Современные антибактерильныепрепараты в лечении воспалительныхзаболеваний гениталий
Видео: Запись онлайн: Гинеколог. Мавроматис Эллада Павловна
Антибактериальные вещества и место приложения их дейст-вияwidth="650" height="537" alt="Антибактериальные вещества и место приложения их дейст-вия" />
Пенициллины
Пенициллины представляют собой группу хорошо переносимых препаратов. Они оказывают бактерицидный эффект на бактерий, который обусловлен угнетением синтеза клеточной стенки. Изначально узкий ан-тибактериальный спектр пенициллинов был расширен посредством изме-нения структуры боковых цепей. Однако наличие в структуре пеницилли-нов 5-аминопенициллиновой кислоты, составляющих их основу, делает пенициллины восприимчивыми к действию ?-лактамаз. Комбинация пе-нициллинов с ингибиторами ?-лактамаз позволяет расширить антибакте-риальный спектр препаратов в отношении некоторых патогенов. Период полувыведения пенициллинов очень мал (за редким исключением) и со-ставляет примерно 1 час. По этой причине их следует принимать не реже трех раз в сутки.
Пенициллин G. Используется только парентеральное введение препарата (в/м или в/в). Пролонгированные формы препарата характери-зуются продолжительной активностью. Высокоэффективен в отношении стрептококков группы А, гонококков, трепонем, восприимчивых стафи-лококков (лишь 20-60 % из них), клостридий и других анаэробов.
Феноксиметилпенициллин (пенициллин V). Этот пенициллин яв-ляется кислотоустойчивым, что делает возможным его пероральный при-ем. Действует аналогично пенициллину G, однако с меньшей эффектив-ностью.
Пенициллиназа-услойчивые пенициллины. Показанеим к их при-менению являются лишь инфекция, вызванная пенициллиназапродуци-рующими стафилококками, так как активность этих препаратов в отноше-нии восприимчивых штаммов составляет лишь десятую их активности пенициллина G.
Аминопенициллины (ампициллин, бакампициллин, амоксицил-лин). Спектр антибактериального действия этих антибиотиков соответст-вует спектру пенициллина G, помимо этого они обладают повышенной активностью в отношении стрептококков, особенно энтерококков, и лис-терий. Гонококки и многие бактерии семейства Enterobacteriaceae также чувствительны к аминопенициллинам.
Ампициллин был первым антибиотиком группы пенициллина, который обладал широким спектром Действия. Он является предпочти-тельным для применения во время беременности, что связано с широким спектром антибактериальной активности, хорошим распределением в тканях и длительным опытом применения.
Амоксициллин обладает лучшей всасываемостью, чем ампицил-лин.
Основным недостатком этой группы антибиотиков является от-сутствие устойчивости к действию ?-лактамазы, вследствие чего многие стафилококки, кишечные бактерии или другие условно-патогенные мик-роорганизмы не восприимчивы к их действию.
Комбинация аминопенициллинов с ингибиторами ?-лактамаы.
?-лакамазы являются ферментами, нарушающими целостность ?-лактамного кольца ?-лактамных антибиотиков (пенициллины и цефалос-порины), что приводит к деактивации последних.
Чаще всего ?-лактамазы локализуются в периплазматическом пространстве ряда грам отрицательных бактерий, где они являются ча-стью бактериальной защитной системы.
Гены, кодирующие ?-лактамазы могут располагаться на хромо-соме или эписоме , т.е. они естестенным путем возникают у одних бакте-рий и могут передаваться другим.
Ингибиторы ?-лактамаз были созданы для повышения активности ? лактамных антибиотиков. Они обычно представляют собой рудементариные ?-лактамные кольца, которые необратимо связываются с ?-лактамазами бактерий, инактивируя их.
Таким образом, добавление ингибиторов ?-лактамаз позволяет значительно расширить спектр антибактериального действия пеницилли-нов и цефалоспоринов.
Наиболее частыми продуцентами ?-лактамаз являются условно-патогенные микроорганизмы, такие как Staphylococcus aureus, многие кишечные бактерии и некоторые анаэробы группы Bacteroides.
В настоящее время доступны три разновидности ингибиторов ?-лактамаз:
- клавулановая кислота-
- сульбактам-
- тазобактам.
Они могут назначаться либо в качестве дополнения к антибиоти-кам, либо в виде фиксированной комбинации с определенными антибио-тиками, например:
- амоксициллин+клавуланат-
- ампициллин+сульбактам-
- пиперациллин+тазобактам.
Уреидопенициллины.
