Трофобластическая болезнь

Сольский Я.П., Сольский С.Я.

Т

ЕРМИН трофобластическая болезнь предложен научной группой ВОЗ и объединяет все "трофобластические опухоли матки" — пузырный занос (ПЗ), деструирующий пузырный занос (ДПЗ) и хорионэпителиому (ХЭ). Все они сходны по происхождению (пролиферативные аномалии трофобласта), гистологической структуре и особенностям метастазирования. В таком порядке мы их и рассмотрим.

Трофобластическая болезнь (ТБ) — это одно из наиболее серьезных осложнений беременности, угрожающее здоровью больной и приводящее к гибели плода.

О пузырном заносе знали еще в глубокой древности: Гиппократ, Аристотель, Гален подразумевали под ним перерожденное абортивное яйцо.

Еще в первом веке нашей эры Аретей Коппадекийский писал, что иногда к хориону бывают подвешены пузырьки, которые содержат воду. Некоторые ученые тех времен считали, что они представляют собой плодные яйца на ранних стадиях развития. На этом, видимо, и основывается сообщение P. Findley (1746) о том, что графиня Хатенау родила одновременно 365 зародышей (вероятно, у нее имел место ПЗ).

В XVIII веке пузырный занос рассматривали как плаценту, превратившуюся в пузырьки. S. Girse (1847) рассматривал ПЗ как физиологическую гиперплазию ткани со вторичным отеком. Ввиду больших разногласий о сущности данного заболевания Парижским Анатомическим Обществом была создана специальная комиссия, пришедшая к выводу, что ПЗ представляет собой мик-соматозное перерождение ворсин хориона. R. Wirhow (1853) не связывал этот процесс с изменениями в сосудах, а считал его настоящей опухолью.

В 1895 г. F. Marschand, а в 1897 г. L. Fraencel независимо друг от друга уточнили патогистологический характер ПЗ. Его причиной они видели гиперплазию хориального эпителия, а не изменение соединительной стромы ворсинок.

В 1910 г. J.P. Ewing подразделил опухоли трофобласта на три вида: пузырный занос, деструирующую хориоаденому и хориокарциному. Он считал, что деструирующая хориоденома является доброкачественной опухолью. Это была первая классификация трофобластических новообразований. В дальнейшем А.Т. Hertig и Н. Mansell (1956) предложили свою, более клинически

242 Эндокринная гинекология

адаптированную классификацию ТБ, согласно которой различали ПЗ "очевидно доброкачественный", "потенциальный злокачественный" с умеренно выраженной гиперплазией и анаплазией и "очевидно злокачественный" ПЗ со значительной гиперплазией и анаплазией хориального эпителия (Григорова Т.М., 1985).

На сегодня номенклатура ТБ достаточно разнообразна и окончательно не определена. Так, ДПЗ часто фигурирует в литературе под различными синонимами: пенетрирующий, инвазивный- злокачественный внутренний хориоэ-пителиоз- ворсистая хориокарцинома- деструктивный пузырный занос. В зарубежной литературе чаще применяется термин chorioadenoma destruens, а в отечественной — разрушающий (деструирующий) пузырный занос.

Наиболее приемлемой, как для науки, так и с практической точки зрения, является Международная классификация ВОЗ (1975), дополненная рекомендациями Международного комитета по изучению трофобластических опухолей (1976), согласно которой различают: стадию 0 — ПЗ (А — с низким риском, В — с высоким риском озлокачествления)- стадию I — опухоль в пределах матки- стадию II — метастазы в органах малого таза и во влагалище- стадию III — метастазы в легкие- стадию IV — отдаленные метастазы в мозг, печень и другие органы).

Патоморфология ТБ. При пузырном заносе гроздьевидный конгломерат измененных ворсинок хориона заполняет матку полностью или частично. Частичный ПЗ встречается не часто — в 5,6-12,3% (Багирова Е.Э., 1999). Описаны случаи, когда при наличии двойни был поражен только один плод (Никодимов В.В., 2000).

Простой ПЗ характеризуется разной степени выраженности пролиферацией и кистозной дегенерацией ворсин хориона с выраженным отеком стромы.

Дифференциальный диагноз между ПЗ с пролиферацией и полиморфизмом эпителия и ХЭ всегда труден и требует очень внимательного изучения, поскольку сам факт наличия ворсин не является патогномоничным и не противоречит диагнозу ХЭ (Dawood M.Y., 1993).

Деструирующий пузырный занос характеризуется прорастанием всей толщи миометрия, параметрия и прилежащих тканей аномально пролиферирую-щим трофобластом. Имеет место глубокая инвазия клеток хориального эпителия стенок сосудов.

