Диспансеризация как метод деятельности лечебно-профилактических учреждений

Видео: Биоакустическая коррекция - БАК

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: изучить организационные основы диспансеризации населения. Уметь формулировать задачи диспансеризации, содержание работы всех подразделений лечебного учреждения по организации диспансеризации взрослого населения, детей, беременных женщин и гинекологических больных. Овладеть методикой вычисления и анализа показателей диспансеризации, умением сделать выводы и разработать рекомендации по улучшению организации, качества и эффективности диспансеризации.

МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ: Студенты самостоятельно готовятся к практическому занятию по рекомендованной литературе и выполняют индивидуальное домашнее задание. Преподаватель в течение 10 минут проверяет правильность выполнения домашнего задания и указывает на допущенные ошибки, проверяет степень подготовки с использованием тестирования и устного опроса. Затем студенты самостоятельно по годовому отчету лечебно-профилактического учреждения производят вычисление основных показателей организации, эффективности и качества диспансеризации. Анализируют полученные данные и формулируют заключение. В конце занятия преподаватель проверяет самостоятельную работу студентов.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Что представляет собой диспансерный метод и каково его значение?

2. Каковы цель и задачи диспансеризации населения?

3. На каких уровнях может проводиться диспансеризация населения?

4. Как организована диспансеризация взрослого населения?

5. На какие группы подразделяют лиц прошедших профилактические осмотры?

6. Как организована диспансеризация в условиях женской консультации?

7. В чем проявляются особенности диспансерного наблюдения за детьми?

8. Какие показатели используют для оценки качества и эффективности проведения диспансеризации?

КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ ТЕМЫ:

Диспансеризация — метод активного динамического наблюдения за здоровыми лицами, объединенными общими физиологическими особенностями или условиями труда- больными, страдающими хроническими заболеваниями, наиболее часто приводящими к временной нетрудоспособности, инвалидности, смертности, или перенесшими некоторые острые заболевания- лицами, имеющими факторы риска. Этот метод направлен на предупреждение заболеваний, активное их выявление в ранних стадиях и своевременное проведение лечебно-оздоровительных мероприятий.

Диспансеризация населения в настоящее время из метода работы отдельных учреждений превратилась в систему работы всех лечебно-профилактических учреждений страны. Каждое из них в соответствии с профилем своей работы осуществляет диспансеризацию различных групп населения и определенных контингентов больных.

Основная цель диспансеризации состоит в сохранении и укреплении здоровья населения, увеличении продолжительности жизни людей и повышении производительности труда работающих путем систематического наблюдения за состоянием их здоровья, изучения и оздоровления условий труда и быта, широкого проведения комплекса социально-экономических, санитарно-гигиенических, профилактических и лечебных мероприятий.

Методы проведения диспансеризации здоровых и больных в основном едины. Диспансеризация здоровых должна обеспечивать правильное физическое развитие, укреплять здоровье, выявлять и устранять факторы риска возникновения различных заболеваний путем широкого проведения общественных и индивидуальных социальных и медицинских мероприятий. Диспансеризация больных должна активно выявлять и лечить начальные формы заболеваний, изучать и устранять причины, способствующие их возникновению, предотвращать обострение процесса и его прогрессирование на основе постоянного динамического наблюдения и проведения лечебно-оздоровительных и реабилитационных мероприятий.

Основными задачами диспансеризации населения являются:

1. определение состояния здоровья каждого индивида ежегодным осмотром и оценка здоровья с учетом возрастных, половых и профессиональных особенностей-

2. дифференцированное активное динамическое наблюдение за здоровыми- лицами, имеющими факторы риска, и больными- постепенный переход от наблюдения за отдельными лицами к посемейному наблюдению-

3. выявление и устранение причин, вызывающих заболевания- содействие устранению вредных привычек и обеспечение здорового образа жизни-

4. своевременное проведение лечебно-оздоровительных мероприятий-

5. повышение качества и эффективности медицинской помощи населению путем взаимосвязи и преемственности в работе всех типов учреждений, широкого участия врачей различных специальностей, внедрения новых организационных форм, дальнейшего технического обеспечения и использования ЭВМ.

