Клиническая анатомия полости носа
Полость носа (cavum nasi) располагается между полостью рта и передней черепной ямкой, а с боковых сторон — между парными верхними челюстями и парными решетчатыми костями. Носовая перегородка разделяет ее сагиттально на две половины, открывающиеся кпереди ноздрями и кзади, в носоглотку, хоанами. Каждая половина носа окружена четырьм воздухоносными околоносовыми пазухами: верхнечелюстной, решетчатым лабиринтом, лобной и клиновидной, которые сообщаются на своей стороне с полостью носа (рис. 1.2). Носовая полость имеет четыре стенки: нижнюю, верхнюю, медиальную и латеральную- кзади полость носа посредством хоан сообщается с носоглоткой, спереди остается открытой и сообщается с наружным воздухом через отверстия (ноздри).
Рис. 1.2.
Сагиттальный распил носа
.1—верхний носовой ход- 2 — клиновидная пазуха- 3 —верхняя носовая раковина- 4 — глоточное устье слуховой трубы- 5 — средний носовой ход- 6 — дополнительное соустье верхнечелюстной пазухи- 7 — твердое небо- 8 — нижняя носовая раковина- 9 — нижний носовой ход- 10— преддверие носа, 11 — средняя носовая раковина, 12 — лобная пазуха и пуговчатый зонд, введенный в ее просвет через лобно-носовой канал.
Нижняя стенка (дно носовой полости) образована двумя небными отростками верхней челюсти и на небольшом участке кзади — двумя горизонтальными пластинками небной кости (твердое небо). По сродней линии эти кости соединены посредством шва. Нарушения этого соединения приводят к различным дефектам (незаращение твердого неба, расщелина губы). Впереди и посередине в дне носовой полости имеется носонебный канал (canalis incisivus), через который в полость рта проходят одноименные нерв и артерия, анастомозирующая в канале с большой небной артерией. Это обстоятельство нужно иметь в виду при выполнении подслизистой резекции перегородки носа и других операций в этой области, чтобы избежать значительного кровотечения. У новорожденных дно полости носа соприкасается с зубными зачатками, которые располагаются в теле верхней челюсти.
Верхняя стенка (крыша) полости носа спереди образована носовыми костями, в средних отделах — решетчатой пластинкой (lamina cribrosa) и клетками решетчатой кости (наибольшая часть крыши), задние отделы образованы передней стенкой клиновидной пазухи. Через отверстия решетчатой пластинки проходят нити обонятельного нерва- луковица этого нерва лежит на черепной поверхности решетчатой пластинки.
Нужно иметь в виду, что у новорожденного lamina cribrosa представляет собой фиброзное образование, которое окостеневает лишь к 3 годам.
Медиальная стенка, или носовая перегородка (septum nasi), состоит из переднего хрящевого и заднего костного отделов (рис. 1.3). Костный отдел образован перпендикулярной пластинкой (lamina perpendicularis) решетчатой кости и сошником (vomer), хрящевой — четырехугольным хрящом, верхний край которого образует переднюю часть спинки носа. В преддверии носа кпереди и книзу от переднего края четырехугольного хряща имеется видимая снаружи кожно-перепончатая подвижная часть перегородки носа (septum mobile). У новорожденного перпендикулярная пластинка решетчатой кости представлена перепончатым образованием, окостенение которого заканчивается лишь к 6 годам. Носовая перегородка обычно не находится точно в срединной плоскости. Значительные искривления ее в переднем отделе, чаще встречающиеся у мужчин, могут вызывать нарушения дыхания через нос. Следует отметить, что у новорожденного высота сошника меньше ширины хоаны, поэтому она представляется в виде поперечной щели- лишь к 14 годам высота сошника становится больше ширины хоаны и она принимает вид овала, вытянутого кверху.
Рис. 1.3.
Перегородка носа
.1 — слизистая оболочка полости носа- 2 — перпендикулярная пластинка решетчатой кости- 3 — треугольный боковой хрящ- 4 — четырехугольный хрящ перегородки носа- 5 — малый хрящ крыла носа- 6 — медиальная ножка большого хряща крыла носа- 7 — носовой гребень- 8 — клиновидный отросток хряща перегородки носа- 9 — сошник
Строение латеральной (наружной) стенки полости носаболее сложное (рис. 1.4). В ее формировании принимают участие в передней и средней частях медиальная стенка и лобныйотросток верхней челюсти, слезная и носовая кости, медиальнаяповерхность решетчатой костй, в задней части, образуя края хоаны, — перпендикулярный отросток небной кости и крылонебные отростки клиновидной кости. На наружной (латеральной) стенке располагаются три носовые раковины (conchae nasales): нижняя (concha inferior), средняя (concha media) и верхняя (concha superior). Нижняя раковина — самостоятельная кость, линия ее прикрепления образует дугу, выпуклую кверху, что следует учитывать при пункции верхнечелюстной пазухи и конхотомии. Средняя и верхняя раковины являются отростками решетчатой кости. Часто передний конец средней раковины раздут в виде пузыря (conhae bullosa) — это воздухоносная клетка решетчатого лабиринта. Кпереди от средней раковины имеется вертикальный костный выступ (agger nasi), который может быть выражен в большей или меньшей степени. Все носовые раковины, прикрепляясь одним боковым краем к латеральной стенке носа в виде продолговатых уплощенных образований, другим краем свешиваются книзу и медиально таким образом, что под ними образуются соответственно нижний, средний и верхний носовые ходы, высота которых равна 2—3 мм. Небольшое пространство между верхней раковиной и крышей носа, называемое сфеноэтмоидальным,
Рис. 1.4.