Хорионэпителиома, первоначально возникнув в эндометрии, в дальнейшем может иметь как эндофитный (в толщу миометрия), так и экзофитный (в направлении полости матки) рост. По локализации различают подслизис-тую, интрамуральную и субсерозную ее формы. Возможны также различные их сочетания, что иногда приводит к поражению всех слоев матки.

Микроскопически ХЭ может состоять из всех видов элементов хориального эпителия с преобладанием того или иного из них (клетки Лангерганса, син-цитиальные образования, инвазивный хориальный эпителий и др.). Возможны также атипические варианты микроскопической картины. По мере роста

Глава 13. Трофобластическая болезнь 243

опухоли в ней могут возникать некрозы и кровоизлияния. Гистологическая диагностика требует высокой квалификации патогистолога.

Этиология и патогенез ТБ. Единого мнения о причинах развития ПЗ до сих пор не существует. Несомненной особенностью ПЗ является его обязательная связь с беременностью, ибо он развивается из элементов плодного яйца. В связи с этим причины возникновения данного заболевания могут быть объяснены двумя основными факторами — плодовым и материнским.

Одни из первых теорий (Фраткин Б.А., 1897- Груздев B.C., 1922) связывали его развитие с ослаблением защитных сил материнского организма и недостаточным питанием.

Некоторые авторы (Findley P., 1946- Rem G., 1988) сводили до минимумароль материнского организма в этиопатогенезе заболевания. Между тем,нельзя отбросить факты, свидетельствующие о преимущественном развитииТБ у более пожилых женщин, повторном ее появлении у одной и той же женщины в разных браках.

Большая распространенность ТБ среди азиаток, в частности, объясняется влиянием климатических условий и понижением защитных сил организма вследствие инфекционных заболеваний, а главным образом — дефицитом белка в пище, что ведет к дефекту генов в хромосомах оплодотворенного яйца (Самульсен Г.Р., 1999).

Наравне с материнским, существенное значение имеет и плодовый фактор. Так, высказывалось предположение (Frank S.L., 1999), что в случае смерти эмбриона трофобласт, получая больше питательных веществ и не имея обратной связи с зародышем, может подвергаться усиленной и неконтролируемой пролиферации.

Возникновение ТБ также связывается (Li Y., 1998) с патологией алланто-иса, что подтверждается случаями беременности двойней, при которых одно плодное яйцо претерпевает пузырную трансформацию, а другое продолжает нормально развиваться.

С течением времени в вопросах генеза ПЗ сформировались следующие основные теории:

1) децидуальная, придающая основное значение истончению и воспалению отпадающей оболочки-

. 2) овуляторная, считающая причиной заболевания патологические изменения в яичниках (образование неполноценной яйцеклетки и лютеиновых кист)-

3) гормональная, рассматривающая основным патогенетическим фактором нарушенный эндокринный баланс и механизмы обратной связи материнского и плодового организмов-

4) сосудистая, согласно которой гистогенез ПЗ обусловлен изменением сосудов плодного яйца.

Одной из первых появила`сь децидуальная теория. Ее сторонники (Львов И.М., 1891, 1902- Aichel G. et al., 1903) считали, что вследствие воспаления слизис-

244 Эндокринная гинекология

той оболочки матки или децидуальной оболочки нарушается их кровообращение и питание, а поэтому хорион может подвергаться перерождению. В доказательство этому приводятся опыты G. Aichel (1903): при сжимании клеммами маточных сосудов у 17 беременных собак вследствие нарушения питания маточно-плацентарного комплекса у 7 из них развивался ПЗ. В защиту этой теории приводятся также данные о повторных случаях ПЗ у одной и той же женщины.

Согласно овуляторной теории, развитие ПЗ объясняется изменениями в фолликуле, обусловливающими в случае оплодотворения патологическую пролиферацию трофобласта (Tompson D.H., 2001).

Некоторые авторы развитие ПЗ связывают с гормональными нарушениями. Так, имеются данные относительно как гипер-, так и гипофункции яичников и чрезмерного развития и гормональной активности лютеиновой ткани как причины пролиферации ворсин (Багирова Е.Э., 1999- Никодимов В.В., 2000- Frank S.L., 1999).

Сторонники сосудистой теории (Dawood M.Y., 1983- Corn A.R., 2001)полагают, что заболевание развивается в результате нарушения кровообращения в ворсинах хориона в связи с частичной или полной непроходимостьюсосудов вследствие их врожденного недоразвития или возникшей облитерации. При этом, по-видимому, нарушается отток и возникает застой питательного материала, воспринимаемого эпителиальным покровом ворсин, что способствует водяночному перерождению ворсин хориона с сопутствующимотеком стромы.