Диспансеризация заняла ведущее место в работе поликлиник, амбулаторий, МСЧ, женских консультаций и врачей различных специальностей, в первую очередь врачей общей практики, территориальных и цеховых врачебных участков. Для эффективного и качественного проведения диспансеризации необходимо:

? активное выявление больных в ранних стадиях заболевания-

? систематическое наблюдение за их состоянием здоровья-

? своевременное проведение лечебных и профилактических мероприятий для скорейшего восстановления здоровья и трудоспособности-

? изучение внешней среды, производственных и бытовых условий и проведение мероприятий по их улучшению-

? систематическое повышение квалификации врачей, как по основной специальности, так и по вопросам гигиены труда, профзаболеваний, экспертизе временной нетрудоспособности-

? участие в диспансеризации администрации предприятий, профсоюзных и других общественных организаций.

Среди всего населения, подлежащего диспансерному наблюдению, в первую очередь под наблюдение должны быть взяты рабочие ведущих отраслей промышленности и профессий с вредными и тяжелыми условиями труда- учащиеся (профессионально-технических училищ, техникумов и вузов), работающие подростки независимо от характера производства и отраслей промышленности- инвалиды и ветераны Отечественной войны- женщины детородного возраста- больные по основным группам заболеваний, определяющих уровень временной нетрудоспособности, инвалидности и смертности населения- лица с повышенным риском заболевания: с повышенным артериальным давлением, с предопухолевыми заболеваниями, преддиабетом и другими состояниями, кроме того, злоупотребляющие алкоголем, с избыточным питанием, ведущие малоподвижный образ жизни и т. д.

В диспансеризации всего населения должна участвовать вся сеть амбулаторно-поликлинических учреждений с широким привлечением медицинских работников больниц, высококвалифицированных специалистов медицинских вузов, НИИ и др. Особое внимание при этом должно уделяться расширению медицинских программ раннего выявления различных заболеваний. Задачи органов здравоохранения в вопросах диспансеризации заключаются в упорядочении работы врачей со здоровыми людьми. Каждый человек должен находиться под диспансерным наблюдением одного лечебно-профилактического учреждения, у одного врача при полном удовлетворении потребности в диагностической, консультативной и лечебной помощи врачей других специальностей. При множественной хронической патологии приоритет определяется в соответствии с международной классификацией болезней и группой диспансерного наблюдения. Это обеспечивает индивидуальный подход, повышает ответственность врача за качество и эффективность проводимых мероприятий, устраняет дублирование в обследовании, наблюдении, уменьшает число необоснованных и неэффективных посещений лечебно-профилактических учреждении.

Учреждения по степени участия их в диспансеризации населения различаются по следующим уровням:

I уровень — амбулаторно-поликлинические учреждения, обслуживающие население по производственному или территориальному принципу: ФАП, врачебные амбулатории, здравпункты, МСЧ, территориальные поликлиники, женские консультации. Технология ориентирована на имеющиеся кадровые и материально-технические возможности, использование мобильных систем, современной вычислительной техники. На этом уровне необходимы автоматизация диагностического процесса- сбор данных анамнеза, анализ ЭКГ и ФКГ, лабораторно-диагностических исследований, проведение функциональных и психофизиологических тестов- решение административно - организационных задач.

II уровень - специализированные диспансеры, стационары больниц, консультативно-диагностические центры. Технология ориентированна на использование имеющихся материально-технических средств, дополнительного аппаратурного парка, отличающегося от I уровня. На данном уровне наряду с задачами общего скрининга предусмотрено углубленное обследование кардиологического, онкологического, пульмонологического офтальмологического, психоневрологического и других профилей.

III уровень - областные и республиканские больницы, специализированные центры клиники медицинских и научно-исследовательских институтов. Технология ориентированна на использование всех современных и перспективных методов диагностики и лечения, создание проблемно ориентированных баз и банков данных для больных соответствующего профиля, а также отдельных регионов страны.

Этапы диспансеризации:

Первый этап. Планирование работы по диспансеризации населения: проведение переписи населения на участке, выделение списка лиц подлежащих активному динамическому наблюдению в условиях лечебного учреждения, определение очередности приглашения на медицинские осмотры и индивидуальной программы обследования. Второй этап. Обследование по обращаемости и во время профилактических осмотров. Проведение лечебно-диагностических мероприятий, оценка состояния здоровья, определение группы здоровья. Третий этап. Активное приглашение на прием больных, находящихся под диспансерным наблюдением, проведение лечебно-оздоровительных и реабилитационных мероприятий. Оценка качества проведения диспансеризации.

