Предупреждение инфекционных болезней: иммунизация и химиопрофилактика

Лоуренс Кори, Роберт Г. Петерсдорф (Lawrence Corey, Robert G. Peiersdorf)



Существуют три основных способа, предупреждения инфекционных болезней: 1) ограничение контактов- 2) иммунизация- 3) применение противобактериальных препаратов для предотвращения заражения и размножения возбудителей инфекций. Контакты могут быть уменьшены при ограничении распространения патогенных микроорганизмов, проведении массовой вакцинации, а также путем изоляции инфицированных лиц. Что касается личной профилактики, самый надежный способ предупреждения инфекционной болезни заключается в обеспечении эффективной иммунизации или химиопрофилактики в отношении специфического возбудителя болезни. В настоящей главе в общем виде представлены современные методы вакцинации и принципы профилактического использования противобактериальных препаратов.



Иммунизация



Иммунитет можно определить как способность организма человека к сопротивлению инфекции или ее преодолению. Он может быть врожденным или приобретенным. Иммунитет ко многим инфекциям вырабатывается в период выздоровления больного или при введении вакцин, приготовленных либо из убитых или живых ослабленных микроорганизмов, вызывающих легкие формы заболевания, либо из специфических антигенов (одного или нескольких) этих микроорганизмов. Таким образом, цель иммунизации состоит в том, чтобы вызвать специфический иммунный ответ на определенный инфекционный агент или его антигены в расчете на то, что в конечном итоге сформируется гуморальный и/или секреторный, и/или клеточный иммунитет. В то время как иммунитет со временем может снизиться, повторное воздействие того же агента вызовет быстрое его повышение в результате усиления реактивности антитело-образующих, фагоцитирующих и других иммунокомпетентных клеток (см. гл. 62).

Ряд возбудителей инфекционных болезней обладают особенностями, препятствующими созданию вакцин против них. Например, известно несколько сотен различающихся по антигенному составу штаммов сальмонелл и риновирусов, что очень затрудняет разработку соответствующих вакцин. Кроме того, входные ворота инфекции и местный иммунитет относятся к важным факторам, влияющим на эффективность введенной парентерально вакцины в отношении как защиты от инфицирования, так и от заболевания. И еще, иммунизация населения может быть затруднена даже при доступности эффективных вакцин в связи со сложностями их хранения и транспортировки.

Общие принципы иммунизации. Путем активной и/или пассивной иммунизации можно предупреждать инфекционные болезни или контролировать их. Активная иммунизация живыми аттенуированными вакцинами вызывает обычно субклинический процесс или умеренно выраженное заболевание, в некоторой степени сходное с инфекцией, против которой она направлена. В целом она создает как местный, так и длительный гуморальный иммунитет. Так называемые убитые или инактивированные вакцины, например против гриппа, бешенства, брюшного тифа и холеры, вызывая иммунитет, не инфекционны. Вместе с тем они обладают некоторыми недостатками, в частности необходимостью парентерального введения больших доз антигена и большим периодом, проходящим от момента его введения до наступления защитного действия. В табл. 92-1 представлена краткая характеристика используемых в настоящее время вакцин.

При использовании любого биологического препарата следует взвешенно подходить к его положительным и отрицательным качествам и необходимо должным образом оценивать каждую вакцину. В то время как иммунизация против ряда инфекций, например дифтерии, столбняка, полиомиелита, показана всем, в других случаях вакцины следует вводить только лицам из группы повышенного риска как заражения, так и осложненного течения болезни. В качестве примера можно указать на ряд вакцин, в частности пневмококковую полисахаридную, гриппозную, против гепатита В, вакцины БЦЖ и менингококковую.

Инактивированные вакцины против разных инфекций можно вводить одновременно в разные области, однако вакцины, часто вызывающие выраженные побочные эффекты, следует вводить, как правило, в разное время. В некоторых вакцинах содержатся следы консервантов или антибиотиков, в отношении которых у реципиентов может быть повышенная чувствительность, и хотя аллергические реакции на них довольно редки, следует всегда тщательно ознакомиться с прилагаемой изготовителями информацией. В живых вирусных вакцинах, приготовленных из вирусов, выращенных в культуре клеток, обычно отсутствуют потенциальные аллергены. Многие виды живых вирусных вакцин, например против кори, эпидемического паротита и краснухи, можно вводить одновременно. Однако при необходимости многократного введения интервал между введениями должен быть не менее 1 мес. После введения любого иммунобиологического вещества реципиенту должен быть выдан письменный документ с информацией о том, что именно ему ввели и когда ему необходима очередная прививка.

Противопоказания к вакцинации. При иммунодефицитных болезнях и снижении иммунологических реакций у больных лейкозом, с лимфомой или распространенными злокачественными опухолями, а также после лечения кортикостероидами, алкилирующими препаратами, антиметаболитами и ионизирующей радиацией возможно усиленное размножение вирусов после введения живых аттенуированных вирусных вакцин, поэтому их не следует вводить этим больным. Иммунизацию не проводят при тяжелых лихорадочных состояниях, чтобы избежать обострения основного заболевания в результате возможных побочных реакций на вакцину. Живые аттенуированные вирусные вакцины, как правило, не вводят беременным из-за риска поражения развивающегося плода. Беременность относится к абсолютным противопоказаниям для проведения иммунизации некоторыми видами вакцин, в частности живой аттенуированной вакциной против краснухи. Пассивно приобретенные антитела могут повлиять на эффективность живых аттенуированных вирусных вакцин, поэтому их вводят не ранее чем через 3 мес после пассивной иммунизации.

Иммунизация взрослых. Большая часть схем иммунизации разработана для новорожденных и детей раннего возраста. В то же время существенная доля заболеваемости, предупреждаемой вакцинацией, и смертности приходится на лиц юношеского возраста и взрослых. В группу повышенного риска инфекций, которые можно предупредить вакцинацией (см. табл. 92-1), часто входят иностранные студенты, иммигранты и беженцы. С целью профилактики или ослабления течения инфекционных болезней вопросы иммунизации должны постоянно находиться в поле зрения всех медицинских работников, обслуживающих взрослое население.

Дифтерия. В результате широкого использования дифтерийного анатоксина заболеваемость дифтерией среди населения США резко снизилась, при этом за период 1980—1982 гг. было зарегистрировано всего 11 случаев заболевания. Вместе с тем у 62% взрослых в возрасте 18—39 лет и более чем у 50% лиц в возрасте старше 60 лет уровень циркулирующего в крови дифтерийного антитоксина был ниже вызывающего защитное действие. Миокард и периферическая нервная система при дифтерии страдают в результате воздействия на них экзотоксина, вырабатываемого дифтерийной палочкой (см. гл. 96). Дифтерийный анатоксин представляет собой освобожденный от клеток дифтерийный токсин, обработанный формальдегидом. Количество анатоксина варьирует в разных препаратах, причем его концентрация в препаратах для взрослых ниже, чем в препаратах, предназначенных для детей. Побочные реакции зависят, как полагают, от дозы анатоксина и возраста реципиента. Иммунизация против дифтерии эффективна по меньшей мере в 95% случаев, что проявляется в снижении как риска заболеваемости, так и частоты тяжелых форм болезни. Дифтерийный анатоксин обеспечивает защиту только против токсина, но не против соматических коринебактерий дифтерии, при этом у привитых лиц возможно локальное развитие инфекции либо на слизистой оболочке дыхательных путей, либо на коже. Нетоксигенные штаммы также могут вызывать умеренно выраженные очаговые формы инфекции.