Представляют интерес также данные (Баграмян Д.Л., 2000- Disaia P.J.,1993) о преобладании в ткани ПЗ полового хроматина (т.е. женского кариоти-па ткани). Считается, что изначально трофобластные опухоли во время своего возникновения поровну делятся на мужские и женские, однако материнский организм абортирует чаще мужские ткани. Это предположениеподтверждается тем, что аборты раннего срока значительно чаще относятся кбеременностям мужским плодом.

Закономерный интерес вызывает вопрос перерождения простого ПЗ в дес-труирующий. Так, показано (Онуфриев Ф.А., 1999- Klifin D., 2001), что при простом ПЗ имеется взаимосвязь между пролиферацией эпителиального покрова и соединительнотканной основой ворсинки, а при разрушающем — эти соотношения нарушаются с преобладанием пролиферативных процессов в эпителии. Кроме того, при ДПЗ нарушается установившееся равновесие между инвазивным действием ферментов ворсинки и контролирующими их антагонистами, вырабатываемыми в материнском организме. При этом элементы хориона, проникая в стенку матки, окружают сосуды, целостность которых при этом нарушается и образуются кровяные лакуны, откуда не только отдельные клетки, но и обрывки перерожденных ворсин могут поступать в кровяное русло. Поэтому при пузырном заносе может иметь место не только ин-вазивный рост, но иногда и метастазы.

Глава 13. Трофобластическая болезнь 245

Однако такая инвазия и депортация ворсинок имеет место и при нормальной беременности. При этом нормальные клетки трофобластной эктодермы имеют все биохимические признаки злокачественных клеток: усиленный про-теолизис, гликолиз и пентолиз. При каждой беременности происходит инвазия эпителия хориона в decidua basalis. Ткань пузырного заноса и нормальный трофобласт биологически подобны по следующим признакам: в обоих случаях в матке возникает децидуальная ткань, в яичниках разрастаются лютеиновые кисты, в гипофизе наблюдаются "клетки беременности", в крови и моче обнаруживается значительное количество хорионического гонадотропина (ХГ). Следовательно, клетки ПЗ и клетки нормального молодого трофобласта биологически и морфологически во многом идентичны (Sheldon H.R., 1999- McGregor V., 1998, 2000). В нормальных условиях эктодерма трофобласта находится под влиянием материнских и эмбриональных регуляторных факторов, в связи с чем трофобласт постепенно переходит из гистиотрофно-дест-руктивной в гемотрофную органоидную фазу и тем самым тормозится его рост (Frank S.L., 1999). Регуляторные факторы, тормозящие рост трофобласта, подразделяют на местные и общие. К первым относится, в частности, антитрипсин, продуцируемый децидуей. Общие же регуляторные факторы обусловлены антигенной гетерогенностью хориона, о чем свидетельствует наличие плацентарного антигена в сыворотке крови беременных женщин. Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что антигенность плаценты и хориона обусловлена генетическим различием между отцом и беременной женщиной. Указанные генетические различия приводят к образованию синцитиолизинов, которые тормозят беспредельный рост трофобласта (Спивакова В.И., 1998- Gondorn D., 1999).

Эпидемиология ТБ. Трофобластическая болезнь относится к довольно редким неоплазиям, при которой имеется существенная вариабельность географической распространенности. Данные о частоте ТБ довольно разноречивы и статистически трудно сравнимы, поскольку одни авторы исчисляют ее частоту на 100 тыс. населения, другие — к количеству беременных, а третьи — к числу разрешившихся от беременностей тем или иным путем. Так, частота наиболее часто встречающейся формы ТБ — ПЗ в США составляет 1 случай на 1000-2000 беременностей, во Франции — на 2000-3000, а в странах Юго-Восточной Азии — на 100-200 беременностей (Гриневич Ю.А., 1999). В то же время Е.Э. Багирова (1999), В.В. Никодимов (2000) считают, что заболевание ПЗ встречается чаще, чем его обнаруживают. Так, A. Charlsson (2000) на 90 случаев самопроизвольных абортов в 36 обнаружил ПЗ- В.Л. Богатырская (1997) при самопроизвольных абортах обнаружила ПЗ в 30%, а при искусственных — в 1,7% случаев.

В Украине распространенность ТБ достаточно низкая и составляет 0,4% на 100 тыс. населения или один случай на 2648 беременных или на 1300 родов.

Будучи относительно редким заболеванием в Европейских странах, ТБ значительно чаще встречается в странах Юго-Восточной Азии. В Корее и

246 Эндокринная гинекология

Китае ПЗ встречается в 10-20 раз чаще, чем в других странах- на Филиппинах и Тайване один ПЗ регистрируется на 300 и даже на 145 родов. Минимальная заболеваемость отмечается в Дании, Франции, Великобритании — 0,1% на 100 тыс. населения (Гриневич Ю.А., 1999).

