Методические принципы изучения состояния здоровья населения
Видео: Секретные техники спецслужб, чтобы быть успешным
Данные о заболеваемости, смертности, инвалидности, физическом развитии населения можно получить из различных источников информации, основными группами которых являются: 1) официальные отчеты лечебно-профилактических учреждений и органов здравоохранения, социального обеспечения, ЗАГСов, органов государственной статистики- 2) специально организованный учет случаев заболеваний и смертей в лечебно-профилактических учреждениях выделенных зон наблюдения — так называемые проспективные исследования- 3) ретроспективная информация за прошедший период- 4) данные врачебных осмотров населения- 5) данные клинических обследований, лабораторных и инструментальных исследований- 6) результаты медико-социологических исследований (опрос, анкетирование) населения- 7) результаты математического моделирования и прогнозирования.Для решения оперативных повседневных гигиенических вопросов наиболее часто ограничиваются использованием источников первых трех групп, так как остальные хотя и дают более точные данные о здоровье, но очень громоздкие и дорогостоящие. Например, для учета максимального числа наиболее влияющих факторов окружающей среды и выявления закономерностей их изолированного и комплексного воздействия на здоровье людей требуются ответы населения, экологов и медицинских работников на большое число вопросов, содержащихся в специальных статистических картах, разработанных для конкретных исследований. Таких карт на каждого обследованного может быть более 10 с суммарным числом вопросов более тысячи, без учета необходимости получения и параллельного анализа обширной информации о состоянии окружающей среды.
После получения информации о показателях, характеризующих с различных сторон (от физического развития до смертности) состояние здоровья населения, необходимо дать интегральную оценку уровня здоровья, обобщив все показатели. Для этого проводят концептуальный (качественный) и математи-ко-статистический (количественный) анализ. Итогом концептуального анализа является распределение населения на группы здоровья, а вследствие мате-матико-статистического анализа можно рассчитать обобщенный индекс здоровья данной группы людей.
В дальнейшем с помощью математического моделирования можно установить количественную зависимость между факторами окружающей среды и группами или индексами здоровья (схема 3).
Группы здоровья. Идея распределения людей на несколько групп по уровню здоровья не является новой. В качестве примера можно привести классификацию С. С вору па (1960), согласно которой население делится на здоровых и больных с выделением следующих групп здоровых лиц: 1) без какого-либо физического или психического дефекта- 2) с врожденным дефектом,
Схема 3. Интегральная оценка состояния здоровья популяции
не вызывающим заметного болезненного состояния и не требующим лечения-
3) со следами деформирующих влияний перенесенных болезней и ранений, не вызывающих заметного болезненного состояния и не требующих лечения-
4) с латентными или начальными признаками заболевания, не вызывающими болезненного состояния или ограничения дееспособности.
В Украине в течение последних лет использовалась классификация населения по группам здоровья (табл. 145). Эта классификация позволяет однозначно оценивать изменения в здоровье популяции путем анализа переходов людей из одной группы в другую.
Фактическое распределение населения на группы здоровья может быть приблизительно таким, как показано в табл. 146, т. е. с учетом, помимо критериев распределения населения на группы здоровья, данных о структуре населения по выделенным группам, полученных на больших популяциях. Эти данные можно использовать как своеобразный эталон (относительную гигиеническую норму) для сравнения результатов гигиеничных исследований.
ТАБЛИЦА 145 Классификация населения по группам здоровья
ТАБЛИЦА 146 Распределение населения на группы здоровья по критериям здоровья
Приведенные в табл. 145 и 146 схемы распределения населения на группы здоровья не учитывают такой показатель здоровья, как физическое развитие, что особенно важно при комплексной оценке состояния здоровья детей и подростков. Методика представленная в табл. 147, позволяет охарактеризовать состояние здоровья с учетом физичесокго развития (P.C. Стальнова, 1977).
ТАБЛИЦА 147 Распределение населения на группы здоровья с учетом физического развития
Как уже отмечалось, распределение на группы здоровья представляет собой концептуальный (качественный) анализ состояния здоровья. Однако для моделирования взаимосвязей в системе окружающая среда — здоровье и определения ее количественной характеристики целесообразнее применять математико-статистический анализ, в частности использовать обобщенные индексы здоровья. Указанные индексы характеризуют уровень здоровья населения, интегрируя в себе ряд показателей.
