Эхографическое исследование при беременности

Антенатальная ультразвуковая диагностика является эффективным методом исследования в акушерской практике, который широко используется для определения размеров плода, уточнения срока беременности, оценки состояния фетоплацентарного комплекса, выявления аномалий развития плода и т. д.

Однако это всего лишь дополнительный инструментальный метод диагностики, который в совокупности с клиническими данными и результатами других методов позволяет получить информацию о характере развития и течения беременности.

Для повышения эффективности дородовой диагностики различных форм наследственных и врожденных заболеваний, ФПН и других осложнений целесообразно проводить двухуровневое обследование беременных.

Первый уровень включает проведение массового обследования всех беременных женщин, что позволяет контролировать характер течения беременности и формировать группы риска по внутриутробному поражению плода. Мероприятия этого уровня обследования организуют и проводят в акушерско-гинекологических учреждениях, осуществляющих наблюдение за беременными. При этом обследование пациенток включает обязательное трехкратное скрининговое ультразвуковое исследование: в сроки 7— 14 нед, в 20—24 нед и в 32—34 нед.

На втором уровне обследования осуществляют мероприятия по диагностике конкретных форм поражения плода, оценке тяжести болезни и

прогнозу состояния здоровья ребенка, а также решают вопрос о целесообразности пролонгирования беременности при выявленной патологии у плода. Для обследования на втором уровне направляют беременных группы высокого риска по наличию наследственных и врожденных заболеваний у плода.



4.3.1. Эхографическое исследование в ранние сроки беременности



Эхографическое исследование в I триместре беременности позволяет решать широкий круг задач, связанных с выявлением возможных осложнений самых ранних ее сроков. Исследование на этом этапе проводят в сроки от 7 до 14 нед беременности.

Основными задачами исследования являются:

• выявление развивающейся беременности-

• оценка соответствия размеров плодного яйца и эмбриона предполагаемому сроку беременности-

• обнаружение многоплодной беременности-

• определение места имплантации плодного яйца и локализации ворсинчатого хориона-

• изучение анатомии эмбриона-

• выявление признаков осложненного течения беременности-

• исследование матки и придатков матки.

Чаще всего исследование осуществляют трансабдоминально при наполненном мочевом пузыре, представляющем собой своего рода «акустическое окно», что позволяет четко визуализировать внутренние органы. В целом ряде случаев целесообразно проведение трансвагинальной эхографии, дающей возможность более четко и детально визуализировать различные структуры. Такое исследование при правильном его использовании не представляет опасности для развивающейся беременности.

Подтверждением наличия беременности является обнаружение плодного яйца в полости матки на 3—5-й неделе от 1-го дня последней менструации. Как правило, с 5—6 нед беременности в полости матки возможно определить наличие эмбриона (рис. 4.20). При этом отмечается и его сердечная деятельность, что является признаком прогрессирующей беременности. Частота сердцебиений варьирует от ПО до 130 уд/мин. Урежение частоты сердцебиений менее 100 уд/мин является неблагоприятным диагностическим признаком, указывающим на неблагополучное развитие беременности и на возможность ее прерывания.

Двигательная активность эмбриона начинает проявляться уже с 8 нед беременности, что также легко зафиксировать с помощью эхографического исследования.

Важно отметить, что при УЗИ срок беременности не устанавливают. Полученные в процессе исследования результаты эхографии используют для оценки их соответствия истинному, заранее предполагаемому сроку беременности путем сопоставления с нормативными показателями, которые широко представлены в соответствующих литературных источниках. Следовательно, с помощью эхографии можно только уточнить предполагаемый срок беременности и выявить несоответствия тех или иных размеров этому сроку.

В ранние сроки беременности для оценки ее развития измеряют средний внутренний диаметр плодного яйца и копчико-теменной размер (КТР) эмбриона, сравнивая полученные данные с соответствующими номограммами. В целом ряде этих номограмм при сопоставлении полученных данных принимают во внимание срок беременности, рассчитанный от момента зачатия, а не акушерский срок (от 1-го дня последней менструации).

Определение размеров матки при эхографическом исследовании не позволяет получить точного представления о предполагаемом сроке беременности, так как эти показатели в каждом конкретном случае строго индивидуальны и могут варьировать в широких пределах.

Уже начиная с самых ранних сроков, возможно определение многоплодной беременности на основании выявления более чем одного плодного яйца и эмбриона в полости матки.

Известно, что имплантация плодного яйца должна происходить в верхних отделах матки ближе к одному из ее углов. Обнаружение плодного яйца, расположенного в нижних отделах матки, может свидетельствовать о неблагополучном течении беременности.

width="650" height="175" alt="Соответствие степени зрелости плаценты гестационному сроку" />

В тех наблюдениях, где выявляют ЗВУР плода, истончение плаценты и опережение степени ее зрелости, морфологическое исследование, как правило, не подтверждает ускоренного созревания ворсин. В противоположность эхографической картине в этих наблюдениях в основном выявляются различные варианты незрелости ворсин, что свидетельствует об отставании их развития.