В последние годы появились сообщения о сезонности возникновения ПЗ.По данным большинства авторов по различным географическим регионам егонаибольшая частота соответствует зимне-весеннему периоду (Rom Y.S., 1998-Li Y., 2000).

О влиянии возраста женщин на частоту развития ПЗ единого мнения нет. Он колеблется в широких пределах: от 9 (Москаленко А.Л., 1999) до 56 лет (Ярмаков А.О., 1998). Наибольшее же количество случаев приходится на возраст от 20 до 30 лет — 67,2%, что вероятно объясняется большим количеством беременностей в этом возрасте (Винокурова В.Д., 1999- Higler Т., 2001).

Некоторые авторы считают, что чем выше порядковый номер беременности, тем выше риск развития ПЗ. Так, по данным В.Б. Гавриловой (1998), R. Neisser (2000) среди всех пациенток с ПЗ многородящие составляют 68,7-93,0%.

Кроме того, существует определенная зависимость между сроком беременности и частотой ПЗ, который обычно развивается в ранние сроки беременности, чаще на 5-ой неделе, и лишь изредка при доношенной беременности.

Какой-либо закономерной зависимости между интеркуррентными заболеваниями женщин, началом половой жизни, ее характером и частотой ПЗ не установлено.

Клиника пузырного заноса. Промежуток времени между окончанием последней менструации и манифестацией ПЗ в большинстве случаев нельзя точно определить, так как первое появление клинических симптомов, в большинстве случаев сходных с симптомами беременности, не дает возможности установить истинное начало заболевания. Таким образом, определение времени возникновения ПЗ является сугубо условным. Период от проявления первых его симптомов до изгнания заноса может быть различным: в среднем он составляет 2 месяца (при колебаниях от 8 дней до 36 недель). Лишь в отдельных случаях (при частичном перерождении плаценты) продолжительность заболевания увеличивается, в виде исключения даже дольше нормального срока беременности.

При развитии ПЗ появляется ряд разнообразных и непостоянных симптомов: кровотечение из матки различной силы и продолжительности- выделение вместе с кровью отдельных пузырьков заноса- несоразмерное сроку беременности увеличение матки- изменение ее консистенции- болевой синдром- наличие лютеиновых кист яичников- выраженный токсикоз- отсутствие признаков жизни,плода в более поздние сроки беременности- наступление преждевременного прерывания беременности.

Наряду с этим, нередко наблюдаются головокружение и обмороки, увеличение и нагрубание молочных желез, слабость, повышение температуры тела, анемия, исхудание, ознобы, а иногда эклампсия и даже картина внезапного

Глава 13. Трофобластическая болезнь 247

коллапса или "острого" живота. Все эти симптомы имеют определенное диагностическое значение, но патогномоничным из них является лишь обнаружение в выделениях из половых путей пузырьков заноса.

Обращает на себя внимание гетерогенность наиболее типичного для ПЗ симптома — метроррагии. По характеру последняя может быть: длительной, умеренной интенсивности и продолжаться до удаления заноса- незначительной вначале, постепенно усиливающейся и переходящей в кровотечение- и, наконец, сразу в виде массивного кровотечения. Особенностью метроррагии при ПЗ является и то, что она не купируется назначаемой сохраняющей терапией, а может лишь прерываться или заметно ослабевать на больший или меньший период. При этом важно иметь в виду, что сила и длительность кровотечений не находятся в прямой связи с величиной и длительностью существования ПЗ. Обычно они имеют небольшую, примерно одинаковую интенсивность, иногда со "светлыми" промежутками различной длительности. Но малейшая травма (например, гинекологическое исследование) вызывает возобновление и усиление кровотечения, иногда до профузного, не поддающегося медикаментозному лечению.

Кроме обычных наружных кровотечений, иногда наблюдаются и внутренние кровотечения на почве перфорации и прорастания заноса в брюшную полость (Максимов А.Ю., 1998).

Описан ряд случаев разрывов беременной матки в месте разрастания ДПЗ (преимущественно до внедрения УЗИ). Инвазивный ПЗ, перфорируя матку и попадая в брюшную полость, поражает внутренние органы. В этих случаях могут наблюдаться смертельные внутрибрюшные кровотечения. Очень редко при разрушении маточной стенки, вследствие спонтанной тампонады перфорированного отверстия (например, сальником), кровотечение не возникает.

