Первая помощь при несчастных случаях и террористических актах

В современном обществе наиболее часто смертельные исходы наблюдаются в результате дорожно-транспортных происшествий, террористических актов и военных действий, различных экологических катастроф, наводнений, пожаров. Многие пострадавшие становятся инвалидами до конца жизни, но даже если повреждение нетяжелое, его влияние на здоровье, социальные и экономические проблемы огромно. Исследования показали, что многие смертельные случаи можно было предотвратить, если предпринимать простые и эффективные меры первой помощи в первые минуты происшествия. Правильно оказанная первая помощь влияет на исход лечения пострадавших, особенно при острых нарушениях дыхания.

Организация квалифицированной медицинской помощи при террористических актах представляет собой малоизученную проблему. На месте происшествия оказываются в основном неподготовленные к проведению необходимых реанимационных мероприятий случайные люди. Прибытие бригады, оказывающей высококвалифицированную помощь, через считанные минуты после происшествия, как правило, невозможно. В силу тяжести состояния жертв происшествия смерть во многих случаях наступает еще до начала лечения.

Основными методами терроризма чаще всего является использование огнестрельного оружия и взрывных устройств, в том числе большой мощности. Огнестрельные ранения весьма специфичны и требуют срочной госпитализации в лечебные учреждения с высококвалифицированным хирургическим персоналом. Взрыв бомбы может привести к массовой гибели находящихся рядом людей. Количество пострадавших определяется не только мощностью устройства, но и местом взрыва. Взрыв в закрытом помещении может привести к повреждению самого здания, а взрывы большей мощности приводят к его разрушению и завалу людей, находящихся в этом здании. Взрывы на улицах, площадях и в общественном транспорте порой достигают такой силы, что количество пострадавших зависит не столько от ранений осколками металла, сколько от поражений, вызванных ударной волной.



ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ТЯЖЕЛЫХ ТРАВМАХ РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ

У тяжелотравмированных пациентов, находящихся в коматозном состоянии, как правило, нарушается проходимость дыхательных путей и может наступить быстрая смерть от асфиксии. Обструкция дыхательных путей возникает в результате западения языка, аспирации кровью, рвотными массами, пылью, землей и др. Поэтому важным моментом в оказании помощи является восстановление проходимости дыхательных путей. Начинают обычно с приема запрокидывания головы, кроме случаев повреждения шейного отдела позвоночника. Рот пострадавшего должен быть открыт, освобожден от инородных материалов, сломанных зубон, протезов, крови.

После этого при необходимости приступают к интубации трахеи. Интубация трахеи с герметизирующими манжетками полностью предохраняет дыхательные пути от попадания в них крови или желудочного содержимого. Полная санация трахеи и бронхов осуществляется с помощью катетера и отсоса. Дыхательные пути могут быть повреждены также в результате тяжелых ожогов и вдыхания токсичных продуктов горения. Для ожога характерна эритема языка и полости рта. При вдыхании отравляющих веществ к местному реактивному отеку присоединяется токсический отек верхних дыхательных путей и легких.

После восстановления проходимости дыхательных путей следует сразу же определить возможность адекватного самостоятельного дыхания, т.е. его глубину, частоту, равномерность, наличие внешних признаков гипоксии (цианоз, апноэ, гиповентиляция, парадоксальное дыхание), что требует от реаниматолога немедленного выяснения причин нарушений вентиляции и применения соответствующего лечения. Большую опасность для жизни пострадавшего представляют повреждения грудной клетки, сопровождающиеся развитием напряженного пневмоторакса, гемоторакса или их сочетанием. Лечение должно включать в себя дренирование плевральной полости. Подкожная эмфизема может быть связана с ранением легкого, бронха или пищевода.

При травме головы также создаются условия для обструкции дыхательных путей, гипоксии, гиперкапнии. Различают первичные повреждения мозга вследствие проникающего ранения или закрытой травмы и вторичные — в результате отека мозга и гематомы. Если нарушения газообмена возникают на этом фоне, то положение может быть критическим.

