Патогенез
Традиционно, среди механизмов участвующих в формировании и поддержании нормального или измененного АД принято выделять: гемодинамические факторы, непосредственно определяющие уровень АД и нейрогуморальные системы, регулирующие состояние гемодинамики на необходимом уровне путем воздействия на гемодинамические факторы.I. К гемодинамическим факторам относятся:
1) Сердечный выброс, или ударный объем (УО) сердца, т.е. количество крови которое поступает в сосудистую систему за 1 минуту.
2) Общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), показатель характеризующий тонус артериол и прекапилляров.
3) Упругое напряжение стенок аорты и её крупных ветвей создающее общее эластическое сопротивление.
4) Вязкость крови.
5) Объем циркулирующей крови.
Основное влияние на уровень АД оказывают динамичные факторы -УО и ОПСС, значения которых могут быстро изменятся в зависимости от различных условий нормы и патологии. Эластическое сопротивление имеет место при атеросклероз аорты, наблюдается у пациентов старших возрастных групп и возникнув уже не исчезает. Вязкость крови фактически является константой.
Существует понятие среднее гемодинамическое давление, которое равняется произведению МО на ОПСС. В физиологических условиях оно поддерживается на постоянном и достаточно устойчивом уровне 80-90 мм рт. ст. это обеспечивается соотношениями УО и ОПСС, между которыми существует обратная связь. При увеличении у здорового человека УО (физические нагрузки и т.д.) происходит снижение ОПСС, которое нивелирует возросший сердечный выброс и удерживает артериальное давление на прежнем уровне. При повышении ОПСС, наблюдается снижение УО, который не всегда уменьшается адекватно увеличению сопротивляемости к тканевой гипоксии.
Выше описанные гемодинамические факторы являются, рабочими, исполнительными механизмами, на которые оказывают управляющее влияние целый ряд нервных и гуморальных систем регулирующих уровень АД при постоянно меняющихся условиях внешней и внутренней среды.
II. Нейрогуморальные системы регуляции АД.
Достаточная стабильность АД, обеспечивается многочисленными нервными и гуморальными системами, которые взаимодействуют между собой на основе принципов обратной связи и оказывают влияние на вышеописанные гемодинамические факторы. В связи с этим целесообразно выделять механизмы, прямо повышающие АД и осуществляющие данный процесс опосредованно.
До сих пор актуальной остается синтетическая концепция регуляции АД, предложенная Guyton в конце 70-х годов, согласно которой регуляторные механизмы относятся к двум системам: система немедленной и кратковременной ауторегуляции и система длительного и замедденного контроля.
В соответствии с данной концепцией были систематизированы основные механизмы регуляции артериального давления. К ним относятся:
1) Барорсцецгорный механизм или рефлекс. Его сущность состоит в следующем - наиболее активные баррорецепторы расположены в дуге аорты (на которую приходится основной гемодинамический удар сердечного выброса) и в синокаротидной области (для контроля перфузионного давления крови поступающей в головной мозг). В ответ на любое изменение АД эти рецепторы реагируют залповой афферентной импульсацией, распространяющейся через IX-X пары черепно-мозговых нерпе в сосудодвигательный центр продолговатого мозга. Откуда по эфферентным путям идут импульсы к сердечной мышце и гладкой, мускулатуре артериол, увеличивая или уменьшая УО и ОПСС и вызывая нормализацию АД. Вполне вероятно, что функционирование данного механизма определяется генетической настройкой, что связано со структурными и функциональными изменениями каротидных рецепторов.
2) Хеморецепторный механизм. Он так же предназначен для коррекции острой гипотензии. При падении АД ниже 80 мм рт. ст. происходит возбуждение хеморецепторов каротидного синуса и аорты вследствие недостатка кислорода и избытка углекислого газа. Импульсы от них, как и в предыдущем случае, передаются в вазомоторный центр, что приводит к восстановлению нормального артериального давления.
3) Ишемическая реакция ЦНС. При быстром падении АД ниже 40 мм рт.ст., наступает ишемия сосудодвигательного центра, откуда импульсы поступают в симпатическую нервную систему, вызывают вазоконстрикцию, стимуляцию сердечной деятельности и повышение АД.