По состоянию здоровья все осмотренные жители разделяются на три группы диспансерного наблюдения.

I группа – здоровые – лица, не имеющие хронических заболеваний или нарушения функций отдельных органов и систем, у которых при обследовании не найдено отклонений от установленных границ нормы и полностью трудоспособные.

II группа — практически здоровые— лица, часто и длительно болеющие острыми заболеваниями, имеющие хроническое заболевание, не сказывающееся на функции жизненно важных органов и не влияющее на трудоспособность

III группа — больные хроническими заболеваниями. Подразделяются на лиц с компенсированным течением заболевания, редкими и непродолжительными потерями трудоспособности- с субкомпенсированным течением заболевания, частыми обострениями и продолжительными потерями трудоспособности- с декомпенсированным течением, устойчивыми патологическими изменениями, ведущими к стойкой утрате трудоспособности.

В каждой из групп выделяют лиц с факторами риска производственного, бытового и генетического характера.

В группе здоровых обследование должно быть направлено на определение функционального состояния отдельных систем и органов, в первую очередь сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной, пищеварения, центральной и периферической нервной системы, степени адаптации организма, выявления резервов.

При обследовании лиц, практически здоровых и имеющих факторы риска, наряду с вышеперечисленными методами должны определяться отклонения отдельных органов и систем, реакции функциональных систем организма на динамическую нагрузку, а также оцениваться трудоспособность.

В группе больных должно проводиться целенаправленное обследование, включающее все современные методы лабораторных, функционально-диагностических, рентгенологических, радиоизотопных, эндоскопических и других исследований. Частота и длительность наблюдения за пациентами, имеющими хронические заболевания, зависит от течения заболевания, его формы и стадии. Так, длительность диспансерного наблюдения за больными ревматизмом, ишемической болезнью сердца, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки составляет свыше 5 -6 лет. Планирование активных осмотров больных подлежащих диспансеризации должно строиться так, чтобы провести противорецидивное лечение перед сезонным обострением (август - сентябрь, февраль – апрель).

Организация диспансеризации в условиях женской консультации.

Акушер-гинеколог делает заключение о состоянии репродуктивной функции женщины. Интегральная оценка состояния здоровья каждой женщины проводится, исходя из анамнеза, жалоб и данных объективного обследования. Заключение здорова - дается, если в анамнезе отсутствуют нарушения в становлении и последующем течении менструальной функции, гинекологические заболевания, жалобы- при объективном обследовании (лабораторном, клиническом) изменения в строении и функции органов репродуктивной системы. Группа риска. В анамнезе имеются указания на гинекологические заболевания, функциональные отклонения или аборты- отсутствуют жалобы- при объективном обследовании могут быть анатомические изменения, не вызывающие нарушений репродуктивной системы и трудоспособности женщин. Имеющиеся пренатальные факторы не превышают 4 баллов при их суммарной оценке. Функциональные нарушения отдельных органов и систем не вызывают осложнений в течение беременности, и каждое из них не оценивается выше 2 баллов по шкале пренатального риска. Больна. Могут быть указания на наличие гинекологических заболеваний в анамнезе, жалобы могут быть или отсутствовать- при объективном обследовании выявлено гинекологическое заболевание. Беременная с экстрагенитальной или акушерской патологией.

Популяция беременных, являясь особой группой населения в определенный временной интервал, нуждается также в оценке состояния здоровья. Здоровье беременной можно рассматривать как состояние оптимального физиологического, психического и социального функционирования, при котором все системы материнского организма обеспечивают полноценность здоровья и развитие плода.

Важным является вопрос о диспансеризации женщин вне беременности. Диспансеризация здоровых женщин обеспечивает сохранение здоровья, создание у них устойчивости к неблагоприятным факторам внешней среды (на производстве, в быту) адекватному формированию здорового образа жизни применительно к отдельным возрастным периодам. Здоровые женщины могут проходить диспансерный осмотр акушера-гинеколога 1раз в год.