При нейротравме необходима ранняя интубация. Показаниями к немедленной ИВЛ являются тяжелые открытые и закрытые травмы головы, легочная патология и дыхательная недостаточность.

Тяжелые повреждения, как правило, сопровождаются шоком с падением СВ, гипотензией и тахикардией. При тяжелой травме необходимо сразу же произвести пункцию периферической вены, наладить инфузию плазмозамещающих и кристаллоидных растворов и только после этого попытаться катетеризировать одну из центральных вен. При травмах грудной клетки целесообразно катетеризировать внутреннюю яремную вену, а при травмах области шеи — подключичную вену. Выбор инфузионных растворов зависит от многих причин. На первых этапах оказания помощи важно быстро начать коррекцию гиповолемии и попытаться создать гемодилю-цию с уровнем гематокрита 30—35 %. На фоне инфузионной терапии нередко прибегают к назначению прессорных аминов, но главное в лечении — быстрое и адекватное восстановление ОЦК.

При тяжелой травме обычно вводят фармакологические средства, чтобы облегчить боль, снять возбуждение и беспокойство. Использование при некупированной боли только седативных средств приводит к усилению беспокойства больного. Для устранения боли чаще применяют наркотические анальгетики (морфин, промедол и др.). Эти препараты оказывают и седативное действие. У пациентов, находящихся на самостоятельном дыхании, назначение седативных и анальгетических средств должно быть осторожным, так как возможны неблагоприятные побочные эффекты. У пострадавших, находящихся после интубации на ИВЛ, вероятность депрессии дыхания можно не учитывать.



При тяжелых травмах необходимо:

• обеспечить проходимость дыхательных путей-

• определить возможность самостоятельного дыхания, оценив при этом следующие показатели: частоту, глубину и равномерность дыхания, экскурсию грудной клетки, наличие внешних признаков гипоксии. При наличии показаний проводить ВИВЛ или ИВЛ-

• остановить кровотечение путем наложения жгута или давящей повязки-

• произвести пункцию периферической вены и наладить инфузию плазмозамещающих растворов-

• ввести анальгетики и седативные препараты-

• произвести иммобилизацию любыми средствами при переломах костей конечностей-

• быть готовым к проведению комплексной СЛР-

• транспортировать пострадавшего в ближайший стационар.



ПОРАЖЕНИЕ УДАРНОЙ ВОЛНОЙ

Изучение причин смерти при взрывах показало, что 85 % пострадавших погибают в результате поражения ударной волной [Кларк Дж., 1993].

Поражения, возникающие вследствие действия взрывной волны, имеют следующие особенности. Первичный эффект воздействия связан с ее непосредственным влиянием, т.е. кратковременным давлением волны сжатого воздуха. При этом наблюдается поражение в основном органов, содержащих воздух (уши, дыхательные пути, легкие и кишечник), возможны и другие повреждения. Вторичный эффект связан с реактивной силой ударной волны, т.е. с травмами, нанесенными осколками металла, стекла, твердых предметов. Третичный эффект обусловлен падением жертв на твердые предметы и землю под действием ударной волны.

Важнейшим фактором лечения является устранение гипоксии, вызванной поражением легких и нарушением их функции. Состояние характеризуется отеком легочной ткани, ведущим к коллапсу альвеол, нарушению диффузионной способности. Обычно используют плотные лицевые маски и 100 % кислород, создают положительное давление в дыхательных путях. В некоторых случаях этот метод достаточно эффективен. При первой возможности проводят интубацию трахеи, аспирируют отечную жидкость, проводят ИВЛ кислородной смесью.



АВТОАВАРИИ

В современном обществе наиболее высока частота несчастных случаев при автоавариях. Ежегодное количество погибших и травмированных людей при автоавариях превышает эти показатели при военных действиях, террористических актах, экологических и других катастрофах.