Имеются формы лишь для парентерального введения. Спектр ак-тивности этих антибиотиков немного шире спектра ампициллина, поэто-му некоторые условно-патогенные микроорганизмы, в частности разно-видности Pseudomonas, Klebsiella и Serratia, должны быть более чувстви-тельным к действию уреидопенициллинов, что, тем не менее, не было однозначно подтвержено клинически. Кроме того, эти антибиотики не устойчивы к действию ?-лактамаз.
Примеры: азлоциллин, мезлоциллин и пиперациллин.
Цефалоспорины
Эти антибиотики являются одними из наиболее часто назначае-мых, что обусловлено их широким антибактериальным спектром действия и хорошей переностимостью.
К бактериям, устойчивым к действию цефалоспоринов, относятся энтерококки, листерии, хламидии и метициллин-устойчивые штаммы зо-лотистого стафилококка.
Изначально цефалоспорины были доступны лишь в формах для патентерального введения. В настоящее время имеется несколько эффек-тивных препаратов для приема внутрь.
Цефалоспорины подразделяются на четыре группы – I-IV поко-лений (таб.7), при этом спектр их антибактериальной активности все больше смещается от грамположительных до грамотрицательных и ус-ловно-патогенных микроорганизмов.
Таблица № 7
Цефалоспорины
width="650" height="241" alt="Цефалоспорины" />
Как и пенициллины, цефалоспорины относятся к ?-лактамным антибиотикам и угнетают синтез клеточной стенки бактерий (синтез пеп-тидогликанов).
Однако по механизму действия они отличны от пенициллинов. Цефалоспорины отличаются степенью сродства к бактериальным связы-вающим протеинам, могут проникать сквозь клеточную мембрану бакте-рий и устойчивы к действию ?-лактамаз.
Модификация боковых цепей позволила значительно расширить спектр активности цефалоспоринов, особенно в отношении грамотрица-тельных бактерий, что, однако, привело к некоторому снижению активно-сти против грамположительных бактерий и стафилококков.
Благодаря своей высокой эффективности и хорошей переносимо-сти цефалоспорины имеют большое значение в гинекологии. Они могут назначаться во время беременности.
Недостатком применения этих препаратов в гинекологической практике является их неэффективность при лечении хламидиоза.
Первое поколение: группа цефалотина
Эти антибиотики высокоэффективны в отношении грамположи-тельных микроорганизмов, таких как стрептококки, стафилококки и гоно-кокки- их эффективность в отношении грамотрицательных бактерий варьирует.
Второе поколение: группа цефуроксима
Эти препараты по большей части устойчивы против р-лактамаз. Они высокоэффективны против грамположительных бактерий (например, стафилококков), кроме того, обладают повышенной активностью в отношении многих грамотрицательных палочек. Они эффективны против гонококков, в частности против тех из них, которые продуцируют ?-лактамазы. Klebsiella pneumoniae также высокочувствительна к действию этих препаратов. В противоположность этому, псевдомонады, энтерокок-ки, микоплазмы и хламидии резистентны к цефалоспоринам второго по-коления.
В настоящее время чаще всего используются такие препараты этой группы, как цефуроксим и цефотиам.
Цефомандол, цефоперазон, цефотетан и моксалактам теперь практически не используются из-за неблагоприятного влияния на сверты-ваемость крови и других проблем, связанных с их назначением. Цефокси-тин высокоэффективен против отдельных штаммов Васteroides fragilis, однако менее эффективен против Е. coli и Klebsiella. Препарат уже дли-тельное время используется в гинекологии.
Третье поколение: группа цефотаксима
Спектр антибактериального действия препаратов этой группы еще шире, особенно в отношении грамотрицательных бактерий. Некото-рые препараты достаточно эффективны против условно-патогенных псев-домонад. Период полувыведения этих препаратов варьирует от 1 ч для цефотаксима до 8 ч для цефтриаксона и зависит, помимо всего прочего, от способности связываться с белками.
Четвертое поколение
Препараты этой группы имеют самый широкий спектр активно-сти. Цефтазидим и цефепим также эффективны против псевдомонад. Препараты менее эффективны против грамположительных и анаэробных бактерий.
Пероральные формы цефалоспоринов
Основным показанием для их приема являются инфекции кожи и мягких тканей, когда предполагаемыми возбудителями являются стрепто-кокки и стафилококки. Эти препараты относятся к самым часто назначае-мым пероральным антибиотикам (табл. 4.3).
К примеру, цефуроксим аксетил высокоэффективен против стрептококков групп А и В, гонококков, Staphylococcus aurem и многих других грамотрицательных бактерий. Приема двух доз этого препарата достаточно для излечения гонококковой инфекции- для лечения других инфекций препарат принимается 2 раза в день в течение 5 или более дней.