4) Механизм стрессовой релаксации сосудов - суть его заключается в медленном растяжении стенок резистивных сосудов при значительном повышении АД, что приводит к его снижению.
5) Механизм перемещения жидкости в капиллярах, весьма специфичен - он принимает участие в регуляция АД при введении в организм больших количеств жидкости. Возникающая при этом АГ обусловлена значительным повышением ОЦК и внутрикапиллярного давления, что приводит к быстрой транссудации жидкости в тканевой пространство и снижению АД.
6) Механизм ренин-ангиотензиновой вазоконстрикции, возникает при падении АД ниже 100 мм от. ст. и связан с вазопрессорным эффектом ангиотензяна.
7) Почечно-объемный механизм. При снижении АД ниже нормального уровня уменьшается фильтрационная функция почек, что приводит к уменьшению выведения натрия и воды, они задерживаются в организме и способствуют увеличению ОЦК, а, следовательно, и АД.
8) Альдостероновый механизм. При артериальной гипотонии любого генеза и активации РАС, увеличивается синтез альдостерона, что вызывает усиление реабсорбцию натрия и стимулирует АДГ. Натрий и вода накапливаются в сосудистой стенке, вызывая ее отек и повышение ОПСС.
Таким образом, в регуляции АД принимают участие самые разнообразные факторы. Каждый из них имеет различные временные пределы и продолжительность действия.
Механизмы, в которых задействована ЦНС (бара - хеморецепторные и ишемическая реакция ЦНС) начинают работать уже в первые секунды после начала возбуждения рецепторов.) Они являются буферным, осуществляются практически непрерывно и предназначены главным образом для того, чтобы сводить к минимуму колебания АД при перемене положении тела, психоэмоциональных и физических нагрузках и т.д., т.е. адаптируют сердечнососудистую систему организма к постоянно меняющимся условиям окружающей среды. От интенсивности этих механизмов зависит жизнь организма.
Промежуточное положение по длительности действия и скорости реагирования занимают механизмы стрессовой, релаксации, активация РАС и перемещение жидкости в капиллярах, они действуют в пределах от нескольких минут до нескольких часов.
И, наконец, альдостероновый и почечно-объемные механизмы начинают функционировать через несколько часов, после изменения АД и действуют неопределенно долгое время.
Следовательно, именно механизмам средней, и, особенно, длительной регуляции, принадлежит ведущее значение в закреплении стойкой, хронической АГ, что свидетельствует о чрезвычайно важной, определяющей роли почек в формировании и поддержании повышенных цифр АД. Функционирование быстрореагирующих систем сводится в основном к контролю над физиологическими реакциями.
После описания классических представлений о регуляции АД, необходимо остановиться на подробной характеристике основных нейрогуморальных систем, принимающих участие в развитии артериальной гипертензии.
В регуляции АД в условиях нормы принимают участие как прессорные, так и депрессорные нейрогуморальные системы, которые для поддержания АД уравновешивают и нивелируют друг друга. При артериальной гипертензии наблюдается дисбаланс данного равновесия, который независимо от того, превалируют ли прессорные или угнетены депрессорные механизмы, должен приводить или к повешению ОПСС или к увеличению сердечного выброса.
Основные системы регуляции АД:
К прессорным относятся:
симпатикоадреналовая система (САС), эндотелин, вазопрессин, пролактин, АКТГ, ренин-ангиотензиновая система (РАС) и альдостерон, тромбоксан и вазоконстрикторные простагландины (группа А и F).
К депрессорным - натрийуретический., гормон, атриальный натрийуретическнй фактор, калликриин-кининовая система (брадикинин), простациклин и простагландины которые обладают вазодилятирующими свойствами (группы Е и I).
Ведущая роль в развитии АГ принадлежит активации прессорных механизмов, на характеристике которых мы сейчас остановимся.