Исследования ВОЗ показали, что почти 20 % смертельных исходов можно было предотвратить, если бы первая помощь была оказана пострадавшим в первые минуты после дорожно-транспортного происшествия.

Достоверные статистические данные свидетельствуют о том, что 45 % смертей наступает на месте происшествия, 12 % пострадавших умирают при транспортировке, 43 % — в больницах. Итак, более половины людей умирают до оказания квалифицированной медицинской помощи.

Рис. 36.1. Первая помощь при транспортных авариях. л — пострадавшего извлекает из автомобиля один реаниматор.



На месте дорожного происшествия необходимо быстро оценить ситуацию, поставить свою машину в безопасное место, расставить знаки, предупреждающие об опасности, чтобы не вызвать новую аварию. В случае пожара, асфиксии, сдавления и кровотечения пострадавшего немедленно извлекают из машины. При оказании помощи следует избегать неправильных действий, усугубляющих травму, что может произойти при отсутствии врачей и достаточного числа людей, способных обеспечить транспортировку в ближайшую больницу.

При нарушении дыхания нужно разогнуть голову пострадавшего, открыть ему рот, освободить полость рта от крови. Если дыхание не восстановилось, провести искусственное дыхание способом «изо рта в рот» или «изо рта в нос». При сильном кровотечении — наложить жгут на конечность с указанием времени наложения, при умеренном — давящую повязку. В случае кровопотери при первой возможности необходимо провести инфузию крупномолекулярных растворов и 10 % раствора глюкозы. При угрозе потери сознания следует осуществить весь комплекс мероприятий по предупреждению дыхательных нарушений. Оказывающий помощь должен обеспечить иммобилизацию конечностей при переломах подручными способами (рис. 36.1- 36.2).

Во время транспортировки нужно быть готовым к проведению реанимационных мероприятий. Транспортировать лучше на машине скорой помощи.

Рис. 36.1. Продолжение.

б — работа бригады реаниматоров: 1 — носилки (щит) устанавливают между ног спасателя, 2 — пострадавшего извлекают из машины, 3 — укладывают на носилки, 4 — извлечение пострадавшего из машины способом «ложка».





УТОПЛЕНИЕ

Хорошо известно, что частота случаев смерти от утопления достаточно велика. Мы не будем приводить какие-либо статистические показатели, так как это при оказании первой помощи не имеет принципиального значения.

Рис. 36.2. Транспортировка пострадавшего при тяжелой травме.

а — пострадавшего переносят вдвоем- б — укладывают на носилки способом «нидерландский мост»- в — укладывают на носилки — на бок.

Прежде всего следует различать истинное («мокрое», «синее»), асфик-сическое («белое», «сухое»), синкопальное (смерть в воде) и вторичное утопление. При истинном утоплении с каждым вдохом под водой жидкость поступает в легкие- при асфиксическом — при первом вдохе под водой жидкость и инородные частицы, попадая на голосовые связки, вызывают стойкий ларингоспазм (этот вид утопления чаще встречается у женщин и детей — более эмоциональных натур). Последнее чаще наблюдается в водоемах с илистым или песчаным дном, когда в воде имеется взвесь.

Смерть в воде не связана с утоплением, так как в данном случае причиной гибели будет первичная остановка сердца.

Вторичное утопление может быть как истинным, так и асфиксичес-ким, но при одном условии, что пострадавший сначала теряет сознание и, не различая среды, начинает дышать под водой.

В дифференциальной диагностике этих состояний есть один очень достоверный признак. При «сухом» и «мокром» утоплении всегда имеется вода в желудке. Это связано с тем, что перед первым рефлекторным вдохом под водой человек, находящийся в сознании, начинает большими глотками пить воду. При вторичном и сипкопальном утоплении эта фаза «питья воды» отсутствует и желудок остается пустым.

