Гломерулонефрит
Гломерулонефрит является основной проблемой современной клинической нефрологии, самой частой причиной развития хронической почечной недостаточности. По данным статистики, именно больные гломерулонефритом составляют основной контингент отделений хронического гемодиализа и трансплантации почек.Термин "гломерулонефрит" впервые предложил Klebs, который применил его в "Руководстве по патологической анатомии", опубликованном в 1876 г.
Наиболее конкретным из всех определений заболевания считается определение, сформулированное Е. М. Тареевым, согласно которому гломерулонефрит рассматривается как двухстороннее диффузное иммунновоспалительное заболевание почек с преимущественным поражением клубочков. Однако данная формулировка в настоящее время нуждается в серьезном дополнении, это связано с тем, что уже известны случаи односторонних нефритов, не установлены признаки воспаления при таких морфологических формах заболевания, как липоидный нефроз и мембранозный гломерулонефрит, которые вошли в состав современной морфологической классификации гломерулонефритов.
ЭТИОЛОГИЯ
Важность изучения этиологии нефритов диктуется отнюдь не теоретическими соображениями. Прогрессирование заболевания очевидно обусловлено постоянным поступлением антигена в кровообращение, а элиминация антигена (протезирование клапана при септическом эндокардите или удаление опухоли) приводит к длительной ремиссии или обратному развитию поражения клубочков.
Все этиологические факторы принято подразделять на инфекционные и неинфекционные.
Развитие острого нефрита сегодня, как и раньше, связывают главным образом со стрептококковой инфекцией (нефритогенным считается 12-й тип b-гемолитического стрептококка группы А). В пользу этого свидетельствует развитие нефрита спустя 10-12 дней (срок необходимый для образования антител) после фарингита, тонзилита, ангины, синусита или кожных стрептококковых заболеваний (рожистое воспаление, пиодермия). Причем установить связь между тяжестью перенесенной инфекции и тяжестью течения острого нефрита до сих пор не удалось. Помимо стрептококковой инфекции определенную роль в развитии заболевания играют зеленящий стафилококк, сальмонелла, пневмококк и палочка Фридлендера.
Все чаще встречаются нефриты вирусной этиологии. Среди вирусов, роль которых в основном доказана, наибольшее значение имеет Hbs-антиген - вирус гепатита В, инфицируемость которым в мире сейчас чрезвычайно высока, и который неожиданно часто стал обнаруживаться у больных с ревматическими заболеваниями. Причем Hbs-нефрит развивается, как правило, при персистирующем хроническом гепатите, который диагностируется далеко не всегда.
В пользу вирусной теории свидетельствует значительное снижение содержания интерферона в сыворотке крови и угнетение его продукции лейкоцитами. Вполне возможно, что угнетение интерферонообразования способствует персистенции вирусной инфекции. У больных нефритом часто обнаруживают повышение титра антител к различным вирусам, таким как Коксаки, аденовирусы, вирусы инфекционного паротита, что является косвенным подтверждением их участия в развитии заболевания.
Иногда в качестве этиологического фактора выступают паразитарные инвазии, в частности малярия, токсоплазмоз и глистные заболевания - трихинелез.
Следует отметить, что инфекционная концепция является ведущим, но не единственным подходом к этиологии нефритов. Существует старый и почти забытый термин "простудный нефрит", выделенный еще И.П. Павловым, упоминание о котором опять появляется в публикациях ВОЗ и рассматривается как следствие повторного или однократного переохлаждения, вызывающего нарушение кровоснабжения почек и изменение нормального течения иммунологиче-ских реакций.
В настоящее время увеличивается удельный вес лекарственных поражений почек. Среди препаратов, которые могут их вызвать, следует отметить: препараты ртути, йодистые соединения, хинин, препараты золота, пенициллин, терациклины. Нефриты могут возникать при применении и новых перспективных препаратов, таких как каптоприл.
Определенную роль в развитии гломерулонефритов играет вакцинация. В этом случае поражение почек рассматривается как проявление сывороточной болезни.
Аллергия может быть так же расценена как причина гломерулонефрита, описаны полинозные и пищевые нефриты.
Следует указать на возможность развития нефрита при злокачественных новообразованиях (гипернефроидный и бронхогенный рак), протекающих с паранеопластическими синдромами. Такой генез имеют около 10% всех диффузных поражений почек. Причем своевременная и радикальная операция приводит к ликвидации почечной патологии. Известны случаи пара- и претуберкулезных гомерулонефритов.
В последнее время все чаще встречаются поражения почек, возникающие при контакте с различными токсическими веществами: органическими растворителями, ртутью, литием, паркет-ным лаком.
Отдельно хочется выделить алкогольные нефриты, количество которых значительно увеличилось. Алкоголь в этих случаях может непосредственно повреждать канальцевые клетки или осуществлять токсическое влияние опосредованно - через иммунологические механизмы.
Несомненную роль в развитии почечной патологии играет наследственная предрасположенность, изучаемая преимущественно в детской нефрологии. Некоторые авторы отмечают высокую выявляемость HLA-DRW3 у больных мембранозным нефритом.
ПАТОГЕНЕЗ
В основе патогенеза гломерулонефрита лежит иммунная концепция. По современным представлениям заболевание развивается у лиц с иммунологической недостаточностью, под которой понимают неспособность организма элиминировать антиген, что вызывает его длительное персистирование, или дефицит Т-лимфоцитов, регулирующих функцию образования специфиче-ских антител.
Сейчас выделяют два основных патогенетических механизма, возникающих на фоне иммунологической недостаточности и обуславливающих повреждение элементов нефрона: это циркулирующие иммунные комплексы антиген-антитело, повреждающие клубочки, и появление специфических аутоантитела к поврежденной базальной мембране капилляров клубочка.
Образование циркулирующих иммунных комплексов в норме представляет физиологический процесс. Они имеют важное значение в усилении или угнетении иммунного ответа организма на внедрение антигена и осуществляют свое влияние через изменение активности Т- и В- лимфоцитов, фагоцитарной активности и миграционной способности макрофагов и практи-чески всех клеток крови.
При определенных условиях под воздействием циркулирующих иммунных комплексов происходит активация нейтрофилов, эозинофилов, базофилов и тромбоцитов приводит к их дегрануляции с высвобождением биологически активных веществ: гистамина, серотонина, простагландинов. Повышение активности макрофагов сопровождается высвобождением лизосомальных ферментов, протеаз, фибринолизина, коллагеназ. Все это в совокупности приводит к развитию неспецифического воспаления вследствие усиления сосудистой проницаемости, изменению свойств иммунных комплексов, эксудативных явлений и повреждению клеточных структур. Частичное разрушение базальной мембраны клубочков сопровождается высвобождением XII фактора свертывания крови, который активирует свертывающую и кининовую системы, усиливая тем самым воспалительный процесс и способствуя образованию фибринового депо на эндотелии капилляров, что часто и определяет характер течения заболевания. При выра-женной деструкции базальной мембраны клубочков, учитывая сопутствующий иммуннодефицит, присоединяется аутоиммунный компонент.
В нормальных условиях элиминация циркулирующих иммунных комплексов осуществляется системой мононуклеарных фагоцитов без возникновения иммунного воспаления. При длительной антигенной стимуляции наступает перегрузка фагоцитарной системы, что ослабляет ее функции и приводит к персистенции комплексов и их депозиции в клубочках почек с последующим возникновением пролиферативных воспалительных реакций.
Наиболее патогенными являются иммунные комплексы средних размеров, слаборастворимые с избытком антигена.