Ренин-ангиотензиновая система. В связи с современными подходами к изучению гипертонической болезни именно этой системе отводится ключевая роль в формировании повышенного артериального давления. Подробная ее характеристика будет рассмотрена при изучении проблемы недостаточности кровообращения, в настоящей лекции мы коснемся определенных особенностей данной системы применительно к АГ. За последние несколько лет представления о РАС претерпели определенные изменения.
Как известно ренин синтезируется и выделяется юкстагломерулярным аппаратом почек. Около 80% ренина, который является протеолитическим ферментом, находится в плазме крови и в виде неактивной формы - проренина. Считается, что основным активатором проренина является плазменный калликреин, который трансформирует его в активный ренин. Регуляция секреции ренина, осуществляется различными путями.
Во-первых, через барорецепторы, находящиеся в стенках приводящих почечных артериол и чувствительных к изменению перфузионного давления- секреция ренина возрастает, если это давление понижается.
Во-вторых, через хеморецепторы регулирующие колебания концентрации NaCL в жидкости, поступающей в канальцы.
В-третьих, через почечные симпатические нервы, заканчивающиеся в мембранах клеток юкстагломерулярного аппарата на которых расположены ?-адренорецепторы, стимуляция которых сопровождается увеличением секреции ренина. Полупериод жизни ренина составляет 10-12 минут.
Основная биологическая роль ренина заключается в том, что он катализирует превращение плазменного белка, синтезирующегося преимущественно в печени – ангиотензиногена (ген которого может повышать АД), в декапептид ангиотензин I. Этот необладающий вазоконстрикторной активностью агент, под влиянием ангнотензинпревращающего фермента (АПФ) или кининазы, в легких, расщепляется до октапептида ангиотензина II (период полужизни 30 секунд), который действует как мощный вазоконсгриктор, стимулирует образование альдостерона и является одним из основных факторов приводящим к развитию АГ.
АПФ не только способствует образованию ангиотензина II, т.е. активирует прессорные механизмы, но и являясь кининазой - приводит к деградации вазодилятатора - брадикинина, переводя его в неактивную форму и тем самым блокирует активность кининовой депрессорной системы.
Ангиотензин II под воздействием аминопептидазы А, трансформируется в ангиотензин III, так же активно высвобождающий альдостерон как и его предшественник, однако обладающий минимальной прессорной активностью.
В последнее время представления о модификации РАС несколько изменились. Дело в том, что ангиотензин II может образовываться не только в системном кровотоке, но и в различных тканях, где существуют тканевые, локальные РАС, обладающие специфическими функциями. В почках такие системы регулируют почечный кровоток и скорость фильтрации, в стенке сосудов-тонус и гипертрофию, в сердечной мышце влияют на метаболизм, и сократимость, потенцируют ремоделирование.
Относительно недавно получены данные, об альтернативных путях образования ангиотензина II, не требующих присутствия АПФ. Оказалось, что при полной блокаде данного фермента эналаприлом, синтез ангиотензина все же продолжается, это происходит преимущественно в, тканевых системах, под влиянием химаз, тонина, катепсина и др. В связи с чем клинически мы не наблюдаем 100% антигипертензивного эффекта от применения ингибиторов АПФ, что обусловлено образованием ангиотензина II альтернативными, не АПФ - зависимыми путями.
Ангиотензин II обладает широким спектром физиологических эффектов.
Он повышает артериальное давление (самое сильное прессорное вещество, из известных в настоящее время: его сосудосуживающая активность в 50 раз выше, чем у норадреналина),
вызывает вазоконстрикцию,
стимулирует реабсорбцию натрия,
высвобождение альдостерона,
обладает отрицательной обратной связью для высвобождения ренина,
способствует синтезу вазопрессина, катехоламнов и простагландянов.
Все перечисленные эффекты Ангиотензина II реализуются благодаря его связи со специфическими рецепторами на клеточных мембранах. Эти рецепторы в зависимости от их фармакологических характеристик подразделяются на: рецепторы 1-го и 2-ro типа.
Именно через рецепторы первого типа и осуществляются физиологические функции Ангиотензина II.