Видео: Первая помощь при несчастных случаях на производстве

Рис. 36.3. Механизм нарушений дыхания и гемодинамики при утоплении в пресной (а) и морской (б) воде.



Имеются различия и в состояниях при утоплении в пресной или морской воде. В том и другом случаях развивается отек легких, однако механизм его возникновения различный, но для практического врача, оказывающего помощь на месте происшествия, это, пожалуй, представляет лишь академический интерес.

При попытке помочь утопающему прежде всего следует помнить, что он находится в состоянии неконтролируемого страха за свою жизнь и поэтому чрезвычайно опасен для спасателя, если у последнего нет каких-либо вспомогательных средств (спасательный круг, надувной жилет и др.). Даже находясь на лодке, к тонущему нужно приближаться кормой или носом плавучего средства, ни в коем случае не бортом, потому что существует опасность опрокидывания.

При оказании помощи в первую очередь необходимо прекратить поступление жидкости в дыхательные пути и как можно быстрее доставить пострадавшего на берег или на судно (рис. 36.3). Уже при транспортировке следует попытаться проводить в воде искусственное дыхание «изо рта в нос». На берегу обследуют полость рта пальцем. Там могут оказаться водоросли, ил, песок и др. Эти инородные тела попадают в полость рта в тех случаях, когда легкие заполнены водой: при этом происходит смещение центра тяжести тела и голова оказывается у донной поверхности с сохраняющимся оральным автоматизмом. Именно за счет этого в полость рта могут попасть инородные предметы. Затем пострадавшему создают дренажное положение: повернув его на живот, приподнимают, обхватив руками под эпигастральную область. Выливающаяся из желудка вода свидетельствует об утоплении, при отсутствии воды в желудке можно думать о смерти в воде или вторичном утоплении. Не следует тратить время, как это еще иногда случается, на «выливание» воды из легких — это напрасная потеря драгоценного времени. Ее там практически нет, так как через 3 мин после прекращения поступления жидкости в дыхательные пути 50—60 % воды оказывается в сосудистом русле.

Видео: Первая помощь при несчастных случаях

Рис. 36.4. Первая помощь при утоплении.

а — ИВЛ «изо рта в нос» (при транспортировке пострадавшего на берег)- б — освобождение дыхательных путей от воды- в — очистка полости рта пальцем- г — ИВЛ «изо рта в рот».



Выполнив все необходимые приемы, как можно скорее надо начинать реанимационные мероприятия. При сохраненной сердечной деятельности проводить ИВЛ способом «изо рта в нос» или «изо рта в рот», при остановке сердца — комплексную СЛР (рис. 36.4).

Одновременно срочно организуют транспортировку пострадавшего в стационар, имеющий отделение интенсивной терапии. Во время транспортировки, если есть необходимость, проводят реанимационные мероприятия.

Госпитализация является обязательной, даже несмотря на то, что потерпевший быстро пришел в сознание на месте происшествия, так как в течение первых суток существует опасность развития отека легких, даже при небольшом количестве аспирированной жидкости.

В стационаре налаживают постоянное мониторное наблюдение, определяют газовый состав крови, рН, гематокрит, концентрацию электролитов, контролируют жидкостный баланс. Дальнейшее лечение зависит от состояния пострадавшего и имеющихся сдвигов в гомеостазе.

Первая помощь при утоплении:

• прекратить поступление воды в дыхательные пути-

• при транспортировке в воде попытаться проводить искусственное дыхание-

• как можно быстрее поднять пострадавшего на плавучее средство или доставить на берег-

• обследовать полость рта пальцем, удалить из нее инородные тела-

• создать дренажное положение для удаления воды из желудка-

• приступить к проведению искусственного дыхания и по показаниям—к комплексной СЛР-

• доставить пострадавшего в ближайший стационар.