Длительные кровянистые выделения обычно сопровождаются нарастающей вторичной анемией- они могут быть обусловлены не только кровотечениями, но, по-видимому, и интоксикацией, связанной с ростом опухоли.

Более редким проявлением ПЗ является болевой синдром. Возникновение болей внизу живота объясняется разрастанием патологически измененных ворсинок в мышцу матки, а в области поясницы — скоплением крови в ее полости.

Нередко даже в первые месяцы беременности, осложненной ПЗ, наблюдается тошнота, рвота, слюнотечение, поздние токсикозы, эклампсия (Гриневич Ю.А., 1999- Москвина Р.Г., 1999).

У данной категории больных довольно часто наблюдается лихорадочное состояние, сопровождаемое тахикардией, общей слабостью, лейкоцитозом.

Один из важных признаков ПЗ — несоответствие величины матки сроку беременности. Подобное увеличение матки объясняется двумя факторами: размерами ПЗ и кровотечением в ее полость, причем скачкообразность роста матки зависит от периодичности и количества излившейся крови. Однако, чрезмерное неадекватное сроку беременности увеличение матки, как характерный для ПЗ признак, наблюдается только в 15-35% случаев. Следует

248 Эндокринная гинекология

подчеркнуть, что у некоторых больных с несостоявшимся или частичным ПЗ матка может быть даже меньше предполагаемого срока беременности (наши данные- Yen W., 2000).

Общеизвестно, что беременность, осложненная ПЗ, почти всегда прерывается преждевременно. По мнению Ф.Ф. Голицына (1998), выкидыши при ПЗ наблюдаются чаще всего на четвертом-пятом месяце беременности- 1/3 их происходит в первые три месяца. Однако описаны многочисленные случаи рождения перерожденного плодного яйца и на восьмом месяце.

ПЗ у некоторых больных сопровождается образованием лютеиновых кист яичников. Их величина может варьировать в довольно широких пределах — от незначительных до 20 см в диаметре и более

Принято считать, что лютеиновые кисты характеризуются интенсивной лютеинизацией всех текальных элементов яичника. По мнению M.Y. Dawood (1993), стимуляция роста элементов яичника — вторичное явление, зависящее от гиперфункции передней доли гипофиза, вызванной действием гонадо-тропных гормонов.

В литературе имеются данные о более частом возникновении лютеиновых кист яичников у больных с деструирующей формой ПЗ и при переходе заноса в ХЭ. После удаления ПЗ яичники обычно возвращаются к нормальным размерам через 6-8 недель без дополнительного лечения. Только в виде исключения в яичниках могут встречаться изменения атрофического характера, т.е. резко выраженное торможение роста фолликулов и наличие атретических желтых тел (Lind G., 1999).

Характерной особенностью ДПЗ является метастазирование по венозным путям. Метастазы могут возникать практически в любых органах, но в первую очередь — в легких. Второе место по частоте занимают метастазы во влагалище, что объясняется возможностью ретроградного тока крови, наличием лишенных клапанов тазовых вен и имеющимся в них отрицательным давлением. В случае метастазов в легкие может возникать цианоз, кашель и выделение ржавой мокроты- нередко присоединяются боли в боку, одышка, озноб, повышение температуры- рассеянные сухие хрипы. В ржавой мокроте иногда удается найти синцитиальные элементы (Багирова Е.Э., 1999- Никодимов В.В., 2000- Konrad H., 2000).

Однако клиническая картина даже множественных метастаз в легкие у ряда больных может быть достаточно стертой.

Метастазы во влагалище на раннем этапе развития обычно протекают бессимптомно и обнаруживаются только при осмотре. Они чаще локализуются в нижней, реже в средней и верхней третях влагалища. Иногда метастатические очаги имеют характерную беловато-синюшную окраску (Мелькман Э.А., 1996).

Дифференциальную диагностику ПЗ чаще всего приходится проводить с физиологической беременностью, самопроизвольным абортом, многоплодной беременностью, многоводием, ХЭ и миомой матки. Распознавание ПЗ далеко не всегда возможно, а при частичном пузырном перерождении детского

Глава 13. Трофобластическая болезнь 249

места заболевание может оставаться нераспознанным вплоть до окончания беременности. Сообщения об ошибках в диагностике ПЗ встречаются чаще, чем при других заболеваниях половой сферы. Это в значительной мере объясняется редкостью заболевания, недостаточностью индивидуального опыта практикующих врачей, а также отсутствием каких-либо постоянных клинических симптомов. В настоящее время, когда все беременные подвергаются УЗИ, такие случаи имеют исключительный характер.