МЕХАНИЗМЫ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ И ХРОНИЗАЦИИ
ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА
Хронический гломерулонефрит - заболевание, характеризующееся непрерывным прогрессированием- начавшись однажды, процесс постепенно и неуклонно приводит к склерозированию почечной ткани, случаи выздоровления казуистически редки. Мало того, даже острый гломерулонефрит у половины больных не проходит бесследно и после периода кажущего выздоровления, иногда многолетнего, может привести к уремии.
Среди механизмов прогрессирования заболевания выделяют две основные группы:
1) Иммуновоспалительные и воспалительно-коагуляционные.
2) Гормонально-гемодинамические.
Среди механизмов хронизации, относящихся к первой группе, ведущее место занимают:
- персистирование этиологического фактора и постоянное поступление антигена (при новообразованиях, септическом эндокардите, постоянном приеме определенных лекарственных средств, хроническом тонзилите, хроническом алкоголизме и т.д.)-
- особенности иммунного ответа организма (снижение выработки, несвоевременный выброс или неполноценность антител)-
- неэффективность системного и местного фагоцитоза, что вызывает несвоевременную и неполную элиминацию циркулирующих иммунных комплексов.
Вторая группа причин обусловлена длительным повышением активности системы простаноидов, каллекриин-кининовой системы, повышением содержания вазоактивных аминов. Кроме этого в хронизации и прогрессировании процесса важную роль играет активация системы гемостаза, что ускоряет внутрисосудистую коагуляцию, способствует образованию местных тромбов, отложению фибрина и, в конце концов, приводит к тотальному склерозированию клубочков. В тяжелых случаях возникает синдром диссеминированного сосудистого свертывания.
Среди вторичных факторов следует отметить повреждающее действие на клубочки протеинурии и длительной гипертензии.
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ
Для более полного понимания клинических особенностей гломерулонефрита необходимо несколько слов сказать о морфологических изменениях, которые происходят в почечной ткани при различных формах заболевания.
Обычно почечный клубочек состоит из 50 капиллярных петель, которые составляют клубочковый фильтр, в его состав входят три элемента: - Эпителий клубочка (подоцит) - является губкой-насосом, которая откачивает фильтрат плазмы в полость капсулы. - Эндотелий капилляров - цитоплазматическая пластинка, через равные промежутки пронизанная порами, которые, как сито, пропуская плазму, задерживают форменные элементы. - Базальная мембрана клубочка - представляет собой единственный целостный барьер между кровью и капсулой и определяет свойства первичной мочи.
Для острого гломерулонефрита при макроскопическом исследовании характерно увеличение почек, на разрезе видны красные точечные бугорки или образования багрового цвета, обусловленные гипертрофированными клубочками. По данным пункционной биопсии определяется отложение в капиллярах клубочков иммунных комплексов. Почечные клубочки увеличены, сосудистые петли полностью занимают полость капсулы, они облитерированы набухшими эндотелиальными и мезангиальными клетками. Если в капиллярах клубочка преобладают лейкоциты, говорят об эксудативной форме, при сочетании пролиферации клеток клубочка с лейкоцитарной инфильтрацией - об эксудативно-пролиферативной, в случае преобладания клеточной пролиферации - о пролиферативной форме острого гломерулонефрита.
Подострый (быстропрогрессирующий) гломерулонефрит является экстракапиллярным пролиферативным с образованием типичных полулуний в 80% почечных клубочков, представляющих собой скопление клеток и матрикса, занимающие часть или все пространство Боумена и вызывающие сдавление сосудистой части клубочка, выраженное поражение капилляров и интерстиция. Обязательным компонентом являются фибриновые тромбы и субэндотелиальные отложения фибрина. Указанные изменения сопровождаются некрозом стенок капилляров и их разрывом в результате чего фибрин попадает в просвет капсулы клубочка.
При хроническом гломерулонефрите единого морфологического эквивалента заболевания нет. В упрощенном варианте следует выделять следующие формы заболевания:
1) мембранозный - характеризующийся уплотнением и утолщением базальной мембраны капилляров клубочков-
2) пролиферативный, при котором наблюдается пролиферация клеточных элементов клубочка-
3) пролиферативно-фибропластический или склерозирующий, при котором преобладают склерозирующие и фибропластические процессы.
КЛАССИФИКАЦИЯ
(Пелещук А.П., 1983 г., Киев)
I ОСТРЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
Варианты: 1. Мочевой синдром.
2. Нефротический синдром:
а) с гипертонией-
б) с гематурией.
Течение: выздоровление:
- затяжное (более 4-х месяцев)-
- переход в хроническую форму.
II ПОДОСТРЫЙ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
Течение: бурное начало, тяжелое течение с нефротическим и гипертоническим синдромами, быстрое нарастание почечной недостаточности, летальный исход через 3-4 месяца.
III БЫСТРОПРОГРЕССИРУЮЩИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
Течение: протекает с нефротическим и гипертоническим синдромами, развитие ХПН до 2-х лет от острого начала заболевания .
IV ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
Типы: первично-хроническое-
вторично-хроническое (исход острого гломерулонефрита).
Варианты: – латентный-
– гематурический-
– гипертонический-
– нефротический-
– смешанный-
– терминальный.
Стадии: – без ХПН-
– ХПН (I-IV степени).
Фазы: – обострение-
– ремиссия.
ОСТРЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
Наиболее изученным является острый постстрептококковый гломерулонефрит. Он поражает преимущественно детей (с 2-х летнего возраста) и взрослых до 40 лет.
В течении острого нефрита выделяют три периода:
1) преднефритический или продромальный период-
2) период собственно нефрита-
3) период выздоровления (полного или частичного).
Продромальный период отмечается после перенесенной ангины, скарлатины или рожистого воспаления и продолжается на протяжении 12-14 дней. Этот срок необходим для выработки специфических противострептококковых антител и образования иммунных комплексов. Пациенты чувствуют себя практически здоровыми, однако у части из них может наблюдаться умеренное повышение артериального давления особенно перед началом второго периода, начальные признаки задержки жидкости в организме, умеренное недомогание или слабость.
Начало нефрита в большинстве случаев острое, однако иногда встречаются формы, которые лишены типичных клинических проявлений заболевания и могут достоверно диагностиро-ваться только при тщательном лабораторном исследовании анализа мочи.
Характерным для начала острого нефрита является ощущение нездоровья, познабливание, боли в теле, иногда в подложечной области, головная боль. Нередко больные предъявляют дизурические жалобы (связанные с высокой концентрацией и кислотностью мочи). В дебюте весьма характерным является внезапно возникшее чувство жажды, заставляющее употреблять большое количество жидкости.
При развившейся картине заболевания больных беспокоит одышка, выраженная головная боль, рвота, повышение температуры тела, отеки, изменение цвета мочи, уменьшение ее количества, боли в поясничной области, как правило, симметричные, хотя иногда бывают более выражены с одной стороны.
Положение больного при наличии одышки нередко вынужденное, полусидячее (ортопноэ). Кожные покровы бледные, лицо отечное, шейные вены набухшие - все это вместе составляет facies nephritica.
Острый гломерулонефрит характеризуется тремя клиническими симптомами: отечным, гипертензионным и мочевым.
О т е к и - являются наиболее ранним и частым симптомом болезни, который привлекает внимание самих больных. Явные отеки встречаются у 70-90%, а скрытые бывают практически у всех, т.к. задержка 6-7 л жидкости в организме при осмотре не определяется. Типичная локализация - на лице и веках. При выраженной отечности век характерно усиленное слезотечение.