Всем детям в возрасте до 7 лет должна быть проведена стандартная иммунизация против дифтерии путем введения ДКО , содержащей абсорбированные дифтерийный и столбнячный анатоксины и коклюшную вакцину. Абсорбированные анатоксины получают при добавлении соединений алюминия к инактивированным формалином анатоксинам, при этом они становятся более иммуногенными, чем жидкие (простые) препараты. Детей иммунизируют, вводя им первую дозу вакцины в возрасте до 1 года, вторую— в возрасте 18 мес, а третью—перед поступлением в школу. Для первичной иммунизации детей, которые не переносят коклюшную, вакцину, можно использовать вакцину, не содержащую

В СССР принято название «адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина» (АКДС).—Примеч. пер. коклюшного компонента (ДС). Поскольку дети старшего возраста и взрослые реже заболевают коклюшем и он протекает у них в легкой форме, для их иммунизации рекомендуется комбинированная вакцина, состоящая из столбнячного и дифтерийного анатоксинов, в которой количество дифтерийного анатоксина уменьшено до двух флоккулирующих единиц на одну дозу с тем, чтобы предупредить лихорадочные реакции, возможные при повторном введении дифтерийного анатоксина. Эту вакцину (СД) рекомендуется использовать для первичной иммунизации взрослых и детей в возрасте старше 6 лет, а также для ревакцинации с целью как предупреждения столбняка при ранениях, так и профилактики дифтерии. При первичной иммунизации взрослых необходимо внутримышечно ввести три дозы СД, при этом вторую дозу вводят через 1—2 мес после первой, а третью—через 6—12 мес. Затем через каждые 10 лет следует проводить ревакцинацию.

Столбняк (см. гл. 99). Заболеваемость столбняком резко снизилась с тех пор, как в повседневную практику вошло применение столбнячного анатоксина, представляющего собой очищенный от бактерий, обезвреженный формалином, фильтрат культуры столбнячной палочки. Почти исключительно все случаи (ежегодно около 75) заболевания столбняком в США регистрируются среди взрослого населения, либо не иммунизированного вообще, либо прошедших неполный курс иммунизации. Введение двух доз абсорбированного анатоксина или трех доз жидкого анатоксина обычно обеспечивает защитный уровень антител примерно 0,01 ЕД/мл .столбнячного анатоксина. Иммунизированная беременная женщина обеспечивает временную защиту своему ребенку, поскольку ее антитела переходят к нему через плаценту. Столбнячный анатоксин можно вводить отдельно либо в комплексе с дифтерийным анатоксином (ДС или СД) или с дифтерийным анатоксином и коклюшной вакциной (ДКС). При раздельном введении первичную иммунизацию жидким анатоксином проводят тремя дозами, интервал между которыми должен быть не менее 1 мес, последующую ревакцинацию проводят через 8—12 мес. Абсорбированную вакцину вводят дважды с интервалом в 1 мес. Настоятельно рекомендуется первичная иммунизация столбнячным анатоксином всех детей и взрослых. Далеко не всегда после клинически выраженного столбняка формируется иммунитет. После раневых инфекций рекомендуется через каждые 5 лет проводить ревакцинации. Рутинные ревакцинации проводят через каждые 10 лет (в возрасте 25, 35, 45 лет). Системные реакции после введения анатоксина (СД) встречаются нечасто. При повторной ревакцинации столбнячным анатоксином через 2—8 ч возможно развитие реакции повышенной чувствительности по типу феномена Артюса. Указания на тяжелые аллергические или неврологические реакции следует считать противопоказанием к последующим ревакцинациям. Местные побочные реакции не исключают проведения ревакцинации в будущем через каждые 10 лет.

Коклюш. Эндемические случаи заболевания коклюшем встречаются во всех странах мира. При этом инфекции осложнения и летальные исходы чаще всего регистрируются среди детей, особенно в возрастной группе до 6 мес. В то время как существуют противоречивые взгляды на применение коклюшной вакцины, ее широкое использование способствует снижению уровней заболеваемости и летальности при коклюше у новорожденных. Коклюшная инфекция у взрослых и у детей старшего возраста обычно протекает в умеренной форме, в то время как частота общих и местных реакций после вакцинации с возрастом увеличивается. Прививки против коклюша рекомендуют, как правило, проводить детям в возрасте до 1 года. Взрослых и детей в возрасте старше 6 лет иммунизировать не рекомендуется. В исключительных случаях, например лицам, страдающим хроническим легочным заболеванием и контактирующим с ребенком, больным коклюшем, или медицинским работникам, находящимся в очаге вспышки коклюша, полезна ревакцинация адсорбированной коклюшной вакциной в дозе 0,20—0,25 мл.

Полиомиелит (см. гл. 139). Взрослым жителям США проводить рутинную вакцинацию против полиомиелита нет необходимости, поскольку большинство из них иммунны и риск заражения для них незначителен. Однако в условиях высокого риска заражения во время путешествий или при контактах с диким или вакцинным штаммом вируса лицам, восприимчивым к этой инфекции, следует провести первичную иммунизацию вакциной, приготовленной из инактивированного или из дикого аттенуированного штамма полиовируса. В США разрешены к применению как живая аттенуированная полиомиелитная вакцина (ПВ) для приема внутрь, так и инактивированная полиомиелитная вакцина (ИПВ). Первичная вакцинация как ПВ, так и ИПВ вызывает развитие иммунитета ко всем трем типам полиовируса более чем у 95% реципиентов. На практике предпочтение отдается чаще ПВ, чем ИПВ, поскольку ее удобнее использовать и, следовательно, отпадает необходимость в инъекциях. Результаты ряда исследований свидетельствуют о том, что ПВ обеспечивает большую резистентность слизистой оболочки пищеварительного тракта к реинфекции- кроме того, она подавляет одновременную инфекцию, вызванную диким штаммом полиовируса. Эти свойства ПВ особенно важны во время эпидемических вспышек полиомиелита. Лица, иммунизированные ПВ, выделяют вакцинный вирус, при этом возможны случаи его передачи непривитому человеку. В очень редких случаях у лиц, вакцинированных ПВ или контактировавших с вакциной, развивается паралитическая форма полиомиелита. Риск развития связанного с вакцинацией заболевания полиомиелитом составляет один случай на 9 млн реципиентов вакцины и один случай на 7 млн лиц, контактировавших с больными и получивших по этому поводу ПВ. У взрослых по сравнению с детьми относительный риск развития паралитической формы болезни несколько выше. В США используется главным образом трехвалентная вакцина для приема внутрь. В особых обстоятельствах, например при первичной иммунизации восприимчивых взрослых, а также лиц с иммунодефицитными состояниями и имеющих с ними бытовые контакты, рекомендуется вакцинировать ИПВ. Первичную иммунизацию ИПВ осуществляют в четыре приема: три первые дозы вводят с интервалом 1—2 мес, а четвертую (ревакцннирующая)—через 6—12 мес после третьей дозы. Поддержание длительного иммунитета после первичной вакцинации ИПВ обеспечивается путем ревакцинации ею через каждые 2—3 года, либо однократной ревакцинацией ПВ.