Диспансеризация женщин из группы риска имеет своей целью разработку профилактических мероприятий против факторов риска, увеличение резервов организма, направленных на предупреждение гинекологических заболеваний. Эта группа должна проходить диспансерный осмотр не менее 2 раз в год.

Диспансеризация больных женщин ставит своей задачей изучение и выбор возможностей устранения причин, вызвавших заболевание, раннее выявление, эффективное их лечение и последующую реабилитацию.

Для основных форм гинекологических заболеваний в настоящее время отработаны конкретные схемы диспансерного наблюдения.

Организация диспансеризации детей.

Первый этап диспансеризации детей включает несколько взаимосвязанных периодов:

Первый период — антенатальная охрана плода, осуществляется участковой педиатрической службой в контакте с акушером-гинекологом женской консультации. В этом периоде основной задачей является организация преемственности в деятельности женской консультации и детской поликлиники, которая должна осуществляться в виде постоянной информации, поступающей в детскую поликлинику, о каждой беременной женщине, взятой под наблюдение. Для этого применяют такие формы работы, как школа молодой матери и дородовые патронажи (в 28 и 32-36 недели беременности). Дородовый патронаж, как правило, выполняет участковая медицинская сестра. Педиатр проводит патронаж беременных с нормально протекающий беременностью на приеме в поликлинике, а при неблагоприятно протекающей беременности и отягощенном анамнезе на дому. Следует отметить, что при втором патронаже, проводящемся в 32—36 недель беременности, будущая мать должна получать необходимые сведения по уходу и организации условий жизни ребенка. Рождение здорового ребенка является в известной степени показателем эффективности и качества антенатальной профилактики.

Второй период — динамическое наблюдение за новорожденным, которое проводит участковый педиатр совместно с медицинской сестрой. Качественно важным моментом при этом должна стать оценка особенностей течения беременности и родов у матери, раннего постнатального онтогенеза, т.е. выявление возможной принадлежности ребенка к группе риска. Уже при первом патронаже новорожденного можно в известной степени прогнозировать состояние здоровья ребенка и назначить соответствующие корригирующие и оздоравливающие мероприятия, в соответствии с состоянием здоровья ребенка и группой риска. При первом патронаже целесообразно также собирать генеалогический анамнез для того, чтобы проводить по показаниям своевременные лабораторные методы исследования. Задачи и цели динамического наблюдения за новорожденным заключаются в том, чтобы дать матери определенную систему знаний с учетом конкретных условий семьи, ее санитарной грамотности в вопросах воспитания здорового ребенка и профилактики заболеваний.

Третий период — ежемесячное динамическое наблюдение за ребенком на протяжении 1-го года жизни. Следует помнить, что физическое и нервно-психическое развитие, а также уровень состояния здоровья ребенка в первые 3 месяца жизни могут быть показателем эффективности и качества наблюдения ним в периоде новорожденности. При оценке качества наблюдения в течение 1-го года жизни необходимо большое значение придавать комплексной оценке уровня развития и состояния здоровья в декретированные для ребенка этого периода жизни возрасты: 3, 6, 9 и 12 месяцев. Врач, делая заключение о состоянии здоровья ребенка в эти возрастные периоды, пишет этапный эпикриз, в котором отражает развитие и здоровье ребенка за прошедший период, оценивает уровень его физического развития, для чего пользуется местными стандартами определения гармоничности развития, важно оценить уровень нервно-психического развития. Решающее значение для оценки состояния здоровья имеет факт наличия или отсутствия заболеваний в момент обследования, а также частота и длительность острых заболеваний, перенесенных ребенком, в предыдущий квартал. Кратность и длительность заболеваний косвенно отражают состояние реактивности организма ребенка.

Четвертый период — динамическое наблюдение за ребенком в возрасте от 1 года до 7 лет. Такое наблюдение, как известно, проводит участковый педиатр в том случае, если ребенок не посещает детское дошкольное учреждение, а воспитывается в семье. В возрасте 5—7 лет это обследование совмещают с комплексным осмотром перед поступлением в школу. Результаты научных исследований последних лет свидетельствуют о необходимости проведения осмотра детей в возрасте 3 и 5 лет с целью профилактики хронических заболеваний всеми врачами-специалистами: ЛОР, окулистом, хирургом-ортопедом, невропатологом, стоматологом, логопедом.

