Случай из практики: анестезия при ожогах

Видео: Мандибулярная анестезия по Гоу-Гейтсу

Мужчине 43 лет с тяжелыми термическими ожогами, полученными 7 дней назад, планируется некрэктомия и пересадка кожи в условиях общей анестезии.

Как классифицируют ожоги?

Ожоги классифицируют в зависимости от их площади и глубины. Выживаемость при ожогах зависит от площади обожженной поверхности и возраста (рис. 41 -1). У взрослых площадь обожженной поверхности принято оценивать с помощью правила девяток: голова и шея составляют 9% общей площади поверхности тела, руки — по 9%, ноги — по 18%, передняя поверхность туловища и задняя поверхность туловища — по 18%, промежность — 1% (рис. 41-2). Площадь ладони — 1%.

В США принята трехстепенная классификация ожогов по глубине поражения. Ожоги I степени: поражен только эпидермис. Ожоги II степени: эпидермис и часть дермы. Ожоги III степени: все слои кожи и подкожная клетчатка. При ожогах III степени повреждаются нервные окончания, поэтому они менее болезненны, чем ожоги II степени (или вовсе безболезненны). К тяжелым термическим ожогам относят ожоги II степени > 25% поверхности тела или ожоги III степени > 10% поверхности тела. Электрические ожоги обычно тяжелее, чем кажутся при визуальном осмотре, вследствие обширных повреждений глубоких мягких тканей. Сопутствующее поражение органов дыхания (особенно пневмония) значительно увеличивает летальность.

В чем состоит поражение органов дыхания при тяжелых ожогах?

Тяжелые ожоги могут быть причиной прямого или опосредованного поражения органов дыхания. Так, после ожога может возникнуть обструкция верхних дыхательных путей, обусловленная оте-

Видео: ДЕРЖИ УДАР ДЕТКА ПОЛНАЯ ВЕРСИЯ ФИЛЬМА 2016!!!

Рис. 41-2. Измерение площади обожженной поверхности (Воспроизведено с изменениями из Schroeder SA et al: Current Medical Diagnosis & Treatment 1991. Appleton &Lange,1991.)



ком их слизистой. Нижние дыхательные пути могут подвергаться прямому воздействию высокой температуры (например, при вдыхании пара), дыма и токсичных продуктов горения. Разрушение сурфактанта приводит к ателектазу и внутрилегочному шунтированию. Признаки поражения легких: стридор- охриплость- ожоги лица- опаленные брови и волоски в носу- черная мокрота- копоть в ротоглотке- явные нарушений дыхания. Анамнестическим признаком поражения легких является указание на то, что ожог был получен в закрытом помещении. Очень часто поражение легких в течение нескольких часов после ожога протекает бессимптомно.

При тяжелых ожогах дыхательные осложнения могут возникать даже в отсутствие прямого поражения легких. Например, возникающее при тяжелых ожогах увеличение проницаемости сосудов микроциркуляторного русла сопряжено с высоким риском отека легких и РДСВ. Круговые ожоги груди сдавливают грудную клетку, препятствуя венти-ляции.

Вдыхание окиси углерода (угарного газа) смещает кривую диссоциации оксигемоглобина влево (препятствуя отдаче кислорода тканям) и снижает насыщение гемоглобина кислородом. PaO2 и цвет кожи при этом могут оставаться нормальными, но концентрация карбоксигемоглобина в крови увеличена (в норме COHb < 1,5% у некурящих и < 10% у курящих). В отличие лабораторных анализаторов, пульсоксиметры не позволяют выявить карбоксигемоглобинемию (глава 6). Сродство окиси углерода к гемоглобину в 200 раз выше, чем у кислорода. При дыхании комнатным воздухом период полувыведения карбоксигемоглобина составляет 4 ч, при дыхании 100% кислородом — < 1 ч. Эффективность гипербарической оксигенации при отравлении окисью углерода четко не установлена. Вместе с тем, если барокамера доступна, то ей следует воспользоваться. Отравление HCN, выделяющегося при горении синтетических материалов, тоже нарушает транспорт кислорода (в норме уровень цианидов в крови <0,2 мкг/мл) и является показанием к гипербарической оксигенации.

Заживление ожогов сопровождается увеличением основного обмена. Это гиперметаболическое состояние проявляется увеличением потребления кислорода и образования CO2. В этот период необходимо увеличить альвеолярную вентиляцию и назначить ингаляцию кислорода.

Какие сердечно-сосудистые осложнения возникают при тяжелых ожогах?

Повышение проницаемости капилляров, возникающее не только в очаге повреждения, но и во всем микроциркуляторном русле организма, приводит к перемещению очень большого объема жидкости из плазмы в интерстициальное пространство. ОЦК значительно уменьшается, поэтому гематокрит может возрастать даже несмотря на индуцированную ожогом деструкцию эритроцитов. Снижение ОЦК, наиболее выраженное в первые 24 ч после ожога, восполняют переливанием растворов кристаллоидов (например, раствор Рингера с лактатом, 2-4 мл х вес тела (кг) х процент обожженной поверхности тела). Сердечный выброс снижен в результате гиповолемии и депрессии миокарда (обусловленной циркулирующими в крови токсинами). Для оценки кровотока в жизненно важных органах проводят мониторинг диуреза с помощью катетера Фоли. Если диурез ниже 1 мл/кг/ч несмотря на адекватную инфузионную терапию, то показана инфузия дофамина.