Учитывая отсутствие возможности прижизненного морфологического определения зрелости ворсинчатого дерева, эхографическую картину следует оценивать с позиций соответствия степени зрелости плаценты сроку беременности и только в сопоставлении с клиническими данными.

В табл. 4.3 представлено соответствие степени зрелости плаценты сроку беременности. Указаны также переходные периоды, когда отмечаются признаки как одной, так и другой степени зрелости в связи с постепенностью процесса созревания, который распространяется от периферических отделов плаценты к ее центру.

Приблизительно у 1/5 всех женщин с физиологически протекающей доношенной беременностью может определяться II степень зрелости плаценты. Такое состояние можно рассматривать как индивидуальную особенность развития данной беременности при условии отсутствия других признаков ФПН. Во всех остальных случаях выявление на фоне доношенной беременности II степени зрелости плаценты необходимо расценивать как еще один дополнительный признак ФПН.

Несоответствие степени зрелости плаценты сроку беременности сопровождается высоким риском развития перинатальных осложнений, связанных с гестозом, ЗВУР, преждевременными родами, отслойкой плаценты или другой патологией.

Наиболее часто при ФПН отмечается опережение степени зрелости плаценты по отношению гестационного срока. Такая ситуация может быть сопряжена с более частыми явлениями угрозы прерывания беременности, преждевременными родами, ЗВУР плода и другими нарушениями. Отставание степени зрелости плаценты от гестационного срока, которое встречается реже, является менее благоприятным прогностическим признаком, которому сопутствуют тяжелые перинатальные исходы. Чаще всего отставание степени зрелости плода от гестационного срока наблюдается у больных с миомой матки, при изосерологической несовместимости крови матери и плода, при многоплодной беременности.

Выраженность несоответствия степени зрелости плаценты гестационному сроку беременности зависит от длительности и тяжести ФПН и сопутствующей патологии.

Заслуживает внимания целый ряд других характеристик плаценты, которые могут иметь патологические признаки: дополнительные патологические включения в структуре плаценты, ее толщина и расположение.

При ультразвуковом сканировании обнаруживают картины кистозных изменений, признаком которых являются эхонегативные образования различной величины.

Однако истинные кисты плаценты встречаются редко. Большие кисты могут способствовать развитию атрофических процессов в плаценте вследствие сдавления окружающих тканей, что неблагоприятно влияет на развитие плода. Наличие множественных мелких кист также может отрицательно отразиться на функции плаценты.

У беременных с гестозом при резус-конфликте, артериальной гипотонии или угрозе прерывания беременности нередко наблюдается локальное расширение межворсинчатого пространства (рис. 4.30). В ряде наблюдений эти расширения могут иметь округлую форму. Чаще всего локальное расширение межворсинчатого пространства имеет неправильную форму с извитыми краями и располагается в субхориальной или суббазальной зоне.

Видео: ультразвук

Рис. 4.30. Эхограмма. Расширение межворсинчатого пространства.



Вероятно, это является следствием защитно-приспособительных реакций на начальных этапах развития осложнений.

Ультразвуковая картина, напоминающая кисты плаценты, может быть обусловлена расширением сосудов плаценты, кровоизлияниями, инфарктами, внутрисосудистыми тромбами или другими дегенеративными изменениями. Эти образования имеют более гетерогенную структуру и неровные контуры.

Отложение солей кальция на участках межворсинчатого фибриноида и в базальном слое относят к изменениям дистрофического характера. Ультразвуковая картина при этом характеризуется наличием включений повышенной акустической плотности различных размеров.

Мелкие единичные кистозные образования, кальцификаты и изменения просвета сосудов плаценты, нарушающие функцию менее 15 % ворсин, не оказывают выраженного отрицательного влияния на состояние плода.

Информацию о состоянии плаценты позволяет получить плацентометрия. Чаще всего определяют толщину плаценты, так как это измерение является наиболее точным и простым. Определение площади и объема плаценты из-за сложности методики не получило широкого распространения в диагностике и используется только в отдельных случаях.

Толщину плаценты измеряют в средней части, в месте впадения пуповины. Полученные результаты сравнивают с нормативными значениями в зависимости от срока беременности.

В процессе физиологического развития беременности толщина плаценты продолжает увеличиваться до срока 35—36 нед и в дальнейшем несколько уменьшается, составляя ко времени родов в среднем 3,4 см в парацентральной части (рис. 4.31).

Размеры плаценты могут изменяться в зависимости от имеющейся патологии, степени выраженности и длительности процесса.

Увеличение толщины плаценты часто выявляется при изосерологической несовместимости крови матери и плода, сахарном диабете, неиммунной водянке плода, наличии крупного плода.

При угрозе прерывания беременности, гестозе, ЗВУР плода, некоторых пороках развития и маловодий чаще всего имеет место уменьшение размеров и истончение плаценты.