Первичную иммунизацию ПВ новорожденных и детей проводят в три приема: первые две дозы вводят с интервалом не менее 6 (предпочтительнее 8) нед, третью через 8—12 мес после введения второй дозы. Ревакцинацию трехвалентной ПВ следует проводить при поступлении ребенка в детский сад или в школу. Рекомендуется дополнительная ревакцинация подростков (в возрасте 11— 12 лет) с тем, чтобы обеспечить им дополнительную защиту в зрелом возрасте. Допускается введение аттенуированной ПВ взрослым, которые были вакцинированы в прошлом, а также при невозможности провести им курс ИПВ и если им не противопоказан прием вакцины.

Корь (см. гл. 132). В США благодаря применению коревой вакцины значительно снизился уровень заболеваемости корью, вместе с тем продолжают регистрироваться локальные вспышки, в частности среди подростков и юношей. Летальные исходы и энцефалиты чаще всего встречаются у взрослых, в связи с че-м в настоящее время предпринимаются усилия по прекращению вспышек кори как среди детей, так и среди взрослых. Коревая вакцина представляет собой аттенуированную живую вирусную вакцину (Шварца), полученную при пассаже коревого вируса штамма Эдмонстон, выращенного в культуре клеток куриного эмбриона.

Используемая в настоящее время вакцина отличается от прежней, приготовленной из аттенуированных штаммов Эдмонстон, которую вводили вместе с человеческим иммуноглобулином.

Иммунизация вакциной Шварца сопровождается развитием постоянного иммунитета более чем у 95% реципиентов. Ревакцинация не вызывает каких-либо существенных побочных реакций. Рекомендуется проводить вакцинацию против кори всем лицам, родившимся в период после 1957 г., у которых отсутствует документ о вакцинации в возрасте 1 года и в последующие годы жизни или перенесшим точно установленную корь. В целом лиц, родившихся в период до 1957 г., можно считать иммунными. Во время вспышек кори рекомендуется иммунизировать всех восприимчивых детей, а также подвергающихся риску заражения юношей и взрослых. Лица, привитые в возрасте до 1 года или привитые убитой коревой вакциной, а спустя 3 мес живой вакциной либо коревой вакциной неустановленного типа в период 1963—1967 гг., должны быть ревакцинированы. Туристов следует вакцинировать до их выезда за пределы США. Повторная иммунизация живой коревой вакциной не влечет за собой никакого риска для тех, кто ранее переболел корью или был вакцинирован.

Примерно у 15% вакцинированных детей через 5—12 дней после прививки наступает лихорадочное состояние, продолжающееся в течение до 5 дней. У лиц, привитых ранее убитой вакциной, на месте инъекции возможно образование ограниченного инфильтрата и отека.



Таблица 92-1. Активная иммунизация взрослых

width="780" alt="Активная иммунизация взрослых" />

Видео: Профилактика болезней

width="780" alt="продолжение" />

Иммунизация женщин детородного возраста. Краснуха (см. гл. 33). Цель вакцинации против краснухи состоит в предупреждении поражения плода ее вирусом. Прямым путем к достижению этой цели была-бы иммунизация всех женщин до наступления беременности. Однако на практике такой подход оказался непригодным ввиду того, что весьма трудно исключить беременность у женщины в момент проведения вакцинации и повышенного риска сочетания симптомов инфекции в результате естественного заражения и самой вакцинации. Поскольку дети представляют собой важнейший источник заражения беременной женщины, обычно рекомендуется иммунизировать всех детей в возрасте старше 1 года. При применении вместе с коревым антигеном вакцину против краснухи следует вводить ребенку в возрасте примерно 15 мес для того, чтобы достичь максимального уровня сероконверсии в отношении кори.

С тех пор как в 1969 г. было разрешено применение вакцины против краснухи, заболеваемость ею стала непрерывно снижаться. Однако в США в течение этого периода было зарегистрировано 954 случая врожденной краснухи. Примерно 10—15% лиц молодого возраста восприимчивы к краснухе, при этом ее вспышки регистрируются в университетах и других общественных и производственных организациях, в которых повышен риск заболевания, в частности в больницах. Введение планового обследования на предмет выявления антител к возбудителю краснухи у всех вступающих в брак способствовало бы выявлению восприимчивых женщин до наступления первой беременности. Рекомендуется обследовать женщин в дородовом и/или предродовом периоде и вакцинировать восприимчивых к болезни сразу же после родов. Рекомендуется также вакцинировать против краснухи медицинских работников как мужчин, так и женщин, контактирующих с беременными.

Вакцина против краснухи готовится на культурах клеток, вводят ее подкожно. После введения первой дозы вакцины антитела вырабатываются примерно у 95% восприимчивых лиц. При их контакте с вакцинированным человеком риск передачи инфекции отсутствует. В 1983 г. под наблюдением находилось 214 восприимчивых беременных, непреднамеренно (по недосмотру) вакцинированных за 3 мес до зачатия или после него, у которых роды произошли в обычные сроки. Ни у одного из новорожденных не было отмечено типичных для краснухи уродств. Однако инфицирование плода вакциноподобным вирусом краснухи может вызвать патологические изменения в развивающихся органах. Полагают, что при инфицировании вакцинным вирусом тератогенный риск значительно ниже, чем при инфицировании «диким» вирусом. В тех случаях, когда беременной по халатности вводят вакцину или женщина беременеет в течение 3 мес после вакцинации, ее следует предупредить о возможном риске (3%) врожденного инфицированного плода и синдрома врожденной краснухи.

Вакцинация беременных. Если во время беременности появляются показания для введения вакцины или анатоксина, рекомендуется воздержаться от иммунизации до II или III триместра, чтобы свести к минимуму обеспокоенность по поводу возможных тератогенных последствий. Беременные, ранее не привитые против столбняка или дифтерии, должны получить две дозы СД. Прошедшие неполный курс первичной иммунизации должны завершить его. Беременных можно ревакцинировать СД. В то время как живые вирусные вакцины беременным обычно не вводят, при необходимости в целях экстренной профилактики полиомиелита или желтой лихорадки можно ввести соответствующую вакцину. Если вакцинация против желтой лихорадки требуется только в связи с туристической поездкой, то можно получить документ о непроведении ее по медицинским показаниям. Беременность не служит противопоказанием к введению при необходимости человеческого иммуноглобулина и инактивированных вакцин против таких инфекций, как гепатит В, грипп и бешенство.

Вакцинация восприимчивых мужчин молодого возраста. Эпидемический паротит (см. гл. 141). Это заболевание встречается главным образом среди детей школьного возраста, юноши и взрослые заболевают примерно в 15% случаев, В большей части случаев заболевание протекает субклинически или спонтанно разрешается. Менингоэнцефалиты встречаются примерно у 15% больных, протекают обычно доброкачественно, без осложнений, хотя иногда (примерно 1:15000) может страдать слуховой нерв и наступает глухота. Примерно у 20% мужчин молодого возраста возможно развитие орхита, обычно одностороннего. Бесплодие после перенесенного орхита наступает редко. С 1967 г. доступной стала живая аттенуированная вакцина (штамм Джерил—Линн), приготовленная в культуре клеток куриного эмбриона. Вакцинация против эпидемического паротита рекомендуется всем детям в возрасте старше 1 года, особенно подросткам в период полового созревания, а также юношам и взрослым, в частности мужчинам, не перенесшим паротита или при отсутствии у них серологических доказательств специфического иммунитета. По результатам кожных проб нельзя с уверенностью установить перенесенный паротит (анамнестические данные). Живая вакцина не вызывает каких-либо осложнений при введении лицам, переболевшим паротитом или ранее иммунизированным. Вакцину вводят однократно подкожно. В течение последующих 12 лет после вакцинации обеспечивается как стойкий иммунитет, так и достаточный уровень антител. Весьма редко после вакцинации человек заболевает паротитом. Вакцину не следует вводить лицам с острым лихорадочным заболеванием или повышенной чувствительностью к яйцам, а также онкологическим больным, получающим иммунодепрессивные препараты, и беременным. Установлено, что вакцинный вирус паротита проникает в плаценту, однако выделить его из тканей плода не удалось.