По мнению большинства специалистов, значительные сложности могут возникать при морфологической дифференциальной диагностике ХЭ и ПЗ. Важнейшим отличием между ними является то, что первая развивается после прекращения беременности, а ПЗ — во время беременности. Обычно спустя несколько месяцев после прекращения беременности (латентный период) появляются первые признаки ХЭ: ациклические кровотечения из матки, иногда скудные, иногда весьма обильные.

Общее состояние больной ухудшается — она худеет, температура тела повышается, могут появиться признаки метастазирования опухоли в легкие, если, кроме этого, обнаруживается еще и несколько увеличенная матка с неровной поверхностью, двусторонние кисты яичников, большое количество губчатой ткани в соскобе из матки, повышенный сывороточный уровень ХГ, то диагноз ХЭ несомненен. В дифференциально-диагностическом отношении клинические, гистологические и гормональные данные могут быть дополнены УЗИ, гистероскопией и ангиографией.

В отличие от ХЭ, ПЗ развивается во время беременности и характеризуется несоответствием величины матки предполагаемому сроку беременности, преждевременным ее прерыванием с выделением пузырьков заноса, повышением сывороточной концентрации ХГ.

Иногда дифференциальную диагностику ПЗ приходится проводить и с миомой матки. Последняя обычно сопровождается меноррагией, а не мет-роррагией, как при ПЗ. Диагностика ПЗ и миомы матки более сложна при сочетании последней с беременностью. Уровень ХГ в плазме крови при этом соответствует сроку беременности. У таких больных большое значение имеют указания на наличие миомы матки до беременности и обнаружение узлов опухоли на ее фоне. Большую помощь в дифференциальной диагностике пузырного заноса оказывают дополнительные методы исследования (УЗИ).

Среди лабораторных методов диагностики ТБ на сегодня преимущество отдается радиоиммунному методу определения концентрации ХГ в сыворотке крови. При его использовании у 100% пациенток с ТБ обнаружен (Гриневич Ю.А., 1999) достоверно высокий уровень гормона, регистрируемый в пределах от 10 до 1170 нг/мл (у здоровых женщин — 2 нг/мл).

После прерывания обычной беременности ХГ выводится из организма обычно в течение нескольких дней, но не позднее 10-12-го дня. Только при задержке в матке хориона после аборта или дольки плаценты после родов

250 Эндокринная гинекология

можно определить повышенный уровень ХГ в крови (или его наличие в моче после 12 дней).

Более длительное сохранение высоких цифр ХГ после прервавшейся беременности, родов или ПЗ считается прогностически неблагоприятным в аспекте возникновения ХЭ.

В нормально протекающих случаях после удаления ПЗ титр гормона в моче (в сыворотке крови) прогрессивно снижается, вначале быстро (в течение первых 10-12 дней), затем медленно, вплоть до появления отрицательной реакции в моче (нормальных цифр в крови) через 3-6 недель. Однако если после 12-го дня титр ХГ продолжает оставаться на высоких цифрах, то это должно привлекать внимание врача. Правда, решающее значение имеет не столько повышенное содержание гормона, сколько длительное выделение его после удаления заноса или переход отрицательной реакции вновь в положительную. Прирост уровня ХГ в сыворотке крови или появление положительной биореакции на ХГ являются, при исключении новой беременности, важнейшим признаком развития ХЭ (Klain R., 1998).

Исходя из вышеизложенного, контроль концентрации ХГ осуществляется каждые две недели до ее нормализации и ежемесячно — после.

Обычно стимуляция роста элементов яичника вызвана интенсивной продукцией гонадотропных гормонов. Однако образование лютеиновых кист связано не только с перерождением ворсин хориона, но и с другими причинами, о чем свидетельствует тот факт, что после выскабливания полости матки, несмотря на стабилизацию ХГ, время регрессии кист не сокращается и не предупреждается их развитие. Более того, они возникают и при отсутствии ХГ в моче- отсутствует также корреляция исчезновения кист и снижения уровня гонадотропина, равно как и взаимозависимость между их величиной и концентрацией гормона (Nort Т., 2000).

В большинстве случаев при наличии лютеиновых кист положительная динамика нормализации содержания ХГ после удаления ПЗ наступает медленнее, чем при их отсутствии.

Среди выздоровевших больных ПЗ, как причина ХЭ, занимает первое место (50%), а среди умерших — третье (23,6%). Однако ХЭ, развивающаяся после ПЗ и нормальной беременности, протекает более доброкачественно, чем у нерожавших женщин, детей и мужчин. До сих пор не описано ни одного наблюдения спонтанного излечения ХЭ у мужчин, небеременных женщин и детей. Более того, у последних заболевание протекает чрезвычайно остро, с быстрым летальным исходом. Возможно, это является доказательством недостаточно выраженных у этого контингента больных процессов иммунизации, вследствие отсутствия в опухоли чужеродного белка (Самульсен Г.Р., 1999- Li Y., 1998).