Латеральная стенка полости носа
.а — с сохраненной структурой рельефа: 1 — клиновидная пазуха- 2 — дополнительная ячейка клиновидной пазухи- 3 — верхняя носовая раковина- 4 — верхний носовой ход, 5 — средняя носовая раковина- 6 — глоточное устье слуховой трубы- 7 — носоглотка- 8 — небный язычок- 9 — язык- 10 — твердое небо- 11 — нижний носовой ход- 12 — нижняя носовая раковина- 13 — дополнительное соустье верхнечелюстной пазухи- 14 — крючковидный отросток- 15 — полулунная щель-16— решетчатая булла- 17—карман решетчатой буллы- 18 — лобная пазуха- 19 — клетки решетчатого лабиринта.
Рис. 1.4.
Продолжение
.б — со вскрытыми околоносовыми пазухами: 20 — слезный мешочек- 21—карманы верхнечелюстной пазухи- 22 — носослезнВш канал- 23 — задняя клетка решетчатого лабиринта- 24 — передние клетки решетчатого лабиринта- 25 — лобно-носовой канал.
обычно относят к верхнему носовому ходу. Между носовой перегородкой и носовыми раковинами остается свободное пространство в виде щели (размером 3—4 мм), которое распространяется от дна до крыши носа — общий носовой ход.
У новорожденного нижняя раковина спускается до дна носа, отмечается относительная узость всех носовых ходов, что обусловливает быстрое возникновения затруднения носового дыхания у детей младшего возраста даже при небольшой отечности слизистой оболочки в связи с ее катаральным состоянием.
На боковой стенке нижнего носового хода на расстоянии 1 см у детей и 1,5 см у взрослых от переднего конца раковины находится выводное отверстие носослезного канала. Это отверстие образуется после рождения- в случае задержки его от крытия нарушается отток слезной жидкости, что приводит к кистозному расширению канала и сужению носовых ходов.
Кость латеральной стенки нижнего носового хода у основания значительно толще, чем у линии прикрепления нижней раковины (это нужно иметь в виду при пункции верхнечелюстной пазухи). Задние концы нижних раковин близко подходят к глоточным устьям слуховых (евстахиевых) труб на боковых стенках глотки, вследствие чего при гипертрофии раковин может нарушаться функция слуховых труб и развиваться их заболевание.
Средний носовой ход располагается между нижней и средней раковинами, на его латеральной стенке находится серповидная (полулунная) щель (hiatus semilunaris), задний отдел которой расположен ниже переднего (впервые описан Н.И.Пироговым). В эту щель открываются: в заднем отделе — верхнечелюстная пазуха посредством отверстия (ostium1maxillare), в передневерхнем отделе — отверстие канала лобной пазухи, который не образует прямую линию, что нужно иметь в виду при зондировании лобной пазухи. Серповидная щель в заднем отделе ограничена выпячиванием решетчатого лабиринта (bulla ethmoidalis), а в переднем — крючковидным отростком (processus uncinatus), который отходит кпереди от переднего края средней носовой раковины. В средний носовой ход открываются также передние и средние клетки решетчатой кости.
Верхний носовой ход распространяется от средней раковины до крыши носа и включает сфеноэтмоидальное пространство. На уровне заднего конца верхней раковины в верхний носовой ход открывается клиновидная пазуха посредством отверстия (ostium sphenoidale). С верхним носовым ходом сообщаются также задние клетки решетчатого лабиринта.
Слизистая оболочка полости носа покрывает все ее стенки непрерывным слоем и продолжается в околоносовые пазухи, глотку и среднее ухо- она не имеет подслизистого слоя, который вообще отсутствует в дыхательном тракте, за исключением подголосового отдела гортани. Носовую полость можно разделить на два отдела: передний — преддвериеноса (vestibulum nasi) и собственно полость носа (cavum nasi). Последняя в свою очередь делится на две области: дыхательную и обонятельную.