Карбапенемы
Среди всех ?-лактамных антибиотиков карбапенемы обладают самым широким спектром антибактериальной активности, действуя даже против условно-патогенных и анаэробных бактерий. К их действию ус-тойчивы лишь микобактерии, Enterococcus faecium и штаммы MRSA. Карбапенемы хорошо подходят для монотерапии тяжелой инфекции не-ясного генеза. Препараты обладают хорошей переносимостью, однако следует помнить, что длительный прием карбапенемов способствует се-лекции мультирезистентных бактерий и грибков.
К карбапенемам относятся:
- имипенем + циластатин, фиксированная комбинация антибио-тика и ингибитора-
- меропенем-
- эртапенем.
Монобактамы
Используются в комбинации с другими препаратами или при ал-лергии на пенициллин. Особенно эффективны против бактерий семейства Enterobacteriaceae (за исключением Citrobaсter и Entembacter).
Тетрациклины
Бактериостатический эффект этих препаратов основан на подав-лении синтеза белков, их активность зависит от характера среды и ее рН. Препараты обладают длительным периодом полувыведения (примерно 12 ч), вследствие чего назначаются однократно- более того, они эффективны при пероральном введении. Путем пассивной диффузии препараты проникают через плазматическую мембрану- обратная диффузия невозможна. Возникающая в результате высокая внутриклеточная концентрация препарата является преимуществом в случае внутриклеточной инфекции, например, хламидийной.
В связи с тем, что тетрациклины внедряются в ткань зубов и ног-тей, их не следует назначать в период беременности и кормления грудью. Они также взаимодействуют с оральными контрацептивами, эффектив-ность которых снижается вследствие бактериального гидролиза конъюги-рованных эстрогенов в кишечнике. Противосудорожные препараты также снижают активность тетрациклинов.
Тетрациклины обладают относительно широким спектром анти-бактериальной активности, однако вследствие их широкого использова-ния участились случаи резистентности к препаратам этой группы, осо-бенно грамотрицательных бактерий. Поэтому тетрациклины не подходят для монотерапии тяжелых инфекций. Однако эти препараты эффективны против многих микроорганизмов, имеющих большое клиническое значе-ние в гинекологии, в частности, против гонококков (хотя и не всех из них), бледной трепонемы, листерий, микоплазм и хламидий.
К препаратам этой группы относятся:
- тетрациклин-
- окситетрациклин-
- доксициклин-
- миноциклин.
Доксициклин является предпочтительным препаратом, так как он может быть назначен перорально, хорошо всасывается независимо от приема пищи и хорошо переносится благодаря низкому метаболиз-му.
Аминогликозиды
Эти препараты также ингибируют синтез белков и оказывают бактерицидное действие, особенно против широкого спектра грамотрица-тельных бактерий.
Бактерицидный эффект обусловлен продукцией нефункциональ-ных белков, которые встраиваются в стенку бактерий и изменяют ее про-ницаемость. С недавних пор аминогликозиды стали использоваться реже, что связано с ограничением сферы их применения и появлением новых, менее токсичных соединений, обладающих сравнимым спектром антибактериального действия.
Аминогликозиды высокоэффективны против стафилококков, Klebsiela pneumoniae, Escherichia coli, Proteus vulgaris и других кишечных бактерий. Они менее эффективны против стрептококков и анаэробов. В комбинации с другими антибиотиками аминогли-козиды играют важнейшую роль при лечении тяжелых инфекций. Их следует назначать парентерально. В связи с нефротоксичностью препаратов этой группы у пациентов с почечной недостаточностью подбор дозы должен производиться индивидуально.
Принимая во внимание возможность нефро- и ототоксического воздействия аминогликозидов, их назначения следует избегать во время беременности.
В настоящее время рекомендуется однократный прием препарата, тогда как ранее рекомендовалось вводить суточную дозу за 3 раза, в условиях мониторинга терапевтического эффекта препарата. Однократная доза снижает риск нефроототоксичности, а послеантибиотический эффект (ПАЭ) более высоких начальных доз препарата повышает его эффективность.
Наиболее важными представителями группы аминогликозидов являются (только для парентерального введения):
- гентамицин-
- тобрамицин-
- нетилмицин-
- амикацин.
К этой группе также относят:
- неомицин, местный антибиотик, используемый для терапии кожных инфекций или для подавления кишечной флоры в случае пече-ночной комы-
- спектиномицин, аминоциклитоловый антибиотик, имеющий широкий спектр действия, но относительно малую активность- использу-ется только для монотерапии гонореи (внутримышечные инъек-ции).