Для всех детей дошкольного возраста большое значение имеют комплексная оценка состояния здоровья. У детей 2-го и 3-го года жизни обязательно оценивают нервно-психическое развитие. Поскольку участковый врач ввиду ограниченности времени заниматься оценкой нервно-психического развития ребенка на приеме и поликлинике не может, эта функция возложена на медицинскую сестру кабинета здорового ребенка. Данные указанной оценки следует заносить в «Историю развития ребенка» с тем, чтобы врач на приеме, составляя свое комплексное заключение, мог бы учесть показатели нервно-психического развития ребенка. Таким образом, на протяжении первых 7 лет жизни ребенок находится под наблюдением участковой педиатрической службы и специалистов детской поликлиники.

Следует отметить, что состояние здоровья ребенка при поступлении в школу является показателем качества и эффективности такого наблюдения.

Детей, у которых выявляются отклонения в состоянии здоровья или заболевания в любом периоде, берут под дифференцированное наблюдение участкового врача или врача-специалиста. Для этого ребенку назначается необходимый комплекс лечебно-оздоровительных мероприятий, т. е. осуществляется третий этап диспансеризации.

Получив необходимые данные, участковый педиатр проводит комплексную оценку состояния здоровья ребенка с определением группы здоровья, которая дает более широкое представление о состоянии здоровья каждого ребенка и контингента наблюдаемых детей в целом, чем только диагноз. Кроме того, она позволяет выделить «угрожаемый» контингент детей. При комплексной оценке состояния здоровья ребенка учитывают:

? наличие или отсутствие хронической (и том числе врожденной патологии-

? функциональное состояние органов и систем-

? резистентность и реактивность организма-

? уровень и гармоничность физического и нервно-психического развития.

В результате научных исследований, проведенных в детских лечебно-профилактических учреждениях ряда территорий страны, предложено 5 групп здоровья. К I группе относят здоровых детей- ко II группе — здоровых, но с наличием риска возникновения патологии- к III, IV и V группам — хронически больных детей в состоянии компенсации, субкомпенсации и декомпенсации патологического процесса.

Дети I группы здоровья должны наблюдаться в обычные сроки, установленные для профилактических осмотров здоровых детей. Врачебные назначения детям этой группы включают в профилактические, общеоздоровительные и воспитательные мероприятия.

Дети II группы здоровья с наличием риска возникновения патологии нуждаются в особом внимании педиатра, так как профилактические и лечебно-оздоровительные мероприятия, проведенные своевременно и целенаправленно, дают наибольший эффект по предупреждению формирования у них хронической патологии. Сроки наблюдения за данной группой детей устанавливает врач индивидуально для каждого ребенка в соответствии со степенью риска в отношении формирования хронической патологии, выраженности функциональных отклонений и степени резистентности. Часто болеющие дети, а также дети, перенесшие острую пневмонию, болезнь Боткина и др., относятся ко II группе здоровья, в период реконвалесценции их берут под особый контроль. Врачебные назначения детям этой группы включают не только профилактические, воспитательные и общеоздоровительные, но и специальные лечебно-оздоровительные мероприятия. Лечебно-оздоровительные мероприятия детям II группы здоровья назначает не только педиатр, но и врачи-специалисты.

Дети III, IV, V групп здоровья находятся под диспансерным наблюдением у педиатра и соответствующих специалистов и должны получать необходимое лечение в зависимости от имеющейся у них патологии. Объединение детей в однородные группы здоровья позволяет обеспечивать дифференцированное обслуживание контингентов детей и более рационально планировать медицинскую помощь.

Организация медицинского контроля за состоянием здоровья школьников предусматривает ежегодное проведение профилактических осмотров, которые проводятся поэтапно: первый этап — скрининговые исследования, второй этап — обследование детей, отобранных при помощи тестов- третий этап — обследование специалистами школьников, направленных врачом школы на консультацию. Эти принципы организации массовых медицинских осмотров обеспечивают не только повышение эффективности самих осмотров, но и совершенствование организационных подходов медицинского обслуживания учащихся. В частности, они способствуют повышению роли среднего медицинского персонала в контроле за состоянием здоровья детей- рациональному использованию рабочего времени врача школы и врачей-специалистов для дифференцированного контроля за состоянием здоровья школьников- более широкому проведению лечебно-профилактических мероприятий среди детей с начальными формами отклонений.

