Малые гинекологические операции
Оперативные вмешательства на наружных половых органах, влагалище, искусственное прерывание беременности (аборты и различные инвазивные методы обследования) считаются малыми гинекологическими операциями (рис. 53—54).К ним относятся:
• зондирование матки (рис. 53,1)-
• расширение цервикального канала (рис. 53,2)-
• выскабливание слизистой оболочки матки (рис. 53,3)-
• пункция брюшной полости через задний свод (рис. 53,4)-
• биопсия шейки матки и удаление полипов (рис. 53,5)-
• операции при опухолях наружных половых органов-
• операции при краурозе и лейкоплакии вульвы-
• операции при заболеваниях большой железы преддверия влагалища (рис. 54,1,2)
• удаление кондилом (рис. 54,3)-
• операции при опухолях и кистах влагалища (гартнеровых ходов) (рис. 54,4)-
• рассечение шейки матки-
• операции при прерывании беременности (рис. 54, 5,6).
Видео: Гинекологические операции.Эндоскопические гинекологические операции.
Рис 53.
Малые гинекологические операции
Видео: Медицинский центр "АСТРО" (Гинекология) Обнинск.avi
1 — зондирование матки, 2 — расширение цервикального канала, 3 — выскабливание слизистой оболочки матки (удаление полипа), 4 — пункция брюшной полости через задний свод, 5 — биопсия шейки матки
Видео: Гинекологические операции в МЦ КГМА
Рис. 54.
Малые гинекологические операции
Видео: Гинекологическое отделение СКЖД Батайска
: 1 — удаление кисты большой железы преддверия влагалища- 2 — вскрытие абсцесса большой железы преддверия влагалища (рассечение кожи над абсцессом)- 3 — удаление кондилом наружных половых органов- 4 — киста влагалища (гартнерова хода)- 5 — искусственный аборт (удаление плодного яйца кюреткой)- 6 — искусственный аборт (удаление плодного яйца вакуум-экстрактором).1. Зондирование матки
Зондирование матки — один из наиболее часто используемых методов с диагностической, а иногда и с лечебной целями. Применяется он в основном как первоначальный этап при многих гинекологических вмешательствах (выскабливание слизистой матки, прерывание беременности и т.д.), а также с лечебной целью (стриктуры и атрезии в области наружного зева).
Техника выполнения. Шейка матки обнажается зеркалами и фиксируется пулевыми щипцами за переднюю губу. Левой рукой она удерживается за пулевые щипцы, а правой — за рукоятку держится зонд между большим и указательным пальцами. Это важный момент следует соблюдать, чтобы при наличии препятствий зонд мог оказаться между пальцами. Важно знать расположение матки: при положении ее в anteversio-flexio вогнутая поверхность зонда обращается вверх, а в retroversio-flexio — вниз. Затем медленными движениями достигается дно матки, после чего обследуются все ее стенки.
2. Расширение цервикального канала
Расширение цервикального канала проводится перед выскабливанием слизистой матки, абортом, некоторыми операциями (манчестерская, ампутация шейки матки и др.).
Техника выполнения. Шейка матки обнажается зеркалами и фиксируется пулевыми щипцами (или Мюзо) за переднюю губу. Расширение ее канала производится с помощью металлических бужей (расширителей Гегара) от № 1 до № 16 (и более), отличающихся один от другого на 0,5—1,0 мм. Один конец расширителя закруглен, на другом имеется плоскость с указанием номера. Бужи имеют изогнутость, направление которой учитывается при введении их в цервикальный канал в зависимости от положения матки, как и при введении зонда (anteflexio-versio, retroflexio-versio).
Расширению цервикального канала всегда предшествует зондирование матки. В зависимости от целей расширение канала производится до 0,5—2,0 см и более (аборты в разные сроки беременности, выскабливание слизистой оболочки матки и др.). В отдельных ситуациях цервикальный канал раскрывается путем рассечения.
3. Выскабливание слизистой оболочки матки
Операция выскабливания слизистой оболочки матки применяется как с диагностической, так и с лечебной целями. Это самая частая операция в гинекологической практике. Несмотря на широкую осведомленность и общедоступность по выполнению, эта операция сопровождается весьма частыми осложнениями, нередко со сложными отдаленными последствиями.
Поэтому к данной операции следует относиться с большой ответственностью и со знанием всехусловий и правил ее выполнения.
Перед операцией обязательно проводится влагалищное исследование с четкой оценкой анатомо-функционального состояния женских половых органов.