Вакцинация при хронических болезнях сердца, легких, обмена веществ. Грипп (см. гл. 130). В США случаи заболевания гриппом регистрируются ежегодно, однако уровень заболеваемости и места его географического распространения меняются. На этом фоне периодически регистрируют эпидемические вспышки. Большую их часть вызывает вирус гриппа типа А, меньшую — вирус типа В. Важно подчеркнуть, что во время эпидемий, вызванных вирусом гриппа А, более высоки по сравнению с предполагаемыми обычно показатели смертности. Так, в США в течение 12-недельной эпидемии, вызванной азиатским вирусом гриппа в 1957—1958 гг., было зарегистрировано почти на 70000 случаев смерти больше, чем обычно. Во время большинства эпидемий число случаев смерти превышает на 10000—20000. Лиц из групп риска госпитализируют в 2—5 раз чаще. Во время эпидемий гриппа умирают главным образом лица, страдающие хроническими сердечно-сосудистыми болезнями, болезнями легких, почек, нарушениями обмена веществ и иммунной системы. Результаты эпидемиологических обследований свидетельствуют о том, что почти 50% лиц пожилого возраста находились в условиях высокого риска, однако из них вакцинированными были всего 25%. Доказано, что иммунизация лиц из групп высокого риска приводит к снижению уровня смертности и уменьшению частоты осложнений. Всеобщая иммунизация населения не имеет достаточного обоснования в качестве политики общественного здравоохранения, поскольку приобретенный иммунитет при этом сохраняется в течение непродолжительного времени из-за антигенной изменчивости вируса и кратковременной реакции антител на инактивированную вакцину, равно как и из-за редкости тяжелых инфекций у здоровых лиц.

Гриппозные вакцины готовят из инактивированных компонентов тех типов вируса гриппа, которые преобладают на конкретной территории. Вакцина обычно содержит прототипы антигенов вируса гриппа типов А и В. Существуют два типа вакцин из цельных вирусов и вакцины из расщепленных, или фракционированных, вирусов. В общем вакцины из цельных вирусов более иммуногенны, но в то же время они и несколько более реактогенны, чем вакцины из фракционированных вирусов. Результаты изучения вакцин того и другого типа указывают на то, что они эффективны в 60—90% случаев в зависимости от состава обследованных групп населения и соотношения штаммов вируса, вызвавшего эпидемию и входящего в состав вакцины. Взрослым можно вводить оба типа вакцин, тогда как из-за большой частоты лихорадочных реакций детям в возрасте до 12 лет следует вводить две дозы вакцин из фракционированного вируса с интервалом примерно 3—6 нед. Вакцинацию обычно проводят в осеннее время года, путь введения — под кожу. В то время как при внутрикожном введении вакцины гуморальная реакция антител, возможно, будет наиболее выражена, убедительных клинических данных о преимуществах этого пути введения вакцины не существует. Лицам с повышенной чувствительностью к яйцам и яичному белку не следует вводить вакцину, поскольку даже после зонального центрифугирования в инактивированной вакцине остаются следы яичного белка. Выраженные побочные реакции на гриппозную вакцину развиваются редко. У реципиентов гриппозной вакцины, приготовленной из свиного штамма вируса гриппа А/Нью Джерси/76, отмечен повышенный риск развития синдрома Ландри—Гийена—Барре (10 из 1 млн вакцинированных). Это в 5—6 раз превышает число заболевших из группы невакцинированных лиц, однако при использовании новейших гриппозных вакцин (не из свиных штаммов) повышенного риска развития синдрома Ландри—Гийена—Барре не отмечено.

Дешевизна, эффективность и слабая реактогенность гриппозной вакцины позволяют применять ее с целью профилактики. К эффективным средствам профилактики гриппа относится амантадина гидрохлорид, особенно в периоды между эпидемиями. При несостоявшейся по тем или иным причинам очередной ежегодной вакцинации лица из группы риска должны принимать по 100 мг амантадина гидрохлорида дважды в сутки в течение всего периода, пока встречаются случаи заболевания гриппом, вызванным вирусом типа А, либо до тех пор, пока у них не разовьется после введения вакцины достаточный иммунитет.

Пневмококковая вакцина (см. гл. 93). Несмотря на лечение антибиотиками, уровни заболеваемости и смертности от пневмококковой инфекции остаются актуальной проблемой. Пневмококковый сепсис, по-видимому, чаще развивается у больных с серповидно-клеточной анемией, при анатомической или функциональной спленомегалии, агаммаглобулинемии, сахарном диабете, хронических сердечно-легочных болезнях, а также после трансплантации органов- как правило, в этих случаях показана вакцинация. Пневмококковую вакцину можно было бы с успехом использовать и в ряде других ситуаций, например в закрытых контингентах, среди членов которых системные пневмококковые болезни встречаются как эпидемически, так и эндемически, либо в случае устойчивости пневмококков к антибиотикам.

В США разрешена к применению пневмококковая полисахаридная вакцина, содержащая очищенный капсульный антиген, выделенный раздельно из 23 типов пневмококков (датские типы 1, 2. 3, 4, 5, 6F, 8, 9N, 9V, 10A, HA, 12F, 14, 15В, 17F, 18С, 19А, 19F, 23F и 33F). В США эти 23 типа ответственны -примерно за 87% случаев пневмококкового сепсиса. Одна доза вакцины содержит 25 мг каждого типа полисахарида. У большинства взрослых и почти у всех детей в возрасте старше 2 лет через 2—3 нед после введения вакцины появляется значительный уровень гуморальных антител. Иммунитет вырабатывается только против тех типов пневмококков, из которых была приготовлена вакцина, хотя теоретически возможна перекрестная защита в отношении иммунологически сходных типов. Длительность защитного эффекта неизвестна, однако повышенный уровень антител, По-видимому, сохраняется в течение 3—5 лет после иммунизации. Ревакцинацию проводить не рекомендуется, поскольку при этом возможны выраженные побочные местные реакции. Лицам, получившим ранее тетрадекавалентную (из 14 типов) вакцину, не следует вводить более новую 23-валентную. Благодаря вакцинации уменьшается вероятность инфицирования носоглотки пневмококками. Отсутствуют указания на относительное увеличение частоты бактериальных инфекций другой этиологии среди реципиентов вакцины. Вакцинация уменьшает, по-видимому, примерно в 70% случаев частоту пневмококковых пневмоний и бактериемии, вызываемых теми типами пневмококков, из которых приготовлена вакцина. У лиц с циррозом печени или почечной недостаточностью эффективность вакцины может быть несколько меньшей. За последние 5 лет 2/3 больных с тяжелыми болезнями, вызванными пневмококками, были госпитализированы. Это указывает на то, что необходимо вакцинировать госпитализированных лиц из группы высокого риска. Примерно у 1/2 больных в месте инъекции отмечается эритема и болезненность. Лихорадка и миалгии у реципиентов регистрируются менее чем в 1% случаев. Очень редки выраженные побочные реакции (примерно 5 на 1 млн вакцинированных).