Так как эти индексы играют важную роль, к ним предъявляются достаточно высокие требования, которые сформулированы ВОЗ еще в 1971 г. и дополнены отечественными учеными:
1) доступность данных для расчета индекса-
2) полнота охвата населения-
3) достоверность (данные не должны изменяться во времени и пространстве, чтобы не оказать существенного влияния на индекс)-
4) вычисляемость (простота и невысокая стоимость расчета)-
5) приемлемость метода расчета и оценки-
6) воспроизводимость различными специалистами-
7) специфичность (отражение изменения только в определенных явлениях, выражением которых служит индекс)-
8) чувствительность к изменению соответствующих явлений-
9) валидность (мера истинного выражения факторов)-
10) репрезентативность (отражение изменений в здоровье отдельных групп населения — возрастно-половых и др.)-
11) иерархичность (единый принцип для всех иерархических уровней)-
12) целевая состоятельность (адекватно отражение цели улучшения здоровья).
При изучении влияния окружающей среды на здоровье населения нашли практическое применение достаточно простые индексы Л.Е. Полякова и Д.М. Малинского (1971), С.А. Гаспаряна (1978), Ю.М. Комарова (1979) и других ученых. Методика достаточно простого расчета индекса Л.Е. Полякова и Д.М. Малинского включает:
1) расчет отдельных показателей здоровья (заболеваемости, инвалидности, физического развития, смертности и др.) для каждой сравниваемой популяции (Р^, где і — номер показателя- j —номер популяции)-
2) расчет усредненных показателей здоровья (Р: ) для всех сравниваемых популяций-
3) расчет нормированных по среднему уровню отдельных показателей здоровья (сои) для каждой сравниваемой популяции:
где а і — среднее квадратичное отклонение і-показателя во множестве исследуемых популяций-
4) замена со у вероятностными оценками (Яy) по специальной таблице, в которой Яy изменяются от 0,01 до 0,99 в зависимости от величины ©у (например, при нахождении сОу в интервале от 2,00 до 2,49 вероятностная оценка Яy принимается равной 0,91)-
5) расчет обобщенного индекса здоровья (К:) для і-популяции:
где п — количество отдельных показателей здоровья, рассчитанных для введения в индекс.
Таким образом, состояние здоровья населения в обобщенном виде можно охарактеризовать с помощью как качественных критериев — распределением на группы здоровья, так и количественных — индексов здоровья.
На следующем этапе анализа здоровья населения устанавливают связь между факторами окружающей среды И состоянием здоровья, выраженным распределением на группы или индексом. Для решения такого вида задач, используют различные методы, которые могут быть разделены на следующие группы: 1) личный опыт и интуиция- 2) мнений экспертов- 3) анализ данных литературы- 4) статистический анализ- 5) эксперимент- 6) математическое моделирование- 7) системный анализ.
Необходимо несколько детальнее остановиться на системном анализе. Последний представляет собой методологию комплексного изучения системы как одного целого (ее цели, функции, структуры, организации, выявление отрицательных и положительных сторон) и разработки мероприятий для ее коррекции на основании использования различных наук, математических методов и вычислительной техники. Система — это совокупность составных элементов, взаимодействующих между собой и внешней средой и объединенных общими законами функционирования (E.H. Шиган, 1982).
Следовательно, системный анализ является оптимальным методом выявления приоритета в действии факторов окружающей среды на здоровье населения. Он объединяет в себе все вышеперечисленные методы.
Характеризуя методологию изучения системы окружающая среда — здоровья, следует остановиться и на таких понятиях, как факториальный и результативный признаки.
Факториальный признак — этиологический фактор окружающей среды, фактор риска или их сочетание, влияние которых на здоровье исследуется. Он чаще обозначается как X.
Результативный признак — показатель состояния здоровья, совокупность показателей здоровья или интегральный индекс здоровья. Его принято обозначать как Y.
Влияние факториального признака на результативный изучают поэтапно.