Макролиды
Антибиотики из группы макролидов (табл.8) подавляют синтез белков.
Таблица № 8
Макролиды
width="650" height="149" alt="Макролиды" />
Видео: Гинекология в Челябинске. Лечение и диагностика воспалительных заболеваний.
Эритромицин известен в течение уже очень длительного времени. Препарат оказывает бактериостатический эффект при применении его в терапевтических дозах и бактерицидный эффект – в высоких дозах. Он высокоэффективен против стрептококков, гонококков, листерий, Chlamy-dia trachomatis, Mycoplasma pneumoniae (но не Mycoplasma hominis) и Ureaplasma urealyticum.
Эритромицин эффективен, хотя и в различной степени, против стафилококков. Во время беременности, когда другие антибиотики про-тивопоказаны, он является препаратом выбора для лечения инфекций, вызванных чувствительными к нему патогенами (например, хламидийной инфекции). В связи с возникновением побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта у 10-20% пациентов, более предпочтитель-ными являются макролиды последнего поколения.
К макролидам относят также джозамицин и такие современные препараты, как рокситромицин и кларитромицин. Благодаря повышенной эффективности двух последних препаратов они могут назначаться в меньших дозах, что способствует лучшей их переносимости. Азитромицин являетется макролидом с очень длительным периодом полувыведения, он назначаете! 1 раз в неделю либо однократно.
В настоящее время основными показаниями для назначения мак-релидов являются инфекции, вызванны хламидиями, микоплазма-ми.
Спирамицин, еще один макролид, в современной практике ис-пользуете редко. Однако он до сих пор является препаратом выбора для лечения токсоплазмоза в I триместре беременности, так как практически не проникает через плаценту.
Линкозамиды
Представителями антибиотиков этой группы являются линкоми-цин и имеющий большое значение в гинекологии клиндамицин (производ-ное линкомицина). Оба препарата подавляют синтез белков. Они эффек-тивны против стафилококков и анаэробов. Гонококки, а также все аэроб-ные грамотрицательные палочки (Enterobacteriaceae) и микоплазмы ус-тойчивы к действию этих препаратов.
Линкозамиды могут назначаться как внутрь, так и парентерально. У 5-20% пациентов прием этих препаратов может приводить к изменению микрофлоры кишечника, что будет проявляться изменением консистенции стула (жидкий) и/или псевдомембранозным колитом, что следует иметь в виду при использовании этих антибиотиков.
Клиндамицин также применяется в виде местной формы (влага-лищного геля) для лечения различных форм дисбиоза влагалища, включая бактериальный вагиноз. Влагалищные формы являются предпочтительными для терапии гнойного кольпита.
Гликопептиды и липопептиды
Эти антибиотики являются растворимыми, комплексными соеди-нениями, имеющими высокую молекулярную массу и обладающими пре-красной эффективностью в отношении грамположительных бактерий, которые, однако, лишены активности против грамотрицательных бакте-рий. Два представителя этой группы в настоящее время одобрены для применения: ванкомицин и тейкопланин. При парентеральном назначении препараты оказывают системное действие. Показания к пероральному приему ванкомицина возникают лишь в случае необходимости проведе-ния вторичной терапии тяжелого, антибиотик-ассоциированного колита. Препарат выделяется через почки.
Ванкомицин является гликопептидом с высокой молекулярной массой, бактерицидный эффект которого особенно выражен в отношении синтеза клеточных мембран бактерий. Препарат отличается особой эф-фективностью против стафилококков, стрептококков и Clostridium difficile. Ванкомицин имеет большое клиническое значение в качестве препарата резерва для лечения стафилококковых инфекций, а также пре-паратом выбора для лечения инфекций, вызванных метициллин-устойчивыми штаммами Staphylococcus aureus (MRSA).
Оксазолидиноны
Препараты этой группы представляют собой совершенно новый класс полностью синтетических антимикробных препаратов.
Линезолид характеризуется высокой эффективностью против стафилококков, включая MRSA-штаммы, а также против бензилпеницил-линрезистентных пневмококков (Streptococcus рпеиmoniae), энтерококков (Enterococcus faecalis и E.faecium) и других грамположительных бактерий. Период полувыведения этих антибиотиков составляет от 5 до 7 ч.
Фторхинолоны
Свойства. Фторхинолоны представляют собой синтетические ан-тимикробные соединения, являющиеся производными налидиксовой ки-слоты и обладающие особенно широким спектром действия. По химиче-ской структуре это фторированные 4-хинолоны, которые нарушают син-тез ДНК путем угнетения ДНК-топоизомеразы (ДНК-гиразы).