Вакцина против гепатита В. Вакцина против гепатита В представляет собой инактивированную фракцию поверхностного антигена вируса гепатита В (HBsAg). Ее готовят путем концентрации, очистки и инактивации вируса гепатита В из донорской крови человека, у которого достаточно высок .титр HBsA в плазме. Вакцина содержит 20 мкг/мл белка HBsA. Вакцинировать человека рекомендуется тремя дозами по 1 мл с интервалом 1—6 мес. Новорожденным и детям в возрасте 3 мес — 9 лет рекомендуется вводить по 0,5 мл (10 мкг) вакцины. Больным с иммуносупрессивным состоянием или после проведения гемодиализа ее следует ввести трижды по 40 мкг. После полного курса вакцинации более чем у 90% реципиентов вакцины, как взрослых, так и детей, можно обнаружить антитела к вирусу гепатита. Вакцину вводят в область дельтовидной мышцы, поскольку при инъекции в ягодичные мышцы скорость серо-конверсии ниже. Защитный эффект вакцины при ее использовании в целях профилактики заболевания составил примерно 95% у мужчин-гомосексуалистов, 90% у медицинских работников отделений гемодиализа в эндемичных по гепатиту В районах и 75% у больных с хронической почечной недостаточностью, леченных гемодиализом в эндемичных районах. Данные о продолжительности защитного эффекта вакцинации и необходимости ревакцинации отсутствуют.

Учитывая дороговизну и ограниченную доступность вакцины, стратегия вакцинации основывается на выборочной иммунизации лиц из групп высокого риска. К ним относятся находившиеся в бытовых и сексуальных контактах с больным с острым и/или хроническим гепатитом В, пользующиеся шприцами наркоманы, мужчины-гомосексуалисты, больные, которым необходимо введение концентрированных препаратов свертывающих факторов крови и переливание больших объемов крови, больные и персонал институтов и отделений гемодиализа, дети, рожденные от женщин-носителей HBsAg, а также контингенты лиц, находящиеся в местах, эндемичных по гепатиту В. Выборочно следует вакцинировать также медицинских работников, работающих с кровью и ее препаратами, ухаживающих за больными, тесно контактирующих с больными гепатитом В или препаратами крови врачей и стоматологов. Их необходимо вакцинировать как можно раньше после того, как они приступили к работе в условиях повышенного риска. Эта вакцина, по-видимому, не влияет на носителей HBsAg и на течение хронической формы гепатита.

В ряде клинических ситуаций, например с целью профилактики детей, рожденных, от женщин, больных острым или хроническим гепатитом В, половых партнеров больных острым или хроническим гепатитом В или лиц, пользовавшихся иглой после ее использования носителем HBsAg, полезно было бы одновременно вводить иммуноглобулин гепатита В (HBIG) и противогепатитную вакцину. При введении HBIG и вакцины в разные участки тела, по-видимому, не нарушается последующая выработка анти-HBs, при этом после сочетанного введения HBV и HBIG необходимо, как полагают, повторно ввести HBIG.

Вакцина против инфекции, вызываемой гемофильной палочкой (см. гл. 109). Инфекция, вызванная Н. influenzae типа В, относится преимущественно к болезням детского возраста. Заболевают, как правило, дети в возрасте 6—12 мес. Дети в возрасте старше 5 лет обычно не инфицируются. Полисахаридная вакцина против этой инфекции недавно разрешена к применению в США у всех детей в возрасте 24 мес. Ее можно вводить уже в возрасте 18 мес ребенку из группы высокого риска, например посещающим ясли. Данных об эффективности вакцинации детей старшего возраста и взрослых недостаточно. Вакцинировать следует детей с хроническими заболеваниями, связанными с высоким риском развития болезней типа В, таких как гаммаглобулинемия, аспления, болезнь Ходжкина.

Вакцины, эффективные при эпидемических вспышках болезней. Менингококковая вакцина (см. гл. 103). Менингококковая инфекция эндемична во всех странах мира. Иногда она распространяется в виде эпидемий. В США она встречается спорадически среди гражданского населения- в большей части случаев ее вызывает менингококк серогруппы В, реже С и W-135. Вторичные случаи заболевания чаще регистрируются при бытовых контактах, нежели в общей популяции, поэтому основной метод уменьшения риска инфекции у находившихся в тесном контакте лиц заключается в рациональной ее профилактике антибиотиками. Вакцины используются для купирования вспышек инфекции, вызванной менингококками группы А и С, поэтому, если ее причиной служат эти возбудители, необходимо выявить лиц высокого риска с целью их иммунизации. Вакцинацию следует рассматривать как дополнительное средство профилактики (на фоне антибиотиков) заболевания лиц после их бытовых контактов с больными менингококковой инфекцией, вызванной возбудителями серогрупп А, С, Y или W-135. Поскольку 50% случаев вторичного заболевания в семьях регистрируется через 5 дней и позднее после заболевания первого члена семьи, этого времени бывает достаточно для проявления защитного эффекта вакцинации при неэффективности профилактики антибиотиками.

В США разрешены для выборочного применения две менингококковые полисахаридные вакцины: двухвалентная А—С и четырехвалентная А, С, Y и W-135. Эти вакцины отличаются по химической структуре антигенов, представляют собой очищенные капсулярные полисахариды и вызывают развитие специфического иммунитета к соответствующим серологическим группам возбудителя. Вакцину вводят парентерально однократно. Побочные реакции заключаются в ограниченной эритеме в течение 1—2 дней. Вакцина, по-видимому, эффективна при введении детям всех возрастных групп старше 1 года- вместе с тем имеются убедительные свидетельства о ее эффективности и у детей в возрасте 3 мес. Данные о продолжительности иммунитета и необходимости ревакцинации отсутствуют.

Вакцина БЦЖ. В США мероприятия по борьбе с туберкулезом направлены на раннее выявление активного заболевания и лечение больного, а также на химиопрофилактику изониазидом. Вводить вакцину рекомендуется неинфицированным лицам (при отрицательной кожной пробе после инъекции 5 ЕД туберкулина), часто контактирующим с нелеченными или недостаточно леченными больными или носителями устойчивых штаммов возбудителя, а также медицинским работникам или лицам, ежегодная заболеваемость среди которых превышает 1%, несмотря на проведение лечебных и профилактических мероприятий. Защитный эффект вакцины относителен и не отличается ни длительностью, ни стабильностью. Через 2—3 мес реципиентам вакцины БЦЖ следует повторить кожную пробу: при ее отрицательных результатах их ревакцинируют. Всемирная организация здравоохранения рекомендует вводить вакцину внутрикожно, однако можно использовать и накожный метод. Примерно у 1% реципиентов на месте введения вакцины появляется довольно глубокое изъязвление. Вакцину не следует назначать лицам с иммунодефицитным состоянием и беременным, несмотря на то что данные о ее вредном воздействии на плод отсутствуют.

Аденовирусная вакцина. Эпидемические вспышки острых респираторных болезней, вызванных аденовирусами серотипов 4 или 7, регистрируются почти исключительно среди военнообязанных новобранцев. В настоящее время выпускается эффективная аттенуированная .аденовирусная вакцина для приема внутрь, но поскольку клинически выраженные аденовирусные инфекции не повышают уровней заболеваемости и смертности среди гражданского населения, вакцинировать его не рекомендуется.