Всех детей, имеющих отклонения в развитии и состоянии здоровья, берут на диспансерный учет, и на каждого из них заводится «Контрольная карта диспансерного наблюдения». Кроме врача детского учреждения, эти дети наблюдаются врачами-специалистами поликлиники и участковыми педиатрами. Сроки их осмотров зависят от тяжести и течения патологического процесса.

В дошкольных учреждениях и школах силами медицинских работников этих учреждений и детской поликлиники должны быть обеспечены консервативное лечение хронических заболеваний ЛОР - органов, санация зубов, занятия корригирующей гимнастикой и лечебной физкультурой.

Врач школы совместно с администрацией и педагогами составляет комплексный план профилактических и лечебно-оздоровительных мероприятий, который предусматривает организацию рационального учебного и трудового режима, питания, физического воспитания, проведение закаливающих процедур, выполнение санитарно-гигиенических требований. План обсуждается на педагогическом совете и утверждается директором школы, а также заведующим детской поликлиникой, в районе деятельности которой находится школа.

Большие задачи стоят перед персоналом дошкольных учреждений и школ по широкой пропаганде медицинских и педагогических знаний среди родителей, организации практической помощи семьям в решении задач физического воспитания детей, снижению заболеваемости. В этом плане особую важность имеет вовлечение детей в регулярные занятия физической культурой, спортом, туризмом.

Успешное проведение диспансеризации во многом зависит от четкого оформления и ведения медицинской документации. Основным документом, содержащим все сведения по диспансеризации, является «Медицинская карта амбулаторного больного» (ф.025/у), «История развития ребенка» (ф.112/у), «Карта учета диспансеризации» (ф.131/у) и «Контрольная карта диспансерного наблюдения» (ф.030/у).

Показатели эффективности диспансеризации

1. Удельный вес больных снятых с диспансерного учета в связи с выздоровлением.

2. Удельный вес больных снятых с диспансерного учета в связи со смертью.

3. Удельный вес больных улучшивших состояние здоровья (перешедших из третьей во вторую группу наблюдения).

4. Снижение частоты и продолжительности рецидивов заболеваний (на 1000 диспансеризуемых).

5. Частота выхода диспансеризуемых на первичную инвалидность (на 1000 диспансеризуемых).

6. Снижение общей заболеваемости среди контингента диспасеризуемых (на 1000 больных).

7. Снижение заболеваемости с временной утратой трудоспособности (число случаев, дней на 100 диспансерных больных, средняя длительность одного случая).

Показатели качества диспансеризации

1. Регулярность диспансерного наблюдения больных (в %).

2. Среднегодовое число активных посещений приходящихся на одного больного, состоящего под диспансерным наблюдением.

3. Полнота обследования больных, состоявших под диспансерным наблюдением (в %).

4. Полнота проведения лечебно-оздоровительных мероприятий за год наблюдения (в %).

5. Процент позднего выявления злокачественных новообразований (IV стадия).

6. Доля диспансеризуемых не наблюдавшихся врачом в течение года.

ЗАДАНИЕ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ:

Задание №1.

По годовому отчету лечебно-профилактического учреждения вычислите показатели диспансеризации, используя для этого учебно-методическое пособие «Методика расчета показателей деятельности учреждений здравоохранения и здоровья населения» (Ставрополь, 2006). Проанализируйте полученные данные и сделайте заключение об организации и качестве диспансеризации в лечебно-профилактическом учреждении.

Задание №2.

Составьте план диспансерного наблюдения за практически здоровым новорожденным ребенком (6 дней жизни), впервые поступившим под наблюдение детской поликлиники 1 сентября 2006 года, а также план наблюдения за ребенком первого года жизни из группы социального риска.

Рекомендуемая литература:

• Лисицын Ю.П. Социальная гигиена (медицина) и организация здравоохранения. Москва, 1999. – с. 329 – 331.

• Общественное здоровье и здравоохранение. Под ред. В.А. Миняева, Н.И. Вишнякова М. «МЕДпресс-информ»., 2002. - с. 189-194.

• Юрьев В.К., Куценко Г.И. Общественное здоровье и здравоохранение. С-П, 2000. – с. 259 – 268.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!