Отеки могут достигать чрезвычайно значительной степени, сглаживая и обезображивая нор-мальные контуры тела. Иногда отекают преимущественно ноги, особенно голени и бедра, при горизонтальном положении больных - крестцово-поясничная область. Иногда по утрам отечно лицо, а к вечеру возникает выраженный отек лодыжек. При развитии анасарки кожа становится натянутой, лоснящейся, возможны ее разрывы, характерно скопление жидкости в полостях. Несмотря на выраженность отечного синдрома кожа, в отличие от сердечных отеков, остается теплой и плотной. Продолжительность отечного синдрома в среднем 2-3 недели, в основе его ле-жит:
- снижение клубочковой фильтрации-
- повышение реабсорбции натрия-
- повышение секреции альдостерона-
- значительная гипертензия-
- увеличение проницаемости сосудистой стенки-
- снижение онкотического давления плазмы, связанное с протеинурией, хотя прямой зависимости между выраженностью отеков и потерей белка с мочой нет.
А р т е р и а л ь н а яг и п е р т е н з и я - наблюдается у 70-82% больных и уровень повышения артериального давления тесно коррелирует с тяжестью течения заболевания. Это обычно ранний и относительно быстро проходящий симптом. Уровень системного артериального давления редко превышает 170/120 мм рт. ст. и не сопровождается изменениями со стороны глазного дна. Длительность гипертензии при неосложненном течении острого гломерулонефрита не превышает 2-3 недель, снижение происходит чаще всего литически, однако известны случаи критической гипотонии.
Ведущее значение в патогенезе гипертонии придается:
- задержке натрия и воды в сосудистой стенке-
- увеличению ОЦК-
- некоторые авторы не исключают повышение активности ренин-ангиотензиновой системы.
Отечный синдром в сочетании с артериальной гипертензией вызывают определенные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, которые достаточно часто приводят к развитию сердечной недостаточности. Такие изменения имеют место у 30% больных. Одним из ранних признаков является расширение полостей сердца, в основе которого лежит острая гиперволемия. У больных появляются жалобы на одышку, кашель, приступы удушья, тяжесть в правом подреберье, сердцебиение, перебои в работе сердца, иногда возникают типичные ангиноз-ные боли.
При пальпации верхушечный толчок смещен влево, как правило, ослаблен (анасарка, гидроперекардиум). Перкуторно границы относительной сердечной тупости расширены в поперечнике. При аускультации отмечается брадикардия, связанная с раздражением барорецепторов каротидного синуса, снижение звучности I тона над верхушкой сердца, акцент II тона над аортой, систолический шум над верхушкой, в тяжелых случаях ритм галопа.
Изменения ЭКГ сводятся к снижению вольтажа, удлинению интервала P-Q, изменению конечной части желудочкового комплекса, признакам гипертрофии левого желудочка. Эти изменения связаны с дистрофией миокарда и возможным выпотом в перикард.
Изменения со стороны органов дыхания при остром нефрите главным образом обусловлены недостаточностью кровообращения. Перкуторно обычно определяется ясный легочной звук, в нижних отделах возможно укорочение, связанное с наличием выпота. При аускультации жесткое дыхание, часто с рассеяными сухими хрипами, в нижних отделах возможно появление средне и мелкопузырчатых хрипов, обусловленных повышенной трансудацией.
Острый гломерулонефрит может сопровождаться диспептическими симптомами: рвотой, тошнотой. Они обусловлены рядом причин, могут быть следствием отека мозга, носить рефлекторный характер, связанный с растяжением почечной капсулы или возникать вследствие отечного состояния желудочной стенки. Аппетит снижен, усилена жажда. Характерна склонность к запорам. Печень увеличена, за счет отека или правожелудочковой недостаточности, слегка бо-лезненна.
У части больных отмечается повышение температуры тела до субфибрильных цифр, связанное с инфекционным очагом или носящее иммунный неспецифический характер.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
М о ч е в о й с и н д р о м
Для острого гломерулонефрита характерно снижение суточного диуреза. Олигурия или даже анурия встречаются, как правило, в первые дни заболевания и продолжаются обычно 3-4 дня. Суточное количество мочи составляет 700-400 мл. Это является следствием воспалительных изменений клубочков и соответственно приводит к снижению фильтра.
Удельный вес мочи обычно высокий и колеблется от 1020 до 1030. Гиперстенурия обусловлена протеинурией и олигоурией.
При уроскопии, т.е. рассматривании мочи невооруженным глазом, отмечается характерный вид: она мутная, как "кофе с осадком", от множества эритроцитов, цилиндров и обильного осадка уратов. Реакция резко кислая - это часто определяет окраску мочи, которая приобретает цвет мясных помоев (lotura sanguinis) с кофейным оттенком, что связано с окислением гемоглобина и переходом его в гематин.
Гематурия является одним из самых патогномоничных признаков гломерулонефрита. Различают макрогематурию - изменяющую цвет мочи при осмотре невооруженным глазом и микрогематурию - при наличии более 5 эритроцитов в поле зрения при световой микроскопии.
При проведении пробы Нечипоренко выделяют: минимальную гематурию при количестве эритроцитов от 2000 до 10 000- умеренную гематурию при количестве эритроцитов от 10000 до 100 000- большую гематурию при количестве эритроцитов, превышающем 100 000.
В основе гематурии чаще всего лежит нарушение целостности стенок капиллярных петель клубочка или перитубулярных капилляров, а также метаболические и гипоксические изменения в них, что приводит к нарушению эластичности и гидравлической устойчивости. Большое внимание уделяется снижению фиксированного заряда эритроцитов, что нарушает их электростатическое взаимодействие с гломерулярной базальной мембраной. Все это, видимо, способствует миграции эритроцитов крови в мочевое пространство.
Следует помнить, что причины гематурии не однозначны и ее источником может быть любой из отделов мочевых путей, начиная от клубочка и заканчивая уретрой. В связи с этим принципиально важным является изучение особенностей эритроцитов мочи, которое проводится при помощи фазово-контрастной микроскопии. Этот относительно несложный метод дает возможность выделить гломерулярные и негломерулярные эритроциты.
Гломерулярные (измененные) эритроциты характеризуются неправильной формой, малым объемом и низким содержанием гемоглобина, а также деформацией мембран и цитоплазматическими включениями. Эти особенности связаны с их прохождением через базальную мембрану или стенку перитубулярных капилляров, повреждающим влиянием фагоцитоза в канальцевом аппарате почек и осмотическими свойствами мочи.
Негломерулярные (неизмененные) эритроциты - представляют собой клетки правильной округлой формы, обычного объема, без признаков фрагментации и деформации мембраны.
Наличие в мочевом осадке более 80% измененных эритроцитов свидетельствует о гломерулярной гематурии, в основном характерной для гломерулонефрита. Содержание в осадке более 80% неизмененных эритроцитов является доказательством не гломерулярной гематурии, которая встречается при опухолях, калькулезе, поликистозе. пиелонефрите, цистите, уретрите и т.д.
Протеинурия. Суточная потеря белка в норме не превышает 100-150 мг. Применяемые на практике рутинные методы такую протеинурию выявить не в состоянии. Незначительное содержание белка в моче здоровых людей чаще всего объясняется сниженной реабсорбцией протеинов, поступивших в ультрафильтрат через гломерулярный барьер и наличием белка, который секретируется клетками канальцев и слизистой оболочкой мочевыводящих путей.
Гломерулярная капиллярная стенка функционирует как фильтрационный барьер, обладающий избирательной проницаемостью для белков в зависимости от их размеров ("size"-селективность), электрического заряда ("charge"-селективность), формы и гидрофильности.