Брюшнотифозная вакцина. В США в обычных условиях брюшнотифозную вакцину не назначают. Вместе с тем рекомендуется проводить селективную иммунизацию лиц, находящихся в бытовых контактах с установленными носителями брюшнотифозной палочки, или туристов, выезжающих в страны, эндемичные по брюшному тифу. Введение брюшнотифозной вакцины в общем не обязательно лицам, находящимся в зоне наводнения или других стихийных бедствий или проживающим в сельской местности в летних палаточных лагерях. Брюшнотифозная вакцина представляет собой приготовленный разными методами препарат из цельных убитых концентрированных брюшнотифозных палочек с добавлением консерванта. Согласно.указаниям изготовителей, следует вводить две дозы по 0,5 мл подкожно или 0,1 мл внутрикожно. Через каждые 3 года (или более) рекомендуется ревакцинация. Возможно появление местных реакций, например ревакцинация. Возможно появление местных реакций, например покраснение и уплотнение, а также умеренно выраженное лихорадочное состояние в течение суток. В контролируемых исследованиях показано, что вакцина в 70— 90% случаев обеспечивает защитный клинический эффект. При попадании слишком больших количеств возбудителя возможно ослабление иммунитета, что сопровождается локализованным повреждением желудочно-кишечного тракта и диареей. Полученная недавно брюшнотифозная вакцина для приема внутрь обеспечивает защитное действие, ее намного проще применять, особенно в эндемичных регионах..

Вакцинация лиц, выезжающих за рубеж. Иммунизация выезжающих в зарубежные страны туристов преследует две цели: 1) выполнение предъявляемых странами требований в соответствии с международными правилами о профилактике и распространении болезней (например, желтой лихорадки, холеры и оспы)- 2) охрана здоровья самих туристов.

Вакцинация против оспы (см. гл. 134). В мае 1980 г. ВОЗ объявила о том, что оспа на земном шаре ликвидирована. В настоящее время ни одна страна не требует свидетельства о проведении вакцинации против оспы в качестве условия для въезда в нее иностранных туристов. В США в мае 1983 г. было прекращено введение оспенной вакцины гражданскому населению. Вакцинация против оспы рекомендуется только лицам, работающим с вирусами оспы в специальных лабораториях. Оспенную вакцину не следует применять для лечения бородавок или профилактики рецидивов инфекции вирусом простого герпеса.

Вакцинация против желтой лихорадки. Администрация многих стран требует свидетельства о вакцинации против желтой лихорадки у лиц в возрасте старше 6 мес, в течение предыдущих 6 дней находившихся в стране, в которой регистрируются случаи заболевания ею (Южная Америка и Африка). Поскольку эти требования меняются и часто различаются в зависимости от длительности пребывания в стране, эндемичной по заболеванию, все намеревающиеся посетить ее должны получить перед поездкой необходимую информацию в соответствующих медицинских учреждениях -либо у представителей международных авиакомпаний. Вакцинация против желтой лихорадки должна проводиться в специальных центрах. Свидетельство о вакцинации годно в течение 10 лет, вступая в силу через 10 дней после введения вакцины. В США разрешена к применению только живая аттенуированная вакцина, приготовленная на куриных эмбрионах. Ее вводят подкожно в дозе 0,5 мл. В 10% случаев у реципиентов наступает лихорадочное состояние, появляется чувство разбитости, однако серьезные осложнения, например энцефалит, встречаются редко. Беременных, как правило, не следует вакцинировать живым аттенуированным вирусом, вместе с тем, поскольку риск для плода весьма невелик, при предстоящей поездке в страны с высоким риском заражения их необходимо иммунизировать. Больных с тяжелыми фоновыми заболеваниями, например лейкозом, или лиц, получающих иммунодепрессивные препараты, иммунизировать не следует.

Вакцинация против холеры (см. гл. 115). При поездках в страны Ближнего Востока, Азии и Африки у туристов могут потребовать свидетельство о проведении вакцинации против холеры. В связи с этим их следует вакцинировать за 1 мес до выезда. Как правило, необходимый эффект достигается при проведении одного первичного курса иммунизации или путем ревакцинации. Для туристов, проживающих в нормальных условиях, риск заражения холерой невелик, а доступные в настоящее время вакцины эффективны всего в 50% случаев, их защитное действие продолжается в течение всего 3—5 мес. Вакцины против холеры не предупреждают передачи инфекции.

Вакцинация против брюшноготифа. Туристы, собирающиеся посетить страны с низким санитарным уровнем, возможно, изъявят желание получить брюшнотифозную вакцину. Однако к наиболее предпочтительным методам профилактики брюшноготифа относится использование доброкачественных продуктов питания и воды.

Вакцинация против японского энцефалита (см. гл. 143). Среди туристов встречаются случаи заболевания японским энцефалитом. В Японии выпускается эффективная инактивированная вакцина, приготовленная из мозговой ткани зараженных мышей. В США она не разрешена для широкого применения, однако ее можно получить для исследовательских целей в центре по борьбе с болезнями. Вакцинация показана лицам, планирующим совершить поездку на 3 нед или более в регионы в период повышения в них уровня заболеваемости энцефалитом при условии, что совершающий поездку будет много ездить по сельским районам, в которых много комаров — переносчиков инфекции. При кратковременном посещении городов в этих регионах вакцинация необязательна.

Вакцинация против чумы (см. гл. 114). Иммунизацию против заболевания чумой рекомендуется проводить только лабораторным работникам и, например, добровольцам из Корпуса мира или агрономам, проживающим в энзоотичных или эпидемичных районах, где трудно избежать контактов с грызунами или блохами. Туристам при посещении эндемичных по чуме стран вводить противочумную вакцину не требуется.

Предупреждение заражения лиц особо опасных профессий. Как правило, следует заранее вакцинировать сотрудников лабораторий или полевых служб, которые по роду своей деятельности подвергаются особому риску заражения инфекциями, которые можно предупредить путем иммунизации. Например, следует вакцинировать работников лабораторий, контактирующих с возбудителями бешенства, чумы, оспы, риккетсиозов, желтой лихорадки или венесуэльского или. восточного лошадиного энцефалита, сибирской язвы, туляремии. Профессиональный риск заражения инфекционными болезнями требует проведения предварительной иммунизации: против бешенства ветеринаров, спелеологов и других лиц, у которых^возможны контакты с потенциально бешеными собаками, кошками, скунсами, лисами и летучими мышами- против чумы полевых работников в эндемичных районах- против сибирской язвы работников предприятий, на которых обрабатываются кожа, волосы, костная мука и шерсть животных, потенциально опасных в отношении инфекции.

Пассивная иммунизация. В целях профилактики инфекционных болезней и лечения больных можно использовать также пассивную иммунизацию, которая основана на введении готовых антител, полученных от человека или животного после активной иммунизации. Ввиду возможности появления у реципиентов аллергических реакций при введении антисывороток животных более предпочтительно использовать антисыворотку человека. Иммунитет после пассивной иммунизации непродолжителен. Антитела, как правило, не воздействуют на внутриклеточные вирусы, а уже при развившейся инфекции роль антител сводится к тому, чтобы сдерживать дальнейшее распространение вирусов.