Эффекты возникающие при взаимодействии со вторым типом рецепторов находятся в стадии изучения. Мы подробно остановились на характеристике рецепторов к ангиотензину II, в связи с появлением нового класса лекарственных препаратов, речь о которых пойдет несколько позже, блокирующих рецепторы первого типа, и, тем самым, нивелирующих участие ангиотензина II в формировании АГ.
Говоря о прессорных реакциях ангиотензина II, следует отметить, что они связаны с высвобождением адреналина из мозгового слоя надпочечников и норадреналина из окончаний постганглионарных симпатических волокон и повышением чувствительности адренорецепторов гладких мышц сосудов к катехоламинам, а стимуляция ?-адренорецепторов юкстагломерулярного аппарата приводит к усилению секреции ренина. Все это свидетельствует о тесной взаимосвязи РАС и САС, на изучении которой мы сейчас остановимся.
Симпатико-адреналовая система. Важное значение, в регуляции тонуса сосудов играет адренорецепторный аппарат, реализующий действие адреналина и норадреналина на сосудистую стенку, сердечную мышцу и биосинтез других вазоактивных веществ. Без катехоламинов - нет гипертензии, это классическое выражение весьма актуально и сейчас.
Неоднозначность действия катехоламинов определяется плотностью в сосудах и сердечной мышце ?- или ?-рецепторов. Как ?-, так и ?-адренорецепторы, не являются однородными популяциями, их разделяют на подгруппы: ?1 - ?2 и ?1 -?2. Как уже было сказано в предыдущих лекциях, стимуляция ?1- рецепторов вызывает преимущественно сердечные симпатические, эффекты и расслабляют мускулатуру кишечника, стимуляция ?2- рецепторов приводит к расширению бронхов, мускулатуры матки и сосков. Возбуждение ?-адренорецепторов приводит к спазму сосудистой стенки.
Избыточная адренергическая стимуляция и повышение АД, может быть обусловлена: повышением концентрации адреналина и норадреналина, (в результате увеличения их синтеза надпочечниками)- увеличенным количеством адренергических рецепторов или повышением чувствительности рецепторов к катехоламинам при нормальном или даже пониженном содержании этих гормонов в сыворотке крови.
Считается, что плотность рецепторов в сосудистой стенке и миокарде и их чувствительность могут быть генетически обусловленными, или приобретаться в течении жизни.
Таким образом при АГ могут наблюдается как гуморальные, так и рецепторные проявления адренергического дисбаланса – повышение синтеза катехоламинов, увеличение количества и чувствительности адренергических рецепторов, которые независимо от того, какие звенья изучаемой системы преобладают в патогенезе у каждого конкретного больного, приводят к увеличению производительности миокарда, повышают ОПСС, стимулируют синтез других вазопрессорных агентов (в частности РАС), что закономерно приводит к повышению АД.
Альдостерон. Секретируется клетками клубочковой зоны коры надпочечников и в основном обеспечивает гомеостаз ионов натрия, калия и воды. Скорость биосинтеза и секреция альдостерона регулируются ангиотензином II и ангиотензином Ш, секрецией АКТТ и концентрацией ионов натрия и калия в плазме крови. Практически у всех гипертоников наблюдается значительное повышение внутриклеточного содержания натрия, 1молекула которого связывает 400 молекул воды. Задержка, как одного, так и другого без адекватного расширения артериального русла неизбежно приводит к увеличению ОЦК и развитию АГ, кроме того, натрии и сопряженная с ним вода, накапливается в стенках резистивных сосудов и вызывает отек, что приводит к значительному повышению ОПСС.
На 2-й международной конференции по профилактической кардиологии, были подведены итоги «взаимоотношения» натрия и артериального давления.
1. Была отмечена прямая связь между поступлением натрия с пищей и уровнем АД-
2. Связь между приемом калия и артериальным давлением носила обратно пропорциональный характер: чем меньше калия в пище, тем выше системное АД-
3 Соотношения натрий/калий - прямо связано с АД.
Альдостероновый механизм является медленно действующей прессорной системой, способной длительное время поддерживать АГ.