В целом деятельность санитарно-эпидемиологической службы по выявлению и оценке связей между факторами окружающей среды и здоровьем населения может быть представлена в виде принципиальной схемы (схема 4).
Изучение влияния факторов окружающей среды на здоровье населения начинают с определения цели, задач и программы исследования. Это очень важный в методологическом плане этап исследования.
Четко сформулированная цель работы (например, разработка и внедрение комплекса профилактических мероприятий по уменьшению вредного воздействия на людей пестицидов, используемых в сельском хозяйстве) обусловливает необходимость решения целого ряда задач. Достичь цели можно, опираясь лишь на определенную информацию, полученную во время проведения самого исследования, а точнее, вследствие решения задач этого исследования. Например, для разработки комплекса профилактических мероприятий, направленных на предотвращение вредного влияния пестицидов на здоровье человека, необходимо предварительно получить ответы на такие вопросы: какие группы пестицидов и когда наиболее часто применяются на данной территории- каким путем они чаще всего поступают в организм людей- какие изменения возникают в здоровье людей, кто эти люди по профессии, возрасту, полу, месту жительства и др.
Зная ответы на эти и другие вопросы, т. е. решив поставленные задачи, можно разработать профилактические мероприятия применительно к сформулированнойцели.
Для решения каждой задачи исследования необходимо разработать ее программу. Программой принято называть совокупность методик и методических подходов, с помощью которых каждая конкретная задача может быть решена
Схема 4. Выявление и оценка взаимосвязей факторов окружающей среды и здоровья населения
в достаточно полном объеме и с достаточно высокой степенью точности. Для разработки программы, как правило, используют данные специальной научной литературы, личный опыт врачей-гигиенистов, учитывается мнение экспертов-ученых, которые занимаются данной проблемой.
После определения цели, задач и программы изучения влияния факторов окружающей среды на здоровье населения необходимо выбрать зону (зоны), в которой это исследование будет проведено. Зоной наблюдения называется четко ограниченная территория (области, района, города, микрорайона, сельского населенного пункта, группы сел) с проживающим в ней населением, в которой регистрируются (исследуемая зона) или не регистрируются (контрольная зона) превышающие норму (или установленную в данном исследовании границу) уровни распространенности исследуемого фактора (факторов) окружающей среды.
В отдельных случаях под зоной наблюдения подразумевают определенное промышленное предприятие или учреждение (школа, детское дошкольное учреждение), в котором изучается определенный фактор среды, наиболее часто производственный. В отобранных по специальным правилам зонах наблюдения детально изучается санитарно-гигиеническая ситуация, проводится лабораторное и инструментальное исследование интенсивности действия всех ведущих факторов, дается их гигиеническая оценка.
Затем в зонах наблюдения изучают здоровье либо всего населения, которое там проживает, либо отдельных его групп (например, детей или лиц определенных профессий). Наиболее часто рекомендуется отбирать для исследования группы населения, более всего подверженные влиянию изучаемого фактора и наиболее чувствительные к нему.
Изучение здоровья населения в выбранных зонах в отобранных для исследования группах людей с помощью эпидемиологического метода, основными способами реализации которого являются санитарно-статистическое исследование, медицинское обследование, клиническое наблюдение, натурный эпидемиологический эксперимент.
Гигиенические исследования влияния факторов окружающей среды на здоровье населения в зависимости от их методологической направленности можно свести к четырем конкретным вариантам схем (схемы 5—8), которые построены на принципах доказательной медицины.
Вариант 1. Изучение влияния какого-либо известного фактора окружающей среды, например запыленности атмосферного воздуха, на один из показателей здоровья, например на заболеваемость населения ОРВИ. Рекомендуемая последовательность действий врача-гигиениста представлена на схеме 5. На начальном этапе исследования необходимо из разнообразных этиологических факторов окружающей среды отобрать какой-то один. Как правило, это выявленный по результатам лабораторных исследований СЭС, наиболее распространенный и наиболее выраженный вредный фактор на данной территории. После этого следует гигиеничное описание распространенности данного фактора: его уровней в окружающей среде, отношения к ПДК (ПДУ, ПДД), условию его
Схема 5. Гигиеническое исследование типа фактор — показатель здоровья (вариант 1)
влияния, длительности взаимодействия, характера влияния (постоянный, ин-термитирующий и т. д.).