Гепатит А (см. гл. 247). Сывороточный иммуноглобулин, введенный до заражения или в инкубационном периоде гепатита А, в 80—90% случаев предупреждает его развитие или смягчает течение заболевания. Профилактический эффект наиболее выражен при его введении в раннем инкубационном периоде, поэтому не рекомендуется назначать его через 2 нед от момента заражения или начала клинических проявлений болезни. Сывороточный иммуноглобулин рекомендуется вводить лицам, не имевшим бытовые контакты с больным гепатитом А, однако имевшим контакты в школе, больнице или других учреждениях. В тех случаях, когда в организованных коллективах периодически бывают вспышки гепатита А, введение иммуноглобулина членам коллектива может ограничить распространение инфекции. Человеку, контактировавшему с больным, с профилактической целью его вводят в количестве 0,02 мл/кг.

Для выезжающих из США туристов риск заражения гепатитом А невелик. Однако туристам, направляющимся в тропики или развивающиеся страны и путешествующим вдали от известных туристских маршрутов, следует, по-видимому, ввести сывороточный иммуноглобулин. Если время пребывания в районах риска заражения составляет 2—3 мес, его рекомендуется вводить туристам однократно внутримышечно в дозе 0,02 мл/кг, если же оно превышает 3 мес, введение повторяют каждые 5 мес по 0,06 мг/кг. Доступны специальные препараты иммуноглобулина для внутривенного введения с профилактической целью лицам, которым противопоказаны внутримышечные инъекции из-за тромбоцитопении и геморрагических болезней. Необходимо строго выполнять указания производителей в отношении доз и путей введения препарата.

Гепатит В (см. гл. 85, 247). Иммуноглобулин против гепатита В отдельно или в сочетании с соответствующей вакциной используется в профилактических целях при риске заражения. Мнения об относительной эффективности и целесообразности назначения иммуноглобулина, содержащего антитела к поверхностному антигену вируса гепатита В (анти-HBs), или гипериммунного глобулина,, содержащего в высоком титре анти-HBs (иммуноглобулин против гепатита В), противоречивы. Последний рекомендуют вводить восприимчивым медицинским работникам, кровь которых отрицательна по анти-HBs и которые контактируют с сероположительной кровью доноров. Идеально было бы в течение 48 ч после возможного заражения ввести его однократно в дозе 0,06 мл/кг, или 5 мл, взрослому. В связи с дешевизной и, возможно, большей эффективностью при профилактике гепатита ни А ни В сывороточный иммуноглобулин можно вводить восприимчивым лицам при возможности их парентерального заражения.

В течение 1 нед после возможного заражения следует также провести иммунизацию троекратным введением вакцины против гепатита В. Вакцину и иммуноглобулин можно вводить одновременно, но в разные участки тела. Лицам, которые не изъявили желания получить вакцину против гепатита В, следует ввести через 1 мес вторую дозу иммуноглобулина. В 90% случаев иммуноглобулин и вакцина против гепатита В, введенные детям, родившимся от женщин, больных острым или хроническим гепатитом В, предупреждают хроническое заболевание. Иммуноглобулин необходимо ввести ребенку в течение 24 ч после рождения (предпочтительнее сразу же в родильном зале), а затем в течение 1-й недели жизни провести вакцинацию. При риске заражения от мужчины-гомосексуалиста, кровь которого сероположительна по HBsAg, восприимчивому человеку вводят однократно иммуноглобулин в течение 14 дней после полового контакта, затем его вакцинируют. При гетеросексуальных контактах с больным острым гепатитом рекомендуется однократное введение иммуноглобулина. Если источник инфекции остается сероположительным по HBsAg в течение 3 мес и контакты с ним продолжаются, следует подумать о повторном введении иммуноглобулина и проведении вакцинации.

Сывороточный иммуноглобулин против ветряной оспы и опоясывающего герпеса. Введение этого иммуноглобулина восприимчивому. человеку со сниженным иммунитетом не позднее 72 ч после его контакта с источником инфекции может предупредить или смягчить течение болезни. В гл. 135 приведены показания к назначению иммуноглобулина. Он не показан при активной герпетической инфекции или взрослым, перенесшим ветряную оспу.

Дифтерийный антитоксин (см. гл. 96). С профилактической точки зрения дифтерийный антитоксин может быть эффективным при бессимптомной инфекции у неиммунных лиц, контактировавших в быту с больным на фоне: 1) приема таблеток эритромицина либо внутримышечного введения бензатиновой соли пенициллина- 2) иммунизации дифтерийным анатоксином. При решении вопроса о его применении следует помнить о возможности развития сывороточной болезни, тем более что примерно 20% риск в прошлом заражения дифтерией при бытовых контактах с наступлением эры антибиотиков стал практически несущественным

Столбнячный иммуноглобулин (см. гл. 99). Этот иммуноглобулин становится препаратом выбора при инфицированных ранах у лиц, у которых отсутствуют или неполны данные о предшествующей специфической иммунизации. В настоящее время с профилактической целью его рекомендуется вводить внутримышечно в дозе 250—1000 ЕД. Он не влияет на первичный иммунный ответ на введенный одновременно, но в другой участок тела, столбнячный анатоксин,

Бешенство (см. гл. 142). Профилактика после контакта с.возможным источником инфекции заключается в проведении как пассивной, так и активной иммунизации. Более предпочтительно использование человеческого антирабического иммуноглобулина в дозе 20 МЕ/кг, причем одну ее половину вводят внутримышечно, другую — внутривенно.

Коклюш (см. гл. 109). Гипериммунный коклюшный глобулин, по-видимому, малоэффективен в качестве профилактического средства при введении не вакцинированным восприимчивым новорожденным.

Корь (см. гл. 132). Сывороточный иммуноглобулин не следует вводить с лечебной целью во время эпидемии кори. Как правило, живая коревая вакцина может предупредить развитие болезни, если с момента контакта прошло не более 2 дней. Сывороточный иммуноглобулин показан восприимчивым лицам после бытовых контактов, в частности детям в возрасте до 1 года, беременным или лицам, которым противопоказана живая коревая вакцина, например при иммунодефицитных состояниях. Его вводят обычно внутримышечно в дозе 10—20 мл.

Краснуха (см. гл. 133). Улиц, имевших контакты с больным краснухой, сывороточный иммуноглобулин не предупреждает развития инфекции или виремии, но может смягчить или купировать клинические проявления болезни. Женщинам в ранние сроки беременности не рекомендуется вводить его с целью профилактики при возможном риске заражения краснухой, так как были зарегистрированы случаи врожденной краснухи у детей, матери которых получали иммуноглобулин вскоре после контакта с источником инфекции.





Химиопрофилактика инфекций



Лечение одним препаратом. Профилактическое введение антибиотиков преследует цели предупредить: 1) заражение патогенными микроорганизмами из внешних источников- 2) распространение местной флоры в обычно стерильные ткани- 3) активизацию дремлющей инфекции и развитие болезни. Профилактическое использование одного препарата в течение непродолжительного времени, направленное против того или иного возбудителя, как правило, бывает успешным. Примерами такого рода применения небольших доз противобактериальных препаратов узкого спектра действия могут служить бензатиновая соль пенициллина (бензилпенициллина) для предупреждения рецидивов ревматизма в результате инфекции стрептококками группы А, хлорохин при малярии, амантадин при заражении вирусом гриппа А. В табл. 92-3 представлен ряд клинических ситуаций, при которых эффективна длительная химиопрофилактика с целью предупреждения как заражения патогенными микроорганизмами извне, так и реактивации дремлющей инфекции в организме восприимчивого хозяина.