Дифференциальная диагностика пузырного заноса и хорионэпителио-мы. В дифференциально-диагностическом отношении надо иметь в виду, что ПЗ возникает во время беременности и ведет к ее прерыванию, а ХЭ — после так или иначе окончившейся беременности (абортов, ПЗ, родов).

Глава 13. Трофобластическая болезнь 251

Макроскопически при ПЗ наблюдается резкое увеличение ворсин хориона, по ходу которых образуются пузырькообразные расширения величиной от просяного зерна до вишни, расположенные в виде четок или гроздей.

ХЭ представляет собой опухоль, растущую в виде узла (реже узлов), выдающегося в полость матки. Если опухоль исходит из слизистой матки, то онарезко отграничена и отчетливо отделяется от окружающей ткани. Она можетбыть плоской, напоминающей по цвету и форме плаценту- а также нередкоимеет небольшое основание и полиповидную форму. Обычно опухоль растетбыстро и, проникая в мышечный слой, доходит до серозного покрова, а иногда прорастает и его. Располагаясь в толще миометрия, ХЭ может привести кдовольно равномерному, подчас значительному увеличению матки, однаконередко опухоль образует четко контурирующиеся узлы, выступающие надповерхностью матки. Последние различны по величине, однако, как показывают наблюдения, редко достигают больших размеров. По мере своего ростаопухоль разъедает стенки сосудов матки и питается за счет излившейся крови, однако такое питание является недостаточным, и в ней возникают очагинекроза и кровоизлияний, собственно же ткань новообразования составляетзначительно меньшую часть. В связи с этим на разрезе окраска опухоли гете-рогенна- консинстенция очень мягкая, неравномерная. Распространяется ХЭпреимущественно интра-и экстравазально.

Дифференциальная гистологическая диагностика ПЗ и ХЭ представляет большие трудности. Основная причина этих затруднений заключается в отсутствии принципиальной разницы между доброкачественными и злокачественными разрастаниями хориального эпителия.

Гистологическая диагностика ПЗ не сложна. Отек ворсин распознается при малом увеличении. В большинстве случаев при ПЗ имеет место разрастание обоих слоев экзохориона, т.е. и синцития, отношение которых друг к другу, а также к соединительнотканному эндохориону остается нормальным. Тем не менее, во многих пузырьках-ворсинах наблюдается резкая гиперплазия хориального эпителия без сохранения последовательности слоев (Uvert F., 1998).

Трудности в гистологической диагностике возникают при исследовании тех форм ПЗ, которые сопровождаются массивным разрастанием хориального эпителия с утратой типичного взаимоотношения указанных слоев. Эти трудности усугубляются еще и тем, что гистологически как неинвазивные, так и инвазивные формы ТБ состоят из разрастаний тех же трех видов хориального эпителия (клеток Лангерганса, синцития и инвазивного хориального эпителия), которые наблюдаются и в физиологически развивающемся тро-фобласте раннего срока беременности.

По мнению К.Г. Харатьяна (2000), наличие лейкоцитарной инфильтрации на границе опухоли является одним из важных патогномоничных признаков, позволяющих отличить злокачественные разрастания хориального эпителия от простой инвазии его ворсин. Кроме того, наличие ворсин в гистологических препаратах говорит против ХЭ, а наличие в них кровеносных сосудов —

252 Эндокринная гинекология

против ПЗ. ПЗ с хорошо развитыми ворсинками, отечной стромой и скудной трофобластной пролиферацией обычно доброкачественный, а заносы с гиперпластическим интенсивным ростом трофобласта и признаками проникновения в строму или инвазии в стенку матки чаще озлокачествляются.

Лечение трофобластических опухолей. Лечение больных определяетсякак морфологическим диагнозом, так и степенью выраженности клиническихпроявлений.

Эвакуация ПЗ может быть осуществлена с помощью использования медикаментозного (окситоцина или простагландинов), инструментального метода (кюретаж или вакуум-аспирации с последующей ревизией полости матки или, в редких случаях, надвлагалищной ампутации или экстирпации матки). В редких случаях прибегают к кесареву сечению.

При удалении ДПЗ, если возникает кровотечение или перфорация матки,производится надвлагалищная ампутация или экстирпация матки. Удалениеяичников не показано, даже при наличии лютеиновых кист.

В случаях ДПЗ, протекающего без кровотечения, лечение целесообразно начинать с химиотерапии (метотрексат по схеме лечения ХЭ). Я.В. Бохман (1989) у больных с высоким риском трансформации ПЗ в ХЭ рекомендует проводить лечение в профилактическом режиме актиномицином Д.