Следующий этап исследования представляет собой выбор наиболее чувствительного к влиянию данного фактора показателя здоровья и группы населения, в которой этот показатель будет определяться. При выборе показателя здоровья необходимо руководствоваться данными литературы о специфичности и неспецифичности воздействия исследуемого фактора на здоровье. Например, если изучается действие шума на рабочих промышленных предприятий, то показателем здоровья будет уровень снижения слуха среди них.
После сбора данных, необходимых для расчета выбранного показателя здоровья (обследование группы населения или сбор соответствующих учетно-от-четных документов), и определения его устанавливается наличие и направленность связи между интенсивностью влияния фактора и величиной данного критерия здоровья.
Вариант 2. Изучение влияния какого-то одного фактора окружающей среды на совокупность показателей здоровья или на обобщенный индекс, либо на каждый показатель здоровья отдельно (схема 6). Такую схему используют в том случае, когда исследуемый этиологический фактор окружающей среды (по данным литературы), влияет на несколько показателей здоровья или же
Схема 6. Гигиеническое исследование типа фактор — комплекс показателей здоровья
(вариант 2)
когда наиболее чувствительные критерии здоровья неизвестны до исследования. Последовательность гигиенического поиска возможного влияния фактора на здоровье, представленная на схеме 6, отличается от схемы 5 тем, что исследуется не один, а несколько показателей здоровья, часто полученных различными способами (санитарно-статистическим, клинического наблюдения). В процессе такого исследования определяется чувствительность каждого отобранного показателя здоровья на влияние изучаемого этиологического фактора.
В последствии наиболее чувствительный показатель здоровья рекомендуется к применению в гигиенической практике как критерий для оценки влияния данного фактора. Может оказаться, что наиболее чувствительным к внешнему воздействию окажется не какой-то один отдельный показатель, а интегральный индекс здоровья. В этом случае данный индекс рекомендуется как критерий оценки действия фактора.
Описанные схемы предусматривают изучение влияния на здоровье людей лишь одного этиологического фактора окружающей среды. Однако на практике довольно часто до проведения исследования трудно выделить из множества
внешних влияний на организм человека какой-то один фактор. Нередко многие вредные факторы присутствуют в окружающей среде одновременно. Поэтому возникает необходимость выделить в процессе исследования лимитирующие факторы вредности для разработки конкретных профилактических мероприятий. Для этого используют следующую схему исследования.
Вариант 3. Изучение влияния комплекса факторов окружающей среды на один из показателей здоровья (схема 7). При исследованиях по этой схеме устанавливают относительную значимость каждого факториального признака. Основное внимание в этом случае уделяют изучению комплекса факторов окружающей среды. Необходимыми условиями для этого являются тщательное гигиеническое описание уровней воздействия всех отобранных для исследования этиологических факторов риска, их количественная оценка, определение путей воздействия на организм, длительность и условия влияния. Перед проведением исследования влияния этих факторов на отобранный показатель здоровья (например, пыли, оксидов серы и азота на заболеваемость детей ОРВИ) необходимо нормировать фактические концентрации вредных веществ по отношению к ПДК (ПДД) с учетом их класса опасности, исключая "выскакивающие" варианты.
Схема 7. Гигиеническое исследование типа комплекс факторов — показатель здоровья
(вариант 3)
В дальнейшем осуществляют сбор данных для расчета и собственно расчет отобранного показателя здоровья, проводят математическое моделирование влияния, чаще всего с использованием корреляционно-регрессионного
анализа. На основании моделирования по определенной методике выделяют наиболее сильный по своему отрицательному воздействию на показатель здоровья населения этиологический фактор окружающей среды.
Наиболее сложным и перспективным гигиеническим эпидемиологическим исследованием является исследование, проводимое по варианту 4.
Вариант 4. Изучение влияния комплекса факторов окружающей среды на комплекс показателей здоровья населения (схема 8). Наряду с многими безусловными достоинствами (учет влияния всех ведущих факторов среды на основные показатели здоровья) эта схема имеет один существенный недостаток, заключающийся в значительной трудоемкости ее реализации. Для ее осуществления необходимо не только детально, как по схеме 5, исследовать комплекс этиологических факторов окружающей среды, но и провести углубленное изучение здоровья населения одновременно по многим показателям.