Встречаются также ситуации, когда кратковременное введение антибиотиков может предупреждать развитие бактериемии, например при бактериальном эндокардите у лиц с приобретенными или врожденными болезнями сердца, либо купировать локализованную форму инфекции слизистых оболочек. Использование антибиотиков в этих случаях обосновывается тем, что на самых ранних этапах болезни, когда инфекционный процесс еще только начинается, кратковременное введение противобактериальных препаратов может предупредить полное развитие болезни. В табл. 92-4 представлены некоторые примеры краткосрочной профилактики противобактериальными препаратами.



Таблица 92-3. Препараты, которые можно назначать с профилактической целью при продолжительном риске заражения или в течение длительного времени

width="780" alt="Препараты, которые можно назначать с профилактической целью при продолжительном риске заражения или в течение длительного времени" />

Видео: Профилактика заболеваний индюков

Может потребоваться лишь непродолжительный курс лечения. 2 Не разрешен к применению в США Управлением по пищевым продуктам и лекарственным препаратам.



Таблица 92-2. Пассивная иммунизация

width="650" height="764" alt="Пассивная иммунизация" />

Видео: Болезни курицы. Вакцинация кур профилактика.

Профилактическое использование антибиотиков в хирургии. В контролируемых исследованиях по эффективности кратковременной профилактики противобактериальными препаратами было установлено, что при селективном использовании антибиотиков, в частности при операциях на потенциально контаминированных органах и тканях, уменьшается частота послеоперационных осложнений. Профилактическое применение противобактериальных препаратов в хирургии должно основываться на следующих принципах (табл. 92-5): 1) их следует назначать только в тех случаях, когда имеются данные о широкой распространенности потенциально опасных послеоперационных инфекционных осложнений- 2) они должны быть эффективными в отношении часто встречающихся возбудителей послеоперационных инфекций- 3) их следует назначать непосредственно перед операцией, во время нее и в течение непродолжительного времени после нее- 4) при возможности профилактику проводить одним препаратом. По доступным данным, профилактическое лечение одним антибиотиком сопровождается тем же эффектом, что и одновременное использование многих антибиотиков при проведении операций на сердце, толстой кишке, влагалище и желчных путях.



Таблица 92-4. Краткосрочное использование противобактериальных препаратов с профилактической целью

width="650" height="537" alt="Краткосрочное использование противобактериальных препаратов с профилактической целью" />

С профилактической целью может потребоваться длительное лечение.



Таблица 92-5. Системное введение антибиотиков с профилактической целью в хирургии

width="780" alt="Системное введение антибиотиков с профилактической целью в хирургии" />

Видео: Лекция Д.Е. Губина «Укрепление иммунитета и профилактика инфекционных заболеваний» (27.03.17)

Профилактически антибиотики рекомендуется назначать при проведении «чистых» хирургических манипуляций, например при протезировании, когда присоединение инфекции может привести к тяжелым осложнениям или смерти. С этой целью их вводят и при некоторых других манипуляциях, например при обработке частично инфицированных, инфицированных или «грязных» ран с развитием осложнений в 10—40% случаев. Этот вопрос обсуждается также в гл. 85. При выборе необходимых препаратов следует руководствоваться данными, представленными в гл. 88.

Влияние антибиотиков на организм восприимчивого больного. В отличие от кратковременного профилактического использования только одного антибиотика, когда риск развития неблагоприятных реакций практически отсутствует, назначение с целью профилактики инфекций нескольких препаратов в больших дозах в течение относительно продолжительного времени часто может быть причиной тяжелых последствий. К числу неблагоприятных эффектов при пролонгированном профилактическом лечении противобактериальными препаратами относятся: 1) суперинфекция, присоединившаяся во время лечения антибиотиками и устойчивая к ним- 2) повышение частоты токсических и аллергических реакций- 3) удорожание лечения и, наконец, 4) последнее по счету, но не по значению: ложное чувство безопасности у лечащего врача или хирурга, что приводит к менее строгому наблюдению за больным. Однако многие больные, получающие с профилактической целью антибиотики, особенно подвержены инфицированию, поэтому за ними требуется особенно тщательное наблюдение, чтобы вовремя заметить развитие инфекции и при необходимости провести неотложное лечение. Это более рационально по сравнению с чрезмерно широким и длительным профилактическим использованием противобактериальных препаратов.

Антибиотики неэффективны при профилактическом использовании с целью предупреждения бактериальных осложнений при предшествующей острой респираторной инфекции, например при гриппе, либо инфицирования больных в отделениях интенсивной терапии. И действительно, в этих клинических ситуациях да и многих других риск развития суперинфекции устойчивыми к лекарственным препаратам возбудителями перевешивает потенциально маловероятную эффективность профилактического лечения антибиотиками (табл. 92-6). Вместе с тем у некоторых больных, например с обширными ожогами или при выраженной гранулоцитопении, профилактическое лечение антибиотиками может оказаться эффективным. Инфекционные болезни на фоне гранулоцитопении очень часто приобретают весьма тяжелое, угрожающее жизни, течение. В большинстве случаев они развиваются на фоне длительной (более 14 дней) и выраженной (менее 100 гранулоцитов в 1 мл) гранулоцитопении. Повреждение слизистой оболочки при лечении больного со злокачественной опухолью сопровождается инфицированием пищеварительных и дыхательных путей и полости рта, что приводит к развитию пневмонитов, эзофагитов, колитов, а также воспалению в перианальной области. Во многих случаях инфекции бывают обусловлены местной флорой больного, в других — внутрибольничными патогенами. У некоторых больных удается добиться уменьшения местной микрофлоры (и предупреждения инфицирования) путем ее подавления при приеме внутрь не абсорбирующихся антибиотиков, таких как гентамицин, ванкомицин и нистатин, в палатах с принудительной вентиляцией или без нее, или путем выборочного подавления микрофлоры пищеварительного тракта с помощью триметопримсульфаметоксазола (бактрим) в сочетании с противогрибковым препаратами, например кетоконазолом, или без них. Необходимость длительного лечения гентамицином, ванкомицином и нистатином, трудности с наблюдением за приемом препаратов больным, появление устойчивых к триметопримсульфаметоксазолу возбудителей, а также ограниченные вспышки инфекций, вызванных необычными возбудителями, свидетельствуют о том, что необходимо дальнейшее совершенствование схем профилактического лечения антибиотиками. Установлена эффективность системного введения акцикловира с целью предупреждения эндогенной реактивации вируса простого герпеса у лиц после трансплантации органов. В ряде случаев эффективны иммунобиогенные препараты, например интерфероны или иммуноглобулины, используемые для профилактики цитомегаловирусных инфекций, что требует дальнейшего их изучения.





Таблица 92-6. Больные, которым не показано профилактическое лечение антибиотиками



Амбулаторные больные

Вирусные респираторные болезни

Вирусные болезни с высыпаниями на коже

Предупреждение тяжелых обострении бронхиальной астмы



Стационарные больные

Предупреждение пневмонии у больных, находящихся в коматозном состоянии

Предупреждение инфицирования трахеи

Предупреждение инфекций у больных с застойной сердечной недостаточностью

Длительная катетеризация (более 24 ч) мочевого пузыря

Длительная катетеризация (более 48 ч) вен

Лечение большими дозами стероидных препаратов

Недоношенный ребенок

Шоковое состояние<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!