При гломерулонефрите протеинурия обусловлена дефектами "charge" или "saize"-селективных барьеров, а чаще всего их сочетанием.
Дефекты "charge"-селективного барьера, связаны чаще всего с диффузными биохимическими изменениями в гломерулярных структурах. Эти изменения, как правило, не обнаруживаются даже при проведении электронномикроскопического исследования и связаны с потерей отрицательного заряда базальной мембраной. Нарушения данной природы вызывают альбуминурию.
Дефекты "saize"-селективного барьера связаны с иммунным повреждением клубочкового фильтра и сопровождаются прохождением через разрушенную базальную мембрану не только альбуминов, но и глобулинов, которые обладают большей молекулярной массой.
В качестве еще одной причины протеинурии рассматривается нарушение тубулярной реабсорбции белков ультрафильтрата в результате дистрофических и атрофических процессов в эпителии канальцев.
При суточной потере белка с мочой до 1 г протеинурию расценивают как минимальную, при суточной экскреции от 1 до 3 - как умеренную и при суточной экскреции белка более 3 г - как большую.
Различают селективную протеинурию при потере только альбуминов и неселективную, при которой в моче обнаруживаются как альбумины, так и глобулины. Наличие только селективной протеинурии является хорошим прогностическим признаком и свидетельствует о минимальных изменениях в клубочках.
Массивная протеинурия сохраняется обычно не более 1-2 недель, умеренная может сохраняться на протяжении нескольких месяцев.
Протеинурия с содержанием белка 3,0-3,5 г/л приводит у части больных к развитию нефротического синдрома, который представляет собой клинико-лабораторный симптомокомплекс, включающий в себя, помимо массивной протеинурии, гипоальбуминемию (белка менее 30 г/л), гипопротеинемию и отеки, частым (но не обязательным) признаком является гиперхолестеринемия. Определяющим фактором является потеря белка, она рассматривается в качестве основной причины нефротического синдрома. Гипопротеинемия возникает как следствие протеинурии, однако следует отметить что при гломерулонефрите происходит усиление катаболизма белка и перемещение белка во внесосудистые пространства, в частности, в отечную жидкость.
Гиперхолистеринемия является следствием гипопротеинемии и считается компенсаторным механизмом, т.к. синтез холестерина и альбумина в печени происходит общими метаболическими путями.
Гломерулонефрит протекает летом чаще с мочевым синдромом, а зимой - с нефротическим.
Пользуясь случаем, я хочу кратко остановиться на некоторых видах протеинурии.
Скрининговые исследования показывают, что приблизительно у 1% здоровых людей выявляется протеинурия различной степени выраженности- при повторных исследованиях этот показатель понижается до 0,2%. Такая протеинурия получила название транзиторной. Чаще всего она обусловлена физической нагрузкой, пребыванием на холоде или жаре. Кроме того, ложноположительные результаты могут быть получены после приема антибиотиков, сульфаниламидов и йодистых контрастных веществ. Выделение белка с мочой у здоровых людей бывает максимальным (ортофаза) в дневное и минимальным ( батифаза) в ночное время суток.
В настоящее время широко дискутируются вопросы, касающиеся ортостатической протеинурии, которая подразумевает появление белка в моче, собранной у обследуемых, длительно находящихся в вертикальном положении, или после физической нагрузки. У части лиц это является следствием скрытой, латентной почечной патологии, а часть при тщательном обследовании оказалась практически здоровыми. Прогноз при таком варианте протеинурии, несмотря иногда на ее выраженность, остается благоприятным.
В зависимости от механизмов возникновения выделяют:
Гломерулярная протеинурия, которая бывает селективной и неселективной, о чем подробно говорилось выше.
Тубулярная протеинурия, являющаяся следствием нарушения процессов реабсорбции белков ультрафильтрата и характеризующаяся высоким содержанием низкомолекулярных протеинов преальбуминовой фракции. Такое состояние возникает в результате, врожденных тубулопатий, интерстициальном нефрите, острой почечной недостаточности, поражении канальцевого аппарата солями тяжелых металлов.
Смешанная протеинурия, которая характеризуется сочетанием гломерулярного и тубулярного механизмов.
Протеинурия переполнения наблюдается при различных заболеваниях лимфоплазмоцитарной системы (миеломная болезнь, болезнь Вальденстрема, лейкоз), когда в плазме происходит накопление низкомолекулярных паропротеинов, которые беспрепятственно фильтруются через неповрежденный клубочковый баръер. Развивается перегрузка тубулярного транспорта и блокировка механизмов реабсорбции.
Секреторная протеинурия вызывается повышенной секрецией белка клетками тубулярного эпителия, а также слизистой оболочки и желез мочеполовых органов, что наблюдается при пиелонефрите, нефролитиазе, простатите и пр.
Гистурия - появление в моче органоспецифичных тканевых белков (антигенов), идентификация которых возможна при заболеваниях печени, поджелудочной железы, волчаночном гломерулонефрите, злокачественных новообразованиях.
Цилиндрурия является частым спутником гломерулонефрита. У здорового человека в осадке мочи могут встречаться единичные гиалиновые цилиндры при концентрации до 20 в 1 мл мочи. Цилиндры представляют собой белковые слепки дистальных почечных канальцев.
При умеренном поражении почек у больных гломерулонефритом в моче обнаруживаются гиалиновые цилиндры, при микроскопическом исследовании они выглядят темными, гомогенными, прозрачными и клейкими. При нефротическом синдроме вследствие длительного пребывания в почечных канальцах образуются более грубые, желтого цвета, четко очерченные восковидные цилиндры. В случаях присоединения почечной недостаточности можно ожидать появления зернистых цилиндров, которые имеют вид обломков, они шире всех предыдущих, так как образуются в оставшихся компенсаторно гипертрофированных нефронах. Довольно часто при гломерулярном генезе гематурии в осадке мочи определяются эритроцитарные цилиндры.
Лейкоцитурия встречается у достаточно большого процента больных гломерулонефритом. Чаще всего она рассматривается как местное отражение иммунного процесса в почках. В подавляющем большинстве случаев встречается лимфоцитурия, уровень которой возрастает в период обострения. Повышение экскреции полиморфноядерных лейкоцитов у больных, принимающих иммунодепрессивную терапию, может быть признаком вторичного инфицирования мочевыводящих путей. Нарастание в осадке мочи Т-лимфоцитов может свидетельствовать о неблагоприятном течении и прогнозе заболевания.
Липоидурия - выделение с мочой двоякопереломляющих жировых тел. При микроскопии они носят название: симметричные "Мальтийские кресты". В основе их появления лежит альбуминурия, и обусловленная ею гиперхолестеринэмия. Вместе с белком фильтруются насыщенные холестеролом аполипопротеиды высокой плотности, которые откладываются в клетках канальцевого аппарата. В последующем эти клетки десквамируются и липиды попадают в мочу.
Глюкозурия - является следствием нарушения процессов реабсорбции и встречается чаще у больных с нефротическим синдромом.
При тяжелом течении острого гломерулонефрита, может наблюдаться умеренное снижение клубочковой фильтрации и небольшое повышение уровней мочевины и креатинина сыворотки крови, особенно часто это встречается в олигурической стадии и сопровождается повышением уровня калия в плазме.
В клиническом анализе крови обращает внимание снижение уровня гемоглобина, эритроцитов и гематокрита. При нормальном содержании лейкоцитов формула может отклоняться в сторону лимфоцитоза или моноцитоза, часто встречается эозинофилия. Лейкоцитоз может быть признаком уремии. Характерна ускоренная СОЭ, которая не ухудшает прогноз. Количество тромбоцитов снижено.