Схема 8. Гигиеническое исследование типа комплекс факторов — комплекс показателей здоровья населения (вариант 4)
отрицательно влияющие факторы, устанавливают перечень наиболее чувствительных показателей здоровья. Необходимое для этого математическое многофакторное моделирование осуществляют с использованием ЭВМ.
Все описанные типы методических подходов к гигиеническим исследованиям традиционны. В рассматриваемых выше случаях процесс изучения направлен от фактора к здоровью. В последнее время в популяционных гигиенических исследованиях начали применять и нетрадиционный, в том числе инверсионный подход, когда от оценки здоровья переходят к оценке факторов, его определяющих (схема 9). При этом четко прослеживается целевая направленность гигиенических исследований — обоснования достижимого "нормированного" уровня здоровья населения на основе влияния наиболее неблагоприятных факторов окружающей среды.
После выполнения всех вышеперечисленных этапов, согласно принципиальной схеме эпидемиологического исследования (см. схему 4), осуществляют сбор данных о здоровье населения, расчет различных показателей и индексов. Этот раздел исследования весьма трудоемкий, однако использование современной вычислительной техники позволяет существенно сократить время на определение различных показателей здоровья.
Полученный в процессе эпидемиологического исследования комплекс показателей здоровья для каждой исследуемой группы населения может оцениваться отдельно по каждому показателю или интегрироваться в один индекс здоровья населения. Сущность последнего как отмечалось выше, заключается в том, что многочисленные разрозненные показатели, характеризующие уровень здоровья населения, заменяются одним числом, с помощью которого можно ранжировать зоны наблюдения по выявленному уровню здоровья.
Если каждый из полученных показателей оценивается отдельно (или был получен только один показатель здоровья), то для его характеристики исполь-
Оценка уровня здоровья населения
Обоснование "нормированного" прогноза изменения уровня здоровья населения
Установление приоритетного перечня факторов окружающей среды
Разработка и осуществление профилактических мероприятий
Оценка эффективности профилактических мероприятий — уровня здоровья населения
Схема 9. Инверсионный подход к изучению влияния факторов окружающей среды на здоровье населения
ТАБЛИЦА 148 Ориентировочная оценка уровня здоровья населения
Наиболее часто показатель здоровья населения оценивают методом сравнения в процессе анализа динамики его величины за несколько лет для этой же группы населения или сопоставляют его величину на данной территории (например, в исследуемой зоне наблюдения) с величиной аналогичного показателя на другой территории (в контроле). Иногда применяют различные шкалы оценок. Все они имеют ориентировочный, приближенный характер, так как получены путем определения средних показателей на больших группах населения. Невзирая на это, их часто используют на практике, так как они позволяют сделать предварительные выводы об уровне конкретного показателя здоровья. Одна из таких шкал получивших наибольшее признание специалистов, приведена в табл. 148. Она включает итоговые оценки некоторых наиболее часто встречающихся показателей здоровья.
Одним из заключительных этапов эпидемиологического исследования здоровья населения является количественная оценка связи между выраженностью факторов окружающей среды и уровнем здоровья. Для этого обычно проводят математическое моделирование, т. е. по специальным методикам строят математические модели, отражающие зависимость уровня здоровья населения от исследуемых факторов. В процессе такого анализа устанавливают степень влияния каждого из изучаемых факторов на уровень здоровья населения.
Из всех критериев, позволяющих сделать вывод о степени влияния каждого фактора, наиболее часто используют один из критериев корреляционно-регрессионного анализа — коэффициент детерминации.
Этот критерий характеризует относительную роль влияния конкретного фактора среды на уровень здоровья населения, что позволяет ранжировать факторы по степени их вредности и разрабатывать программы профилактики с учетом приоритета их действия.
Эпидемиологическое изучение состояния здоровья населения позволяет разработать профилактические рекомендации и внедрить их в производство, впоследствии оценить эффективность их внедрения.
Поделиться в соцсетях:
Похожие