Постоянное совершенствование фторхинолонов со времени вне-дрения в клиническую практику в 1962 г. сделало их наиболее активным и разносторонним классом противоинфекционных препаратов. В связи с хорошим всасыванием этих препаратов при пероральном пути введения стала возможной пероральная терапия инфекций, вызываемых мультире-зистентными условно-патогенными микроорганизмами. Благодаря тому, что основным путем выведения фторхинолонов являются почки, боль-шинство этих препаратов хорошо подходят для терапии инфекций моче-выводящих путей. Об этом пути выведения следует помнить в случае по-чечной недостаточности- еще одним путем экскреции фторхинолонов является печень. Эти соединения обладают значительно более длительным периодом полувыведения, чем пенициллины, в связи с чем современные фторхинолоны можно принимать один раз в день.
Фторхинолоны высокоактивны против бактерий семейства Enterobacteriaсеае. Однако при инфекциях, вызываемых грамположитель-ными бактериями (стрептококки и стафилококки), они не являются препаратами первого ряда. В то же время более современные представи-тели этой группы (моксифлоксацин и гатифлоксацин) эффективнее остальных препаратов в отношении хламидийных и даже анаэробных инфекций. Фторхинолоны не действуют на лактобациллы, что является их преимуществом.
Показания. Фторхинолоны показаны в случае осложненных ин-фекций мочевых путей, вызываемых условно-патогенными микроорга-низмами, при инфекциях мягких тканей, вызываемых условно-патогенными и некоторыми патогенными микроорганизмами с различной чувствительностью, а также при хламидийной инфекции. Они эффектив-ны, хотя и с некоторыми ограничениями, в отношении условно-патогенных микрооганизмов, обладающих высокой природной резистент-ностью (например, псевдомонад). Однако даже в этом случае фторхино-лоны способствуют развитию резистентности, правда, она появляется не так быстро, как при использовании других препаратов В связи с повсеме-стным использованием фторхинолонов развитие лекарственной устойчи-вости ускорилось почти у всех видов бактерий, против которых эти анти-биотики применялись.
Фторхинолоны подразд четыре группы (от первого до четвертого поколения) (табл. 9).
Таблица № 9
Фторхинолоны
width="650" height="241" alt="Фторхинолоны" />
Нитроимидазолы
Эти химиотерапевтические препараты являются предпочтитель-ными для лечения инфекций, вызванных анаэробными бактериями и про-стейшими. В группе нитроимидазов выделяют четыре различных препа-рата, хотя в настоящее время используют лишь два из них (метронидазол и тинидазол):
- метронидазол-
- орнидазол-
- тинидазол-
- ниморазол.
У простейших и облигатных анаэробных бактерий нитроимида-золы входят в активную форму путем восстановления азотной группы. Восстановленный метаболит ингибирует синтез нуклеиновой кислоты, связываясь с ДНК.
Нитроимидазолы могут применять перорально, внутривенно, рек-тально и интавагинально, однако не для каждого из этих путей введения имеются соответствующие лекарственные формы. Благодаря высокой степени проникновения этих препаратов в ткани они могут накапливаться в них в высоких концентрациях.
Нитроимидазолы являются препаратами выбора для лечения трихомониаза, бактериального вагиноза, кроме того, в комплексе с другими препаратами они используются для лечения тяжелых инфекций, протекающих с участием анаэробных микроорганизмов. Благодаря длительному периоду полувыведения (от 8 до 12 ч- исключение составляет ниморазол, для которого период полувыведения составляет 3 ч) препараты назначаются один или, чаще всего, два раза в день.
Резервные антибиотики
Кинупристин/Далфопристин
Зарегистрированный под торговым названием Синерцид, этот препарат содержит кинупристин и далфопристин в соотношении 30:70. Эти стрептограмины вырабатываются различными штаммами Streptomyces и имеют некоторое сродство с линкозамидами и макролидами. Вместе эти три типа ингибиторов синтеза белков именуются макролид-линкозамид-стрептограминовой (MLS) группой антибиотиков. Они связываются с различными участками рибосом бактерий, нарушая, таким образом, синтез белков. Данный антибиотик назначается внутривенно и является резервом для лечения тяжелых, потенциально угрожающих жизни инфекций, вызванных мультирезистентными условно-патогенными микроорганизмами. Помимо прочего, он активен против грамполо-жительных кокков, например, метициллинрезистентных штаммов Staphylococcus aureus (MRSA) и ванкомицинрезистентных штаммов Entemcoccus faecium. Препарат не эффективен в отношении Enterococcus faecalis.
Таблица № 10
Области применения различных антибактериальных
лекарственных средств
Поделиться в соцсетях:
Похожие