Функция эндотелиальных клеток, чрезвычайно сложна и неоднозначна, они принимают участие в синтезе вазоактивных веществ различной направленности. Продолжая разговор о прессорных механизмах регуляции АД, необходимо остановиться на еще одном вазоконстрикторном пептиде - эпдотелине, вазопрессорный эффект которого осуществляется при участие медиаторов - циклооксигеназы и тррмбоксанаА2.
Синтез эндотелина эндотелиальными клетками, стимулируется тромбоцитарным трансформирующим фактором роста и клетками иммунной системы.
Рецепторы к этому пептиду обнаружены в сердце, сосудах, почках, надпочечниках и т.д. В Экспериментах и клинике было показано, что эндотелин вызывает повышение АД и регионарный вазоспазм, оказывает положительное инотропное и хронотропное действие. Он является одним из самых мощных веществ, обладающих сосудосуживающей активностью. (Наиболее чувствительными к биологическим эффектам эндотелина, оказались почечные артерии).
Эндотелинобусловленный вазоспазм возникает в ответ на резкое натяжение или растяжении сосудистой стенки, и, компенсаторно стремиться уменьшить просвет артерии.
Среди многочисленных вазопрессорных гипоталамических факторов нас будут интересовать АКТГ и АДГ (вазопрессин), которые имеют непосредственное отношение к регуляции водно-электролитного гемостаза и, следовательно, АД.
Как известно АКТГ вырабатывается в передней доле гипофиза и является одним из основных регуляторов глюко - и минералокортикоидной функции надпочечников, а также обладает прямым стимулирующим, действием на сердечнососудистую систему.
Вазопрессин синтезируется в задней доле гипофиза. Многие авторы отмечают его сосудосуживающий эффект, модулирующую функцию по отношению к барорецепторам сосудов и его влияние на повышение чувствительности сосудистой стенки к другим вазопрессорам. Помимо этого АДГ повышает проницаемость дистальных канальцев и собирательных трубок, увеличивая реабсорбцию воды. Причем увеличение ОЦК не является решающим в развитии АГ, однако, отек сосудистой стенки, связанное с этим повышение ОПСС и повышение чувствительности к катехоламинам вызывают стойкое повышение АД. Помимо непосредственного участия в регуляции водно-солевого гемостаза, вазопрессин обладает способностью повышать АД через центральную нервную систему и оказывать прямое прессорное воздействие на микроциркуляторное русло.
Как уже было сказано, изолированная активация прессорных систем, не приводит к развитию артериальной гипертензии, обязательным условием патологического повышения АД является истощение депрессорных механизмов. Центральное место в этой группе занимают лростагландины (ПГ), представляющие собой продукты биотрансформации арахидоновой кислоты. Основным местом биосинтеза простагландинов являются почки, хотя эти биологически активные вещества могут вырабатываться я в других тканях. Имеется определенная тканевая специфичность синтеза ПГ различных видов. Так в коронарных артериях и сосудах скелетных мышц, преобладает простациклин, а в мозговом слое почек, синтезируются группы E, D, F, I. Простациклин ПГ группы Е н I - являются сосудорасширяющими.
Простаноиды могут функционировать как локальные биоактивные вещества (простациклин синтезируется эндотелием сосудов и оказывает свое действие в месте своего синтеза), ПГ попадая в кровоток, могут выполнять роль гормонов. Наиболее активным простаноидом — является простациклин, его вазодиллятаторные свойства на много выше, чем у ПГЕ2. Активность простациклина обусловлена еще н тем, что при прохождении через малый круг кровообращения, он иннактивируется только на 50%, а все прочие ПГ- практически полностью.
Усиление выработки вышеуказанных простагландинов сопровождается увеличение диуреза, натрийуреза, они уменьшают ОПСС, обладают дезагрегационными свойствами и снижают АД.
Основные механизмы, при помощи которых ПГ расширяют сосуды, достаточно сложны, к их числу относятся: Противодействие вазоконстрикции обусловленной САС и РАС- задержка выделения катехоламинов из окончаний симпатических нервов- прямое взаимодействие с кальциевыми механизмами сосудистых клеток.