При биохимическом исследовании крови С-реактивный белок, как правило, в норме, повышение его может указывать на сопутствующую бактериальную инфекцию.
Весьма характерна гипопротеинемия - снижение концентрация общего белка, уменьшение альбумино-глобулинового коэффициента сыворотки за счет относительного повышения содержания глобулинов. Наряду с указанными изменениями определяется снижение онкотического давления плазмы крови. Содержание холестерина, если нет нефротического синдрома, в пределах нормы.
Период выздоровления начинается, как правило, с полиурического криза. Уменьшается интенсивность отечного синдрома, снижается артериальное давление, улучшается самочувствие больного. Однако лабораторные признаки еще долго могут оставаться повышенными. Обычно субъективные ощущения восстановления здоровья наступают задолго до прекращения гематурии. В этот период могут наблюдаться гипостенурический тип диуреза, упорная микрогематурия, селективная протеинурия.
ОСЛОЖНЕНИЯ
Наиболее частым осложнением является гипертоническая энцефалопатия и как крайнее ее проявление - эклампсия, особенно часто эти состояния отмечаются у женщин, при тяжелом течении и отсутствии ограничения потребляемой жидкости. Проявляется головной болью преимущественно в затылочной области, прогрессирует ригидность затылочных мышц, состояние оглушенности, появляются рвота, резкий подъем артериального давления, потеря сознания, су-дороги.
Анурия - не частое осложнение заболевания, возникает в первые дни, продолжается 2-3 дня, возникает у больных старше 40 лет. Длительность олигурии более 8 дней свидетельствует о необратимых изменениях в клубочках.
Среди остальных осложнений можно отметить: острую почечную недостаточность, отек легких, тромбоэмболию легочной артерии, мозговой инсульт, инфаркт миокарда, острые психозы, сердечная недостаточность, инфекционные осложнения. Некоторые авторы к осложнению острого гломерулонефрита относят нефротический синдром.
Течение острого гломерулонефрита отличается большим разнообразием - от субклинических форм, протекающих с изолированным мочевым синдромом, и диагностирующихся только при лабораторном исследовании мочи, до классического варианта, описанного выше, где в ряде случаев развивается олигурическая острая почечная недостаточность. Следует отметить, что в последнее время превалируют стертые и субклинические варианты течения заболевания. Существует вполне обоснованное мнение, согласно которому прогностически хуже протекают нефриты со смазанной клинической картиной без бурной начальной реакции, они часто принимают в дальнейшем хроническое течение.
Острый гломерулонерит может закончиться выздоровлением, выздоровлением с "дефектом" (остаточная протеинурия и микрогематурия) или перейти в хроническую форму, что встречается в 10-15%, условно об этом говорят, если в течение года сохраняются отеки, гипертензия или про-теинурия.
Летальность при остром гломерулонефрите не велика и обусловлена чаще всего осложнениями.
ПОДОСТРЫЙ (ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЙ) ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
Характеризуется определенными морфологическими изменениями, о которых было сказано выше и которые обуславливают весьма характерные клинические проявления, такие как тяжелый нефротический и гипертензивный синдромы, быстрое развитие почечной недостаточности, являющиейся причиной смерти в сроки от нескольких месяцев до 1-2 лет.
Среди больных с подострой формой гломерулонефрита преобладают лица мужского пола в возрасте 20-30 и после 50 лет. Заболевание начинается как обычный острый нефрит. Весьма характерны выраженные, упорные отеки типа анасарки, выраженная холестеринемия, гипопротеинемия и высокая протеинурия. Почти всегда имеет место макрогематурия. Относительная плотность мочи вначале высокая, затем прогрессивно падает, несмотря на резкую олигурию. Азотемия, анемия развивающиеся уже в первые недели болезни, неуклонно прогрессируют. Артериальное давление достигает стабильно очень высоких цифр. Развивается выраженная ретинопатия и отслойка сетчатки. Характерен субфибриллитет и увеличение печени.
Подострый злокачественный нефрит приводит к прогрессирующей гибели нефронов, деформации архитектоники почки и представляет собой как бы укороченное течение классического брайтова нефрита с полным набором максимально выраженных его симптомов.
Злокачественный гломерулонефрит можно заподозрить, если уже на 4-6 неделе остро начавшегося нефрита снижена относительная плотность мочи, повышено содержание креатинина, холестерина и артериальное давление, на фоне тяжелого состояния больных. Прогноз неблагоприятный, смерть наступает в результате острой почечной или сердечной недостаточности.
ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
О частоте перехода острого гломерулонефрита в хронический и об основных механизмах хронизации говорилось выше, сейчас хотелось бы остановиться только на некоторых особенностях клинических проявлений хронического гломерулонефрита.
В латентном периоде и при легком течении, хронический нефрит может долгое время протекать без жалоб и отчетливых объективных проявлений или проявляться умеренной протеинурией микрогематурией и цилиндрурией. Однако в период обострения у одних больных наряду с мочевым, может преобладать отечный синдром, у других - гипертонический или синдром хронической почечной недостаточности. У ряда пациентов могут вовсе отсутствовать отеки и долго не возникать гипертензия.
Длительность течения заболевания может варьировать в чрезвычайно широких пределах от 2-3 до 30-40 лет.
Основные жалобы и объективные признаки у больных хроническим гломерулонефритом, те же, что и при остром, однако в деталях они имеют немаловажные отличия.
Наиболее частыми являются жалобы на постоянную слабость, снижение работоспособности, понижение аппетита, головные боли, отеки, боли или ощущение тяжести в пояснице.
Классический habitus больного хроническим нефритом характеризуется бледным отечным лицом с пониженной мимикой, вынужденным сидячим положением, связанным с одышкой и отечным синдромом.
В зависимости от преобладания в клинической картине хронического гломерулонефрита, того или иного симптома, выделяют несколько форм данного заболевания.
Н е ф р о т и ч е с к и й г л о м е р у л о н е ф р и т (липоидный нефроз), чаще всего болеют дети и молодые люди. Данная форма представляет собой брайтов нефрит с полисиндромной симптоматикой, только растянутый на годы, с особенно закономерными ремиссиями и обострениями. Начало, как правило, постепенное. Характерны жалобы на анорексию, тошноту, рвоту, олигурию. Постепенно развивается выраженный отечный синдром, отеки лодыжек, лица, туловища, гениталий, в тяжелых случаях развивается водянка полостей. Кожа становится восковидно-бледной и напряженной, часто встречается атрофия мышц. Характерна рецидивирующая высокая протеинурия, липоидурия, часто макро- или микрогематурия. Симптомы со стороны сердечно-сосудистой системы выражены слабо, может наблюдаться умеренная гипертензия. В крови повышено содержание холестерина и резко снижено - альбуминов.
Упорные отеки держаться месяцами или годами. Затем отечный синдром уменьшается, наступает как бы улучшение состояния, но, как правило, спустя короткий латентный или субклинический период развивается гипертоническая или озотемическая стадия, сопровождающаяся похуданием и выраженной аутоинтоксикацией.
Иногда заболевание носит менее злокачественный характер и сопровождается различной продолжительности ремиссиями, при которых наблюдается снижение протеинурии до умеренных уровней, нормализуются протеинограмма, липиды крови, исчезают или уменьшаются отеки.
