мезангиальным пролиферативным повреждением наблюдаются и участки очагового или сегментарного склероза клубочков. Больных, у которых наблюдаются сравнительно легкие формы мезангиального пролиферативного гломерулонефрита, особенно если он не связан с наличием мезангиальных осложнений иммуноглобулина, может ожидать более доброкачественное течение заболевания. У некоторых больных течение заболевания будет весьма сходным с течением болезни минимальных изменений. Поскольку при исследовании биоптата почек больных с болезнью минимальных изменений можно обнаружить слабые степени повышения объема клеточного содержимого клубочков, то явно доброкачественное течение процесса у больных этой подгруппы может указывать на то, что их следует отнести скорее к категории больных, страдающих болезнью минимальных изменений в сочетании с более выраженными пролиферативными явлениями в мезангии, чем к отдельно выделенной категории больных с «мезангиальным пролиферативным гломерулонефритом». Далеко зашедшие в своем развитии повреждения мезангия, особенно если они сочетаются с мезангиальными отложениями IgM, не реагируют на терапию кортикостероидами и трансформируются со временем в очаговый и сегментарный склероз клубочков. Таким образом, мезангиальный пролиферативный гломерулонефрит может быть предшественником очагового и сегментарного гломерулосклероза.
У тех больных с мезангиальным пролиферативным гломерулонефритом, у которых протеинурия полностью исчезает после лечения кортикостероидами по схеме, подобной приведенной выше для лечения болезни минимальных изменений, существует тенденция к доброкачественному течению заболевания, прогрессирующая почечная недостаточность у них, как правило, не развивается. У таких больных могут происходить рецидивы протеинурии и вновь наступать ремиссии. У больных, не восприимчивых к лечению стероидами, страдающих стойким нефротическим синдромом, наблюдается склонность к различному по срокам прогрессированию заболевания и перехода его в почечную недостаточн
Поделиться в соцсетях:
Похожие