Через 24-48 ч после ожога проницаемость капилляров нормализуется, и можно переливать коллоидные растворы, не опасаясь, что они тотчас покинут сосудистое русло. Реабсорбция интерстициальной жидкости, повышение основного обмена и высокий уровень циркулирующих в крови катехоламинов могут привести к сердечной недостаточности с высоким сердечным выбросом. АД и ЧСС обычно повышены.

Какие электролитные нарушения возникают при ожогах?

Ожоговая деструкция тканей может вызывать гиперкалиемию, осложняющую течение острого периода. Позже, наоборот, может возникать гипокалиемия, обусловленная потерями калия через почки и ЖКТ. Местное применение антибактериальных препаратов тоже может привести к нарушениям электролитного обмена: например, мафенид ингибирует карбоангидразу, что сопряжено с риском гиперхлоремического ацидоза. Нитрат серебра вызывает гипонатриемию, гипохлоремию и гипокалиемию, а в редких случаях — выраженную метгемоглобинемию. Электрические ожоги сопряжены с выраженной деструкцией мышечных клеток, в результате чего возникает миоглобинурия, которая может привести к почечной недостаточности.

Какой мониторинг необходим при некрэктомии и трансплантации кожи?

Некрэктомия после обширных ожогов обычно сопровождается значительной кровопотерей. Кровопотеря выше, если операцию проводят через несколько дней после ожога (а не сразу), и ожог находится на той части тела, куда нельзя наложить жгут. Этим больным следует катетеризировать вены (не менее двух катетеров большого диаметра), лучевую артерию (для прямого измерения АД), а также центральную вену или легочную артерию. Если затруднен доступ к периферическим венам, то целесообразно установить в центральную вену трехпросветный катетер. Если имеется возможность, то наряду с инвазивным мониторингом АД следует применять и неинвазивный, так как в ходе операций положение тела больного часто меняют, что может вызвать перебои в функционировании артериальной линии.

Электрокардиографические электроды нельзя приклеивать к обожженной поверхности, кроме того, они могут препятствовать рассечению струпа на груди. В этих случаях используют игольчатые электроды, которые фиксируют кожными швами. При дыхательной недостаточности показана пульсоксиметрия, если имеется подходящее место для установки датчика.

Теплопотери через обожженную поверхность могут быть очень велики, поэтому необходим мониторинг температуры. Для профилактики гипотермии применяют следующие методы: использование одеял с форсированной подачей теплого воздуха и обогревательных ламп- повышение температуры воздуха в операционной- увлажнение дыхательной смеси- согревание инфузионных растворов.

Каковы особенности интубации у больных с ожогами?

Если ожоги сопровождались поражением дыхательных путей, то трахею часто интубируют еще до операции. Показания к ранней интубации: гипоксия, не устраняемая ингаляцией кислорода через лицевую маску- отек верхних дыхательных путей, сопряженный с риском обструкции- обильная мокрота. В сомнительных случаях, а также в ситуациях, когда обеспечение проходимости дыхательных путей затруднено (например, при транспортировке), необходимо интубировать трахею до того, как разовьется отек дыхательных путей и интубация станет технически сложной. Это особенно важно сделать перед транспортировкой в другую больницу. Прогрессирующая обструкция дыхательных путей и выраженные контрактуры лицевых мышц служат показанием к интубации при сохраненном сознании с помощью фиброскопа. Следует предпринять необходимые меры для профилактики рвоты и аспирации, особенно в острой фазе ожога, во время эпизодов сепсиса, а также при использовании больших доз опиоидов. У больных с ожогами трахеостомия сопряжена с высоким риском легочного сепсиса.

Как влияют ожоги на фармакологию анестетиков?

Сукцинилхолин противопоказан при ожогах, потому что может привести к остановке кровообращения из-за резкого повышения уровня калия в крови. При ожогах сукцинилхолин вызывает продолжительную мышечную деполяризацию, что обусловлено увеличением числа внесинаптических холинорецепторов- отметим, что эта реакция наблюдалась даже при площади ожогов < 10% поверхности тела. Напротив, потребность в недеполяризующих миорелаксантах при ожогах значительно возрастает. Эта резистентность обусловлена нарушением связывания препаратов с белками плазмы и увеличением числа внесинаптических холинорецепторов, при взаимодействии которых с недеполяризующими миорелаксантами нервно-мышечная блокада не возникает.

Ингаляционные анестетики потенциируют депрессию миокарда, так что их целесообразно использовать после разрешения острого периода. Если для уменьшения интраоперационной кровопотери предполагается использование пропитанных адреналином салфеток, то во избежание аритмий следует отказаться от галотана.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!