При ХЭ большинство авторов считает возможным ограничиться экстирпацией матки с придатками. В то же время Т.М. Григорова (1988), учитывая то, что частота поражения яичников составляет около 1%, считает, что яичники удалять не следует, особенно у молодых женщин.

Важным моментом оперативного лечения ХЭ является предварительная перевязка подвздошных артерий, особенно при больших размерах опухоли

МаТКИ.

При наличии отдаленных метастазов единых рекомендаций по объему хирургического вмешательства нет. Подход должен быть индивидуальным.

Я.В. Бохман (1989) считает, что плановая операция как первый этап лечения может быть оправдана только у больных старше 40 лет при отсутствии метастазов. Наиболее простым методом профилактики метастазов является внутривенное введение во время операции 0,5 мг актиномицина Д.

Для больных с ХЭ используется также моно- или полихимиотерапия, которая проводится под контролем уровня ХГ.

Если у пациенток отсутствуют сопутствующие факторы риска, то оправдана монохимиотерапия, а во всех остальных случаях — полихимиотерапия (Бохман Я.В., 1989). В ОНЦ АМН РФ химиотерапия считается обязательным компонентом комплексного лечения ХЭ. При метастазах назначаются противоопухолевые препараты: метотрексат, циклофосфан, фторурацил, меркапто-пурин, дактиномицин, рубомицин и др.

После освобождения матки устанавливается тщательное наблюдение, так как иногда возникает необходимость в повторном (дополнительном) выскабливании. Осуществляется также контроль за уровнем ХГ до нормализации

Глава 13. Трофобластическая болезнь 253

титра, а далее через 2, 4 и 6 месяцев от 2 до 6 лет (Бохман Я.В., 1989) либо ежемесячно до одного года (Запорожан В.Н., 1996). Химиотерапия назначается не всегда. Согласно рекомендации ВОЗ (1985) показаниями для нее являются:

1) высокие показатели титра ХГ в течение 4-8 недель после удаления ПЗ (в сыворотке крови более 20 000 МЕ/л, в моче — свыше 30 000 МЕ/л)-

2) повышение уровня ХГ при 3-кратном определении в течение одного месяца-

3) гистологическое подтверждение ХЭ после эвакуации ПЗ или обнаружение метастазов.

Примечание. При нормальной инволюции матки, снижении титра ХГ химиотерапия не показана (Доценко Ю.С., 1993).

Успехи химиотерапии позволяют излечивать до 75% женщин даже с метастазами, в том числе множественными (Давиденко А.А., 1988). По данным ОНЦ АМН РФ достигнуть излечения больных ТБ в I стадии удается в 96,7%- во II — в 85,7%- в Ш-а — в 52,6%- в Ш-б — в 42,3- в IV — в 7,1% случаев (Переводчикова Н.И., 1993).

Литература

1. Акмаев И.Г. Взаимодействие основных регулирующих систем (нервной, эндокринной и иммунной) и клиническая манифестация их нарушений // Клин, медицина. — 1997. — Т. 75, № 11. — С. 8-13.

2. Багирова Е.Э. Трофобластические опухоли. — М: Наука, 1999. — 214 с.

3. Григорова Т.М. Трофобластическая болезнь. — М: Медицина, 1985. — 125 с. :

4. Гриневич Ю.А., Югринова Л.Г. Гестационная трофобластическая болезнь. — К.: AT "Телеоптик", 1999. — 187 с.

5. Казаченко В.П., Толокнов Б.О., Шалекенов К.К. Современная тактика в диагностике и лечении хориокарциномы матки // Вестн. ВОНЦ АМН СССР. — 1989. — № 1. —С. 55-57.

6. Никодимов В.В., Гурьева СИ. Трофобластическая болезнь: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 2000. — 193 с.

7. Мещерякова Л.А., Козаченко В.П., Кузнецов В.В., Чекалова М.А. Опыт современного лечения при трофобластической болезни // Вестн. Московского Онкологического Общества. — 1998. — № 4. — С. 7.

8. Самульсен Г.Р. Иммунная система человека. — М.: Медицина, 1999. — 412 с.

9. Dawood MY. Trophoblastic disease. — London-New-Y., 1983: 159.

10. Disaia PJ, Creasman WT. Clinical gynecologic Oncology. — State lonis, Baltimore: Mosby EAR Book, 1993: 743.

11. Frank SL, Bancroft YW. Gestational trophoblastic. Am. J. Obstet. Gynec 1999- 120, 3: 96-102.

12. Li Y. Management of high-risk gestational trophoblastic disease. J. of Reproductive Medicine 1998- 34, 5: 54-62.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!