Л а т е н т н ы й г л о м е р у л о н е ф р и т - наиболее драматическая форма хронического гломерулонефрита, она не осознается больными, протекает без гипертензии, отеков, макрогематурии. Лица, страдающие данной нозологической формой, годами сохраняют трудоспособность, избегают ятрогенных влияний, не чувствуют собственной неполноценности и, возможно всем этим, отодвигают уремическую катастрофу, которая висит над ними, как Домоклов мечь на протяжении всех лет болезни.
Заболевание выявляется чаще всего при диспансеризации или случайном осмотре. Она проявляется как изолированная протеинурия или гематурия. Иногда лишь биопсия почек позволяет установить правильный диагноз нефрита. К латентному варианту хронического гломерулонефрита часто относят случаи "детского" или "юношеского" нефрита, которые могут клинически проявляться только анемическим синдромом. Средняя продолжительность жизни при своевременной диагностике и адекватном лечении 10-15 лет, основная причина смерти хрониче-ская почечная недостаточность.
Г и п е р т о н и ч е с к и йг л о м е р у л о н е ф р и т вначале протекает латентно, без жалоб, отеков и гематурии. Характеризуется длительным течением - до 20-30 лет и весьма напоминает медленно прогрессирующую гипертоническую болезнь. Артериальная гипертензия чаще всего переносится хорошо, часто сопровождается небольшой протеинурией и цилиндрурией, что значительно реже развивается при эссенциальной гипертонии.
Повышение артериального давления первое время может носить интермиттирующий характер. Спустя некоторое время гипертензия становится постоянной, характерно повышение давления в вечерние часы. Весьма характерно, что даже при чрезвычайно высоких цифрах системного артериального давления, больные относительно неплохо себя чувствуют и сохраняют работоспособность. У такого рода больных достаточно часто возникают мозговые инсульты и относительно редко инфаркты миокарда.
Артериальная гипертензия, возникающая у больных с гипертоническим гломерулонефритом, носит гипокинетический характер, она характеризуется относительно низким сердечным выбросом и высокими значениями общего периферического сосудистого сопротивле-ния.
Артериальное давление резко повышается при присоединении почечной недостаточности, в этот период формируется резистентность к проводимой терапии, а в терминальном периоде развития заболевания гипертензия приобретает характер злокачественной. На перегрузку левых отделов сердца указывают приподнимающий верхушечный толчок, расширение границ сердца влево, акцент II тона над аортой, ритм галопа, приступы сердечной астмы.
При ведении таких больных следует помнить, что адекватная антигипертензивная терапия и постоянный контроль артериального давления могут задержать развитие и прогрессирование болезни.
Т е р м и н а л ь н ы й г л о м е р у л о н е ф р и т представляет собой конечную стадию, финал, любого клинического варианта гломерулонефрита и характеризуется прогрессирующей хронической почечной недостаточностью. Его выделение заслуживает внимания в связи с возможностью включения именно в этот период активной заместительной терапии - хронического гемодиализа или пересадки почек.
При медленно развивающейся и далеко зашедшей терминальной стадии формируется вторично сморщенная почка, с малохарактерными изменениями, трудноотличимая от первичной сморщенной при злокачественной гипертонической болезни или пиелонефритической сморщенной почки.
В этой стадии состояние и клиническая картина обусловлены в основном степенью хронической почечной недостаточности (ХПН), которая характеризуется клинико-лабораторным симптомокомплексом, обусловленным нарушением экскреторной и инкреторной (эндокринной) функции почек. Для развития этого состояния необходимо сокращение более чем на 50% (2 миллиона) всех функционирующих клубочков и падение клубочковой фильтрации до 40-30 мл/мин. При таких условиях начинается задержка в организме мочевины, креатинина и других продуктов азотистого обмена и повышение их уровня в сыворотке ерови. Только с этого момента можно говорить о развитии у больного ХПН.
В настоящее время большое внимание уделяется изучению уремических токсинов, которые обуславливают основные клинические симптомы данного состояния. Наиболее часто клинику хронической почечной недостаточности связывают с увеличением содержания метилгуанидина - метаболического предшественника креатинина. Широко и не без основания обсуждается токсическая роль фенолов и полиолов.
Сохраняет свое значение так называемая trade-off гипотеза, сформулированная Bricker и Fine (1978), согласно которой токсическое действие могут оказать различные биологически активные вещества, призванные способствовать поддержанию гомеостаза при уремии. Например, секреция паратгормона, нацеленная на устранение гипокальциемии, вызывает импотенцию, полиневропатии и остеодистрофии, что дает возможность расценивать этот гормон как универсальный кремический токсин. Сказанное в определенной степени относится и к натрийуретическому гормону, содержание которого в крови больных с ХПН повышено.
Как правило, ХПН развивается после гипертензивной стадии гломерулонефрита. Наиболее частыми жалобами больных с хроническим гломерулонефритом в стадии почечной недостаточности являются: выраженная слабость, быстрая утомляемость, головная боль, жажда, снижение аппетита, похудание, одышка, полиурия и никтурия. По мере прогрессирования почечной недостаточности вышеперечисленные симптомы прогрессируют, появляется диспептический синдром, запор или диарея, рвота, появляются сжимающие боли в области сердца, кашель.
При терминальной стадии отмечаются носовые, маточные, желудочно-кишечные кровотечения. Возникает выраженный кожный зуд, больные продолжают чесаться даже в состоянии уремической комы. Присоединяются судороги, бессонница или сонливость. Появляется и нарастает нарушение зрения, иногда до полной его потери.
При осмотре обращает на себя внимание заторможенность больных. Иногда имеет место шумное уремическое дыхание. Кожа бледная, со специфическим землисто-желтым оттенком, однако глазные яблоки всегда белые. Повышенная влажность кожи характерна для начальной, а сухость и дряблость - для терминальной ХПН. На коже имеются следы расчесов и проявления гемморагического диатеза. Иногда в области крыльев носа обнаруживается отложение кристаллов мочевины ("мочевинный иней"). Наблюдаются отеки различной степени выраженности и локализации. Характерна гипотермия, которая сохраняется даже в случаях присоединения инфекционных осложнений.
Постоянным симптомом ХПН является артериальная гипертензия, которая часто носит злокачественный характер. Весьма характерно развитие уремического сухого перикардита, сопровождающегося шумом трения перикарда, который выражен настолько, что определяется самим больным.
Сердце расширено в поперечнике, сопутствует выраженная тахикардия и нарушения ритма. Со стороны органов дыхания встречаются плевриты и уремические пневмонии. Можно ожидать развития токсического абактериального перитонита, не требующего хирургического лечения.
Из лабораторных данных обращает внимание анемия, токсический лейкоцитоз, тромбоци-топения со сдвигом влево, увеличение СОЭ. Характерны полиурия, а затем и анурия, гипоизостенурия, никтурия. В моче прогрессивно увеличивается содержание мочевины и креатинина.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Пиелонефрит примерно одинаково встречается у лиц обеего пола. Нередко сопровождается болью в пояснице, дизурией, повышением температуры. Из анамнеза определенную диагностическую ценность могут представлять упоминание о наличии сахарного диабета, аднексита, злоупотребление анальгетиками и пр. Мочевой синдром представлен умеренной протеинурией, лейкоцитурией с преобладанием нейтрофилов, характерно появление в моче активных лейкоцитов и высокая степень бактериурии. Важную роль в диагностике играют экскреторная урография и ультразвуковое исследование почек, которые позволяют зарегистрировать деформации чашечек и лоханок. Следует помнить, что в ряде случаев возможно сочетание гломерулонефрита и пиелонефрита особенно в стадии почечной недостаточности. Чаще всего пиелонефрит развивается на фоне уже имеющегося гломерулонефрита и очень редко бывает наоборот.