При обнаружении утолщения или истончения плаценты более чем на 0,5 см по сравнению с индивидуальными колебаниями нормативных показателей целесообразно проведение дополнительных исследований, направленных на выяснение причин этих изменений.

Расположение плаценты может оказывать определенное влияние на состояние плода. Наиболее благоприятным является расположение плаценты на задней стенке матки, где маточное кровоснабжение наиболее интенсивно.

При низком расположении или предлежании плаценты ее функция нарушается, что отрицательно влияет на развитие плода. Это обусловлено тем, что характер васкуляризации нижних отделов матки не обеспечивает достаточных условий для адекватного МПК.

Рис. 4.31. Изменение толщины плаценты в зависимости от срока беременности. На оси абсцисс указаны сроки беременности (нед), а на оси ординат — толщина плаценты (мм).

I — максимально допустимые показатели-

II — типичные показатели для данного срока беременности-

III — минимально допустимые показатели.

Рис. 4.32. Эхограмма. Предлежание плаценты.



При низком расположении плаценты в III триместре беременности ее край определяется на расстоянии 5 см и менее от области внутреннего зева.

О предлежании плаценты свидетельствует обнаружение плацентарной ткани в области внутреннего зева (рис. 4.32).

При выявлении аномалий расположения плаценты следует проводить динамическое исследование для контроля за ее «миграцией».

Патологические изменения матки (миома, рубец) в области расположения плаценты отрицательно влияют на ее морфофункциональное состояние.

При локализации плаценты в проекции миоматозных узлов отмечается угроза прерывания беременности, ФПН и ЗВУР плода, что связано с аномальными имплантацией и плацентацией, приводящими к неполноценности плацентарной площадки и неблагоприятным условиям для развития плода.

Наличие миоматозных узлов в зоне расположения плаценты влечет за собой недостаточность второй волны инвазии цитотрофобласта, что приводит к частичной гестационной перестройке миометральных сегментов спиральных артерий, атипичному их распределению в зоне плацентарной площадки, слабой децидуализации в плацентарном ложе матки и нарушению развития ворсинчатого дерева. Эти патологические изменения в свою очередь оказывают отрицательное влияние на интенсивность МПК и ФПК в связи с повышением периферического сосудистого сопротивления.

Наличие рубца на матке сопровождается расстройствами микроциркуляции, иннервации и моторики передней стенки матки, что способствует нарушениям МПК при расположении плаценты в этой области.

Структуру плаценты расценивают как соответствующую ее нормальному состоянию в том случае, если степень ее зрелости (согласно классификации, предложенной P. Grannum и соавт., 1979) и толщина соответствуют сроку беременности, расположение плаценты нормальное, патология миометрия в зоне плацентации не обнаруживается.

На второй уровень обследования для уточнения характера течения беременности и оценки нарушений состояния плода направляют пациенток группы высокого риска, у которых в процессе клинического и эхографического обследования выявлено:

• возраст 35 лет и старше-

• в анамнезе рождение ребенка с врожденным пороком развития, хромосомной или моногенной болезнью-

• семейное носительство хромосомной аномалии или генной мутации-

• увеличение толщины воротникового пространства на 3 мм и более в сроки 10—14 нед беременности-

• наличие эхографических признаков врожденных пороков развития-

• эхографические маркеры хромосомных и других наследственных болезней-

• ЗВУР плода по симметричному или смешанному типу-

• отклонения в уровне сывороточных маркеров в крови.

Беременную необходимо направлять на второй уровень обследования с выпиской из медицинской карты и результатами ранее проведенной ультразвуковой и биохимической диагностики.

Комплексное обследование на втором уровне включает тщательное эхографическое исследование плода, допплерографию и цветовое допплеровское картирование, КТГ, по показаниям инвазивную диагностику (аспирация ворсин хориона, плацентоцентез, амниоцентез, кордоцентез) с последующим генетическим анализом полученного материала.

При выявлении или подтверждении врожденных пороков развития, хромосомной или другой наследственной болезни у плода тактика ведения беременности определяется консультативно. Консилиум должен включать врача-генетика, врача ультразвуковой диагностики, врача акушера-гинеколога и, по показаниям, врачей других специальностей. В процессе проведения консилиума беременную женщину информируют о выявленных нарушениях, возможных исходах беременности, прогнозе для жизни и здоровья ребенка. При наличии показаний дают рекомендации о целесообразности прерывания беременности.

Если пациентка принимает решение о прерывании беременности, ее направляют в соответствующее акушерско-гинекологическое учреждение для выполнения данной операции.

В случае прерывания беременности в сроки до 12 нед беременности, как правило, применяют прямые методы генетической диагностики. Если прерывание беременности проводят во II и III триместрах путем искусственных преждевременных родов, то проводят патологоанатомическое исследование плода по общепринятой методике. Дополнительно используют методы генетического анализа.

Супружеской паре советуют провести повторное генетическое консультирование, на основании результатов которого дают рекомендации по планированию последующей беременности.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!