В почках синтезируются и вазопрессорные простаноиды в частности ПГ F2?. В различные фазы развития АГ имеет место различное соотношение прессорных и депрессорных простагландинов, в начальных стадиях превалирует синтез ПГЕ2, а затем, по мере развития нефросклероза, его образование истощается и в плазме крови превалирует ПГ Р2?.
Калликреин-кининовая система, представляющая собой депрессорный гуморальный механизм, подразделяется на два аппарата: плазменный и тканевой, (преимущественно почечный). Калликреин плазмы представляет собой составную часть свертывающей системы крови и образуется из прекалликреина. Его функция заключается в отщеплении от кининогена активного сосудорасширяющего вещества - брадикинина. Как уже говорилось ранее прекалликреин, катализирует превращение проренина и ренин. Брадикинин, являясь нестойким веществом (полупернод жизни около 20 секунд) быстро разрушается кининназой 2, представляющей собой ангиотензинпревращающий фермент. В связи с этим назначение больным АГ, ингибиторов АПФ сопровождается не только уменьшением синтеза ангиотензина II, но и значительным увеличением количества брадикинина. И такие побочные действия дачной группы лекарственных препаратов, как сухой кашель, покраснение кожи, ангионевротический отек, связаны с накоплением в организме кининов.
Основные функции калликреинкининовой системы заключаются в: депрессорном действии, регуляции микроциркуляции, увеличении диуреза и натрийуреза, цитопротекторном эффекте, замедлении фиброза, активации фибринолитической системы, стимуляции секреции вазопрессина, стимуляции РАС и сосудорасширяющих простагландинов, повышении сосудистой проницаемости, увеличении синтеза эндотелиального фактора расслабления (оксид азота).
Таким образом, калликреин-кининовая система объединяет и связывает систему простаноидов и РАС, выступая в роли своеобразного координатора их активности.
Отдельно хочется остановиться на «тканевых» эффектах брадикинина реализующихся в различных органах - мишенях. Кишечник – метаболизация кальция вызывает медленные сокращения. Эндотелий - синтез оксида азота приводит к вазодилятации- синтез депрессорных простагландинов вызывает цитопротекторный эффект- синтез фактора гиперполяризации обуславливает тромборезистентность. Легкие - синтез простагландинов вызывает сухой ирриактивный кашель.
Имеются данные, о взаимодействии кининовых и адренергических структур в осуществлении сосудистых реакций.
Допаминергические депрессорные механизмы. Допамин, как известно, является предшественником норадреналина, в цепи биосинтеза катехоламинов. Однако, как выяснилось, он играет и самостоятельную физиологическую роль нейромедиатора в ЦНС и на периферии. В частности, в гладкомышечных клетках сосудистой стенки находятся постсинаптические дoпaминовые рецепторы - ДА2, активация которых вызывает торможение высвобождения норадреналина из депо симпатических терминалей, понижает ЧСС и АД.
Многолетние поиски гуморального фактора, влияющего на выделение натрия и отличающегося от альдостерона, увенчались успехом. Был открыт циркулирующий ингибитор Na,K-АТФазы — натрийуретический гормон (НУГ). Место его продукции до конца не известно. НУГ принимает активное участие в патогенезе АГ. Гипотеза пытающаяся объяснить связь НУГ и АГ, предусматривает наследственный дефект почки в выведении натрия из организма. В результате этого, при избыточном потреблении поваренной соли происходит задержка натрия в организме, увеличение СЦК, что стимулирует секрецию НУГ. Ингибирование Na,K-АТФазы в клетках почечных канальцев сопровождается снижением канальцевой реабсорбции натрия и увеличением диуреза. Установлено, что активность НУГ повышена при АГ и прямо коррелирует с цифрами АД.
Предсердный натрийуретический фактор (ПНУФ). Клетки предсердий содержат гранулы диаметром 0,3 мкн. Секреторные гранулы расположены, в основном, по периферии левого и правого предсердий. В среднем количество гранул достигает около 600 на одну клетку. Для ПГНУФ обнаружены специфические рецепторы, находящиеся в органах-мишенях. Данный фактор стимулирует натрийурез и приводит к снижению систолического АД, путем вазорелаксации, повышения уровня гломеpулярной фильтрации и увеличения экскреции ионов натрия и воды. Местом действия ГНУФ является дистальный сегмент нефрона, его диуретический потенциал в 1000 раз превосходит действие фуросемида.