Амилоидоз почек чаще встречается у лиц мужского пола, в возрасте после 40 лет. Заболевание возникает в связи с наличием хронического воспалительного заболевания (туберкулез, остеомиелит, бронхоэктатическая болезнь), ревматоидного артрита, реже - заболеваний крови. Мочевой синдром характеризуется не только протеинурией, но и "пустым осадком" или гематурией. Данные рентгенологического и радиоиндикационного исследований не имеют определенного дифференциально-диагностического значения. Относительную помощь в диагностике оказывают пробы с конго-рот или митиленовым синим. Следует помнить, что амилоидоз почек часто сочетается с амилоидозом кишечника, сердца и других внутренних органов. Решающее значение имеют морфологические исследования почечных биоптатов и при биопсии слизистой оболочки десневого края.
Нефриты при системных заболеваниях наблюдаются в 60-80% случаев. Как правило они сопровождаются различными артритами, капилляритами, анемией, длительной лихорадкой, значительно ускоренной СОЭ, похуданием, наличием ЛЕ-клеток. В осадке мочи преобладают лимфоциты, цилиндры, иногда эритроциты.
Диабетический гломерулосклероз развивается преимущественно у лиц женского пола после 40 лет При исследовании мочи в I стадии диабетического гломерулосклероза кроме протеинурии постоянно обнаруживаются цилиндрурия, реже лейкоцитурия и бактериурия, являющиеся следствием присоединившегося пиелонефрита. По мере развития диабетического гломерулосклероза снижается гликемия, уменьшается либо исчезает глюкозурия. Большое значение для диагностики микроангиопатии имеет исследование глазного дна.
Осторый гломерулонефрит с анурией часто принимают за Терминальный гломерулонефрит. Однако при остром гломерулонефрите сохраняются близкие к норме показатели функции почек. Отсутствуют такие постоянные признаки уремии, как задержка урохромов (окраска кожных покровов), анемия и тем более перикардит, уремическая подагра, изменения глазного дна, гипертрофия сердца, как правило, нет выраженных, требующих коррекции электролитных на-рушений.
ЛЕЧЕНИЕ гломерулонефритов осуществляется только в стационарных условиях. Важной составной частью любой терапевтической программы являются соблюдение режима и диета.
При остром и подостром гломерулонефрите, нефротическом и гипертоническом вариантах хронического гломерулонефрита необходимо значительно ограничить двигательную активность больных, следует избегать переохлаждений и умственного перенапряжения.
Диета больных острым гломерулонефритом с мочевым синдромом, без гипертензии предполагает резкое ограничение приема поваренной соли (до 3-4 г/сутки). Пища должна содержать достаточное количество углеводов, жиров, солей калия, витаминов и жидкости (1-1,2 л в сутки), белок должен включать все незаменимые аминокислоты (в связи с чем в рацион включают куриные яйца, отварное мясо, рыбу), можно употреблять практически все овощи и фрукты в любом виде, следует избегать экстрактивных веществ (бульон, уха, холодец).
При нефротическом варианте увеличение в рационе белка осуществляется в зависимости от его суточной потери, поваренная соль ограничивается до 2 г в сутки. Выпитая жидкость не должна более чем на 400-500 мл превышать величину суточного диуреза.
В случаях присоединения гипертензии показано еще большее ограничение применения соли, количество вводимой жидкости определяется степенью сердечной недостаточности.
Все терапевтические мероприятия при лечении гломерулонефритов можно условно подраз-делить на три группы:
1. Этиотропная терапия.
2. Патогенетическая терапия.
3. Симптоматическое лечение.
1. В последнее время все большее внимание уделяется этиологическому подходу к лечению гломерулонефрита. Элиминация этиологического фактора способствует уменьшению процента перехода острого нефрита в хронический и в ряде случаев к приводит к обратному развитию заболевания. Однако, к сожалению, такой подход возможен лишь к части больных.
Этиологическим лечением считается применение антибиотиков при постстрептококковом нефрите и нефрите, вызванном подострым септическим эндокардитом (наиболее часто применяются антибиотики группы пенициллина и эритромицина). Специфическое лечение сифилитических, малярийных и паратуберкулезных нефритов. Удаление опухоли при паранеопластическом нефрите, прекращение приема соответствующего препарата, вызвавшего лекарственный нефрит. Абстиненция при алкогольном поражении почек. Исключение аллергизирующих факторов при атопическом гломерулонефрите.
2. Патогенетическая терапия основана на представлении о нефрите как о болезни иммунно-воспалительного характера, в развитии которой имеет значение воспаление, возникшее под влиянием иммунных комплексов и антител к базальной мембране клубочков с активацией медиаторов воспаления, агрегации тромбоцитов и изменением внутрисосудистой коагуляции.
В связи с этим среди терапевтических путей патогенетического воздействия при нефрите в первую очередь надо назвать препараты, действие которых сводится к иммунной депрессии (кортикостероиды и цитостатики), кроме этого патогенетическая четырехкомпонентная терапия предполагает назначение антикоагулянтов и дезагрегантов.
Глюкокортикоиды считаются основным средством патогенетической терапии нефритов. Они обладают иммунодепрессивным, противовоспалительным действием:
1) подавляют синтез антител-
2) тормозят образование иммунных комплексов-
3) действуют на клеточный иммунитет (тормозят бластогенез лейкоцитов)-
4) подавляют выделение активными лейкоцитами лимфокионв и интерлейкинов, вызывающих повышение сосудистой проницаемости-
5) останавливают активацию комплемента-
6) тормозят высвобождение лизосомальных ферментов-
7) снижают проницаемость базальной мембраны.
Общими показаниями для назначения кортикостероидов являются: выраженная активность почечного процесса без выраженной гипертонии и гематурии. Оптимальной схемой лечения нефрита является назначение преднизолона в дозе 0,8-1 мг/кг массы тела в течение 8 недель, с последующим медленным снижением дозы еще в течение 8 недель и назначение поддерживающей дозы 10-15 мг/сут еще в течение 6 месяцев если есть такая необходимость.
Глюкокортикоиды противопоказаны при хроническом гломерулонефрите в стадии хронической почечной недостаточности, хроническом нефрите гипертонического и смешанного типа и при паранеопластическом и паратуберкулезном нефритах.
В настоящее время предпочтение отдается альтернирующей схеме: прием двойной суточной дозы однократно через день или интермиттирующей схеме, когда препарат назначают 3-4 дня подряд с последующим 4-х дневним перерывом.
При относительно легком течении вместо кортикостероидов допускается назначение нестероидных противовоспалительных препаратов, причем преимущество следует отдавать индометацину в суточной дозе 150 мг.
Цитостатики. Наиболее часто в нефрологии применяются препараты неспецифического действия, такие как азатиоприн, циклофосфамид и хлорамбуцил.
Азатиоприн относится к группе антиметаболитов. Цитостатический эффект обусловлен его вмешательством в пуриновый обмен и нарушением синтеза нуклеиновых кислот. Доза составляет 100-200 мг в сутки.
Циклофосфамид (циклофосфан) - цитостатик алкилирующего ряда, он способствует подавлению функции В-лимфоцитов. Пероральная доза идентична дозировке азотиоприна, при в/в введении рекомендуется назначать 200 мг 1-2 раза в неделю.
Хлорамбуцил (лейкеран) по механизму действия напоминает циклофосфан, однако обладает более высокой активностью, что позволяет его назначать в меньших дозах - 6-10 мг в сутки.
Следует помнить, что азатиоприн менее опасен, но и менее эффективен. алкилирующие более действенны, но и более опасны.