Д ы х а т е л ь н а я о б л а с т ь п о л о с т и н о с а (regio respiratoria) занимает пространство от дна носа кверху до уровня нижнего края средней раковины. В этой области слизистая оболочка покрыта многорядным цилиндрическим мерцательнымэпителием.
Под эпителием находится собственно ткань слизистой оболочки (tunica propria), состоящая из соединительнотканных коллагеновых и эластических волокон. Здесь имеется большое количество бокаловидных клеток, выделяющих слизь, итрубчато-альвеолярных разветвленных желез, продуцирующихсерозный или серозно-слизистый секрет, который через выводныепротоки выходит наповерхность слизистой оболочки. Несколько ниже этих клеток на базальной мембране расположены базальные клетки, которые не подвергаются десквамации. Они являются основой регенерации эпителия после его физиологической и патологической десквамации (рис.1.5).
Слизистая оболочка на всем протяжении плотно спаяна с надхрящницей или надкостницей, которая составляет с ней единое целое, поэтому во время операции оболочку отсепаровывают вместе с этими образованиями. В области преимущественно медиального и нижнего отделов нижней раковины, свободного края средней раковины и их задних концов слизистая оболочка утолщена вследствие наличия кавернознойткани, состоящей из расширенных венозных сосудов, стенки которых богато снабжены гладкой мускулатурой и соединительнотканными волокнами. Участки кавернозной ткани иногда могут встречаться на перегородке носа, особенно в ее заднем отделе. Наполнение и опорожнение кавернозной ткани кровью происходит рефлекторно под влиянием разнообразных физических, химических и психогенных раздражителей. Слизистая оболочка, содержащая кавернозную ткань,
Рис. 1.5.
Строение слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух.
1—направление мукоцилиарного потока- 2 — слизистая железа- 3 — надкостница- 4 — кость- 5—вена- 6—артерия- 7 — артериовенозный шунт- 8 — венозный синус- 9 — подслизистые капилляры- 10 — бокаловидная клетка- II — волосковая клетка- 12 — жидкий компонент слизи- 13 — вязкий (гелеобразный) компонент слизи.
может мгновенно набухать (тем самым увеличивая поверхность и в большей мере согревая воздух), вызывая сужение носовых ходов, или сокращаться, оказывая регулирующее влияние на дыхательную функцию. У детей пещеристые венозные образования достигают полного развития к 6 годам. В младшем возрасте в слизистой оболочке носовой перегородки иногда встречаются рудименты обонятельного органа Якобсона, располагающиеся на расстоянии 2 см от переднего края перегородки и 1,5 см от дна носа. Здесь могут образовываться кисты и развиваться воспалительные процессы.
О б о н я т е л ь н а я о б л а с т ь п о л о с т и н о с а (regio olfactoria) расположена в ее верхних отделах, от свода до нижнего края средней носовой раковины. В этой области слизистую оболочку покрывает обонятельный эпителий, общая площадь которого в одной половине носа составляет около 24 см2. Среди обонятельного эпителия в виде островков располагается мерцательный эпителий, выполняющий здесь очистительную функцию. Обонятельный эпителий представлен обонятельными веретенообразными, базальными и поддерживающими клетками. Центральные волокна веретенообразных (специфических) клеток переходят непосредственно в нервное волокно (fila olfactoria)- верхушки этих клеток имеют выпячивания в полость носа — обонятельные волоски. Таким образом, веретенообразная обонятельная нервная клетка одновременно является рецептором и проводником. Поверхностьобонятельного эпителия покрыта секретом специфических трубчато-альвеолярных обонятельных (боуменовых) желез, который является универсальным растворителем органических веществ.
К р о в о с н а б ж е н и е полости носа (рис. 1.6, а) обеспечивается конечной ветвью внутренней сонной артерии (a.ophthalmica), которая в глазнице отдает решетчатые артерии (aa.ethmoidales anterior et posterior)- эти артерии питают передневерхние отделы стенок полости носа и решетчатого лабиринта. Наиболее крупная артерия полости носа — a.sphe-nopalatina (ветвь внутренней челюстной артерии из системынаружной сонной артерии), она выходит из крылонебной ямки через отверстие, образованное отростками вертикальной пластинки небной кости и телом основной кости (foramen sphenopalatinum) (рис. 1.6, б), отдает носовые ветви к боковой стенке полости носа, перегородке и всем околоносовым пазухам. Эта артерия проецируется на боковой стенке носа вблизи задних концов средней и нижней носовых раковин, что нужно иметь в виду при выполнении операций в этой области. Особенностью васкуляризации перегородки носа является образование густой сосудистой сети в слизистой оболочке в области ее передней трети (locus Kisselbachii), здесь слизистая оболочка нередко бывает истончена (рис.1.6, в). Из этого места чаще, чем из других областей, возникают носовые кровотечения, поэтому оно получило название «кровоточивая зона носа». Венозные сосуды сопровождают артерии.