ПОРАЖЕНИЕ ЭЛЕКТРИЧЕСКИМ ТОКОМ

Тяжесть поражения электрическим током определяется физическими параметрами, вариантами путей прохождения его через организм, длительностью воздействия и общим состоянием пострадавшего.

К физическим параметрам тока относятся его напряжение, сила, частота. По напряжению можно выделить следующие повреждающие величины: молния — напряжение в миллионах вольт, высоковольтные линии электропередач — в десятках и сотнях тысяч вольт, промышленное напряжение — 375—380 В и бытовое — 110—220 В.

Поражение молнией, особенно если разряд проходит через мозг и сердце, неизбежно заканчивается остановкой дыхания и сердца- зачастую при этом ткань мозга разрушается. В остальных случаях возможен благополучный исход, сопровождающийся различной клинической картиной вплоть до коммоционно-контузионного синдрома.

При контакте с токами высокого напряжения (линии электропередач) развивается ФЖ, часто возникают обширные ожоги. Возможны и благоприятные исходы, зависящие в основном от путей прохождения электрического тока.

Переменный промышленный и бытовой ток может вызвать ФЖ.

Вероятность возникновения ФЖ зависит от длительности контакта, путей прохождения и общего состояния.

Наиболее часто встречающиеся пути прохождения тока: рука—рука, рука—нога, нога—нога, причем самыми опасными являются так называемые верхние петли (рука—голова, рука—рука).

Значительно ухудшает прогноз при электротравме наличие у пострадавшего хронических заболеваний нервной, сердечно-сосудистой, эндокринной систем.

Возможны поражения электрическим током и при более низких напряжениях, т.е. менее 100 В. Иногда это наблюдается при разного рода исследованиях у больных в стационаре из-за неправильного заземления аппаратуры. Кроме того, у пациентов с заболеваниями сердца токи низкого напряжения могут спровоцировать нарушения ритма с переходом в ФЖ.

Одним из видов поражения электрическим током является так называемое шаговое напряжение, которое действует при нахождении вблизи обрыва высоковольтных линий электропередач, т.е на некотором расстоянии от источника тока, за счет возникающей разницы потенциалов между

ступнями, причем чем шире шаг, тем сильнее электротравма. К сожалению, подобный вид поражения может наблюдаться на городском транспорте (троллейбус) при входе в салон, особенно в сырую погоду. Известны даже смертельные случаи.

Помощь при электротравме должна оказываться немедленно. Реанимационные мероприятия могут быть эффективными даже через 10 мин после остановки кровообращения. Существует мнение, что при поражении электрическим током период клинической смерти удлиняется.

Однако прежде чем начинать какие-либо манипуляции, необходимо убедиться в том, что пораженный свободен от контакта с источником тока. Нередко человек, находящийся под напряжением с силой тока от 0,01 до 0,1 А, вследствие тетанического сокращения мышц не может самостоятельно освободиться от токонесущего предмета.

При прекращении действия источника напряжения на месте происшествия оказываемая помощь зависит от клинической картины. При необходимости проводят искусственное дыхание или комплексную СЛР. При констатации остановки сердца реанимационные мероприятия начинают с прекордиального удара. Пострадавшего необходимо госпитализировать, желательно в отделение реанимации, так как в результате электрического шока возможность нарушения функций жизненно важных центров продолговатого мозга существует в течение ближайших 2—3 ч.

В отделении обязательно проводят мониторное наблюдение, контроль за водно-электролитным балансом, газовым составом крови, КОС и другими показателями гомеостаза. Тактика лечения зависит от клинических проявлений и развившихся осложнений.

Первая помощь при поражении электрическим током.

• освободить пострадавшего от контакта с источником тока. Необходимо быть уверенным в этом! Уложить на горизонтальную поверхность-

• оценить состояние витальных функций (дыхание, кровообращение)-

• при остановке дыхания проводить искусственное дыхание-

• при остановке сердца — комплексную СЛР- начинать с прекордиального удара-

• доставить пострадавшего в ближайший стационар.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!