Техника выполнения. Шейка матки обнажается зеркалами и захватывается щипцами Мюзо (или двумя пулевыми) за верхнюю губу. После должной обработки дезсредствами влагалища зеркала меняются. Тампоном, смоченным спиртом, обрабатываются наружный зев и шейка матки. Последняя за щипцы Мюзо подтягивается книзу и на себя (при положении матки в retroflexio-versio кверху и на себя во избежание ее перфорации). Зондом измеряется длина полости матки. Он должен вводиться легко и свободно, без значительных усилий. Цервикальный канал раскрывается расширителями Гегара (один от другого через полномера) до №10 (при гинекологическом выскабливании) или больших размеров (при абортах). Расширение цервикального канала должно осуществляться без насилия. При затруднении введения расширителя следует возвратиться к предыдущему меньшего размера. Необходимо помнить о направлении цервикального канала при введении расширителей: вогнутость расширителя кверху при положении матки в anteflexio-versio и книзу — при retroflexio-versio. С учетом этого после раскрытия цервикального канала в полость матки вводится кюретка. Движения кюретки должны быть такими, чтобы введение проводилось медленно, а выведение быстрее. Кюретка не выводится наружу при каждом движении. Вначале выскабливается задняя стенка матки, затем передняя и боковые. Кюретки должны быть разных размеров, начинается операция с большей кюретки, заканчивается меньшей. В конце операции прослушивается специфический звук скоблящей кюретки о твердый предмет (плотную стенку матки) по всем стенкам матки. В местах его отсутствия производится доскабливание. По окончании выскабливания снимаются щипцы и шейка матки обрабатывается 5% настойкой йода или спиртом.
4. Пункция брюшной полости через задний свод
Пункция брюшной полости через задний свод часто используется как диагностический прием для определения возможного кровотечения (внематочная беременность, разрыв яичника), наличия гноя или жидкости в брюшной полости (разрыв пиосальпинкса, кисты), раковых клеток
Техника пункции. Обнажается зеркалами шейка матки, фиксируется щипцами Мюзо за заднюю губу и отводится кверху. При этом натягивается задний свод, который прокалывается специальной длинной иглой диаметром до 2 мм. Прокол через брюшину ощущается как мягкий хруст и определяются мягкие движения (повороты) иглы вверх-вниз и влево-вправо. Продвижение иглы за стенку свода не должно быть больше 1,0—1,5 см. После этого, если через иглу жидкость из брюшной полости не поступает, осуществляется попытка отсосать ее шприцем. Обычно после введения иглы в брюшную полость при наличии в ней жидкости последняя изливается через иглу капельно или даже струйно. В осложненных ситуациях возможно попадание иглы в стенку матки, в прямую кишку или в другие образования полости малого таза. В особых ситуациях возможно выполнение этой манипуляции без зеркал и фиксации шейки матки. Для этого указательный и средний пальцы левой руки вводятся во влагалище, ими надавливается область крестцово-маточных связок кверху и между пальцами правой рукой проводится игла, которой прокалывается стенка заднего свода.
5. Операции при опухолях наружных половых органов
В области наружных половых органов редко образуются опухоли и опухолевидные образования (фибромы, миомы, липомы, фибромиомы, гидроаденомы, ангиомы, лимфоангиомы). Лечение их оперативное.
Техника выполнения. При наличии ножки последняя пересекается между зажимами, опухоль удаляется. Опухоли, расположенные в толще тканей, удаляются через разрезы, произведенные над образованием. Вылущивание опухолей производится путем рассечения в пределах здоровых тканей. При этом хирургу следует быть осторожным, особенно при локализации опухолей вблизи уретры, клитора и прямой кишки во избежание их повреждений. Тщательно производится гемостаз, поскольку имеется большая вероятность образования гематом. Ушивание раны производится послойно.
6. Операции при краурозе и лейкоплакии вульвы
Крауроз и лейкоплакия вульвы относятся к гиперпластическим (дистрофическим) заболеваниям (фоновым или предраковым). В большинстве случаев проводится лечение комплексное, консервативное. В отдельных ситуациях может быть показано хирургическое вмешательство.
Техника выполнения. При ограниченном патологическом процессе проводится его иссечение с последующим ушиванием раны. Однако при краурозе чаще всего в процесс вовлекаются ткани вульвы на значительном протяжении, т.е. процесс распространенный. Поэтому оперативное лечение в таких ситуациях состоит в проведений вульвэктомии. Производятся разрезы по наружному краю больших половых губ, которые соединяются над клитором, а внизу они вертикально поднимаются кверху по внутреннему краю малых половых губ и заканчиваются над уретрой. Между разрезами справа и слева удаляется кожа с жировой клетчаткой. Проводится тщательный гемостаз. Края разрывов кожи и слизистой оболочки соединяются отдельными швами.