Особенностью венозного оттока из полости носа является его связь с венозными сплетениями (plexus pterigoideus, sinus cavernosus), посредством которых вены носа сообщаются с венами черепа, глазницы и глотки, вследствие чего имеется возможность распространения инфекции по этим путям и возникновения риногенных внутричерепных и орбитальных осложнений, сепсиса и др.
Л и м ф о о т т о к из передних отделов носа осуществляется в подчелюстные лимфатические узлы, из средних и задних отделов — в глубокие шейные. Важно отметить связь лимфатической системы обонятельной области носа сbмежоболочечными пространствами, осуществляемую по периневральным путям обонятельных нервных волокон. Этим объясняется возможность возникновения менингита после операции на решетчатом лабиринте.
Рис. 1.6.
Кровоснабжение полости и перегородки носа, основные геморрагические зоны перегородки носа
а — латеральная стенка полости носа: 1 — заднебоковые носовые артерии- 2 — переднебоковая носовая артерия- 3—носонебная артерия- 4 — большая небная артерия- 5 — восходящая небная артерия- 6 — малая небная артерия- 7 —основно-небная артерия- б — медиальная стенка полости носа: 8 — передняя решетчатая артерия- 9 — передняя артерия перегородки носа- 10 — слизистая оболочка перегородки носа- 11 — верхняя челюсть- 12 — язык- 13 — нижняя челюсть- 14 — глубокая артерия языка- 15 язычная артерия- 16 — задняя артерия перегородки носа- 17 — продырявленная (ситовидная) пластинка решетчатой кости- 18 — задняя решетчатая артерия- в — кровоснабжение перегородки полости носа 19 — зона Киссельбаха- 20 — густая сеть анастомозов артерий перегородки носа и системы внутренней основно-небной артерии.
В полости носа различают обонятельную, чувствительную и секреторную и н н е р в а ц и ю . Обонятельные волокна(fila olfactoria) отходят от обонятельного эпителия и через решетчатую пластинку проникают в полость черепа к обонятельной луковице, где образуют синапсы с дендритом клеток обонятельного тракта (обонятельный нерв). Парагиппокампальная извилина (gyrus hippocampi), или извилина морского конька, представляет собой первичный центр обоняния, кора гиппо-
Рис 1.7.
Иннервация полости носа
.1 — нерв крыловидного канала- 2 — подглазничный нерв- 3 — основно-небный нерв- 4 — заднебоковые носовые ветви- 5 — основно-небный узел- 6 — заднебоковые носовые ветви- 7—задний небный непв, 8 средний небный нерв- 9 — передние небные нервы- 10 — носонебный нерв- 11 — слизистая оболочка носа- 12 — слизистая оболочка полости рта- 13 — челюстно-подъязычная мышца- 14 — подбородочно-язычная мышца- 15 — подбородочно-подъязычная мышца- 16 — челюстно-подъязычный нерв- 17 — мышца, наппягающая небную занавеску- 18 — внутренняя крыловидная мышца- 19 — язычный нерв- 20 — внутренний крыловидный нерв- 21 — верхний шейный ганглий- 22 — узловатый ганглий блуждающего нерва: 23 — ушновисочный нерв. 24 — ушной узел- 25 — барабанная струна- 26 — яремный узел блуждающего нерва- 27 — VIII пара черепных нервов (преддверно-улитковый нерв)- 28 — лицевой нерв- 29 — большой поверхностный каменистый нерв- 30 — нижнечелюстной нерв- 31 — полулунный узел- 32 — верхнечелюстной нерв- 33 — тройничный нерв (большая и малая порции).
кампа (аммонова рога) и передняя перфоративная субстанция являются высшим корковым центром обоняния.
Чувствительная иннервация полости носа осуществляется первой (n.ophtalmicus) и второй (n.maxillaris) ветвями тройничного нерва (рис. 1.7). От первой ветви тройничного нерва отходят передние и задние решетчатые нервы, которые проникают в полость носа вместе с сосудами и иннервируют боковые отделы и свод носовой полости Вторая ветв участвует в иннервации носа прямо и через анастомоз с крылонебным узлом, от которого отходят задние носовые нервы в основном к перегородке носа. От второй ветви отходит нижнеглазничный нерв к слизистой оболочке дна полости носа и верхнечелюстной пазухе. Ветви тройничного нерва анастомозируют между собой, чем объясняется иррадиация боли из области носа и околоносовых пазух в область зубов, глаза, твердой мозговой оболочки (боли в области лба, затылка) и т.д. Симпатическая и парасимпатическая иннервация носа и околоносовых пазух представлена нервом крылонебного канала (видиев нерв), который берет начало от сплетения на внутренней сонной артерии (верхний шейный симпатический узел) и коленчатого узлалицевого нерва (парасимпатическая порция).
Поделиться в соцсетях:
Похожие