Механизм натрийуретического и диуретического действия ГШУФ связан с повышенной фильтрационной загрузкой нефрона, превышающей, его канальцевую реабсорбцию. Предсердный фактор блокирует секрецию ренина и стимулирует высвобождение альдостерона. АГ ассоциируется с низким уровнем ГТНУФ в плазме крови.
Эндотелиальные клетки сосудов способны секретировать как сосудосуживающие, так и сосудорасширяющие вещества. Эндотелиальный релаксирующий фактор теперь идентифицирован как окись азота. Важнейшим внутриклеточным медиатором синтеза окиси азота в организме, является кальций. Помимо расслабления гладкомышечных сосудистых клеток окись азота вызывает торможение агрегации тромбоцитов. При АГ нарушен вазодилятаторный механизм обусловленный окисью азота.
После краткого описания основных прессорных и депрессорных систем принимающих участие в формировании АГ, необходимо остановиться на некоторых генетических факторах детерминируют деятельность вышеприведенных факторов. Уже ни у кого не вызывает сомнений, что АГ является генетически обусловленным заболеванием. Клинические наблюдения и исследовательский опыт, накопленный к настоящему времени, свидетельствует о том, что генетическое влияние на артериальное давление имеет полигенную природу. Сейчас уже идентифицированы ген калликреина, локализованный в 1-й хромосоме, ген ангиотензинпревращающего фермента (10-я хромосома), комплекс гистосовместимости (6-я хромосома), которые внесли определенную ясность в вопрос влияния генетических расстройств в патогенезе АГ.|В хромосомах (10, 17, и 18, а также Х хромосома) обнаружены регионы, ответственные за артериальное давление.
Большое значение имеет так называемый комплекс гистосовместимости, имеющий отношение к генетическим характеристикам организма. Его структуры расположенные в 6-й хромосоме человека, являются универсальными компонентами биологических мембран различных клеток. Данный комплекс принимает участие в формировании иммунного ответа организма, в его состав входит система HLA, антигены которой представляют собой маркеры генов предрасположенности к той или иной болезни. Являясь универсальной генетической системой, поддерживающей гомеостаз, HLA участвует и в процессах формирования того или иного варианта течения АГ, вызывая структурные дефекты клеточных мембран. К факторам, которые наследуются с HLA.-могут быть отнесены компоненты комплимента, который индуцирует вазоконстрикцию, повышение проницаемости сосудистой стенки и может рассматриваться как одно из звеньев патогенеза АГ.
Таим образом генетический фактор, может быть рассмотрен как предиктор артериальной гипертензии, который может активироваться, или видоизменяться под воздействием влияний внешней среды.
На современном этапе развития медицинской науки трудно рассматривать АГ как единое и однородное заболевание. Прошли те времена, когда проблема гипертонии казалась простой. Унитарные гипотезы не долговечны и после их провозглашения, очень быстро подвергаются ревизии. Неоднородность заболевания заложена в самих условиях ее возникновения, множестве и сложности механизмов формирования, воздействии ряда внешних и внутренних (генетических) факторов. АГ без сомнения полипатогенетнческое состояние, единой устоявшейся схемы патогенеза пока, видимо, не существует, при различных ее формах может доминировать активность, той или иной прессорной системы (в связи, с чем отсутствует универсальный антнгипертензивный препарат), на фоне обязательного угнетения депрессорных факторов при участии генетических механизмов.
До сих пор дискутируется вопрос: Является ли АГ заболеванием регуляции, или это механизм компенсации, который включается с возрастом по мере склеротических изменении сосудистой стенки и предназначен для поддержании адекватной перфузии органов и тканей организма.
В данном разделе необходимо остановиться на традиционных представлениях о гемодинамических вариантах АГ, которые связаны, как с возрастом больных, так и со стадией развития заболевания.