7. Операции при заболеваниях большой железы преддверия влагалища
Удаление кисты. Киста большой железы преддверия влагалища образуется вследствие закупорки ее выводного протока и подлежит удалению.
Техника выполнения. Разрез производится продольно кнаружи от железы. Вылущивание кисты тупым путем обычно не удается, производится ее иссечение скальпелем. Желательно удаление кисты выполнять без повреждения ее капсулы, хотя это не всегда удается. В области ложа кисты производится гемостаз, затем послойное ушивание. При вскрытии капсулы кисты производится дренирование ее ложа.
8. Вскрытие абсцесса большой железы преддверия влагалища.
Используется ряд методик этой операции.
Техника выполнения. Производится разрез в области наибольшей выпуклости (флюктуации) образования. Второй надрез производится у дна абсцесса. Через оба отверстия проводится марлевый дренаж. Возможно вскрытие продольным или поперечным разрезом с последующим обшиванием краев (марсупиализация). При рецидивах абсцедирования производится удаление всей железы.
9. Удаление кондилом
Кондиломы чаще отмечаются в области вульвы, влагалища и шейки матки. Их возникновение связывается с инфекцией, особенно с папилломовирусами. Отсутствие эффекта от консервативной терапии является показанием к хирургическому лечению кондилом.
Техника выполнения. Кондиломы иссекаются скальпелем у основания. Раневая поверхность подвергается местному лечению, которое сочетается с этиотропной терапией. В настоящее время удаление кондилом чаще производится с использованием диатермокоагуляции, диатермоэксцизии, лазеротерапии, криоэксцизии.
10. Операции при опухолях и кистах влагалища
Доброкачественные опухоли влагалища встречаются редко. Чаще наблюдаются кисты влагалища, которые происходят из эмбриональных остатков (гартнеровских ходов), а также из эпителиальных элементов, имплантированных в глубину тканей при разрывах влагалища. Оперативное лечение предусматривает удаление опухолей и кист.
Техника выполнения. Рассекается слизистая оболочка влагалища над образованием и производится вылущивание опухоли или кисты. Это не представляет технической сложности при локализации образований в области преддверия влагалища и в нижних отделах его. Но поскольку гартнеровские ходы заканчиваются обычно в области сводов влагалища по наружным стенкам, то и кисты из них располагаются более высоко. В таких ситуациях при вылущивании кисты возникает опасность повреждения мочевого пузыря, уретры или даже мочеточника. Поэтому в процессе операции осуществляется контроль с помощью катетера. При необходимости верхний полюс капсулы кисты или опухоли отсекается или оставляется. Выявление во время беременности и родов кисты, которая препятствует продвижению плода, является основанием для пункции и эвакуации жидкого содержимого кисты без удаления капсулы. В последующем в таких случаях возникают рецидивы кисты, что потребует радикального хирургического вмешательства.
11. Рассечение шейки матки
Рассечение шейки матки для раскрытия цервикального канала производится при отдельных гинекологических операциях (клиновидная ампутация шейки матки) и при некоторых ситуациях в процессе ведения родов. Рассекаются боковые стенки цервикального канала или задняя, начиная с наружного зева. В других целях (лечение бесплодия) в настоящее время такая операция не производится.
Техника выполнения. Обнажается в зеркалах и фиксируется пулевыми щипцами за переднюю и заднюю губы шейки матки. Надсекаются наружные края наружного зева или в области задней губы. Рассечение стенок шейки матки не должны проводиться высоко (до сводов) во избежание повреждения сосудов или мочеточников. Ушивание раневых поверхностей производится по достижении поставленных целей.
12. Биопсия и удаление полипов шейки матки
Биопсия шейки матки проводится с диагностической целью.
Техника выполнения. Обнажается зеркалами и фиксируется пулевыми щипцами шейка матки. Участки для иссечения (обычно определяемые при предшествующей кольпоскопии) должны быть свободными от пулевых щипцов. Они захватываются пинцетом и иссекаются в виде конуса в пределах здоровой ткани.
В зависимости от размеров иссеченной части шейки матки и степени кровоточивости производится электрокоагуляция раны или наложение на нее шва. Подобным образом производится удаление полипов с последующим раздельным выскабливанием слизистой цервикального канала и полости матки.
13. Скарификация шейки матки — это пунктирование кист в области шейки матки с целью их опорожнения от содержимого. Это производится 2—3 раза ежедневно или через день. В шейку матки вводятся анестетики. Такой метод лечения кистозных изменений шейки матки в настоящее время используется крайне редко. Вместо него проводятся диатермоэксцизия или диатермоконизация.
Поделиться в соцсетях:
Похожие