Общие показания для назначения этих препаратов следующие: активные формы нефритов, нефротический синдром в сочетании с гипертензией, стероидорезистентные формы и при развитии побочных явлений стероидной терапии.
Побочные действия сводятся прежде всего к угнетению костно-мозгового кроветворения - лейкопения, тромбоцитопения, агранулоцитоз, токсическое поражение печени, обострение или присоединение инфекционных осложнений, возможное канцерогенное действие и отрицательное влияние на детородную функцию.
Кортикостероиды и цитостатики необходимо назначать в комбинации, учитывая синергизм их действия, это позволяет применять меньшие суточные дозы и позволяет снизить риск побочных эффектов.
При относительно нетяжелом течении нефрита можно назначать аминохинолиновые препараты (делагил, резорхин, плаквенил).
В чрезвычайно тяжелых случаях прибегают к назначению так называемой активной пульс-терапии, которая является достаточно жесткой и небезопасной, в связи с чем назначать ее не-обходимо только по показаниям:
- прежде всего это случаи хронического гломерулонефрита в стадии обострения, протекающего с нефротическим или остронефритическим синдромом, особенно с признаками быстрого снижения функции почек (при нормальных их размерах)-
- при всех вариантах люпоидного нефрита и поражения почек при других системных васкулитах, имеющие прогностически неблагоприятное течение-
- группа быстропрогрессирующих нефритов, к которым относится: подострый нефрит, поражение почек при синдроме Гудпасчера, криоглобулинемии и др.
Практически "пульс-терапия" осуществляется следующим образом: в/в на изотоническом растворе медленно, капельно, в течение 20 минут, вводится преднизолон в дозе 1000 мг три дня подряд. По мимо этого в один из этих дней в/в вводится 1 г циклофосфана.
Иногда применяются модификации "пульс-терапии", заключающиеся в ведении только больших доз глюкокортикоидов или введении 1000 мг циклофосфана 1 раз в месяц.
При невозможности назначения цитостатиков и кортикостероидов для лечения острого или быстропрогрессирующего нефрита применяется плазмаферез. Его применение основано на удалении патологических иммунных комплексов медиаторов аллергических реакций и некоторых факторов коагуляции.
Антикоагулянты назначаются с целью воздействия на процессы локальной внутриклубочковой внутрисосудистой коагуляции. Наиболее мощным антикоагулянтом прямого действия является гепарин. Он активно влияет на плазменные и сосудистые факторы тромбообразования, оказывает антикомплементарное, диуретическое и натрийуретическое действие, способствует снижению артериального давления и уменьшению протеинурии.
Основные показания: наличие гиперкоагуляционного синдрома, нефротического синдрома, быстрое нарастание почечной недостаточности, умеренная артериальная гипертензия.
Предпочтение отдается подкожному способу введения. Суточную дозу ( 15 000-40 000 ЕД) делят на 4 введения. Доза считается адекватной, если после введения гепарина время свертываемости крови увеличивается в 2-3 раза. Курс лечения может составлять 2-4 недели с постепенным снижением дозы и последующим переходом на непрямые антикоагулянты. Среди осложнений хочется отметить кровотечения, аллергические реакции, остеопороз, тромбоцитопе-ния.
Антиагреганты назначаются с целью угнетения адгезии и агрегации тромбоцитарного звена гемостаза и предотвращения внутрисосудистого тромбообразования. Как правило, все антиагреганты назначаются в составе четырехкомпонентной схемы. Наиболее часто используются курантил, ацетилсалициловая кислота, трентал и тиклид. Все эти препараты помимо антиагрегационного эффекта обладают способностью изменять заряд альбуминов, снижать клубочковое транскапиллярное давление, улучшают проксимальную реабсорбцию альбумина.
3. Симптоматическая терапия.
При наличии гипертензионного синдрома преимущество должно отдаваться препаратам трех групп: ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента (каптоприл, рамиприл, эналоприл), блокаторам медленных кальциевых каналов (коринфар, нифедипин) и альфа-адрено блокаторам ( празозин, адверзутен).
При выраженном отечном синдроме применяются мочегонные средства. При наличии нефротического синдрома назначаются тиазидные диуретики (гипотиазид 50-100 мг). В стадии почечной недостаточности эти препараты противопоказаны. Большое распространение получили препараты – производные антраниловой кислоты, в частности, лазикс и фуросемид в дозе 80-120 мг, эти препараты эффективны при сниженной клубочковой фильтрации.
Спиронолактоны и триамтерен противопоказаны в связи с угрозой развития гиперкалиемии.
У больных с тяжелым нефротическим синдромом иногда диуретический эффект можно получить при сочетанном назначении мочегонных и белковых препаратов, повышающих онкотическое давление (альбумин, плазма). В случае сопутствующей гипотонии преимущество отдается осмотическим диуретикам ( маннитол). Для потенцирования мочегонного действия препаратов рекомендуется назначение эуфиллина. При наличии анурии - гемодиализ.
При наличии гематурии показаны - аскорутин, большие дозы витамина С и в/в, капельное введение аминокапроновой кислоты, этамзилат, препараты кальция.
При наличии недостаточности кровообращения назначается стандартная схема, включающая артериальные вазодилятаторы, сердечные гликозиды и мочегонные.
У больных с клубочковой фильтрацией от 35 до 10 мл/мин поддержание гомеостаза осуществляется в основном консервативными методами, у пациентов с более выраженными нарушениями приходится прибегать к гемодиализу, перитонеальному диализу или трансплантации почки.
Важнейшее место в лечении уремии занимает диета, это связано с тем, что суточная продукция мочевины пропорциональна потреблению белка: при катаболизме 100 г протеина образуется 30 г мочевины, однако это возникает при падении клубочковой фильтрации до 25 мл/мин.
Другой путь предупреждения прогрессирования уремии - профилактика кальцификации почечной ткани. С этой целью применяется фосфоцитрил.
Чрезвычайно важным является назначение энтеросорбентов - энтеросгеля, энтеросорба и обычного крахмала (35 г) и активированного угля в виде болтушек.
В тяжелых случаях прибегают к проведению интестинального диализа или принудительной осмотической диарее, для этого необходимо, чтобы больной по 200 мл через каждые 15 минут выпил около 7 литров раствора, содержащего Na 60 мэкв/л, К 4 мэкв/л, Са 2 мэкв/л, Cl 46 мэкв/л, бикарбоната 20 мэкв/л и маннитола 180 мэкв/л. Диарея начинается через 45 минут после начала и заканчивается через 20 минут после прекращения приема расствора. Процедуру повторяют 2-3 раза в неделю.
Все вышеперечисленные препараты и схемы их введения применяются чаще всего при остром или подостром, злокачественном гломерулонефрите. При лечении хронических нефритов имеются некоторые особенности в зависимости от клинической формы заболевания.
Латентное течение при незначительной протеинурии (1 г в сутки) и микрогематурии не требует активного лечения. При этой форме необходимо применять курантил, трентал, делагил, индометацин.
При протеинурии более 1-2 г белка можно назначать активную терапию, включающую 4-х компонентную схему с быстрой заменой гепарина финилином.
Гематурический нефрит - медленно прогрессирующая форма, плохо поддающаяся активной терапии. Препараты выбора делагил, курантил и симптоматическое лечение гематурии.
Гипертонический нефрит - на первом месте цитостатики, трентал, никотиновая кислота и ацетилсалициловая кислота в сочетании с симптоматической антигипертензивной терапией.
Нефротический вариант нефрита, как и острый гломерулонефрит, всегда требует активной терапии.
Поделиться в соцсетях:
Похожие