Гиперкинетический тип гемодинамики - формируется при увеличенном сердечном выбросе (УО) и нормально показателях ОПСС, данной соотношение характерно для начальных стадий АГ и он наиболее часто встречается у молодых пациентов.
По мере прогрессирования заболевания происходит снижение сократительной способности миокарда до практически нормальных параметров и развивается умеренное повышение ОПСС, что соответствует эукинетическому типу.
Гипокинетический тип характеризуется низким ударным объемом и чрезвычайно высоким ОПСС, он формирует тяжелое, резистентное течение АГ. Следует отметить, что вышеперечисленные гемодинамические типы, не смотря на определенную стабильность, не являются константами, и под влиянием разнообразных факторов могут трансформироваться друг в друга.
Чрезвычайно актуальной и важной проблемой кардиологии на современном этапе является ремоделирование миокарда. Под этим термином понимают нарушение структуры, и функции сердца в ответ на повреждающую перегрузку или утрату части жизнеспособного миокарда.
В настоящее время ремоделирование сердца и сосудов рассматривается как единый программный процесс эволюционной перестройки системы кровообращения. Впервые этот термин был применен к некротизированному миокарду, а в последствии был распространён и на любую другую, в том числе и не ишемическую дисфункцию. В это понятие включаются гипертрофия и дилятация миокарда, нарушение его цитоархитектоники и геометрии, фиброз стромы, снижение локальной и тотальной сократительной способности. Сходные процессы происходят и в стенке сосудов, способствуя возникновению так называемой эндотелиальной дисфункции. Последняя связана с утратой способности стенки сосуда к эндогенной релаксации, появлением ригидности стенки и снижением релаксирующего резерва.
Гипертрофия миокарда традиционно рассматривается как независимый маркер высокого риска внезапной смерти и появления признаков сердечной недостаточности, поэтому перспективы её реверсии (обратного развития) волнуют большинство исследователей. Однако в последние годы отношение к гипертрофии миокарда при артериальной гипертензии несколько изменилось. Признаётся ее потенциальная значимость как фактора риска внезапной смерти. Считается, что увеличение массы миокарда левого желудочка, является более значительным негативным прогностическим признаком сердечно-сосудистых осложнений, чем собственно повышение АД и другие факторы риска, исключая возраст.
Вместе с тем не все больные гипертензией приобретают с течением времени гипертрофию миокарда. Приблизительно около 17% больных не демонстрируют этот феномен, даже при ЯМР-томогрифии. Показано, что они в большей степени, чем имеющие гипертрофию миокарда, подвержены риску раннего возникновения сердечной недостаточности, приблизительно 40% таких пациентов погибают внезапно без признаков сердечной декомпенсации. Следователь практически опасным является, как гипертрофия сердечной стенки, так и ее отсутствие у больных АГ.
Интересно, что по данным Фременгемского исследования существуют больные, у которых гипертрофия миокарда возникала в срок от 1 года до 15 лет до развития первых признаков артериальной гипертензии и не регрессировала в дальнейшем не смотря на все самое современное лечение. Это может служить доказательством, возможной генетической предрасположенности к АГ, когда организм еще до повышения АД, как бы «готовит» миокард к повышенным нагрузкам. Известно, что лишь концентрические формы гипертрофии миокарда, преимущественно возникающие вследствие гемодинамической перегрузки, имеют реальные перспективы к реверсии. Эксцентрические и иррегулярные формы практически не регрессируют. Кроме того, до настоящего времени концепция избыточности гипертрофии миокарда при артериальной гипертензии так и не была дополнена чёткими критериями этой избыточности. По крайней мере, единодушия в этом нет. Каждый исследователь предлагает собственную систему ценностей и подхода к определению величины этого феномена.
В основе развития патологического ремоделирования миокарда и сосудов лежит гиперактивация циркулирующей и, особенно, тканевой. (локальной) РАС и САС. В связи, с чем раннее назначение ингибиторов АПФ и блокаторов 1 типа рецепторов в ангиотензину, снижают интенсивность патологического ремоделинга сердечно-сосудистой системы, а при наличии гипертрофии - вызывают ее реверсию.
Поделиться в соцсетях:
Похожие
